Cirugía- IX ciclo- USAT 2018

1. ANALGESIA PRE Y POST
OPERATORIA

2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Nocicepción
• Proceso de detección y sensibilización acerca de la
presencia de un estímulo nocivo
Dolor
• Experiencia sensorial y emocional desagradable
con una lesión presente o potencial o descrita en
términos de la misma, y si persiste, sin remedio
disponible para alterara su causa o manifestaciones, una

3. Conducta dolorosa
• Conjunto de actividades que realiza un paciente como
respuesta a la presencia del dolor
Tolerancia al dolor
• Capacidad máxima para tolerar un estímulo doloroso sin
generar todas las respuestas autónomas, verbales y afectivas
que normalmente acompañan a la nocicepción

4. Umbral doloroso
• Se refiere al umbral de intensidad en el estímulo por
encima del cual este es percibido como nociceptivo.
referencia a un elemento casi puramente
Alodinia
• Percepción de dolor ante un estímulo que normalmente
no produciría dolor. “Dolor sin causa aparente”

5. Analgesia
• Ausencia de la percepción dolorosa
Anestesia
• Ausencia de todas las sensaciones
Disestesia
• Sensación anormal o paranormal que debe ser no
placentera y puede cursar de forma espontánea.

6. TIPOS DE DOLOR:
ORGÁNICO
PSICÓGENO
• Hay causa
identificable
D. NOCICEPTIVO
D. NEUROPÁTICO
• Por activación de
nocirreceptores ubicados
en todos los tej, excepto
SNC. Por estímulos
mecánicos, químicos o
térmicos.
D. SOMÁTICO
D. VISCERAL
• Dolor intenso, punzante o sordo, fijo y
continuo. Que se exacerba con el
movimiento y disminuye en el reposo
• Debido a distensión de un órgano hueco,
mal localizado, profundo, constrictivo y en
forma de calambres. Relacionado con
sensaciones autónomas, incluyo náuseas,
vómitos y diaforesis
Debido a lesión o enfermedad del SNC o periférico,
suele persistir después que cese la causa. Es
quemante o penetrante. Ej. Alodinia, neuropatía
diabética, etc.
Cuando no se identifica mecanismo nociceptivo
que lo explique.

7. PROCESOS DE LA PERCEPCIÓN DEL
DOLOR
Los estímulos
nocivos son
convertidos en un
potencial de acción
a nivel de
nocirreceptores.
El potencial se
propaga de manera
centrípeta y asciende
a través de las vías
La transmisión es
atenuada en distintos
niveles
Proceso final donde la
transducción, transmisión y
modulación interactúan para
crear la percepción del px

8. TRANSMISIÓN,
MODULACIÓN
Y PERCEPCIÓN

9. OBJETIVSO DE ANALGESIA
PERIOPERATORIA
 Los objetivos son:
a) Reducir el dolor mediante una analgesia óptima
b) Favorecer la normalización de la funcionalidad orgánica
c) Disminuir la presencia de efectos adversos.
1. Dolor leve (EVA 1 a 4)Puede ser tratado únicamente con analgésicos no opioides
2. Dolor moderado (EVA 5 a 7) Con analgésicos opioides con efecto Techo (en bolo o infusión
continua) solos o en combinación con analgésicos no opioides y/o farmacos adyuvantes
3. Dolor severo (EVA 8 a 10) Con opioides potentes (en infusión continua, con técnicas de PCA
y/o técnicas de anestesia regional) solos o en combinación con analgésicos no opioides y/o
fármacos adyuvantes.

