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Toxicidad anestesicos locales
- 1. TOXICIDAD SISTÉMICA POR ANESTÉSICOS LOCALES Sergio Esteban Gutiérrez Vidal Residente de Anestesiología y Medicina Perioperatoria Fundación Universitaria Sanitas
- 2. Introducción • Anestésicos locales varios procedimientos • LAST (factores de riesgo) – Medicación concurrente – Sitio de aplicación – Total de dosis – Tiempo de detección – Adecuado tratamiento • Raro que los pacientes manifiesten eventos adversos – Leve-severo
- 3. Reg Anesth Pain Med 2010;35: 152Y161
- 4. GENERALIDADES • ASRA • Practica médica y odontológica • Raro • Local Anesthesic Systemic Toxicity (LAST) • Compresión de la fisiopatlógia • No hay RCTs
- 5. HISTORIA • 1880: Cocaina – Convulsiones y falla ventilatoria • 1904: Procainamida (Einhon) • 1920: American Médical Association (AMA): comité para estudio de efectos de AL. • 1960: Bupivacaina • 1970: asociación entre bupivacaina y paro cardiaco fatal • 1990: Lipidos como antidoto
- 7. EPIDEMIOLOGÍA • 1951- 7 de cada 39.278 (1.8:10.000) • 79 de cada 10mil convulsiones por AL en plexo braquial • Franceses: incidencia de convulsiones de 0 a 25 en 10,000, según el bloqueo • Fraccion cardiovascular/sistema nervioso central (CV/SNC) = arritmias vs convulsiones • LAST 1:1000 bloqueos de nervio periférico
- 8. PREVENCIÓN • LO MÁS IMPORTANTE!!!! • Ninguna intervención sola ha demostrado que elimine el riegso
- 9. PREVENCIÓN • Dosis efectiva mínima Dosis = (volumen del producto X concentraciòn)
- 10. PREVENCIÓN • Inyección gradual de los anestésicos locales – 3 a 5 ml con pausas de 15 a 30 segundos • Si es por marcas anatómicas, parestésia o neuroestimulador esperar un tiempo circulatorio – 30 a 45 segundos
- 11. PREVENCIÓN • Aspirar con la aguja o el cateter antes de inyectar – 2% falso negativo
- 12. PREVENCIÓN • MARCADORES INTRAVASCULARES – Epinefrina: • 10 – 15 mcg/ml FC 10% o PAS 15mmHg – Β – bloqueadores, Trabajo de parto, Edad avanzada, Anestesia general o neuroaxial. • Niños 0.5 mcg/kg PAS 15 mmHg – Fentanyl • 100 mcg produce sedación en pacientes en trabajo de parto
- 13. PREVENCIÓN • Guía ecográfica – ¿ la frecuencia de inyección intravascular? – Pendiente determinar – ¿ la dosis de AL?
- 18. DIAGNÓSTICO
- 19. DIAGNÓSTICO • Prima la clínica • Sintomas –Neurológicos –Cardiovasculares
- 20. DIAGNÓSTICO 1 Síntomas excitatorios del SNC – Agitación – Cámbios auditivos – Sabor metálico – Sintomas psiquiatricos de inicio súbito 2 Convulsiones 3. Depresión – Somnolencia – Coma – Paro respiratório
- 21. DIAGNÓSTICO 4. Signos iniciales de toxicidad cardiaca • Hipertensión • Taquicardia • Arritmias ventriculares 5. Depresión cardiaca • Bradicardia • Bloqueos de la conducción • Asistólia • Disminución de la contractilidad
- 22. DIAGNÓSTICO Presentación clínica Simultanea CV – SNC Síntomas CV sin SNC Presentaciones atípicas
- 23. DIAGNÓSTICO • TIEMPO DE INICIO – Inmediato (< 60 seg) • Inyección intravascular – Retrasada (1 a 5 mins) • Inyección intravascular intermitente • Inyección en MI • Retraso en la absorción – Tardío (> 15 min) • Dosis potencialmente tóxica
- 24. DIAGNÓSTICO • PRESENTACIONES ATÍPICAS – Cardiovascular – Renal – Hepático – Pulmonar – Metabólico • Vigilancia estricta de los pacientes – Dosis potencialmente tóxicas – Extremos de la vida
- 25. DIAGNÓSTICO • Ante la amplia variabilidad de las presentaciones: –Alta sospecha clínica –Poco nivel de tolerancia
- 28. TRATAMIENTO
- 29. TRATAMIENTO • Si los síntomas se presentan… –Inicie manejo inmediato de la vía aérea –Prevenir Hipoxia y acidosis
- 30. TRATAMIENTO • SI INICIAN CONVULSIONES… –Benzodiacepinas –Propofol o tiopental?
