Caso clínico anemia de fanconi

13/05/1313/05/13 11
Caso clínico 4Caso clínico 4
Equipo:Equipo:
Jose Vela CantoranJose Vela Cantoran
Oliva Cantoral CortesOliva Cantoral Cortes
Yasmin Blancas PerezYasmin Blancas Perez
Luis Eduardo Nolasco OteroLuis Eduardo Nolasco Otero
Resumen y coordinación:Resumen y coordinación: Dr. Guillermo J. RUIZ -ARGUELLESDr. Guillermo J. RUIZ -ARGUELLES
11 de Marzo 2009

13/05/13 2
Ficha de identificaciónFicha de identificación
 Nombre:Nombre: O.A.P.L.O.A.P.L.
 Fecha de nacimiento:Fecha de nacimiento: Marzo 13, 2001Marzo 13, 2001
 Sexo:Sexo: FemeninoFemenino
 Origen y residencia:Origen y residencia: Villahermosa,Villahermosa,
TabascoTabasco
 InformantesInformantes Madre y padreMadre y padre

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Caso ClinicoCaso Clinico
 Antecedentes familiares:Antecedentes familiares: Padre yPadre y
madre sanos. Una hermana sanamadre sanos. Una hermana sana
 Antecedentes personales:Antecedentes personales: EstrabismoEstrabismo
convergente al nacimientoconvergente al nacimiento

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Padecimiento ActualPadecimiento Actual
 Los padres la notan pálida desde el nacimiento;Los padres la notan pálida desde el nacimiento;
a los 16 meses de edad aparecen equimosis ena los 16 meses de edad aparecen equimosis en
miembros inferiores.miembros inferiores.
 En una citometría hemática se identificaEn una citometría hemática se identifica
 PancitopeniaPancitopenia con anemia normocítica normocrómica de 7.6con anemia normocítica normocrómica de 7.6
gr/dlgr/dl
 LeucopeniaLeucopenia 3.6 x 103.6 x 1099
/L/L
 GranulocitopeniaGranulocitopenia absoluta de 0.54 x 10absoluta de 0.54 x 1099
/L/L
 TrombocitopeniaTrombocitopenia de 22 x 10de 22 x 1099
/L./L.

13/05/13 5
 Ante la falta de respuesta es referida alAnte la falta de respuesta es referida al
Centro de Hematología y Medicina InternaCentro de Hematología y Medicina Interna
de Puebla (CHMI). A la exploración físicade Puebla (CHMI). A la exploración física
se encontró palidez de tegumentos yse encontró palidez de tegumentos y
conjuntivas; no había adenomegalia niconjuntivas; no había adenomegalia ni
visceromegalia; no se identificaronvisceromegalia; no se identificaron
manchas “café con leche”.manchas “café con leche”.

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 En su lugar de origen se administranEn su lugar de origen se administran
esteroides y eritropoyetinaesteroides y eritropoyetina humanahumana
recombinante y se inicia un programa derecombinante y se inicia un programa de
transfusiones de glóbulos rojos ytransfusiones de glóbulos rojos y
plaquetasplaquetas

13/05/13 7
 Habiendo confirmado la pancitopenia, elHabiendo confirmado la pancitopenia, el
aspirado de médula ósea revelaaspirado de médula ósea revela
hipocelularidad grave (< 5%).hipocelularidad grave (< 5%).

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 La investigación de inestabilidadLa investigación de inestabilidad
cromosómica haciendo un cariotipo concromosómica haciendo un cariotipo con
diepoxibutano indicó estabilidad normal.diepoxibutano indicó estabilidad normal.

13/05/13 9
 Se inició tratamiento con ciclosporina-A ySe inició tratamiento con ciclosporina-A y
globulina anti-timocito, con lo que no se obtuvoglobulina anti-timocito, con lo que no se obtuvo
respuesta.respuesta.
 El primero de mayo de 2006 se transplantaronEl primero de mayo de 2006 se transplantaron
un total de 0.12 x 10un total de 0.12 x 1066
/Kg. células/Kg. células
hematopoyéticas CD34 obtenidas de un cordónhematopoyéticas CD34 obtenidas de un cordón
umbilical HLA idéntico (6/6) identificado enumbilical HLA idéntico (6/6) identificado en
Arcadia, CA y empleando el “Arcadia, CA y empleando el “esquemaesquema
MexicanoMexicano” de acondicionamiento no ablativo.” de acondicionamiento no ablativo.

