1. DECIMA EDICIÓN
El Comité de Trauma Presenta
Capítulo
6
Trauma
Craneoencefálico
Dr. Paúl Andrade - FACS
2. Mensaje del Capítulo
El objetivo principal del tratamiento de
los pacientes con sospecha de
traumatismo craneoencefálico es
prevenir la lesión cerebral secundaria.
3. Escenario
● Un hombre de 58 años cae desde el techo
de una casa de dos pisos. El incidente
ocurre en un pueblo rural pequeño
● Su SCG inicial es 12
● Al ser admitido, después de un traslado de
2 horas, su puntaje de SCG es 6
¿Qué lesiones esperarías encontrar?
¿Cuáles son tus prioridades en
el manejo de este paciente?
4. Objetivos
1. Describir la fisiología intracraneal básica.
2. Evaluar y clasificar las lesiones cerebrales
basado en severidad.
3. Explicar la importancia de una reanimación
adecuada en limitar el daño cerebral
secundario.
5. Anatomía y Fisiología
¿Cuáles son las
características
especiales de la
anatomía y
fisiología cerebral
y como afectan
estas al patrón de
lesión cerebral?
6. Anatomía y Fisiología
¿Cuáles son las características especiales
de la anatomía y fisiología cerebral y como
afectan estas al patrón de lesión cerebral?
• Cráneo rígido, no expandible que contiene
el cerebro, LCR, y sangre
• Flujo sanguíneo cerebral (FSC)
habitualmente se autorregula
• Compensación por autorregulación es
interrumpida por una lesión cerebral
• Efecto de masa por hemorragia intracraneal
9. Presión Intracraneal (PIC)
• Un aumento mantenido de la PIC causa una
disminución de la función cerebral y una
mala evolución
• La hipotensión y una baja saturación de
oxigeno afecta de forma negativa la
evolución de estas lesiones
10 mm Hg = Normal
> 20 mm Hg = Anormal
> 40 mm Hg = Severa
10. Presión de Perfusión Cerebral ≠ Flujo Sanguíneo Cerebral
Autorregulación
• Si la autorregulación esta intacta, FSC se mantiene
constante entre una presión arterial media de 50 a 150
mm Hg.
• En la lesión cerebral moderada o severa, la
autorregulación se ve afectada por eso FSC varia con la
PA media.
• El cerebro lesionado es mas vulnerable a los episodios
de hipotensión, causando daño cerebral secundario.
Precaución
11. Clasificación del
Trauma Craneoencefálico
• Deprimida o no deprimida
• Abierta / cerrada
De la Base
Bóveda
Por Morfología – Fracturas de Cráneo
• Con o sin salida de LCR
• Con o sin parálisis de nervios craneales
13. Hematoma Epidural
• Asociado con fracturas de
cráneo
• Clásica: laceración de la
arteria meníngea media
• Lenticular / biconvexo
• Intervalo lucido
• Puede ser rápidamente
letal
• Es esencial una
evacuación temprana
Herniación uncal
14. Hematoma Subdural
• Lesión venosa /
laceración cerebral
• Recubre la superficie
cerebral
• Morbilidad / mortalidad
debido a la lesión
cerebral subyacente
• Se recomienda una
rápida evacuación,
especialmente si existe
un desplazamiento
de la línea media > 5 mm
15. Hematoma Intracerebral /
Contusión
• Lesiones de golpe /
contragolpe
• Mas frecuente:
lóbulos frontal /
temporal
• Cambios en la TAC
comúnmente son
progresivos
• La mayoría de los
pacientes
conscientes no van a
requerir cirugía
Contusión Frontal Grande
con Desplazamiento
19. Trauma Craneoencefálico Leve
• Clasificación SCG = 13 – 15
• Historia
• Excluir lesiones sistémicas
• Examen neurológico
• Radiografías según estén indicados
• Solicitar niveles en sangre de alcohol /
drogas si esta indicado
Observación o alta medica basado en los hallazgos
20. Indicaciones para TAC
• Riesgo Alto
– SCG < 15, dos horas después de
la lesión
– Déficit neurológico
– Fractura expuesta de cráneo
– Signos de fractura de base de
cráneo
– Vómito (> 2 episodios)
– Edades extremas
– Amnesia retrograda
– Cefalea intensa
– Edad >65 años
– Uso de anticoagulantes
21. • Riesgo Moderado
– Perdida de la conciencia > 5
min
– Amnesia retrograda al
trauma > 30 min
– Mecanismo peligroso
• Atropellamiento
• Eyección de un vehículo
• Caída de altura mayor a 1
metro o 5 escalones
Indicaciones para TAC
22. Trauma Craneoencefálico
Moderado
• Clasificación SCG = 9 – 12
• Evaluación inicial es igual que para las
lesiones leves
• TAC para todos
• Ingreso para observación
• Exámenes neurológicos frecuentes
• Repetir TAC
• Deterioro: Manejo como si fuera una lesión
cerebral severa
23. Trauma Craneoencefálico
Severo
• Clasificación SCG = 3 – 8
• Evaluar y reanimar
• Intubación para proteger la vía aérea
• Examen neurológico antes de la
intubación
• Examen neurológico dirigido
• Reevaluación frecuente
• Identificar lesiones asociadas
27. Tratamiento
¿Qué es un examen neurológico
dirigido?
