1. Farmacología del DOLOR.
Analgésicos.
Dr. P. Guerra López

2. “Una sensación desagradable y experiencia emocional
asociada a una lesión tisular real o potencial, o bien
descrita en términos de dicha lesión”. (I.A.S.P., 1979)
Diagnóstico y tratamiento
1.- Dolor “SINTOMA”
Control de síntomas
Difícil valoración
2.- Dolor “EXPERIENCIA
EMOCIONAL” Alteraciones emocionales

3. PACIENTE CON DOLOR CRONICO
Progresión de la enfermedad
DOLOR
Incapacidad Alteración
funcional emocional

4. El dolor es un síntoma que se trata mal
hasta en un 50% de los casos.
Causas:
Insuficiente formación farmacoterápica del
personal sanitario médico y de enfermería
El propio paciente y sus familiares
Temor a los efectos adversos de los opiáceos
En la actualidad, con una buena pauta
analgésica sólo se resisten el 5% de los
cuadros de dolor

5. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
No infravalorar el dolor de un enfermo
Identificar el origen del dolor y decidir si será
útil administrar fármacos analgésicos
Administrar analgesia a horas fijas, no a
demanda
Pautar medicación de rescate
Analgesia escalonada
Individualización de dosis
Utilizar preferentemente la vía oral
Utilizar preparados de composición única
No asociar fármacos del mismo grupo

6. FARMACOS DISPONIBLES
Analgésicos menores
AINES
Analgésicos puros
Analgésicos mayores
Opiáceos mayores
Opiáceos menores
Fármacos adyuvantes
Antidepresivos
Anticomiciales

7. DOLOR LEVE O MODERADO
Cefaleas
Artralgias y mialgias
Dismenorrea
Otitis
Anexitis
Abscesos, flemones
MEG en cuadros infecciosos
Traumatismos leves
Dolor postquirúrgico leve
Dolores cólicos

8. AINES
Salicilatos Acidos acéticos
AAS
Indometacina
Acetilsalicilato de lisina
Ketorolaco
Diflunisal
Diclofenaco
Paraaminofenoles Aceclofenaco
Paracetamol
Acido antranílico
Pirazolonas Acido meclofenámico
Metamizol Acido mefenámico
Acidos propiónicos Oxicams
Ibuprofeno Piroxicam
Naproxeno Tenoxicam
Ketoprofeno

9. AINES
Mecanismo común de acción:
Inhibición de la Ciclooxigenasa
Acción analgésica
Intensidad moderada
Techo terapéutico
Variable entre AINES
Acción antiinflamatoria
No en relación con la actividad analgésica
Acción antitérmica
Acción antiagregante

10. ACCION A NIVEL GASTROINTESTINAL
Dispepsia, pirosis, gastritis, epigastralgias
Lesiones de la mucosa gástrica
5-25% en tratamientos crónicos
Mayor prevalencia en mayores de 60 años
Se potencia con el tratamiento con corticoides
Las lesiones aparecen en los 3 primeros meses de
tratamiento
Pueden desarrollarlas, aunque en diferente intensidad
todos los AINES excepto el Paracetamol
Tratamiento: Omeprazol
Profilaxis: Misoprostol (Citotec100-200 mcg/8 hs)?

11. OTRAS ACCIONES
Renales
Agudas:
Hipoperfusión renal
Retención de sodio
Edemas, HTA, necrosis vascular aguda
Crónicas:
Nefropatía intersticial crónica
Necrosis papilar
Dependen de la duración y la dosis
Mayor frecuencia si existe enfermedad renal previa

12. OTRAS ACCIONES
Hipersensibilidad
Reacciones pseudoalérgicas
No mediadas por mecanismo inmune
Erupciones maculopapulares, urticaria, angioedema,
rinitis, broncoespasmo, diarrea, shock anafiláctico
Reactividad cruzada entre AINES
Reacciones alérgicas
Mecanismo inmune
Angioedema y shock anafiláctico
No reactividad cruzada entre AINES
Hematológicas: Raras. Hemorragia, hemólisis,
agranulocitosis, anemias aplásicas y hemolíticas