- 31. TRATAMIENTO • Propofol se debe evitar en la medida de lo posible • Si no mejora con Benzodiacepinas… • Succinilcolina… – Minimozar acidosis e hipoxia
- 32. TRATAMIENTO Epinefrina 1 mcg/kg (10 – 100 mcg en bolo) por arritmia No usar Vasopresina Evitar β-bloqueadores y calcioantagonistas Si arritmia ventricular: amiodarona PARO
- 33. LIPIDOS AL 20 %
- 34. TRATAMIENTO LIPIDOS Administrar ante el primer sintoma de LAST Dosis Bolo de 1.5 ml/kg 0.25 ml/kg/min infusión hasta 10 min luego del paro Si no mejoría nuevo bolo e infusion 0.5 ml/kg/min Dosis máxima 10 ml/kg por 30 min
- 35. TRATAMIENTO EL PROPOFOL NO ES UN SUSTITUTO DE LOS LIPIDOS AL 20%
- 36. TRATAMIENTO • Si fallan los lípidos y los vasopresores… • Montar al paciente en Bypass cardiopulmonar
- 42. FUTURO • Mejoria en el entendimiento de la farmacocinética y farmacodinamia de los AL. • Medicamentos de liberación con microesferas o liposómas • Mejoría en los métodos de resucitación • Alternatívas farmacológicas a los lípidos • Medicamentos que neutralicen a los AL.
- 43. GRACIAS!!!!
Notas del editor
- American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Anestesia local (AL) es ampliamente usada en la practica médica y odontológica Aunque es raro que se presenten complicaciones severas, estas ocurren. Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST) Factores de los que depende: Factores de riesgo individuales de cada paciente Concurrencia de la medicación Ubicación y técnica del bloqueo Componentes específicos de AL (concentración y volumen) Tiempo de la detección Tratamiento adecuado La mejoría en la comprensión de los AL y su fisiopatología y de los modos de tratamiento, han disminuido en su incidencia. No hay RCTs disponibles para esta complicación debido a su baja incidencia
- HISTORIA Intoxicación por AL desde 1880 que se introdujo la cocaína en la práctica médica. Siempre se asoció con convulsiones y falla ventilatoria Los efectos tóxicos de la cocaína llevaron al desarrollo de la Procainamida por Einhon en 1904 American Medical Association (AMA) forma comité para investigación de los efectos de los anestésicos locales en 1920 El comité de la AMA se abstiene de prohibir la cocaína pero recomienda el uso de ventilación y oxigenación durante su uso. Bupivacaina – 1960s Etidocaina – 190s 1969 asocian el uso de bupivacaína con muerte fetal en 1:900 mujeres embarazada a quienes se les realiza bloqueo paracervical 1970 Prentice reporta asociación entre uso de bupivacaína y paro cardiaco fatal 1990 se describen los lípidos como antídoto para LAST en modelos animales
- EPIDEMIOLOGÍA 1951: muerte por uso de cocaína o tetracaina como anestésico en cirugía de otorrinolaringología – 7 de cada 39.278 (1.8:10,000) 79 por cada 10.000 presentan convulsiones por aplicación de AL en plexo braquial (Interescalénico o supraclavicular). Un estudio francés describió una incidencia de convulsiones de 0 a 25 en 10.000, dependiendo de el tipo de bloqueo realizado. RCT de toxicidad por AL en humanos no se realizan por cuestiones éticas y logísticas. La mayoría de casos de toxicidad se presentan con enfermedad isquémica u otro tipo de enfermedad cardiaca. La causa de cardiotoxicidad resulta de la unión e inhibición de los canales de Na por el AL. Se genera una inhibición de prácticamente todos los componentes de la fosforilación oxidativa por los AL. El objetivo final es los AL es el metabolismo mitocondrial, por lo que los órganos mas susceptibles al LAST son aquellos que son menos tolerantes a l metabolismo anaerobio (corazón y SNC) La fracción Cardiovascular / Sistema nervioso central (CV/SNC), describe la dosis requerida para producir arritmias cardiacas vs la requerida para producir convulsiones CV/SNC es menor en bupivacaína en comparación con la lidocaína. Una vez el AL alcanza la concentración plasmática alta cualquier AL es capaz de producir depresión miocárdica severa. Incidencia de LAST de 1:1000 bloqueos de nervio periférico, la mayoría de ellos con síntomas menores que no progresan a SNC o CV. De los casos suficientemente serios: 45% solo compromete SNC 44% compromete SNC y CV
