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Manejo Perioperatorio del Paciente con Enfermedad Endocrina
- 1. Perioperatorio de paciente con enfermedad endocrina Matías Valdez
- 2. Manejo paciente con diabetes
- 3. Introducción Problema de salud publica Mayor tasa: Complicaciones Mortalidad Estancia hospitalaria Orientación Pre operatoria Optimización
- 4. Recomendaciones Control glicémico pre operatorio No demorar cirugía por control Realizar control glicémico al momento de programar para cirugía Punto de corte 8.5%
- 5. Valoración Valoración del riesgo: Enfermedad coronaria. Isquemia silente. Valoración inicial: DM1 Complicaciones Esquema farmacológico
- 6. Laboratorios EKG Hb glicosilada Glicemia Valoración del riesgo cardiaco
- 7. Efectos sobre los desenlaces Cambios neuro humorales Liberación de mediadores Anormalidades Respuesta insulina Respuesta metabólica Tipo de anestesia
- 8. Metas Generales: Evitar hipoglucemia Prevenir Balance Prevenir
- 9. Metas Glicemias: Metas entre 110-180 Control estricto vs laxo
- 10. Diabéticos 1 Procedimientos de menos de 2 horas. Para procedimientos largos: Omitir ultrarrápidas en la mañana 2 tipos en la mañana: ½ o 2/3 2 o mas dosis : ½ o 2/3 Las bombas siguen igual
- 11. Diabéticos 2: Manejados con dieta Medición Control Manejo farmacológico: Hipoglicemia Edemas Falla cardiaca
- 12. Suspensión de la medicación Insulinas: Esquemas únicos Esquemas bifásicos Esquemas trifásicos
- 14. Suspensión de la medicación Agentes q se suspenden por riesgo de hipoglicemia Agentes que se suspenden por riesgo de cetoacidosis Agentes que podrían continuarse con ayuno
- 16. Corrección de la hiperglicemia Glicemias de +150
- 17. Glucosa – insulina - K Solución: DAD 10% 500cc 10mmol de K 15 unidades de insulina rápida Infusión : 100cc/h Medición cada 2 horas
- 18. Glucosa // insulina Dextrosa 5-10 g/h Insulina rápida DM1:2U/h DM2: 3-4U/h
- 19. Esquemas rápidos DM1 Insulina subcutánea rápida máx. 6UI 1UI disminuye +-54 glucometría mg/dL DM2 Insulina subcutánea rápida máx. 6UI 0.1ui.kg
- 20. Manejo de paciente con enfermedad tiroidea
- 21. Introducción Cambios metabólicos Respuesta farmacológica alterada Consideraciones mecánicas Masas sobre vía aérea Complicaciones POP que afectan la VA
- 22. Hipertiroidismo Afecta 0,2% población general 0,6% hipertiroidismo subclínico 10 v > frecuente en mujeres Principal causa de muerte: complicaciones cardiacas
- 23. Hipertiroidismo
- 24. Hipertiroidismo
- 25. Hipotiroidismo
- 26. Hipotiroidismo
- 27. Consideraciones clínicas Hipertiroidismo Función cardiaca aumentada Demandas aumentadas Cardiomiopatía Debilidad muscular resp Tormenta tiroidea Hipotiroidismo Disminución rta adrenérgica disfunción diastólica Resistencias sistémicas alteradas Retorno venosos comprometido
- 28. Pre anestésica Pruebas de TSH Si paciente con medicación estable Si pacientes eutiroideo 3-6 meses Si paciente asintomático No se requieren pruebas
- 29. Pre anestésica Hipertiroidismo severo Tormenta Tirocoxicosis Taquicardia Arritmias Sicosis Coma Hiperpirexia Hipotiroidismo severo Coma mixedema Alteración estado cons Derrame pericardico Falla cardiaca Tiroxina -1.0 o tiroxina libre -0.5
- 30. Pre anestésica Vía aérea
- 34. Manejo intra operatorio Hipertiroidismo Adecuada profundidad Mayores requerimientos Susceptibilidad Medicamentos Hipotiroidismo Suceptiblidad Respuesta disminuida Alfa Beta Requerimeintos MAC Ventilación
- 35. Tormenta fiebre, la producción de CO2 , la acidosis , la hiperventilación CVS : taquicardia, arritmia , shock SNC : agitación , temblores, delirio , coma TGI: diarrea, dolor abdominal , vomito
- 36. Manejo Emergencia Sostén BB Corticoides Yodo
- 37. Ddx Feocromocitoma Hipertermia maligna Dantrolene
Notas del editor