• Puntaje de la SCG
• Pupilas
• Signos de lateralización
Consulta temprana con el neurocirujano
28. Tratamiento
• Ventilación controlada
• Objetivo: PaCO2 de 35 mm Hg
• Líquidos intravenosos
• Normovolemia
• Isotónicos
• Consulta con el neurocirujano
Médico
29. Tratamiento
• Manitol
• Utilizar únicamente si hay signos de
herniación de tentorio
• Evitar en pacientes con hipovolemia
• Dosis 1.0 gramo / kg IV en bolo
• Soluciones hipertónicas
• Anticonvulsivantes
• Sedación
• Paralíticos
Médico
Evaluación neurológica
previo a una sedación /
parálisis prolongada
30. Tratamiento
• Heridas del Cuero Cabelludo
• Puede ser un sitio de perdida importante
de sangre
• Compresión directa para el control del
sangrado
• Cierre temporal ocasional
Quirúrgico
31. Tratamiento
• Trauma Penetrante
• ABCs
• Radiografías / TAC
• Consulta neuroquirúrgica temprana
• Profilaxis con antibióticos
• No retire el objeto penetrante. No sondee
la herida.
Quirúrgico
32. Tratamiento
• Lesión Intracraneal con Efecto de Masa
• Puede comprometer la vida si se expande rápidamente
• Consulta neuroquirúrgica inmediata
• Hiperventilación / tratamiento médico
• Craneotomía de control de daños: traslado al
neurocirujano (áreas rurales / austero)
Quirúrgico
35. Muerte Cerebral
¿Cómo hago el diagnóstico de muerte
cerebral?
• Puntaje en la SCG = 3
• Pupilas no reactivas
• Ausencia de reflejos del tronco cerebral
(por ejemplo, ausencia del reflejo
oculocefálico, corneal, ojos de muñeca y
nauseoso)
• Ausencia de esfuerzo ventilatorio
espontaneo en el examen de apnea formal
36. Donación de Órganos
• Notificar a la organización de
procuracion de órganos en todos los
pacientes con trauma
craneoencefálico y SCG < 5
• Considerar donación de órganos en
todos los pacientes con muerte
cerebral
37. Escenario
● Un hombre de 58 años cae desde el techo
de una casa de dos pisos. El incidente
ocurre en un pueblo rural pequeño
● Su SCG inicial es 12
● Al ser admitido, después de un traslado de
2 horas, su puntaje de SCG es 6
¿Qué lesiones esperarías encontrar?
¿Cuáles son tus prioridades en
el manejo de este paciente?
39. Resumen
● El manejo de las lesiones craneoencefálicos
requieren una comprensión de la fisiología
intracraneal básica.
● Evaluación eficiente de lesiones
craneoencefálicos incluye ABCs, un examen
neurológico y la búsqueda de lesiones
asociadas.
● Reanimación adecuada es importante para
limitar la lesión cerebral secundaria.
