revisión fiebre materna y analgesia peridural

1. Analgesia epidural y fiebre
materna
Carlos Arturo Sánchez Montoya
R1 Anestesiología y Medicina
Perioperatoria

2. Introducción
• La presencia de fiebre en la paciente
obstétrica compromete al grupo
interdisciplinario a un conocimiento claro y
homogéneo sobre sus posibles causas,
tratamiento y consecuencias.
• Establecer estrategias de prevención si las hay.

3. Problemas clínicos
• Relación no clara entre analgesia epidural y
fiebre materna
• Manejo medico de la fiebre materna
– Obstetra
– Neonatólogo
– Anestesiólogo
• Desenlaces
– Maternos
– fetales
Scott Segal, MD, MHCM; Labor Epidural Analgesia and Maternal Fever;
(Anesth Analg 2010;111:1467–75)

4. Incidencia de fiebre - epidural
Scott Segal, MD, MHCM; Labor Epidural Analgesia and Maternal Fever;
(Anesth Analg 2010;111:1467–75)

5. Definición
Fiebre:
Temperatura mayor de
37,5 o 38 ° C

6. Relación anestesia epidural y fiebre
materna?
• Anestesia epidural = hipotermia
– Vasodilatación inducida por simpatectomía
• Maternas en trabajo con analgesia neuroaxial
 temperatura
– Incremento de 1° después de 7 horas
– Imbalance en los mecanismos en la producción y
disipación de calor
– Vasodilatación vaginal?
• Fusi y col correlación entre temperatura vaginal y oral
Scott Segal, MD, MHCM; Labor Epidural Analgesia and Maternal Fever;
(Anesth Analg 2010;111:1467–75)

7. Epidural (con y sin opioides) vs no
epidural
4 horas
No diferencia
5 horas
T°  epidural
 De 7 horas
Mayor
diferencia
Camann WR, Hortvet LA, Hughes N, Bader AM, Datta S.
Maternal temperature regulation during extradural analgesia for labour. Br J Anaesth 1991;67:565–8)

8. Camann WR, Hortvet LA, Hughes N, Bader AM, Datta S.
Maternal temperature regulation during extradural analgesia for labour. Br J Anaesth 1991;67:565–8)

9. Problemas en el diseño
epidemiológico
• No hay cegamiento
• Hay preferencias
• Mayor riesgo en las pacientes que eligen
epidural
– Mayor numero de tactos
– Mayor numero de procedimientos
– Anmniotomia
– Uso de oxitocina
Scott Segal, MD, MHCM; Labor Epidural Analgesia and Maternal Fever;
(Anesth Analg 2010;111:1467–75)

10. Causa, efecto, artefacto?
• Incremento lento y progresivo de la
temperatura en las parturientas con epidural
podría ser un artefacto epidemiológico
(promedio mayor en las parturientas con
epidural)

11. Mecanismos
• En la actualidad no es claro
– Termorregulación
– Efecto de los opiáceos
– Inflamación
Scott Segal, MD, MHCM; Labor Epidural Analgesia and Maternal Fever;
(Anesth Analg 2010;111:1467–75)

12. Temperatura
• Fusi y col
– Temperatura ambiental si aumenta la incidencia
de fiebre en maternas
– Estudios siguientes fueron contradictorios
• Imbalance entre producción y disipación del
calor
– Ejercicio = termógenico
• Trabajo uterino
Scott Segal, MD, MHCM; Labor Epidural Analgesia and Maternal Fever;
(Anesth Analg 2010;111:1467–75)

13. Consumo de oxigeno
• Aumento en el consumo de oxigeno y
ventilación minuto
– La analgesia epidural atenúa estas respuestas pero
no las elimina
• Aumenta la termogénesis por temblores
– Fiebre 3 veces mas común en mujeres que
tiemblan
– Causa o efecto?
• Disminución en la sudoración y ventilación minuto
predispone hipertermia
Scott Segal, MD, MHCM; Labor Epidural Analgesia and Maternal Fever;
(Anesth Analg 2010;111:1467–75)

14. Efectos de los opioides
• Interleucina 2 (IL-2) produce fiebre
– No disminución con analgesia epidural con
ropivacaina (con o sin fentanil)
– Fentanil IV atenúa el incremento en la
temperatura
– Solo los agonistas opioides  iv tiene algún efecto
sobre la temperatura, pero su impacto es modesto
Scott Segal, MD, MHCM; Labor Epidural Analgesia and Maternal Fever;
(Anesth Analg 2010;111:1467–75)

15. Inflamación
• Factores de riesgo de hipertermia al ingreso =
epidural
– Nuliparidad
– Ruptura de membranas prolongada
– Labor prolongada
• Corioamnionitis y multiples tactos
• Corioamnionitis mayor en epidural?
– Evidencia histológica de inflamación
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(Anesth Analg 2010;111:1467–75)

16. Evidencia
• Los estudios actuales no muestran una
evidencia fuerte según la técnica o duración
de la analgesia neuroaxial en estudios
aleatorizados controlados
– No efecto sobre la incidencia de fiebre
– Incidencia de fiebre  38 °C menor en los bolos
que la infusión continua a las 4 horas (5 vs 23%)
– Aumento en la duración de la analgesia = mayor
riesgo de fiebre y/o exposición al riesgo?
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(Anesth Analg 2010;111:1467–75)

17. Fiebre - epidural
• Meta-analisis muestra un RR de 3.67
• Mayor tiempo en trabajo de parto, mayor
monitoria fetal interna y mayor aumento en la
oxitocina
• Inflamación?
– Instrumentación del espacio epidural
– Medicación epidural
– Bloqueo neuroaxial
– Manipulación genital
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(Anesth Analg 2010;111:1467–75)

18. Consecuencias
-FC, GC, consumo de O2
producción de catecolaminas
- Altera el trabajo de parto?
-Altera la decisión del
obstetra?
-Fiebre materna altera la
temperatura fetal
-Fiebre materna: aumenta la
actividad uterina,
desaceleraciones, y acidosis
fetal
-Menor APGAR, 
ventilación, RCP,
convulsiones
-pH ≤ 7? Infección?
-Corioamnionitis y parálisis
cerebral, encefalopatía
neonatal (infección o
fiebre?)
-Inflamación = gliosis
-Hipertermia inicial: defecto
en el tubo neural
-Inflamación

19. Tratamiento y prevención
• Sospecha de infección iniciar manejo
(antibiótico)
• Acetaminofén no parece suprimir la fiebre en
pacientes con epidural
– Termorregulación hipotalámica
– Confirmaría el origen inflamatorio
• Dosis altas de metilprednisolona  la
incidencia de fiebre pero  la bacteremia
neonatal
Goetzl L, Rivers J, Evans T, Citron DR, Richardson BE, Lieberman E, Suresh MS. Prophylactic
acetaminophen does not prevent epidural fever in nulliparous women: a doubleblind placebo-controlled trial.
J Perinatol 2004;24:471–5

20. Tratamiento y prevención
• AINES: no han sido estudiados
• opioides:
– Fentanil suprime la fiebre por IL-2 (voluntarios)
pero no en epidural
– Morfina neuroaxial produce hipotermia?
Scott Segal, MD, MHCM; Labor Epidural Analgesia and Maternal Fever;
(Anesth Analg 2010;111:1467–75)