En esta presentación se analizan las indicaciones de la braquiterapia en tiempo real dinámico y los resultados del tratamiento. Se comparan las complicaciones de los diferentes tratamientos comprobando que la incidencia de disfunción eréctil e incontinencia de orina son menores con braquiterapia y con radioterapia externa que con cirugía radical. SE analizan los resultados del un estudio metanálisis en el que se comparan publicaciones de los diferentes tratamientos. SE observa que en los pacientes con tumores de riego bajo (PSA menor de 10, estadio T2a-T2b y Gleason 6) o moderado (PSA entre 10 y 20, estadio T2c y gleason 7), tratados con braquiterapia muestran mayor porcentaje de sobrevida que los tratados con cirugía radical (abierta, laparoscópica o robótica) o radioterapia externa. Se presentan nuestros resultados en cuanto a complicaciones en la esfera urinaria o sexual observando que aunque inicialmente hay un empeoramiento en los síntomas urinarios y en la flujometría, a partir del sexto mes del tratamiento se produce una mejoría, recuperando al año del tratamiento los valores iniciales.

1. Gilberto E. Chéchile. Instituto de Enfermedades
Prostáticas e Instituto Médico Tecnológico. Barcelona.
España

2. ¿Porqué braquiterapia?
Paciente
 Curación similar o superior que con cirugía.
 Menos disfunción eréctil e incontinencia de orina.
 Rápida recuperación (24 horas).
Urólogo
 Posibilidad para el urólogo de participar en otro
tratamiento curativo para el cáncer de próstata.
 Evita derivar un paciente que no desea cirugía.

3. Otras ventajas braquiterapia
 Permite tratar y probablemente curar casos con
invasión microscópica potencial de cápsula prostática
y hasta 5 mm de tejido extracapsular.
 A diferencia de PR, en pacientes con tumor de bajo
riesgo y >50% de cilindros afectados igual pronóstico
que casos con <50% de cilindros afectados.
 Dosis de radiación superior que con RT externa pero
con menor porcentaje de efectos secundarios (160 Gy
versus 77 Gy).

4. Implante ideal
 Dosis radiación 160 Gy.
 5-10 mm márgen lateral.
 2-5 mm. Márgen posterior (recto).
 Vigilar márgenes radiación en ápex (riesgo DE)
 75% de fuentes implantadas en agujas periféricas.
 Posibilidad de evitar sobre-radiación de recto y uretra.

5. Implantes difíciles o sub-óptimos
 Próstata >70 cc. (interferencia arco púbico).
 Cirugía prostática previa (salida de fuentes, incont.).
 Obstrucción urinaria previa (IPSS >15-20).
 Paquetes hemorroidarios voluminosos.
 Patología rectal.
 Limitación movilización articulación coxo-femoral o
de rodilla.

6. Incidencia de disfunción eréctil
según tratamiento
Talcott 2003

7. Incidencia de incontinencia de
orina según tratamiento
Talcott 2003

8. Comparación resultados
tratamientos cancer próstata
 Problema: Ausencia de buenos estudios randomiza-
dos que ayuden a comparar la efectividad de los
tratamientos.
 Objetivo: El grupo de estudio de los resultados del
cáncer de próstata (PCRSG) compara los resultados
de los diferentes tratamientos.

9.  Ignace Billiet,MD F.E.B.U., Urologist Kortrijk, Belgium
 David Bostwick, MD Bostwick Laboratories
 David Crawford, MD Univ Colorado
 Adam Dicker, MD Thomas Jefferson
 Steven Frank, MD MD Andersen
 Peter Grimm, DO Prostate Cancer Treatment Center
 Jos Immerzeel, MD Netherlands
 Stephen Langley, MD England
 Mira Keyes, MD BC Cancer Agency
 Kupelian, Patrick, MD UCLA
 Robert Lee , MD Duke University Medical Center
 Stefan Machtens, MD Europe
 Jyoti Mayadev, UC Davis
 Brian Moran, MD Chicago Prostate Institute