10. ANALGÉSICOS NO
OPIOIDES
Analgésicos no opioides con diversos grados de actividad analgésica,
antipirética y antiinflamatoria.
Característica: poseen techo analgésico

11. PARACETAMOL
MECANISMO
DE ACCIÓN:
• EJERCE A NIVEL CENTRAL: Inhibe las prostaglandinas a nivel central por inhibición de la
COX-3, débil para inhibir COX 1 y COX 2.
• CARECE DE ACCIÓN ANTIPLAQUETARIA Y GATROTÓXICA.
• ACCIÓN A NIVEL SEROTONINÉRGICO: Aumenta serotonina, reduce en número de
receptores 5HT2.
FARMACO
CINÉTICA
• Atraviesa la BHE, alcanzando el SNC para ejercer su acción.
• Se distribuye bien por los tejidos, sin unirse a proteinas plasmáticas
• Eliminación: Renal, sobretodo por filtrado glomerular
EFECTOS
ADVERSOS
• Tiene excelente perfil de seguridad.
• No produce hemostasia ni efectos adversos en el SNC.
• No se asocia a aumento de riesgo de complicaciones gastrointestinales. Seguridad renal
y hepática.
• Escasas interacciones farmacológicas. Permitiendo su adm. a px anticoagulantes,
antihipertensivos y asociac. a Aines.

12. CARACTERISTICAS ESPECIALES:
Presentación Perfalgan: Vial de 1g en 100 ml; 10 mg/ml
Dosis 1g IV c/6 hrs. En niños (>33kg) 15 mg/kg IV
1.5ml/kg
indicaciones: Analgésico de primera línea en tto del dolor
leve-moderado postquirurgico
Contraindicacione
s
Hipersensiblidad, e IR grave
Precaución Insuf. Hepática, alcoholismo crónico, malnutrición
crónica e IR grave

13. AINES:
 Ejercen la mayor parte de sus efectos farmacológicos y adversos por inhibir con mayor o menor
potencia y especificidad isoformas de la enzima ciclooxigenasa (COX)
COX-1 (constituitiva): está en todas las células produciendo prostaglandinas que participan
en la regulación homeostática. Presente en endotelio vascular. Ejm. Agregación
plaquetaria, protección de TGI, protección de la fx renal y migración de neutrófilos
Cox-2 (inducible-proinflamatoria): inducida por citoquinas y es responsable de las
prostablandinas que median la inflamación, el dolor y fiebre
Cox-2 (constitutiva): en algunos tejidos como riñón y cerebro contribuyendo a su
homeostasis. En el endotelio favorecen la vasodilatación y disminuyen la agregación
plaquetaria
Cox 3: Isoforma de la Cox-1, encargada de la producción de fiebre y dolor a nivel central, se
expresa en el cerebro y corazón.

14. AINE BENOXAPROFENO
CORTICOIDES

15. CLASIFICACIÓN
Inhibidores no
selectivos de la
COX
Inhibidores
selectivos de la
COX-2
Inhibidores de la
COX-3
• AAS
• Metamizol
• Ibuprofeno
• Naproxeno
• Piroxicam
• Indometacina
• Ketorolaco
• Diclofenaco
• Meloxicam
• Coxibs:
colecoxib,
parecoxib
• Etodolaco
• Nimesulida
• Paracetamosl

16. AINES-FARMACOCINÉTICA
 Se absorben casi completamente por via oral, en el estómago y en la porción
superior del intestino delgado
 Los alimentos no modifican sustancialmente su biodisponibilidad.
 Sus concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en 1 a 3 horas
 Se fijan en proporción elevada a las proteinas y presentan bajos volúmenes de
distribución.
 Su distribución es amplia. Después de una dosificación repetida, todos los
AINES pueden encontrarse en líquido sinovial.
 Se metabolizan en hígado a través de las familias de enzimas P450, CYP3A o
CYP2C
 La eliminación es principalmente renal.

17. FARMACODINAMIA
Función analgésica
Función antipirética
Función antiinflamatoria
Función antiagregante plaquetario

18. AINES- EFECTOS ADVERSOS
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
 Aumento de presión arterial
 Infarto de miocardio
 TGI
 Dispepsia
 Úlceras GI
 Hemorragia GI
 HÍGADO
 Aumento de las enzimas hepáticas
 Cirrosis
 RIÑON
 Aumento de la creatinina
 IR
 REACCIONES ALÉRGICAS
• Mayores de 60 años
• HTA
• Antecedentes de enfemedad cardiaca o renal
• Mayores de 60 años
• Antecedentes de gastritis, úlcera o hemorragia GI
• Antecedentes de enfermedad hepática
• Consumo concomitante de alcohol
• Mayores de 65 años
• Antecedentes de enfermedad renal, DM, IC