- -aproximadamente el 155 de la población quirúrgica tiene diabetes -la población con diabetes tiene en general mas riesgo en promedio un 50% mas de tasa de muerte q la poblacion general 2.4 de aumento en la incidencia de infecciones respiratorias , x2 de ISO, x3 IVU, x2 incidencia de IAM, -el manejo Chistoso: a los dx a veces les va mejor porq los vigilan mas
- -las guias del 2011 de la NHS proponen un contro con hb glic de 8.5% para corugias electivas en lo 3 meses anteriores - De econtrarse por encima de estos valores se recomienda aplazar procedieminto mientras se logra un mejor control glicemico
- -valoración del riesgo : se concentra en la valoracion del riesgo cardio pulmonar, la enfermedad coronaria es mas frecuente en en pacientes con DM con un riesgo de isquemia silente -valoracion inicial elementos clave de la valoracion clinica inclyen --los diabeticos tipo 1 Tiene mas riesgo de cetoacidosis y requiren una suplencia de isulina --complicaciones a largo plazo como retinopatia , neuropatia, enf coronaria, enf vasc perif --valoracion del control glicemico de base, niveles tipicos bh glicosilada , los difenretes esquemas farmacologicos.
- -Los paraclinicos utiles --EKG, creatinina, hb glicosilada si no se ha realizado enlos anteriores 4 a seis semanas ( los estudios han mostrado que hay un aumento de los indices de mortalidad infeccion OR1.4 IAM. Glucosa sanguinea por encima de 836)
- -cambio neuro humorales la cx y la anetesia producen estrés endocrino con liberación del adrenalina glucagon, cortisol, H de crecimiento, IL6 FNTalfa -anormalidades: los cambios neurohumorales resultan en cuadros de resistencia a la insulina , utlizacion disminuida de la glucosa periferica, secrecion de insulina impedida, catabolimso y lipolisis que lelva a mas hiperglicemia y cetoacidosis -tipo de anestesia: la magnitud de la respuesta contrarreguladora depedne según el individuo y el tipo de anestesia, la GA se asocai con mauyores alteraciones metabolicas
- -evitar la hipoglicemia: potencialmente mortal, concentraciones menores a 40, pueden producir arritmias, alteraciones cognitivas, eventos cardiacos. -prevenir la cetoacidosis y el estado hiperosmolar: pacientes 1 pronos a desarrollar cetoacidosis los dos no tanto , los 2 estados hiperosmolares hipergliccemicos con deplecion de volumen, y alteracion neurologica -mantener el balance de liquidos y de electrolitos: la hiperglicemia causa alteraciones del volumen y de los electrolitos mediados por la diuresis osmotica, y la perdida de proteinas en pacientes con basjas dosis de insulina -evitar los casos de hiperglicemia marcda
- - Aunque exixten estudioas analizando los valores ideales para los limites superior e infeior, se recomienda de forma general : 110-180, un metanaaliss de 1403 pacintes que comparaban los niveles de glucosa, mostraron q el control glicemico estricto no mostravba beneficio
- dM1: pacientes q vana ser llevados a procedimientos cortos menos de dors horas pueden demorar hasta despues de la cx el regimen sus esquemas normales - paara paceintes q toman en la mana aesquemas ultra rapidos no se lo de - si toma 2 tipos de insulina ( inter ½ o largo) en la MANANA de la mitad o dos tercios - si toma 2 o mas dosis al dia de ½ a 1/3 de la dosis total de la manana de mabas tipos -si le da hiperglicemia metale una ultra rapida
- -Fase peri operatoria: idealmente deberian tener las primeras cirugias de las mananas -DIABeticos 2 los DM2 q solo s emanejan con dieta no deben ser controlados farmacológicamente en el periperatorio// sus niveles deben ser medidos en el preop, los controles intra op deben ser cada 2 o 3 horas -el con torl en procedmeintos menores se puede hacer acada 2 hjoras -lso paciente dM 2 querequieren meedicacion deberan continuarla ahsta el dia de la cirugia; -manejo farmacologico: sulfonilureals aumentan el riesgo de hipoglicemia, ,metformina, riesgo de hipoperfusion renal ( no reiniicar si ea se sosopecha) , acc de lactato hipoxia tisular. Tiazolidin dionas emperoan reencion del liquidos y el edema perifericp, puede precipitar falla cardiaca