10.  Greg Merrick, MD Schiffler Cancer Center
 Jeremy Millar, MD Australia
 Mack Roach, MD UCSF
 Richard Stock, MD Mt. Sinai New York
 Katsuto Shinohara, MD UCSF
 Mark Scholz, MD Prostate Cancer Research Institute
 John Sylvester, MD Lakewood Ranch Florida
 Ed Weber, MD Prostate Cancer Treatment Center
 Anthony Zietman, MD Harvard Joint Center
 Michael Zelefsky, MD Memorial Sloan Kettering
 Jason Wong, MD UC Irvine
 *Stacy Wentworth, MD Piedmont Radiation Oncology,
 *Robyn Vera, DO Medical College of Virginia

11. Meta-análisis Prostate cancer
results study group
 >18,000 artículos revisados entre 2000-2010.
 848 artículos con resultados de tratamientos.
 Pacientes estratificados en grupos de riesgo (bajo, moderado y
alto).
 Criterios de sobrevida libre de recidiva bioquímica: ASTRO y
Phoenix en RT y BT y PSA > 0,2 en cirugía radical.
 Tramientos considerados: Cirugía (abierta, laparoscópica,
robótica), RT-IMRT, BT, HIFU, crioterapia, protones.
 Mínimo de casos: 100 riesgo bajo y moderado, 50 riesgo alto.
 Seguimiento mediano mínimo: 5 años.

12. % artículos que cumplían criterios
Cirugía IMRT CRIO BT Robot HIFU Protón
24/260 39/222 5/31 66/213 3/59 1/30 2/13
9% 18% 16% 31% 5% 3% 15%

13. Grupos de riesgo
Riesgo bajo: (todos)
 PSA <10, Gleason <7, estadio <T2b.
Riesgo intermedio: (al menos 1)
 PSA 10-20, Gleason 7, estadio T2b.
Riesgo alto: (al menos 1)
 PSA >20, Gleason >7, estadio T3.

14. 7
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Seeds
Surgery
EBRT
5
22
16
Años
CRYO
1
13
12
24
148
No TX
2
23
HIFU
%libresprogresiónPSA
20
11
15
Protons
21
4
18
17
19
9
10
EBRT &
Seeds
13
25
Robot RP
26
27
HDR
2829
30
31
31 32
33
34
30
Tumores bajo riesgo

15. 7
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Brachy
Surgery
EBRT
5
22
16
Años
CRYO
13
12
24
148
No TX
2
HIFU
%LibresprogresiónPSA
20
11
15
Protons
21
4
18
17
19
9
10
EBRT &
Seeds
13
25
Robot RP
26
Brachy
Surgery
EBRT
1
23
27
28
HDR
29
30
31
31
32
33
34
30
Tumores bajo riesgo

16. 40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Brachy
Surgery
EBRT
CRYO
HIFU
29
30
23
16
21
5
26
27 19
31
6
%libresprogresiónPSA
18
12
28
3
17
7
3214
33
9
8
2
25
35
34
1
13
Protons
EBRT & Seeds
HDR
Años
15
4 36
37
EBRT, Seeds + HT
38
39
+
Seeds Alone
Seeds + HT
40
40
Robot RP
41
42
44
43
45
Tumores riesgo intermedio

17. 40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Brachy
Surgery
EBRT
CRYO
HIFU
29
30
23
16
21
5
26
27 19
31
6
%libresprogresiónPSA
18
12
28
3
17
7
3214
33
9
8
2
25
35
34
1
13
Protons
EBRT & Seeds
HDR
Años
15
4 36
Brachy
EBRT
Surgery
37
EBRT, Seeds +
ADT
38
39
+
Seeds Alone
Seeds + HT4040
41
Robot RP
42
44
43
45
Tumores riesgo intermedio

18. 20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Brachy
Surg
EBRT
Cryo
6
11
36
13
3
25
15
5
31
EBRT Seeds
+ ADT
19
23
30
16
10
20
18
33
29
7
%libresprogresiónPSA
417
32
14
21
8
2
1
9
22
24
26
27
28
34
37
38
39
41
37
41
12
Protons
EBRT & Seeds
HDR
EBRT & ADT
Años
42
4344
45
45
46
4747
Robot RP
48
49
Tumores alto riesgo