19. AINES- DOSIS FARMACOLÓGICA
AINES DOSIS Via de Adm. FORMULA FARMACÉUTICA
ASS
Analgésico y antipirético:
10-12 mg/kg/día
Anti-inflamatorio:
100 mg/kg/4-6 hrs
Antiplaquetario:
1-5 mg/kg/día
VO
Tb de 500 mg
Metamizol
15-25 mg/kg/8 hrs
Adultos: 2g/ 6hrs
1gota/kg/Do
Dosis máxima; 50mg/kg/d
VO
IM
EV
VR
Tb de 500 mg
Amp x 2ml= 1g
Gts. 1cc=400 mg
Jb. 5ml = 250 mg
Paracetamol Antipirético:
10mg/kg/6-8hrs
VO Tb de 1g
Jb. 5cc/120mg

20. AINES DOSIS Via de
Adm.
FORMULA
FARMACÉUTICA
Ibuprofeno
Antipirético: 5-10mg/kg/6-8hrs
Dismenorrea: 400-800mg/6-
8hrs
VO
Tb de 200-400-800mg
Jb. 5cc=100mg
Gts. 1cc=100mg
Diclofenaco
Mayores de 1año:
1-3mg/kg/día c/8-12hrs
VO
IM
VR
Gragea 100mg
Amp 3ml/75mg
Jb. 5cc=10mg
Gts. 1cc=15 mg
1 gota= 0.5mg
Sup. Infantil x 12.5mg
Meloxicam 7.5-15 mg/día
No utilizar en niños< 16 años
VO
IM
Comp 15mg
Inyectable 1.5ml=15mg

21. AINES- DOSIS FARMACOLÓGICA
 La administración intravnosa de AINE ha de iniciarse 30-60 minutos antes del final
estimado de la intervención quirúrgica y la administración oral debe iniciarse lo
antes posible.
RECOMENDACIÓN GR
Los AINES no son suficientes como analgésicos únicos tras
intervenciones de cirugía mayor
B
Los AINE suelen ser eficaces tras intervenciones de cirugía menor o
moderada.
B
Los AINE disminuyen a menudo la necesidad de opiáceos. B
Ha de evitarse el uso prolongado de inhibidores de la COX en pacientes
con enfermedades CV ateroscleróticas
B

22. KETOROLACO TROMETAMOL
PRESENTACIÓN Droal, Tordadol
DOSIS 0.5-1 mg/kg(4-6hrs (max 150 mg/día el primer día y 120
mg/día el resto=
FARMACOCINÉTICA Derivado del ácido pirrolacético, absorción rápida.
Concentración plasmática max 30-40 min EV y 40-50 min
IM. Eliminación con Ac. Glucurónico.
EFECTOS
FARMACOLÓGICOS
Mayor analgésico que antinflamatorio. Puede producir
Edema. Inhibe agregación plaquetaria durante 24-48 horas,
prolongando el tiempo de hemorragia
EFECTOS ADVERSOS Hipersensibilidad cruzada con AAS. No durante embarazo ni
lactancia

23. DICLOFENACO SÓDICO
PRESENTACIÓN Voltarén
DOSIS 75 mg/24 horas IM (max 2 días). Excepcionalmente
150mg/12horas el primer día
FARMACOCINÉTICA Derivado del ácido fenilacético, aborción rápida con primer
paso. Semi vida 1-2 horas. Acumula en líquido sinovial.
Metabolismo hepático + excreción renal y biliar
EFECTOS
FARMACOLÓGICOS
Alta potencia antiinflamatoria, analgésica y antipirética
EFECTOS ADVERSOS Intolerancia gástrica. Alteración de transaminasas, rash y
edema.