13/05/13 10
 Nunca hubo evidencias de quimerismo post-Nunca hubo evidencias de quimerismo post-
trasplante.trasplante.
 La paciente continuó transfundiéndose y duranteLa paciente continuó transfundiéndose y durante
la madre se embarazó tres veces; los primerosla madre se embarazó tres veces; los primeros
dos embarazos de perdieron de manerados embarazos de perdieron de manera
espontánea y el tercer embarazo llegó a términoespontánea y el tercer embarazo llegó a término
en abril de 2007; el producto resultó ser HLAen abril de 2007; el producto resultó ser HLA
idéntico con la paciente.idéntico con la paciente.

13/05/13 11
 El 30 de junio de 2008 se llevó a cabo unEl 30 de junio de 2008 se llevó a cabo un
segundo trasplante hematopoyético consegundo trasplante hematopoyético con
un total de 1.78 x 10un total de 1.78 x 1066
/Kg células CD34/Kg células CD34
obtenidas de la sangre periférica delobtenidas de la sangre periférica del
hermano de 14 meses, usandohermano de 14 meses, usando
nuevamente un acondicionamiento nonuevamente un acondicionamiento no
ablativo.ablativo.

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 La paciente se hizo una quimera completaLa paciente se hizo una quimera completa
el 12 de julio de 2008; desde entoncesel 12 de julio de 2008; desde entonces
tiene una citometría hemática normal, notiene una citometría hemática normal, no
ha vuelto a transfundirse y acude a suha vuelto a transfundirse y acude a su
instrucción escolar normalmenteinstrucción escolar normalmente

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Términos médicosTérminos médicos
 Estrabismo Convergente:Estrabismo Convergente:
 Alteración en el alineamiento de los ejes visuales. ConsisteAlteración en el alineamiento de los ejes visuales. Consiste
en una desviación hacia dentro de alguno de los ojos.en una desviación hacia dentro de alguno de los ojos.
 PancitopeniaPancitopenia::
 Reducción en el número de glóbulos rojos, glóbulos blancosReducción en el número de glóbulos rojos, glóbulos blancos
de la sangre y plaquetas.de la sangre y plaquetas.

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Terminos medicosTerminos medicos
 EquimosisEquimosis
 Alteración de la coloración de una zona de la piel oAlteración de la coloración de una zona de la piel o
mucosa producida por la extravasación de sangremucosa producida por la extravasación de sangre
en el tejido subcutáneo.en el tejido subcutáneo.
 AdenomegaliaAdenomegalia
 es el aumento de tamaño de los ganglios linfáticoses el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos
que hace que se hagan palpables cuando asientanque hace que se hagan palpables cuando asientan
en lugares accesibles a la vista (submandibulares,en lugares accesibles a la vista (submandibulares,
cervicales, supraclaviculares, inglinares y axilares).cervicales, supraclaviculares, inglinares y axilares).

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 LeucopeniaLeucopenia
 Del número de leucocitos totales por debajo de 4.000 -Del número de leucocitos totales por debajo de 4.000 -
4.500 /mm³4.500 /mm³
– Según el número de leucocitos que se encuentre disminuido,Según el número de leucocitos que se encuentre disminuido,
se habla de:se habla de:
– NeutropeniaNeutropenia < 1.000 - 1.500 /mm³ ... Muchas variedades de< 1.000 - 1.500 /mm³ ... Muchas variedades de
condiciones y enfermedades causan neutropenia.condiciones y enfermedades causan neutropenia.
– LinfopeniaLinfopenia < 1.000 /mm³ ... Común en inmunodeficiencias< 1.000 /mm³ ... Común en inmunodeficiencias
– EosionopeniaEosionopenia < 50 /mm³ ... se ve en el Síndrome de Cushing y< 50 /mm³ ... se ve en el Síndrome de Cushing y
con el uso de ciertos medicamentos (como los corticosteroides)con el uso de ciertos medicamentos (como los corticosteroides)
– MonocitopeniaMonocitopenia < 100 /mm³ ... Presente en anemia aplástica.< 100 /mm³ ... Presente en anemia aplástica.
 GranulocitopeniaGranulocitopenia
 Sinonimo de neutropeniaSinonimo de neutropenia

