Sangrado uterino disfuncional

1. SANGRADO UTERINOSANGRADO UTERINO
DISFUNCIONALDISFUNCIONAL
(SUD)(SUD)
Dr. Arturo Morales MartinezDr. Arturo Morales Martinez
Centro Universitario de Medicina Reproductiva UANLCentro Universitario de Medicina Reproductiva UANL

2. DefiniciónDefinición
Sangrado uterino anormal, usualmenteSangrado uterino anormal, usualmente
excesivo, que refleja una alteración en laexcesivo, que refleja una alteración en la
función normal ovulatoria.función normal ovulatoria.

3. DefiniciónDefinición
Etiología endócrina, sin causa orgánicaEtiología endócrina, sin causa orgánica
demostrabledemostrable
Se asocia a ciclosSe asocia a ciclos
– AnovulatoriosAnovulatorios
– Fases foliculares/lúteas cortas ó inadecuadasFases foliculares/lúteas cortas ó inadecuadas
Manifestación de una estimulaciónManifestación de una estimulación
anormal endometrialanormal endometrial

5. Tipos de SangradoTipos de Sangrado
Avance estrogénicoAvance estrogénico
Deprivación estrogénicaDeprivación estrogénica
Avance progestacionalAvance progestacional

6. Avance EstrogénicoAvance Estrogénico
Ciclos anovulatoriosCiclos anovulatorios
– El endometrio es estimulado sin oposición deEl endometrio es estimulado sin oposición de
progesteronaprogesterona
Proliferación excesiva de glándulas endometrialesProliferación excesiva de glándulas endometriales
con falta de diferenciación y desarrollo de soportecon falta de diferenciación y desarrollo de soporte
estromalestromal
Endometrio inestable y frágil que exhibe unEndometrio inestable y frágil que exhibe un
despeñamiento superficial y sangradodespeñamiento superficial y sangrado

7. Avance EstrogénicoAvance Estrogénico
– Estrógeno continuo sin oposiciónEstrógeno continuo sin oposición
Estimula mayor proliferación y cicatrizaciónEstimula mayor proliferación y cicatrización
aleatoriaaleatoria
Mientras un lado cicatriza otros se despeñanMientras un lado cicatriza otros se despeñan
Sangrado continuoSangrado continuo
– Ausencia de deprivación de progesteronaAusencia de deprivación de progesterona
Pérdida vasoconstricción de las arterias espiralesPérdida vasoconstricción de las arterias espirales
Sangrado no se autolimitaSangrado no se autolimita
– Sangrado impredecibleSangrado impredecible

8. Deprivación EstrogénicaDeprivación Estrogénica
Sangrado intermenstrualSangrado intermenstrual
Ciclo ovulatorioCiclo ovulatorio
– Niveles estrogénicos disminuyen antes de laNiveles estrogénicos disminuyen antes de la
ovulaciónovulación
Estimulación Estrogénica ->Endometrio ProliferativoEstimulación Estrogénica ->Endometrio Proliferativo
Al quitar la estimulación estrogénica, el endometrioAl quitar la estimulación estrogénica, el endometrio
pierde su suporte hormonal y se despeñapierde su suporte hormonal y se despeña
La cicatrización se da cuando el soporte estrogénicoLa cicatrización se da cuando el soporte estrogénico
se reestablecese reestablece

9. Avance ProgestacionalAvance Progestacional
Función del cuerpo lúteo prolongada oFunción del cuerpo lúteo prolongada o
anticonceptivos sólo con progesteronaanticonceptivos sólo con progesterona
– Estimulación prolongada por progesteronaEstimulación prolongada por progesterona
– Sin estimulación estrogénica endometrialSin estimulación estrogénica endometrial
adecuada, se genera un endometrio delgadoadecuada, se genera un endometrio delgado
y atróficoy atrófico
– Superficie endometrial sangra irregularmenteSuperficie endometrial sangra irregularmente

10. Ciclo MenstrualCiclo Menstrual
MenarquiaMenarquia
– Primer año irregularPrimer año irregular
– 5-7 años de ciclos largos5-7 años de ciclos largos
25 años25 años
– 40% ciclos 25-28días40% ciclos 25-28días
25-35 años25-35 años
– 60% ciclos 25-28días60% ciclos 25-28días
>40 años>40 años
– Ciclos largosCiclos largos

11. Menstrual Period
Characteristics
Normal Abnormal
Duration
of flow
4–6 days Less than 2;
more than 7
days
Volume
of flow
30 mL More than 80
mL
Cycle 24–35
days

12. Sangrado AnormalSangrado Anormal
Oligomenorrea: Intervalos>35 díasOligomenorrea: Intervalos>35 días
Polimenorrea: Intervalos <24 díasPolimenorrea: Intervalos <24 días
Menorragia:Menorragia:
– Intervalos regularesIntervalos regulares
– MenstruaciónMenstruación
AbundanteAbundante
Mayor duraciónMayor duración
MetrorragiaMetrorragia
– Intervalos irregularesIntervalos irregulares
– MenstruaciónMenstruación
AbundanteAbundante
Mayor duraciónMayor duración