24. METAMIZOL MAGNÉSICO:
PRESENTACIÓN Nolotil, Lasain
DOSIS 2 g/6-8 horas IV/IM, en niños 40 mg/kg/6-8 horas IV/IM
FARMACOCINÉTICA Pirazolona de absorción rápida, buena absorción oral.
Metabolismo hepático y eliminación renal. Acumula en
liquido sinovial
MECANISMO DE ACCIÓN Ihibidor poco potente de la síntesis de PGL. Acción tanto
central como periférica.
EFECTOS
FARMACOLÓGICOS
Analgésico y antipirético
EFECTOS ADVERSOS Anemia aplásica y agranulocitosis, mediada por anticuerpos
específicos. Cutánea tipo exantema, somnolencia e
hipotensión tras adm. rápida
INDICACIONES Principal: dolor postoperatorio. Poses efecto relajante sobre
m. lisa. Útil en el dolor tipo cólico.

25. OPIOIDES:
 Un opioide es cualquier agente que se une a receptores opioides
situados principalmente en el sistema nervioso central.
 Hay cuatro grandes clases de sustancias oíáceas:
O. ENDÓGENOS Endorfinas, encefalinas
O. NATURALES Morfina, codeína, tramadol, fentanilo
O. SEMISINTÉTICOS Heroína, oxicodona
O. SINTÉTICOS Petidina, metadona.

26. OPIOIDES- RECEPTORES
 Se encuentran en la membrana axonal de diferentes neuronas y otros tejidos.
 Se le denomina así a todo aquel que puede ser bloqueado por la Naloxona (antagonista
universal de todos los receptores opioides).
 3 tipos de receptores:
Distribución:
1. A nivel medular: al haz paleoespinotalámico
en la lámina I, II, IV.
2. A nivel supraespinal en la sust.
Periacueductal, nervio trigeminal, núcleo
parabraquial, núcleo del tracto solitario, en la
habénula, el sistema límbico (=conducta
emocional del dolor), amígdala, cuerpo
estriado, hipotálamo.
3. A nivel periférico
• Mu
• Delta
• Kappa
• Estimulan la
liberación de NT
excitadores como
glutamato,
aspartato, sustancia
P

27. EFECTOS POR APARATOS
SNC
• Analgesia. Náuseas y vómitos por estimulación de la zona gatillo. Mov. Tonico-
clónicos, convulsiones. antitusígeno
RESPIRATORIO
• Depresión respiratoria por acción sobre el centro respiratorio, disminuye la FR y
respuesta a CO2 e hipoxia. Rigidez de pared torácica
SISTEMA CARDIOVASCULAR
• Hipotensión, bradicardia, dism. Tono simpático, vasodilatación venosa y arterial
APARATO GASTROINTESTINAL
• Dism. Vaciado gástrico, el transito intestinal, aumento de tono del esfínter de Oddi.

28. OPIOIDES: CLASIFICACIÓN:
O. DÉBILES: Utilizar en
dolor leve o
moderado,
generalmente
categoría entre 4 y 6
O. FUERTES: Utilizar
para dolor severo.
Farmaco de elección
MORFINA, en la
mayoría de casos

29. TRAMADOL
PRESENTACIÓN Adolonta (ampolla 2ml, 100 mg)
DOSIS Vía endovenosa (adultos 1-1.5 mg/kg, pediátrico 1-2 mg/kg) cada 6 hrs.
MECANISMO DE
ACCIÓN
Agonista puro no selectivo de receptores opioides U, delta y kappa, con mayor
afinidad a U.
CONSIDERACIONES
CLÍNICAS
7-8 veces más potente que morfina. Se considera fármaco de 2° escalón.
Opiáceo atípico diferenciándose por tener DOSIS TECHO (400mg)
INTERACCIÓN Con OH potencia toxicidad, con benzodiacepinas tiene riesgo de paro
respiratorio.
CONTRAINDICACIO
NES
Embarazadas (clase C)
En lactancia tras dosis única no suspender pero a más dosis sí.
REACCIONES
ADVERSAS
Náuseas, vómitos y sedación. También mareos, cefalea, sudoración, etc
SOBREDOSIS En caso de depresión respiratoria usar como antídoto NALOXONA.