13. SALICILATOS
AAS
Efecto máximo con 1200 mg
Duración del efecto: 5 horas
Dosis máxima: 4000 mg/día
Dosis habitual: 500 mg/6 hs
Acetilsalicilato de lisina
Vía oral e i.v.
Inyesprin 900 mg/6 hs
Máximo 7200 mg/día

14. PARACETAMOL
Analgésico más utilizado
Mecanismo de acción no aclarado
Ausencia de efecto antiinflamatorio
Antipirético de primera de elección
No produce intolerancia gástrica
No tiene efecto antiagregante
Poco alergizante
Produce daño hepático, que a altas dosis (>10 gramos)
es irreversible.
Dosis habitual: 650 mg/4 hs.
Dosis máxima: 4000 mg/día

15. METAMIZOL
Administración oral y parenteral (infusión lenta)
Analgésico y antitérmico. La analgesia es dosis
dependiente (techo 2000 mg equivale a 6-8 mg de
morfina)
Uso restringido en varios países por agranulocitosis y
anemia aplásica
Poco gastroerosivo
Espasmolítico (útil en cólico nefrítico)
Produce Hipotensión a dosis altas
Nolotil v.o: 575 mg/6 hs. Máximo 3500 mg/día
Nolotil i.v e i.m.: 2000 mg/8hs. Máximo 6000 mg/día

16. IBUPROFENO, NAPROXENO
Buenos antitérmicos, analgésicos, antiinflamatorios y
antiplaquetarios
Buena absorción oral
Menor incidencia de alteraciones gastrointestinales que AAS
No diferencias farmacológicas entre distintos agentes
Muy útiles en enfermedades reumáticas y dismenorrea
Ibuprofeno: Neobrufen, Espidifen, 400 mg/4-8 hs. Máx 2400
Naproxeno: Naprosyn: 500 mg/12 hs

17. DICLOFENACO
Analgésico, antitérmico y antiinflamatorio
equiparable a ibuprofén
Buena absorción oral y rectal
Administración parenteral
Especial acumulación en líquido sinovial
Elevación transitoria de transaminasas
75 mg i.m. es equiparable en eficacia a opiáceos
(dosis bajas) en el tratamiento del cólico nefrítico
Voltarén i.m.: 75 mg/12 hs. Máximo 150 mg/día
Voltarén v.o: 50 mg/8 hs. Máximo 150 mg/día

18. KETOROLACO
Mayor actividad analgésica que antiinflamatoria
Antipirético y antiagregante
30 mg. tienen una eficacia analgésica similar a 10 mg
de morfina
Reacciones adversas: somnolencia, dispepsia, dolor
GI, náuseas, edemas, diarrea, vértigo, mareo, cefalea
Tonum v.o. 10 mg/6 hs. Máximo 50 mg/día
Tonum i.m o i.v: 30 mg/6 hs. Máximo 120 mg/día

19. ASOCIACIONES
AINE+AINE. No debe utilizarse
AINE+Opiáceo menor (codeína)
Aumento de analgesia
Considerar los efectos adversos de la codeína:
mareo, vértigo, estreñimiento
El índice terapéutico disminuye (tenerlo en
cuenta al aumentar la dosis)
Precaución al usar depresores del SNC
AINE+cafeína. No aumenta la analgesia pero sí la
sensación de bienestar

20. ASOCIACIONES
AINE+Sedante.
Frecuentes los antihistamínicos
La sedación altera la respuesta del enfermo
Precaución al aumentar la dosis: puede
aumentar la sedación y no la analgesia
AINE+Anticolinérgico-espasmolítico
Útil si el dolor es por espasmo de ML
Mejor la asociación con metamizol
Importante el diagnóstico antes del tratamiento