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 TrombocitopeniaTrombocitopenia
 Cualquier situación con un recuento plaquetarioCualquier situación con un recuento plaquetario
inferior a 100.000/mm³, es decir, la disminución deinferior a 100.000/mm³, es decir, la disminución de
la cantidad de plaquetas circulantes en el torrentela cantidad de plaquetas circulantes en el torrente
sanguíneo por debajo de los niveles normalessanguíneo por debajo de los niveles normales

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 Eritropoyetina HumanaEritropoyetina Humana
 La eritropoyetina es una hormona que fabrica elLa eritropoyetina es una hormona que fabrica el
riñón y que sirve para mantener un nivel deriñón y que sirve para mantener un nivel de
oxígeno suficiente para que nuestro cuerpo puedaoxígeno suficiente para que nuestro cuerpo pueda
funcionar.funcionar.
 Se ha fabricado en el laboratorio una hormonaSe ha fabricado en el laboratorio una hormona
idéntica a la que produce nuestro riñón. Se llamaidéntica a la que produce nuestro riñón. Se llama
eritropoyetina humana recombinante y hace laseritropoyetina humana recombinante y hace las
mismas funciones que la hormona natural. Esmismas funciones que la hormona natural. Es
decir, ordena la fabricación de glóbulos rojos.decir, ordena la fabricación de glóbulos rojos.

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 VisceromegaliaVisceromegalia
 Aumento de tamano de las viscerasAumento de tamano de las visceras
 Cariotipo con DiepoxibutanoCariotipo con Diepoxibutano
 Substancia carcinogenica/mutagenica usada para los estudios deSubstancia carcinogenica/mutagenica usada para los estudios de
cariotipocariotipo
 HipocelularidadHipocelularidad
 Para determinar la celularidad, es necesario evaluar la variabilidadPara determinar la celularidad, es necesario evaluar la variabilidad
que muestra la relación entre el tejido hematopoyético y el tejidoque muestra la relación entre el tejido hematopoyético y el tejido
graso en las distintas etapas de la vida, la cual ocsila, desde ungraso en las distintas etapas de la vida, la cual ocsila, desde un
85% de tejido hematopoyético en la infancia, hasta un 30% en la85% de tejido hematopoyético en la infancia, hasta un 30% en la
vejez, con una aproximación del 50% de ambos tejidos en la edadvejez, con una aproximación del 50% de ambos tejidos en la edad
adulta.adulta.
 Se planteó hipocelularidad cuando el tejido hematopoyético eraSe planteó hipocelularidad cuando el tejido hematopoyético era
inferior a un 15% de lo estimado para la edad y se consideróinferior a un 15% de lo estimado para la edad y se consideró
hipercelular cuando aumentó un 15% a lo esperado según la edadhipercelular cuando aumentó un 15% a lo esperado según la edad

13/05/1313/05/13 1919
Dudas???Dudas???
Preguntas, comentarios?Preguntas, comentarios?

13/05/13 20
Hoja de trabajoHoja de trabajo

13/05/13 21
¿Cuál es el problema principal¿Cuál es el problema principal
de la paciente ?de la paciente ?

13/05/13 22
¿Cuál es el problema principal de¿Cuál es el problema principal de
la paciente ?la paciente ?
 Hipoplasia medular Grave adquirida noHipoplasia medular Grave adquirida no
asociada a Anemia de Fanconiasociada a Anemia de Fanconi

13/05/13 23
Hipoplasia medularHipoplasia medular  DisminuciónDisminución
absoluta del tejido hematopoyético de laabsoluta del tejido hematopoyético de la
médula óseamédula ósea
Displasia medularDisplasia medular  Mal funcionamientoMal funcionamiento
de la médula ósea.de la médula ósea.
DefinicionDefinicion