19. 20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Brachy
Surg
EBRT
Cryo
6
11
36
3
25
15
31
EBRT Seeds
+ ADT
19
30
16
10
18
33
29
7
%libresprogresiónPSA
417
14
21
8
2
1
9
22
24
28
34
37
38
39
41
37
41
12
Protons
EBRT &
Seeds
HDR
EBRT &
ADT
Años
Brachy Comb
EBRT
Surgery
13
32
5
26
20
23
27
42
4344
45
45
46
4747
Robot RP
48
49
Tumores alto riesgo

20. Conclusiones meta-análisis
 Solo un pequeño estudio comparativo randomizado.
 Los estudios realizados hasta la fecha, raramente
incluyen estratificación por grupos riesgo pre-
tratamiento lo que dificulta las comparaciones.
 Según criterios de sobrevida libre de recidiva, la
braquiterapia sola parece superior en los grupos de
riesgo bajo e intermedio y la braquiterapia
combinada con RT en el grupo de alto riesgo.

21. Casuística
 Pacientes: 200 casos entre Junio 2003 y Agosto 2011
 Edad: Entre 44 y 80 años (media 56)
 PSA previo: Entre 1,5 y 19 (media 7,21)
 Riesgo bajo: 45%
 Riesgo medio: 52%)
 Riesgo alto: 3%

22. Casuística
 Cirugía prostática previa: 12/200 (6%)
Entre 11 y 228 meses antes (media 92)
 Volumen próstata: 15-90 cc. (media 38 cc.)
 Volumen >50 cc. en 44 casos (22%)
 Hormonoterapia previa: 19/200 (9,2%)
 Actividad sexual previa:
- si: 139 (69,5%)
- no: 52 (26%)
- no consta: 9 (4,5%)

23. Seguimiento
 Pre BT: PSA, ecografía (volumen), flujometría, cuestionarios
(IPSS, IIEF, SHIM)
 1 mes: TAC (dosimetría), Flujo, cuestionarios
 3 meses: PSA, flujo, cuestionarios
 6 meses: igual
 12 meses: PSA, ECO, Flujo, cuestionarios
 Cada 6 meses: PSA
 Anualmente: ECO, Flujo, cuestionarios

24. Dosimetría post BT
 D90 (N= 182 casos)
 Entre 74 y 225 Gy (media 161 Gy)
- D90 ≥ 140: (80%)
- D90 < 140: (20%)

25. Morbilidad
 Morbilidad uretral (RAO) 5/200 (2,5%)
 Morbilidad rectal en 11/200 casos (5,5%)
 ITU febril en un caso ingresado dos días
 Láser prostático post BT en 2 casos a 7 y 9 meses

26. Retención orina post BT
5/200casos (2,5%)
Vol. Prost. Flujo previo días sonda
(cc) (ml/seg)
70 8 7
27 22 7
41 - 3
90 8 >60 (Pendiente RTU)
40* 9 >150 (Pendiente RTU)
(* vejiga arrefléxica)

27. Morbilidad rectal
D90 Intensidad Tratamiento
136 1 nada
138 1 nada
143 1 nada
165 1 nada
173 1 nada
174 1 nada
145 2 Ac. hialurónico
159 2 corticoides
192 2 ambos
209 2 Ac. hialurónico
211 3 corticoides

28. Evolución IPSS

29. Evolución calidad de vida

30. Evolución IIEF

31. Evolución flujo medio

32. Evolución PSA medio

33. Fracaso del tratamiento
 1 caso a los 5 años (64) tratado con cirugía (pT3apN0)
 1 caso a los 3 años (79) tratado con re-implante por
dosimetría insuficiente.
 1 caso a los 2 años (56) con adenopatía ilíaca (biopsia
próstata y PET 11C colina negativos tratado con
linfadenectomía y RT pelviana.
 1 caso a los 4 años (82) tratado con hormonoterapia

34. Conclusiones
 Reducida morbilidad rectal, generalmente de
intensidad leve/moderada y con respuesta a
tratamientos locales.
 Baja incidencia de RAO.
 Morbilidad urinaria y sexual limitada a los primeros 6
meses post tratamiento.
 Posibilidad de realizar tratamientos en pacientes con
cirugía prostática previa, con próstatas mayores de 50
cc y con obstrucción urinaria moderada.