21. ASOCIACIONES
AINE+Adrenérgico+Antihistamínico
Fármacos anticatarrales
Eficacia discutible
Sumación de efectos secundarios
AINES+Vitaminas: Asociación hilarante

22. Analgésicos Opioides
Receptores opioides
Efectos secundarios
Analgesia Tolerancia
Dependencia
Adicción
FARMACOLOGIA COMPLEJA

23. Analgésicos Opioides
Complejidad del sistema
1.- Lugar y mecanismo de acción
2.- Relevancia relativa de cada receptor
3.- Tipo de analgésico opioide
4.- Aspectos farmacocinéticos

24. Complejidad del sistema opioide
1 .- Lugar y mecanismo de acción
Unión a receptores opioides localizados en
SNC y SNP.
Diferentes receptores opioides (µ, δ, κ y
ORL1)
Diferentes distribuciones y densidades

25. Receptores implicados en las
diferentes acciones opioides
Acción Localizacion µ δ κ
Analgesia Centros +++ + -
Supraespinal supraspinales
Analgesia Asta dorsal ++ + +++
espinal
Disforia SNC - - +++
Depresión Tronco cerebral +++ ++ -
respiratoria
Dependencia SNC +++ +
Tolerancia SNC +++ +++

26. Complejidad del sistema opioide
2.- Relevancia relativa de los receptores
Receptor µ: Componente fundamental del
sistema opioide para las acciones de morfina
Cooperación entre receptores: µ−δ

27. Complejidad del sistema opioide
3.- Tipo de fármaco analgésico opioide
Agonistas puros (µ)
Morfina, Fentanilo, Metadona, Codeína,...
Agonistas (κ)-antagonistas (µ)
Pentazocina, Nalbufina, Butorfanol
Agonistas parciales (µ)
Buprenorfina

28. Complejidad del sistema opioide
4.- Aspectos farmacocinéticos
Absorción
Distribución
Metabolismo
Eliminación

29. Complejidad del sistema opioide
4.- Aspectos farmacocinéticos
Absorción de morfina oral
Equivalencia de las formulaciones/preparados
Aplicabilidad de resultados de voluntarios a
pacientes
Acumulación de morfina
R.S. de Cmax y Tmax de morfina oral
¿factores responsables de la variabilidad?
• Formulación
• Sujetos
• Duración del tratamiento

30. Collins, Faura, Moore y McQuay, JPSM, 1998; 16:388
Patients Healthy volunteers Weighted mean value
Multiple doses
8
6
4
2
Tmax, hrs
0
Single dose
8
6
4
2
0
MST Continus Moscontin Oramorph SR Multipor Vendal retard
system
MS Contin Mundidol Roxanol SR Skenan Morstel SR

31. Complejidad del sistema opioide
4.- Aspectos farmacocinéticos
Metabolismo: A
Meperidina: metabolito 100
tóxico
80
Morfina: metabolitos
“activos” 60
M6G: analgésico 40
M3G: antagoniza a 20 ***
M6G 0
1 10
Log. dose
Faura CC et al. Pain, 1996;65:25

32. Complejidad del sistema opioide
4.- Aspectos farmacocinéticos
Indices metabolitos -morfina en plasma
M6G
1000000
Gran variabilidad: Area under curve
Plasma concentration
edad 100000
función renal
10000
vía de administración
Buena correlación 1000
M6G-M3G
100
10
Faura CC et al. Pain, 1998;74:43 10 100 1000 10000 100000 1000000
M3G

33. Complejidad del sistema opioide
Tipo de receptor y tipo de fármaco
UTILIZACION CLINICA
Tipo de dolor
Efectos secundarios
(crónico-agudo)
Intensidad
Tolerancia
(severa-moderada-ligera)
Duración del tratamiento
Dependencia/Adicción
(corta-larga)

34. Utilización clínica de opioides
1.- ¿Qué opiaceo?
2.- ¿Con qué frecuencia de administración?
3.- ¿Por qué vía?
4.- ¿Problemática del tratamiento crónico?