13. Sangrado Ciclo AnovulatorioSangrado Ciclo Anovulatorio
Excesivo por:Excesivo por:
– Ausencia de progesteronaAusencia de progesterona
No se limita el crecimiento del endometrioNo se limita el crecimiento del endometrio
– Densamente vascularDensamente vascular
– Poca matriz estromal de soportePoca matriz estromal de soporte
– Mecanismos de control ausenteMecanismos de control ausente
No un evento universalNo un evento universal
No estroma bien desarrolladoNo estroma bien desarrollado
No colapso ordenado con vasoconstricción rítmicaNo colapso ordenado con vasoconstricción rítmica

14. DiagnósticoDiagnóstico
Por exclusiónPor exclusión

15. DiagnósticoDiagnóstico
Ausencia de sx premenstrualesAusencia de sx premenstruales
– Distensión AbdominalDistensión Abdominal
– MittleshmerzMittleshmerz

16. Dx. DiferencialDx. Diferencial
EmbarazoEmbarazo
Hormonas exógenas y/o hierbas (pe Ginseng)Hormonas exógenas y/o hierbas (pe Ginseng)
NeoplasiasNeoplasias
– CervicalesCervicales
– UterinasUterinas
– PóliposPólipos
– MiomasMiomas
Infección (EPI)Infección (EPI)
– Fiebre, dolor abdominalFiebre, dolor abdominal

17. Dx. DiferencialDx. Diferencial
HiperprolactinemiaHiperprolactinemia
– Cefalea, alteración de visiónCefalea, alteración de visión
Defectos de CoagulaciónDefectos de Coagulación
– h/o moretones fácilmente, equimosish/o moretones fácilmente, equimosis
HipotiroidismoHipotiroidismo
– Pelo delgado, reflejos hipoactivosPelo delgado, reflejos hipoactivos

18. Dx. DiferencialDx. Diferencial
Enf. Hepática o RenalEnf. Hepática o Renal
Cuerpos extrañosCuerpos extraños
El 20 % de las adolescentes con HUDEl 20 % de las adolescentes con HUD
tienen trastornos de coagulación ( Enf. detienen trastornos de coagulación ( Enf. de
Von Willebrand, deficiencia del factor IX,Von Willebrand, deficiencia del factor IX,
uso de anticoagulantes).uso de anticoagulantes).
Antecedente de SPCB ?Antecedente de SPCB ?

19. Evaluation
Teenager Adult
Preliminary: Preliminary:
Pelvic or rectal
examination
Pelvic examination
PAP smear
Rule out pregnancy Rule out pregnancy
Appropriate
laboratory tests
Appropriate
laboratory tests
Endometrial biopsy

20. LABSLABS
TP, TTP, TSTP, TTP, TS
BHBH
Von Willebrand FactorVon Willebrand Factor
ββHCGHCG
PRLPRL
TSHTSH
PFHPFH
PFRPFR
Cultivos cervicalesCultivos cervicales

21. TratamientoTratamiento
ProgestinasProgestinas
ACOACO 60 %60 %
EstrógenosEstrógenos
AntiprostaglandinasAntiprostaglandinas 40-50 %40-50 %
DIU con progestinasDIU con progestinas 95 % - A 20 %95 % - A 20 %
Agonistas GnRHAgonistas GnRH
DesmopresinaDesmopresina
Ablación EndometrialAblación Endometrial 90 % - A 50 %90 % - A 50 %

22. ProgestinasProgestinas
Controla los SUD sin patologíaControla los SUD sin patología
concomitanteconcomitante
Antiestrógenos potentesAntiestrógenos potentes
– Estimula la 17Estimula la 17ββhidroxiesteroide deshidrogenasahidroxiesteroide deshidrogenasa
y sulfotransferasa lo cual convierte estradiol ay sulfotransferasa lo cual convierte estradiol a
sulfato de estronasulfato de estrona
– Inhibe el reabastecimiento de receptores deInhibe el reabastecimiento de receptores de
estrógenosestrógenos
– Suprime la transcripción de oncogenesSuprime la transcripción de oncogenes
estrógeno dependientesestrógeno dependientes

23. ProgestinasProgestinas
MedroxiprogesteronaMedroxiprogesterona
– 5-10mg5-10mg
– X10 días por mesX10 días por mes
– Día 16-25 del cicloDía 16-25 del ciclo
DesventajaDesventaja
– No anticonceptivoNo anticonceptivo

24. ACOACO
Esquema 1Esquema 1
– Monofásicos de baja dosisMonofásicos de baja dosis
– 1 tab c/12h X 5-7 días1 tab c/12h X 5-7 días
Continuar terapia a pesar de cese de sangradoContinuar terapia a pesar de cese de sangrado
Informar sangrado abundante 7 días posteriores aInformar sangrado abundante 7 días posteriores a
suspensiónsuspensión
– Reiniciar al 5 día de la menstruación X 21Reiniciar al 5 día de la menstruación X 21
días X 3mesesdías X 3meses
– Después de 3 meses: solo progestinasDespués de 3 meses: solo progestinas