13/05/13 24
 Disminuye el número de CHT por debajo delDisminuye el número de CHT por debajo del
nivel crítico para mantener su autorreplicaciónnivel crítico para mantener su autorreplicación
 Se agotan las células bien diferenciadas en elSe agotan las células bien diferenciadas en el
tejido de la médulatejido de la médula
 La cavidad medular es ocupada por tejidoLa cavidad medular es ocupada por tejido
adiposoadiposo

13/05/13 25
Cuando el número de CHT disminuye porCuando el número de CHT disminuye por
debajo de sus niveles críticos (10% de lodebajo de sus niveles críticos (10% de lo
normal), la capacidad de autorreplicaciónnormal), la capacidad de autorreplicación
predomina a expensas del sacrificio de lapredomina a expensas del sacrificio de la
capacidad de diferenciacióncapacidad de diferenciación
Se abate la generación de célulasSe abate la generación de células
“comprometidas”“comprometidas”

13/05/13 26
 En consecuencia los recuentos en sangreEn consecuencia los recuentos en sangre
periférica de células bien diferenciadas declinaperiférica de células bien diferenciadas declina
 Hay infiltración de tejido adiposo en la cavidadHay infiltración de tejido adiposo en la cavidad
medularmedular
 Las CHT residuales funcionan en extremaLas CHT residuales funcionan en extrema
presión por la eritropoyetinapresión por la eritropoyetina  diseritropoyesisdiseritropoyesis

13/05/13 27
Países anglosajones 2-13 por 1,000,000Países anglosajones 2-13 por 1,000,000
al añoal año
China 18.7 por 1,000,00China 18.7 por 1,000,00
Suecia 13 por 1,000,000Suecia 13 por 1,000,000
España 2.2 por 1,000,000España 2.2 por 1,000,000
 México, comparable con las frecuencias más altas comunicadas enMéxico, comparable con las frecuencias más altas comunicadas en
la literatura médicala literatura médica
IncidenciaIncidencia

13/05/13 28
25% de los pacientes tienen curso rápido25% de los pacientes tienen curso rápido
y mortal con supervivencia de 4 mesesy mortal con supervivencia de 4 meses
50% mueren el primer año después del50% mueren el primer año después del
Dx.Dx.
10% presentan un curso de la10% presentan un curso de la
enfermedad más o menos benignoenfermedad más o menos benigno
PronosticoPronostico

13/05/13 29
Mas del 50% idiopáticoMas del 50% idiopático
– ¿Mecanismo autoinmune involucrado?¿Mecanismo autoinmune involucrado?
Agentes que dañan a la médula óseaAgentes que dañan a la médula ósea
 Radiación ionizanteRadiación ionizante
 AntineoplásicosAntineoplásicos
 Derivados de bencenoDerivados de benceno
 EtanolEtanol
EtiologiaEtiologia

13/05/13 31
¿ Cuáles son las causas de¿ Cuáles son las causas de
pancitopenia en niños de estapancitopenia en niños de esta
edad ?edad ?

13/05/13 32
Definicion y CausasDefinicion y Causas
 La pancitopenia es una condición médicaLa pancitopenia es una condición médica
en la que hay una reducción en el númeroen la que hay una reducción en el número
de glóbulos rojos, glóbulos blancos de lade glóbulos rojos, glóbulos blancos de la
sangre, así como plaquetas.sangre, así como plaquetas.
 Se debe generalmente a enfermedadesSe debe generalmente a enfermedades
que afectan a la médula ósea (Hipoplasiaque afectan a la médula ósea (Hipoplasia
Medular y Leucemia)Medular y Leucemia)

13/05/13 33
PreguntaPregunta
 ¿ Qué importancia tiene que la niña¿ Qué importancia tiene que la niña
haya tenido estrabismo al nacer ?haya tenido estrabismo al nacer ?
– Indicio de una enf. CongenitaIndicio de una enf. Congenita
– Sintoma asociado con Anemia de FanconiSintoma asociado con Anemia de Fanconi

13/05/13 34
AsociacionAsociacion
 Estrabismo= Ayuda a diferenciar entre los diferentes tipos deEstrabismo= Ayuda a diferenciar entre los diferentes tipos de
hipoplasiahipoplasia
 En este caso= No asociada a Anemia de FanconiEn este caso= No asociada a Anemia de Fanconi
 Otros signos asociados:Otros signos asociados:
 Baja EstaturaBaja Estatura
 HipogenitalismoHipogenitalismo
 Microcefalia/MicrooftalmiaMicrocefalia/Microoftalmia
 Anomalias pulgares y RenalesAnomalias pulgares y Renales
 Retraso MentalRetraso Mental
 HiperreflexiaHiperreflexia
 Ptosis PalpebralPtosis Palpebral
 SindactiliaSindactilia
 Etc…Etc…