35. Utilización clínica de opioides
1.- Elección del Opiaceo
a.- Eficacia
amplio rango de dosis y alto techo analgésico
Agonista puro, mixto o parcial.
b.- Rapidez de comienzo y duración de efecto
rapidez: “medicación a demanda”
larga duración: menor número de tomas/día
(metadona, buprenorfina - fentanilo TTS, morfina SR)
c.- Efectos secundarios
Comunes y específicos

36. Utilización clínica de opioides
2.- Frecuencia de administración
“El dolor continuo precisa medicación regular”
Intervalos según duración de efecto
Administración “a demanda” si aparece
dolor adicional

37. Utilización clínica de opioides
3.- Vías de administración
Cómodas y de larga duración de efecto:
Oral
Sublingual
Transdérmica
De segunda elección:
Rectal
Subcutánea
Especiales:
Intravenosa
Epidural, intratecal, intraventricular

38. Utilización clínica de opioides
4.- Problemática del tratamiento crónico
Progresión de la enfermedad
Respuesta a opiaceos
Tolerancia
Dependencia
Adicción

39. Utilización clínica de opiaceos
4.- Problemática del tratamiento crónico
Respuesta a opiaceos
Dolor resistente a opioides:
• Buena respuesta en 9/14 nociceptivos, 5/13 neuropáticos.
(McQuay HJ et al. Anaesthesia 1992;47:757)
Susceptibilidad individual a ES/analgesia
• Cambiar opioide: metadona por morfina permite un 90%
de reducción en la dosis
(Crews JC et al. Cancer 1993;72:2266)

40. Utilización clínica de opiaceos
4.- Problemática del tratamiento crónico
Tolerancia
Estudios en animales
Day 1
Clínica
incremento del dolor Day 8
factores psicológicos
opioides en presencia
de dolor
“El temor a la tolerancia no justifica
rechazar o retrasar la utilización de
opioides, que de lo contrario
estarían indicados”
Faura CC et al. Pain, 1996;65:25

41. Utilización clínica de opiaceos
4.- Problemática del tratamiento crónico
Dependencia física Adicción
Sme. de Abstinencia: Los opiaceos son fármacos
adictivos
Supresión de tratamiento
distinguirla de dependencia
Reducción de dosis
terapéutica o pseudoadicción
Administración de
Riesgo bajo (4.8%)
antagonista
¿Factores predictivos?
Se evita:
reducción paulatina
“¿Justifica el riesgo de adicción la
Otros fármacos: clonidina privación de analgesia en pacientes
Agonistas mixtos con dolor sensible a opioides?”
contraindicados

42. Tratamiento del dolor con opiaceos
Conclusiones
Los opiaceos son analgésicos potentes con una
farmacología compleja que afecta a su
utilización clínica.
Algunos de sus efectos indeseados limitan su
utilización.
Si el tratamiento opioide es el apropiado
(fármaco y dosis) para un paciente con dolor
opioide-sensible, la relación beneficio-riesgo es
SIEMPRE adecuada.

43. OPIACEOS
Agonistas puros
Morfina Agonistas-antagonistas mixtos
Codeína Nalorfina
Heroína Nalbufina
Metadona Levalorfan
Tramadol Pentazocina
Petidina Agonistas parciales
Fentanilo Buprenorfina
Antagonistas puros
Naloxona
Naltrexona

44. MORFINA
Produce analgesia y sensación eufórica
No existe techo terapéutico (La analgesia
aumenta hasta la anestesia)
Tras administración i.v. comienzo de acción
a los 6-30 minutos
Vida media de 3-4 horas
Metabolismo de primer paso importante
MST continus: 10, 30, 60 y 100 mg. v.o.
Cloruro Mórfico: 10 y 20 mg. i.v o s.c..

45. MEPERIDINA (PETIDINA)
Inicio de analgesia más rápido que Morfina
(3-12 minutos)
Mayor toxicidad cardiaca y riesgo de
convulsiones, sobre todo asociados a IMAO
o en Insuficiencia Renal
Dolantina: Ampollas de 100 mg. i.v. o s.c.