- =esquemas de una sola dosis en la mañana ej lantus (larga duración): reduzca 20% la dosis del dia anterior. El dia de la cx: en la manana y en la tarde haga gluco y dele dodis reducida en 20%. = esquemas Bidiarios == ultra largos : lantus el día antes no le cambie nada. El dia de la cx : mañana: dele la lmitad en la mañana en la tarde dele lo mismo. En la tarde : igual == ultra cortos : el dia antes no le cambie nada. El dia de la cx : manana dela la mitad de la dosis calculada de insulinas. En la tarde idem =esquemas trifasicos: el dia antes no cambie nada . El dia de la cx: mañana: no le de el de la manana ni el medio dia de las ultracortas dejele la basal. Si es premezclada dele la mitad. En la tarde : dele lo usual d ela manana no le de ,a de medio dia
- =esquemas de una sola dosis en la mañana ej lantus (larga duración): reduzca 20% la dosis del dia anterior. El dia de la cx: en la manana y en la tarde haga gluco y dele dodis reducida en 20%. = esquemas Bidiarios == ultra largos : lantus el día antes no le cambie nada. El dia de la cx : mañana: dele la lmitad en la mañana en la tarde dele lo mismo. En la tarde : igual == ultra cortos : el dia antes no le cambie nada. El dia de la cx : manana dela la mitad de la dosis calculada de insulinas. En la tarde idem =esquemas trifasicos: el dia antes no cambie nada . El dia de la cx: mañana: no le de el de la manana ni el medio dia de las ultracortas dejele la basal. Si es premezclada dele la mitad. En la tarde : dele lo usual d ela manana no le de ,a de medio dia
- =agentes q se suspenden por riesgo de hipoglicemia ==meglitinidas(repaglinida, nateglinida: dia antes de la cx no cambie nada. En la manana : no de la dosios dia. En la tarde : de la dosis si come ==sulfonilureas (glibenclamida, glicazida) : dia antes de la cx no cambie nada en la manana no de la dosis dia en la tarde : no de la dpsos =agentes que se suspenden por riesgo de cetoacidosos ==inhibidores SGLT(dapaglifozin): dia antes no cambie nadadia de ,la cx: en la manana de la mitad de la dosis de la tarde normal. En la tarde: de la mitad de la manana de la dosis de la tarde normal =agentes que pueden continarse con ayuno todos se dan normal el dia antes ==acarbosa: en la manana no de la dosis si oral , de la dosis de la manana ==inhibidores de DPP-iv (sitaglipina) DE TODAS LAS DOSIS NORMAL ==GLP-1 analogos (exenatide) ==metformina : SI NO SE VA AUSAR MEDIO D CONTRASTE ==PIOGLITAZONA
- =agentes q se suspenden por riesgo de hipoglicemia ==meglitinidas(repaglinida, nateglinida: dia antes de la cx no cambie nada. En la manana : no de la dosios dia. En la tarde : de la dosis si come ==sulfonilureas (glibenclamida, glicazida) : dia antes de la cx no cambie nada en la manana no de la dosis dia en la tarde : no de la dpsos =agentes que se suspenden por riesgo de cetoacidosos ==inhibidores SGLT(dapaglifozin): dia antes no cambie nadadia de ,la cx: en la manana de la mitad de la dosis de la tarde normal. En la tarde: de la mitad de la manana de la dosis de la tarde normal =agentes que pueden continarse con ayuno todos se dan normal el dia antes ==acarbosa: en la manana no de la dosis si oral , de la dosis de la manana ==inhibidores de DPP-iv (sitaglipina) DE TODAS LAS DOSIS NORMAL ==GLP-1 analogos (exenatide) ==metformina : SI NO SE VA AUSAR MEDIO D CONTRASTE ==PIOGLITAZONA
- -dosis vairables de difernetes esquemas de insulina se da generalmente cunado la glicemia es mauyoir a 150