30. OPIOIDES- MORFINA
 Opiáceo de referencia y el más utilizado
PRESENTACIÓN Cloruro mórfico (ampollas al 1%, al 2%), vial de 20 ml al 2% (20mg/ml)
DOSIS Dosis: Regla de dosificación: Oral 1, Parenteral 1/3, Epidural
1/7-10, Subaracnoideo 1/90-100.
• En premedicación: 0,1 mg/kg SC o IM 1 hora antes.
• Postoperatorio: 0,1 mg/kg/4 horas.
• Epidural: 2-6 mg/día .
• Caudal: 0,02 mg/kg (en niños).
• Intradural: 0,2-0,5 mg/día.
MECANISMO DE
ACCIÓN
Agonista puro no selectivo de receptores opioides U, delta y kappa, con mayor
afinidad a U.
CONSIDERACIONES
CLÍNICAS
• Escasa biodisponibilidad oral, aprox. 25%, por su efecto primer paso hepático.
• Es hidrofílico, muy importante en su uso epidural o intratecal xq permanece en
LCR mpas que cualquier otro (hasta 24 hrs)
REACCIONES
ADVERSAS
POSIBLE DEPRESIÓN RESPIRATORIA TARDÍA. En px mayores se debe limitar la
dosis, también en recién nacidos y prematuros. A partir del año ya es igual al del
adulto

31. FENTANILO
PRESENTACIÓN Fentanest
DOSIS • Premedicación: 1 μg/kg IV.
• Analgesia intraoperatoria: 2-10 μg/kg/h en perfusión continua o distribuida en
bolos.
• Postoperatorio: 100 μg/h IV. 1 μg/kg IV C/5 min, titulando según respuesta
• Epidural lumbar: 1 μg/kg antes de cirugía abdominal y 1-2 μg/kg/h para la
analgesia postoperatoria. En niños 5-10 μg/kg/día. Asociado con anestésicos
locales 1-5 μg/ml.
FARMACOCINÉTICA Derivado del ác. pirrolacético, abs. rápida. Concentración plasmática max
30-40 min EV y 40-50 min IM. Eliminación con Ac. Glucurónico.
EFECTOS
FARMACOLÓGICOS
Mayor analgésico que anittinflamatorio. Puede producir Edema. Inhibe
agregación plaquetaria durant 24 48 horas, prolongando el tiempo de
hemorragia
EFECTOS ADVERSOS Hipersensibilidad cruzada con AAS. No durante embarazo ni lactancia

32. EQUIVALENCIA RESPECTO A MORFINA

33. FÁRMACOS ADYUVANTES:
KETAMINA (a dosis subanestésicas) favorece la disminución
del consumo de rescates y requerimientos de analgésicos
(acción limitada)
GABAPENTINA VO: Reduce de forma significativa la
intensidad del dolor. Se emplea como: anticonvulsivante,,
para dolor neuropático
DEXAMETASONA: Inhibidor de la lipooxigenasa

34. TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA MEDICIÓN
DEL DOLOR- OMS MODIFICADA

35. MEDICIÓN DEL DOLOR
 La escala visual análoga es una línea recta con los extremos
marcados respectivamente como “sin dolor” y “máximo dolor!

36. MEDICIÓN DEL DOLOR EN NIÑOS
En pacientes
pediátricos resulta
práctico usar las
expresiones
faciales. Escala
análoga de
sonrisas SAS
(smiley Analoga
Scale, Pothman)

37. Beneficios de un adecuado control del
dolor postoperatorio
 Mejora la ventilación pulmonar, lo que disminuye el riesgo de atelectasias
y neumonías.
 Disminuye una demanda catabólica adicional.
 Al mejorar la movilidad contribuye a disminuir el riesgo de
tromboembolismo pulmonar.
 Disminuye la morbilidad postoperatoria
 Reduce el tiempo de estancia postoperatoria.
La ausencia del dolor en px postquirúrgico acelera el proceso de recuperación del paciente y
hace mas llevadero el postoperatorio.