13/05/13 35
PreguntaPregunta
 ¿ Por qué se buscaron manchas¿ Por qué se buscaron manchas
“café con leche” cuando la niña“café con leche” cuando la niña
llegó al CHMI ?llegó al CHMI ?
 Por que las manchas se relacionan conPor que las manchas se relacionan con
la neurofibromatosis (NF) es unla neurofibromatosis (NF) es un
trastorno autosómico dominantetrastorno autosómico dominante
causado por un gen del cromosomacausado por un gen del cromosoma
17, que se hereda de un progenitor que17, que se hereda de un progenitor que
tiene la enfermedad (en la mitad de lostiene la enfermedad (en la mitad de los
casos) y tambien estan asociadas a lacasos) y tambien estan asociadas a la
Anemia de FanconiAnemia de Fanconi

13/05/13 36
PreguntaPregunta
 Qué significa que una médula óseaQué significa que una médula ósea
tenga una celularidad del 5% ?tenga una celularidad del 5% ?
 Representa Hipocelularidad Grave=Representa Hipocelularidad Grave=
Medula Osea no produce cel.Medula Osea no produce cel.
funcionalesfuncionales

13/05/13 37
PreguntaPregunta
 ¿ Por qué se buscaron evidencias de¿ Por qué se buscaron evidencias de
inestabilidad cromosómica en la médulainestabilidad cromosómica en la médula
ósea ?ósea ?
 Para poder descartar Anemia dePara poder descartar Anemia de
FanconiFanconi

13/05/13 38
PreguntaPregunta
 ¿ Por qué se empleo tratamiento con¿ Por qué se empleo tratamiento con
ciclosporina y globulina anti-timocito?ciclosporina y globulina anti-timocito?
 CyA y GAT se emplea para la hipoplasiaCyA y GAT se emplea para la hipoplasia
medular autoinmunemedular autoinmune

13/05/13 39
PreguntaPregunta
 ¿ Qué significa un esquema de¿ Qué significa un esquema de
acondicionamiento pre-trasplante noacondicionamiento pre-trasplante no
mieloablativo?mieloablativo?
 Es el cuidado pre-transplante para evitar elEs el cuidado pre-transplante para evitar el
rechazo del mismorechazo del mismo
 2 fluoroadenine 9 Beta, D arabinopuranoside (F- Ara)2 fluoroadenine 9 Beta, D arabinopuranoside (F- Ara)
 Combinada con busulfán y globulina antitimocítica en lo queCombinada con busulfán y globulina antitimocítica en lo que
llamaron un acondicionamiento moderadamente reducidollamaron un acondicionamiento moderadamente reducido
 Fludarabina en combinación con idarrubicina y citosinaFludarabina en combinación con idarrubicina y citosina
arabinósido o la 2 clorodeoxiadenosina (2CDA)arabinósido o la 2 clorodeoxiadenosina (2CDA)

13/05/13 41
Inmunosupresión
Mielosupresión
No ablativo Intensidad reducida Ablativo
F-TBI
2Gy
TBI
2Gy
Flag/Ida
MF
140FC
TT,M-ATG
MF
180
TT-C
Bu8/F/GAT
TBI/Cy F TT
Bu16/Cy

13/05/13 42
El Método Mexicano:El Método Mexicano:
 Fármacos accesibles (BU, Cy, FLU)Fármacos accesibles (BU, Cy, FLU)
 Conducción extrahospitalariaConducción extrahospitalaria
 Número ajustado de aferesis (1-6 x 10Número ajustado de aferesis (1-6 x 1066
/Kg/Kg
células CD34)células CD34)
 Pocas transfusionesPocas transfusiones
 No usar ganciclovirNo usar ganciclovir
 No usar Ig IVNo usar Ig IV
 No usar factores de crecimientoNo usar factores de crecimiento
 ILD sólo en caso necesario (< 5%)ILD sólo en caso necesario (< 5%)