- Las correcciones a la insulina se hacen o quitando o poniendo 5 unidades de insulina
- Son soluciones separadas de glucosa y de insulina Regimen con calcuo ej> glucosa 210 210/100=2.5 2.1u/hra Si se sube al gluc: 120-160 +0.5u----160-180 1.0 u/h-----+200 2.0u/hr
- Para hipoglicemias dar 50cc de glucosa al 20%40-100mg-dl 10mmol.l son 180 mg dl
- -los pacientes con enfermedad tiroidea tiene con acondicion que altera la funcion metabolica y por ende
- El hipertiroidismo se refiere al hiperfuncionamiento de la glandula tiroides,que resulta en una exposicion de los tejidos a una excesiva cantidad de hormonas tiroideas activas. Afecta alrededor del 0,2% de la poblacion general,pero puede llegar a ser del 0,6% en el caso de H. subclinico; y es 10 veces mas fr en mujeres , la ppal ausa de muerte en los ptes con este Dx que son llevados a Cx son las complicaciones cardiacas
- Ec cuanto al tratamiento la 1° linea de tto son los medicamentos antitiroideos, como el metimazol y el propiltiuracilo, cuyo mecanismo de accion es que interfieren con la sintesis de hormonas tiroideas por inhibicion de las etapas de organificacion y el acoplamiento del yodo .el PTU tiene una ventaja adicional al inhibir la conversion periferica de T3 a T4, el estado eutiroideo casi siempre se logra en 6 a 8 semanas , debido a los gran depositos de hormonas que existe en la glandula previo al inicio de la terapia. El yodo radioactivo en altas concentraciones disminuye todas las fases de sintesis y liberacion de hormonas tiroideas y como resultado hay una disminucion del tamaño de la glandula y posiblemente una disminucion en la vascularidad. Su efecto ocurre inmediato pero solo dura unas semanas, la terapia con drogas antitiroideas debe precer el inicio del yodo, ya que si se da solo se incrementaran las reservas de hormonas tiroideas y se exacerbara un estado de tirotoxicosis. Aunque es usualmente reservado en la preparacion de ptes con hiertiroidismo que van a ser llevados a cx , se reserva para ptes con actual o inminente tormenta tiroida o en el tto de ptes con severa enfermedad tirocardiaca. CI en el embarazo La CX , tiroidectomia subtotal o una tiroidectomia total,esta indicada en quienes los medicementos antitiroideos fueron inefectivoc , toxicos o en quienes se presento una recurrencia despues de 1 a 2 años de tto, cuando hay evidencia de malignidad, sintomas obstructivos , bocio retroesternal, razones cosmeticas o deseo del pte. Con esta modaliadad de tto se da un control rapido de la enfermedad con una baja tasa de mortalidad(< 0,1%); pero tiene como desventajas las posibles compliaciones derivadas del procedimiento, como la hemorragia con la formacion de un hematoma sofocante por compresion traqueal el daño uni o bilateral del nervio laringeo recurrente, daño del brazo motor del nervio laringeo superior y el daño o inadvertida remocion de la glandula peratiroides
- El hipotiroidismo es una enfermedad relativamente comun, afecta 0,5 a 0,8% de la poblacion adulta, resulta de unos niveles circulantes de T3 o de T4 inadecuadamente bajos. El desarrollo de hipotiroidismo es a menudo lento y progresivo , haciendo el Dx clinico dificil, especialmente en los casos mas sutiles