- PREVENCIÓN Lo primordial es la prevención para disminuir la frecuencia y la intensidad de LAST. Ninguna intervención sola ha demostrado que pueda eliminar el riesgo. Lo primordial es disminuir las oportunidades de inyección intravascular o de captación tisular de AL, mediante la detección temprana de agujas intravasculares y de la ubicación de los catéteres. Se han aumentado las publicaciones que reportan LAST debido a la aparición de anestésicos locales menos cardiotóxicos como la Levobupivacaína y la Ropivacaína asociado al aumento en la experimentación y resultados exitosos con emulsiones lipídicas de rescate. Métodos para limitar la dosis de AL: Dosis total (volumen X concentración): titular la menor masa de moléculas de AL necesarias para generar el efecto clínico Por estudios con ultrasonografía se ha demostrado la necesidad de mínimas dosis de AL en una adecuada ubicación para lograr el bloqueo Dosis bajas tiene mayor relevancia en pacientes con alto riesgo de LAST como: Extremos de la vida (<4 meses y > 70 años) Defectos en la conducción cardiaca Enfermedad cardiaca isquémica Enfermedad metabólica Predictores de niveles plasmáticos en AL: Lugar del bloqueo Actividad vasoactiva del AL Uso de epinefrina Disfunción cardiaca, renal y hepática IMC: principalmente en niños, en adultos? Pausas en la inyección cada 3-5 ml para aspirar (puede fallar en detectar inyección intravascular en un 2% de los pacientes) Uso de Levobupivacaína o Ropivacaína (levoenentiomeros) reduce el riesgo de toxicidad Test de inyección intravascular: Fentanyl 100mcg: genera sedación en el paciente Epinefrina 10 a 15 mcg/ml: valor predictivo positivo del 80% de sensibilidad, por aumento de la frecuencia cardiaca 10 lpm o más o aumento de PAS 15 mmHg En niños epinefrina 0.5 mcg/kg Evitar este test en pacientes: Ancianos Pacientes sedados Betabloqueados Anestesiados con anestesia general o con anestesia neuroaxial Uso de guía ecográfica podría reducir la frecuencia de punción vascular, pero no está respaldado por RCTs que confirmen o refuten una actual reducción de LAST
- & There is no single measure that can prevent LAST in clinical practice. & Use the lowest effective dose of local anesthetic (dose = product of volume concentration) (I; C) &
- Use incremental injection of local anestheticsVadminister 3- to 5-mL aliquots, pausing 15Y30 s between each injection. When using a fixed needle approach, eg, landmark, paresthesia-seeking, or electrical stimulation, time between injections should encompass one circulation time (È30Y45 s); however, this ideal may be balanced against the risk of needle movement between injections. Circulation time may be increased with lower extremity blocks. Use of larger dosing increments would dictate the need for longer intervals to reduce the cumulative dose from stacked injections before an event of LAST. Incremental injection may be less important with ultrasound guidance, given that frequent needle movement is often used with the technique (I; C).
- Aspirate the needle or catheter before each injection, recognizing that there is an È2% false-negative rate for this diagnostic intervention (I; C).
- When injecting potentially toxic doses of local anesthetic, use of an intravascular marker is recommended. Although epinephrine is an imperfect maker and its use is open to physician judgment, its benefits likely outweigh its risks in the majority of patients (IIa; B): ) Intravascular injection of epinephrine 10Y15 Kg/mL in adults produces a Q10 beat heart rate increase or a Q15-mm Hg systolic blood pressure increase in the absence of A-blockade, active labor, advanced age, or general/neuraxial anesthesia. ) Intravascular injection of epinephrine 0.5 Kg/kg in children produces a Q15-mm Hg increase in systolic blood pressure. ) Appropriate subtoxic doses of local anesthetic can produce subjective symptoms of mild systemic toxicity (auditory changes, excitation, metallic taste, etc.) in unpremedicated patients. ) Fentanyl 100 Kg produces sedation if injected intravascularly in laboring patients.