46. TRAMADOL
Techo antiálgico entre pentazocina y petidina
Deprime en menor grado el centro respiratorio
Buen antitusígeno
A dosis altas aumenta la TA y FC
Aparece tolerancia lenta en administración
crónica
Adolonta:
Dolor agudo: 100-150mg/8 hs i.v o i.m.
Dolor moderado: 50 mg/8 hs v.o.

47. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS
Sedación y somnolencia
Depresión respiratoria (disminuye la respuesta al
aumento del CO2)
Hipotermia hipotalámica con diaforesis
Miosis
Náuseas y vómitos:
Frecuentes en la 1ª administración y en posición erguida
Ceden con : Metoclopramida, Haloperidol, Domperidona
Rigidez muscular
Hipotensión arterial y bradicardia brusca tras dosis
altas

48. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS
Espasmos del esfinter de Oddi (no usar en
cólicos biliares)
Retención urinaria (precaución en
prostáticos)
Tolerancia y dependencia física
Reacciones psicomiméticas (con los
agonistas-antagonistas)

49. FARMACOS COADYUVANTES
Antidepresivos (tricíclicos e IMAO)
Neuralgia postherpética
Neuropatía diabética
Miembro fantasma
Sales de Litio: Cefalea en racimos crónica
Neurolépticos
Agitación intensa
Insomnio, ansiedad
Ansiolíticos
Espasmos musculares
Cefalea tensional
Neuralgia del trigémino
Anticonvulsivantes: Neuralgias

50. ANALGESIA ESPECIFICA
Odontalgia
Termalgin-codeína 1 cap/4-6 hs ó
Tonum 1 cp/6 hs
Si absceso, asociar Amoxi-clav
Otalgia
Avisar al ORL, a no ser que seas de familia
Angina
Cafinitrina o Solinitrina 1 cp o 1 puff s.l.
IAM
Cl mórfico: 2 a 5 mg i.v. lento. Se puede repetir a los 5-10 min
Si hipotensión o IAM inferior o del VD: Dolantina, 20-30 mg i.v.
lento

51. ANALGESIA ESPECIFICA
Disección aneurisma aórtico
Cl mórfico
Control de la TA:
Adalat 10 mg s.l.
Capoten 25 mg s.l.
Nitroprusiato sódico: 1 amp (50 mg) en 500 mL SG5% a 10 mcg/min
Pericarditis
AAS 0,5-1 gr/6 hs 7-10 días
Inacid 25-50 mg/8 hs
Pleuritis
AAS 0,5-1 gr/8 hs
Espidifen 400 mg/12 hs

52. ANALGESIA ESPECIFICA
Neumonía, bronquitis
AAS 0,5-1 gr/6-8 hs
Paracetamol 650 mg/6-8 hs
Neumotórax
Codeisán 1 cp/6-8 hs
Fractura costal y neoplasias óseas
Codeisán 2 cp/6-8 hs
MST 10 mg/12 hs
Contractura muscular
Myolastan 1/2 cp/12 hs
Reflujo GE
Omeprazol 20 mg noche
Espasmo esofágico agudo
Cafinitrina 1 cp s.l.

53. ANALGESIA ESPECIFICA
Úlcera péptica
Toriol 50 mg/8 hs i.v.
Zantac 150 mg/12 hs v.o.
Cólico biliar
Buscapina 1 amp i.v.
Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v.
Tonum 1 amp/8 hs
Pancreatitis
Nolotil 1 amp/6-8 hs i.v.
Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v.
Tonum 1 amp/8 hs
Herpes Zoster
Nolotil 1 cap/6-8 hs. Si no cede:
Tryptizol 25 mg por la noche v.o.