- El Dx de hipotiroidismo , esta basado en los sx y sintomas clinicos mas la confirmacion de la disminucion de la fxn de la glandula tiroides, confirmado por niveles bajos de T4 yT3 y niveles elevados de TSH. El hipotiroidismo subclinico es mas comun que el hipertiroidismo suclinico, siendo mas prevalente en la poblacion anciana , del genero femenino,20% de las mujeres > 60 años , de manera similar al hipertiroidismo SC esta asociado con consecuencias CV a largo plazo, aunque no existe evidencia que estos ptes asintomaticos tengan un riesgo incrementado para la anestesia o Cx; en esta se demuestra niveles de T4 normales y TSH elevados (5 a 10), aunque los sx y sintomas son pocos , ocurren cambios en la estructura y contractilidad miocardica secundarios a disfuncion sistolica o doastolica El hipotiroidismo secundario se Dx por niveles reducidos T4,T3 y TSH, y con el test de estimulacion de TRH puede confirmar la patologia pituitaria, al no obtener rta Y el tratamiento esta basado en el reemplazo de la tetrayodotironina o L-tiroxina, que de una manera consistente y confiable restaura los niveles de T4 y T3, tiene un comienzo de accion gradual (6 a12 h), un efecto pico en 10 a 12 dias, y una vida media de 7,5 dias, por lo tanto no es indispensable que el pte tome su dosis en la mañana de la Cx
- = principalmente enfermnedad de Graves : oftalmopatia, dermopatia, mnixedema pretibial, bocio difuso, == cardio vascular: aumento de demanda de oxigeno, aumento de la contractilidad, FC aumentada, pres de pulso esta aumentada, cardiomiopatia con falla de aumento de la fraccion de eyeccion, ICC FA en 10% == la tormetna tiroidea es rara , amenaza al vida, en cx y hasta 18 horas despues =HIPO: anormalidades cardaicas: inestabilidad perioperatoria, isquemia, bradicardicos, rta adrenergica disminuida, disfucion diastolicxa, aumento de resistencia vascular retorno venosos, riesgo altente de enfermedad siqemica cardiaca. == ojo via area por lengua grande , hay debilidad de losmusculos respiratorios con drive ventilatorio dsiminuido , puede llevar a hipoventilacion alveolar, SUPER sensibles a depresores respo BZD OPD == hiponatermia po impedimiento de excrecions
- =los predicotres de via aera dificl son los estandar para paciente con enfermedad tiroidea con bocio , la presecnia de este poco cambia el manejo = si se exteinde por debajo del manubrio esternal puede haber sintmoas obstructivos
- =,PARA CX ELECTIVA ==ESTADO EUTIROIDEO, CON UN CURSO DE DROGAS ANTITIROIDEAS (PTU-METIMAZOL) POR 6 A 8 SEMANAS PREOPERATORIO, ==ASOCIADO A BB QUE DISMINUYEN LOS EFECTOS CENTRALES Y PERIFERICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS, ATENUANDO LAS MANIFESTACIONES DE LA EXCESIVA ACTIVIDAD SIMPATICA, QUE ADEMAS DE SUPRIMIR ALGUNOS DE LOS SX DE TIROTOXICOSIS (HIPEREXCITABILIDAD MUSCULAR, ALTERACIONES CV Y DE LA TERMOGENESIS) INHIBEN LA CONVERSION DE T4 EN T3 , REDUCEN LA TAQUICARDIA , EL TEMBLOR Y LAS PALPITACIONES, SI LOS BB ESTAN CI SE PUEDEN UTILIZAR LOS ANTAGONISTAS DEL Ca+ COMO ALTERNATIVA , QUE EJERCEN ACCIONES SIMILARES AL PROPANOLOL PERO POR MECANISMOS DISTINTOS, ==EL TTO DEBE INICIARSE 7 A 14 DIAS ANTES DE LA Cx PARA LOGRAR EL EUTIROIDISMO UN VALOR DE TSH BAJO , NO DEBE SER UNA CI PARA LA CX, YA QUE ESTOS PERMANECEN SUPRIMIDOS POR UN PERIODO PROLONGADO ,EN QUIENES TIENEN NORMAL LOS VALORES DE T3 Y T4. POR ESO LA DECISIÓN DEBE ESTAR FUNDAMENTADA EN LA CONDICION CLINICA , ENFATIZANDO EN LAS MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES. EL PARAMETRO MAS UTILIZADO ES LA FC < 90 LATIDOS /MIN ESTANDO EL PTE EN REPOSO O DURANTE EL SUEÑO. Se debe adicionar yoduro de K+ (5 GOTAS CADA 8 HORAS)7 a 14 dias previo a la CX para reducir la vascularidad de la glandula y la liberacion de hormonas, AYUDANDO DE ESTA MANERA A DISMINUIR LOS SINTOMA CV Y LOS NIVELES CIRCULANTES DE T3 Y T4 Too pueden ser adicionados los BB para el control de la FC, los BB solos no inhiben la sintesis de hormonas, pero especificamente el propanolol altera la conversion periferica de T4 a T3 por mas de 1 a 2 semanas En ptes en quienes se anticipa una VA problematica, como en ptes con grandes bocios ,es util realizar una TAC o RNM de cuello para determinar la extension de la compresion o documentar el compromiso intratoracico de la masa.