25. ACOACO
Esquema 2Esquema 2
– ACO de 21 tabletasACO de 21 tabletas
– 1 tab c/8h X 7 días1 tab c/8h X 7 días
Informar sangrado abundante posteriorInformar sangrado abundante posterior
– Reiniciar a los 7 días sin tratamiento caja deReiniciar a los 7 días sin tratamiento caja de
21 tabletas (1 tab/día)21 tabletas (1 tab/día)

26. EstrógenosEstrógenos
Sangrado Agudo o Hg<7gr/dlSangrado Agudo o Hg<7gr/dl
– Estrógenos Equinos Conjugados (EEC)Estrógenos Equinos Conjugados (EEC)
25mg IV c/4-6hr hasta:25mg IV c/4-6hr hasta:
– Eliminar sangradoEliminar sangrado
– 4 dosis4 dosis
– Después: ACOS c/6hr X7días despuésDespués: ACOS c/6hr X7días después
disminuirlos lentamente a 1Xdía.disminuirlos lentamente a 1Xdía.
– FallaFalla
Vasopresina IVVasopresina IV

27. EstrógenosEstrógenos
SangradoSangrado
– IntermedioIntermedio
EEC 1.25mg/dEEC 1.25mg/d
Estradiol 2.0mg/dEstradiol 2.0mg/d
– AbundanteAbundante
EEC 1.25mg c/4hr X24hr después 1.25mg XdíaEEC 1.25mg c/4hr X24hr después 1.25mg Xdía
Estradiol 2.0mg c/4hr X24hr después 2.0mg XdíaEstradiol 2.0mg c/4hr X24hr después 2.0mg Xdía

28. EstrógenosEstrógenos
RiesgosRiesgos
– TromboembolismoTromboembolismo
ContraindicacionesContraindicaciones
– h/o tromboembolismosh/o tromboembolismos
– h/o antecedente familiar de tromboembolismoh/o antecedente familiar de tromboembolismo
idiopáticoidiopático

29. AntiprostaglandinasAntiprostaglandinas
AINESAINES
– Mejoran agregación plaquetariaMejoran agregación plaquetaria
– Aumentan vasoconstricción uterinaAumentan vasoconstricción uterina
Alteran:Tromboxano A2/PGI2Alteran:Tromboxano A2/PGI2

30. AntiprostaglandinasAntiprostaglandinas
VentajasVentajas
– Bien toleradosBien tolerados
– No efectos secundarios de hormonalesNo efectos secundarios de hormonales
DesventajasDesventajas
– Efectos gastrointestinalesEfectos gastrointestinales
ContraindicadosContraindicados
– Falla renalFalla renal
– Enf. Úlcero PéptidaEnf. Úlcero Péptida

31. AntiprostaglandinasAntiprostaglandinas
OpcionesOpciones
– Ac. MefenámicoAc. Mefenámico
500mg tid durante periodo menstrual500mg tid durante periodo menstrual
– NaproxenoNaproxeno
500mg impregnación500mg impregnación
250mg tid durante periodo menstrual250mg tid durante periodo menstrual
– IbuprofenoIbuprofeno
400mg tid durante periodo menstrual400mg tid durante periodo menstrual
PronósticoPronóstico
– Reducen sangrado 50%Reducen sangrado 50%

32. DIU con progestinasDIU con progestinas
DIU con Levonogestrel (MIRENA)DIU con Levonogestrel (MIRENA)
– Reducción de menstruación 96% después deReducción de menstruación 96% después de
12 meses12 meses
– Comparable Ablación endometrialComparable Ablación endometrial
– Útil en pt con enfermedades crónicasÚtil en pt con enfermedades crónicas

33. aGNrHaGNrH
Menopausia Medicamentosa.Menopausia Medicamentosa.
Px. falla renal, discrasias sanguínea y despuésPx. falla renal, discrasias sanguínea y después
de transplante de órganosde transplante de órganos

34. DesmopresinaDesmopresina
Análogo de la vasopresinaAnálogo de la vasopresina
IndicaciónIndicación
– Enf. Von WillebrandEnf. Von Willebrand
DosisDosis
– 0.30.3µµg/kg en 50 ml Fisiológico IV por 15-30ming/kg en 50 ml Fisiológico IV por 15-30min
MecanismoMecanismo
– ↑↑ Factor VIIIFactor VIII
– ↑↑ Von WillebrandVon Willebrand

35. Ablación EndometrialAblación Endometrial
Alternativa HisterectomíaAlternativa Histerectomía
PronósticoPronóstico
– 90% mejoría90% mejoría
– 50% Amenorrea50% Amenorrea
ContraindicaciónContraindicación
– Riesgo Ca EndometrioRiesgo Ca Endometrio