54. ANALGESIA ESPECIFICA
Colico nefrítico
Analgesia
Nolotil 1 amp i.m.
Voltaren 1 amp i.m.
Si en 30 min no cede: Dolantina 1amp i.v. en 10 min
Calor local
Ingesta de líquidos
Primperan 1 amp i.v. si náuseas o vómitos

55. ANALGESIA ESPECIFICA
Lumbalgia mecánica sin irradiación ciática (lumbago)
Reposo
Calor local
Paracetamol-codeína, 1-2 cp/6 hs
Myolastan 25-50 mg/8 hs
Consultar si: déficit motor o sensitivo, disfunción esfínter vesical
Si se prolonga la inmovilización o factores riesgo TVP: Clexane 40
mg/24 hs s.c.
Lumbalgia con irradiación ciática (ciática)
Tratamiento anterior
Ibuprofeno 400 mg/6-8 hs
Si no mejora: Corticoides: Dexametesona 4 mg/24 hs i.m. 4 días
Infecciosa, inflamatoria, tumoral

56. ANALGESIA ESPECIFICA
Crisis gotosa y artritis aguda
Analgesia
Indometacina 50 mg i.m en Urgencias
Indometacina 25 mg/8 hs v.o el primer día
Indometacina 25 mg/12 hs el 2º, 3º y 4º día
Indometacina 25 mg/ 24 hs a partir 5º día
Gastroprotectores
Reposo
Remitir a consulta Reuma
Colchicina: 0,5 mg/6 hs hasta que ceda el dolor y luego
ir reduciendo
Descartar artritis infecciosa

57. CEFALEAS
Migraña: AINES, ergotamina, sumatriptan
Status migrañoso
Más de 5 días sin causa orgánica que lo justifique
Ingreso hospitalario
Esteroides:
Dexametasona (Decadrán): 4 mg/8 hs i.v
Metilprednisolona (Urbasón): 80 mg/24 hs i.v

58. CEFALEAS
Cefalea en racimos
Tratamiento de las crisis agudas:
O2 VMK 100% 7 Lpmn 15-20 min sentado
Ergotamina, sumatriptan
Tratamiento profiláctico
Mantener durante todo el racimo
Prednisona: 40-80 mg/día con pauta decreciente en 2-3
semanas
Puede asociarse a: Litio, Verapamilo, Metisergida,
Dihidroergotamina
Migraña paroxística crónica
Excelente respuesta con indometacina 50 mg/8 hs v.o.
Cefalea tensional: AINES, relajantes musculares,
ansiolíticos, antidepresivos

59. TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO
Neuralgia del trigémino
Carbamazepina (Tegretol) Inicio: 200 mg por la
noche. Ir aumentando hasta máximode 600
mg/día
Fenitoína (Epanutin) 100 mg/8 hs
Clonazepam (Rivotril) 3-6 mg/día
Neuralgia postherpética
Analgésicos no narcóticos
Antidepresivos: Amitriptilina 10-75 mg/24 hs
Levomepromacina (Sinogan) 10-100 mg/24 hs
Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Fenitoína

60. TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO
Dolor por desaferenciacion
Antidepresivos: Amitriptilina
Anticonvulsivantes: Carbamazepina, fenitoína,
clonazepam, valproato.
Neurolépticos: levomepromazina, haloperidol
AINES
Dolor simpático
Distrofias simpáticas reflejas
Dolor, trastornos vasomotores, alteraciones tróficas
Tratamiento no farmacológico
AINES, Bloqueo simpático (guanetidina, anestésicos)

61. Dolor Crónico
Tratamiento Farmacológico
Primera elección y pilar en el control del dolor
+/-
Enfoque multidisciplinario
Fármacos:
• Analgésicos no opioides (AINEs, paracetamol)
• Analgésicos opioides
• Fármacos coadyuvantes

62. Tratamiento Farmacológico
Escalera Analgésica de la O.M.S.
Coadyuvante
+/-
DOLOR No opioide 3
+/-
opioide fuerte
Coadyuvante
+/-
No opioide
+/-
2
DOLOR
opioide débil
Coadyuvante
+/- 1
No opioide