- Para cx urgente, se deben administrar igualmente los medicamentos antitiroideos, aunque su efecto sea limitado en < 2 semanas de tto, por VO, SNG o rectal. Estos deben preceder la administracion de yodo en 2 a 3 horas (iopanato de sodio 500 mg VO 2 veces en el dia),los BB too son esenciales ,se utilizan el propanolol o esmolol 500 mcg iv en 1 minuto , dosis de carga, seguida por una infusion de 50 mcg/k/m con incrementos graduales que pueden llegar a 200 mcg/k/m, hasta obtener una FC < 90LPM( NO PREVIENEN LA TORMENTA TIROIDEA) LOS GC COMO LA DEXAMETASONA (DOSIS DE 8 A 12 MG AL DIA) SON USADOS EN EL MANEJO DE LA TIROTOXICOSIS SEVERA, DEBIDO A QUE REDUCEN LA SECRECION DE HORMONA TIROIDEA Y LA CONVERSION PERIFERICA DE T4 A T3
- =En ptes con hipotiroidismo de leve a moderado o hipotiroidismo SC,pueden ser llevado a Cx,no hay need de retrasos , ya que no existen estudios controlados que confirmen un incremento en el riesgo o complicaciones serias si son sometidos a Cx electivas. =Sin embargo si se debe tener en mente la mayor posibilidad de presentarse eventos adversos como efectos exagerados de los medicamentos depresores, insuficiencia adrenal , hipovolemia y vaciamiento gastrico prolongado. Y en el pte con hipotiroidismo severo si se debe postponer la CX ,cuando esto sea posible hasta que estos ptes esten al menos parcialmente controlados.porque en ellos si se ha demostrado un incremento en el riesgo perioperatorio = sedacion minima sensibles a los narcoticos y las BZD presentan =retraso en el vaciamiento gastrico , es util la administracion de antih2 y metoclopramida. =nos es indispensable dar losmedicamentos antitiroideos en la mañana de la Cx =En el caso de una Cx urgente , que no se pueda retrasar se debe iniciar el reemplazo con Levo-tiroxina iv a dosis de 200 a 500 mcg,en 30 min, seguido por una dosis diaria de 50 a 100 ug diarios. too es need administrar corticoesteroides (hidrocortisona o dexametasona)ya que el hipotiroidismo esta asociado FR/ a disminucion de la fxn corticoadrenal. Y en caso de presentarse disfuncion mioacrdica por reduccion de la contractilidad ,el tto recomendado es con inhibidores de la fosfodiesterasa como el milrinone, ya que su mecanismo de accion no depende de receptores B, quienes estan reducidos en # y sensibilidad en estos ptes.
- =los desenlaces no cambian entre general o regional =HiPER: adecuada profundidad para evitar las respuestas hiperdinamicas, tiene mas rta simpática por lo que son mas requirentes de anestesia. == toca evitar medicamentos como epinefrina ketamina atropina , si se necesita use Fenilifrina == no aumenta la MaC = HIPO: paciente con suceotibilidad aumentada a medicamentso que depriman lel drive respiratorio == tiene una respuesta diminuida a los alfa uy a los beta adrenenrgicos La MAC es igual pueden reuqeuri vetialcion pop por musculos respiraotiors debiles
- =Emergencia médica; no puede esperar a la confirmación de laboratorio =02 , el enfriamiento activo (no aspirina como que desplaza T4 de TBG) =Beta -bloqueantes : V.I. Propanolol 1-5 mg trata con prontitud fiebre, taquicardia , temblor ; no reduce el consumo de O2 =Cuidado con betabloqueantes si la insuficiencia cardíaca ( podría intentar esmolol ) =Glucocorticoides Rx recomienda a menudo debido a la posible "agotamiento suprarrenal " =El yoduro IV ( como KI bd 60mg o NaI 1,0-2,5 g ) controla rápidamente tirotoxicosis =Puede utilizar el litio en caso de alergia al yodo Antitiroideos Oral iniciado tan pronto como sea posible
- Feocromocitoma (Beta - bloqueo solo contraindicado ) Hipertermia maligna Dantroleno ha sido reportado como útil en el control de la hipertermia y el aumento de VO2 en tormenta tiroidea