13/05/13 43
El Método Mexicano:El Método Mexicano:
 BSF: 4 mg/Kg, días -6, -5BSF: 4 mg/Kg, días -6, -5
 Cy: 350 mg/mCy: 350 mg/m22
, días -4, -3, -2, días -4, -3, -2
 FLU: 30 mg/mFLU: 30 mg/m22
, días -4, -3, -2, días -4, -3, -2
 CyA: 5 mg/Kg, días –1 a +180CyA: 5 mg/Kg, días –1 a +180
 MTX: 5 mg/mMTX: 5 mg/m22
días +1, +3, +5, +11días +1, +3, +5, +11

13/05/13 44
PreguntaPregunta
Qué significa el términoQué significa el término
quimerismo post-trasplante ?quimerismo post-trasplante ?
 El concepto de Quimerismo en Medicina seEl concepto de Quimerismo en Medicina se
remota a los origenes de los transplantes deremota a los origenes de los transplantes de
organos:organos:
 Un Paciente transplantado se convierteUn Paciente transplantado se convierte
en un a quimera porque posee organosen un a quimera porque posee organos
(o celulas) de dos seres vivos(o celulas) de dos seres vivos
geneticamente diferentesgeneticamente diferentes
 2 Tipos: A o B2 Tipos: A o B
 En este caso: Cuerpo=nina,En este caso: Cuerpo=nina,
sangre=Nino)sangre=Nino)

13/05/1313/05/13 4545
CTSP ± LD
Receptor Donador Quimera
mixta
Quimera
completa
R R R
RL RL RL
R R R
RL D D
D D D
D D D
D D D
D D D
D D
D D
D D
D D
  
PreguntaPregunta

13/05/13 46
Mieloablativo
No mieloablativo
Transplante AlogenicoTransplante Alogenico

13/05/13 47
PreguntaPregunta
 ¿ Consideras que la¿ Consideras que la
paciente está totalmentepaciente está totalmente
curada de su enfermedad ?curada de su enfermedad ?
 Si, creemos que estaSi, creemos que esta
paciente esta totalmentepaciente esta totalmente
curadacurada

13/05/1313/05/13 4848
PreguntaPregunta

13/05/1313/05/13 5050
PreguntaPregunta

13/05/13 51
Referencias BibliograficasReferencias Bibliograficas
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 G. J. Ruiz Arguelles, et. Al,G. J. Ruiz Arguelles, et. Al, “Importancia del Quimerismo en Medicina”“Importancia del Quimerismo en Medicina” ,,
Gac. Med. Mex. Vol. 140, No.5, 2004Gac. Med. Mex. Vol. 140, No.5, 2004
 G.J. Ruiz Arguelles, et. Al,G.J. Ruiz Arguelles, et. Al, “Trasplante de cel. Hematopoyeticas“Trasplante de cel. Hematopoyeticas
alogenicas en ninos y adolescentes empleando esquema dealogenicas en ninos y adolescentes empleando esquema de
acondicionamiento no mieloablativo”acondicionamiento no mieloablativo” , Bol. Med. Hosp. Infantil de Mexico,, Bol. Med. Hosp. Infantil de Mexico,
Vol 62, Marzo-Abril 2005Vol 62, Marzo-Abril 2005
 G.J. Ruiz Delgado, et. Al.,G.J. Ruiz Delgado, et. Al., “Transplante Autologo de celulas“Transplante Autologo de celulas
hematopoyeticas de M.O. para el tratamiento de isquemia critica enhematopoyeticas de M.O. para el tratamiento de isquemia critica en
la insuficiencia arterial periferica en el paciente diabetico”la insuficiencia arterial periferica en el paciente diabetico” , Medicina, Medicina
Universitaria, Vol. 10, Num. 38, Enero-Marzo 2008Universitaria, Vol. 10, Num. 38, Enero-Marzo 2008
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www.interscience.wiley.comwww.interscience.wiley.com
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http://en.wikipedia.org/wiki/Fanconi_anemiahttp://en.wikipedia.org/wiki/Fanconi_anemia, last accessed March 7, last accessed March 7thth
20092009

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