- Ultrasound guidance may reduce the frequency of intravascular injection, but actual reduction of LAST remains unproven in humans. Individual reports describe LAST despite the use of UGRA. The overall effectiveness of ultrasound guidance in reducing the frequency of LAST remains to be determined (IIa; C).
- DIAGNOSTICO CLÍNICO DE TOXICIDAD SISTÉMICA Síntomas subjetivos de excitación de SNC: Cambios en la audición Adormecimiento peribucal Sabor metálico Agitación que progresa a convulsión y a depresión del SNC (coma y paro respiratorio) La cardiotoxicidad no se presenta sin la presencia de síntomas en el SNC Si la inyección del medicamento es directamente sobre una arteria de gran tamaño se presenta directamente la convulsión y la excitación cardiaca (HTA, taquicardia, arritmias ventriculares) Luego de la excitación cardiaca se presenta se presenta depresión cardiaca: Bradicardia Asistolia Disminución en la contractilidad Hipotensión Una presentación atípica se presenta hasta en un 40% de los casos publicados de LAST en la que se inicia con signos CV La principal herramienta de detección de LAST es la vigilancia clínica Un tercio de los casos analizados que presentaron LAST con toxicidad cardiaca y del SNC presentaban previamente enfermedad cardiaca, neurológicas o metabólicas El tiempo de inicio de los síntomas luego de la aplicación directa en una artéria de AL es de 52,5 segundos (entre 30 y 180 segundos) El síntoma que más comúnmente se presenta es la convulsión, menos del 20% presentan pródromos.
- Classic descriptions of LAST depict a progression of subjective symptoms of CNS excitement (agitation, auditory changes, metallic taste or abrupt onset of psychiatric symptoms), followed by seizures then CNS depression (drowsiness, coma, or respiratory arrest). Near the end of this continuum, initial signs of cardiac toxicity (hypertension, tachycardia, or ventricular arrhythmias) are supplanted by cardiac depression (bradycardia, conduction block, asystole, decreased contractility). However, there is substantial variation in this classic description, including: ) Simultaneous presentation of CNS and cardiac toxicity ) Cardiac toxicity without prodromal signs and symptoms of CNS toxicity ) Thus, the practitioner must be vigilant for atypical or unexpected presentation of LAST (I; B).
- Classic descriptions of LAST depict a progression of subjective symptoms of CNS excitement (agitation, auditory changes, metallic taste or abrupt onset of psychiatric symptoms), followed by seizures then CNS depression (drowsiness, coma, or respiratory arrest). Near the end of this continuum, initial signs of cardiac toxicity (hypertension, tachycardia, or ventricular arrhythmias) are supplanted by cardiac depression (bradycardia, conduction block, asystole, decreased contractility). However, there is substantial variation in this classic description, including: ) Simultaneous presentation of CNS and cardiac toxicity ) Cardiac toxicity without prodromal signs and symptoms of CNS toxicity ) Thus, the practitioner must be vigilant for atypical or unexpected presentation of LAST (I; B).
- Classic descriptions of LAST depict a progression of subjective symptoms of CNS excitement (agitation, auditory changes, metallic taste or abrupt onset of psychiatric symptoms), followed by seizures then CNS depression (drowsiness, coma, or respiratory arrest). Near the end of this continuum, initial signs of cardiac toxicity (hypertension, tachycardia, or ventricular arrhythmias) are supplanted by cardiac depression (bradycardia, conduction block, asystole, decreased contractility). However, there is substantial variation in this classic description, including: ) Simultaneous presentation of CNS and cardiac toxicity ) Cardiac toxicity without prodromal signs and symptoms of CNS toxicity ) Thus, the practitioner must be vigilant for atypical or unexpected presentation of LAST (I; B).
- The timing of LAST presentation is variable. Immediate (G60 s) presentation suggests intravascular injection of local anesthetic with direct access to the brain, whereas presentation that is delayed 1Y5 mins suggests intermittent intravascular injection, lower extremity injection, or delayed tissue absorption. Because LAST can present 915 mins after injection, patients that receive potentially toxic doses of local anesthetic should be closely monitored for at least 30 mins after injection (I; B).
- Case reports associate LASTwith underlying cardiac, neurologic, pulmonary, renal, hepatic, or metabolic disease. Heightened vigilance may be warranted in these patients, particularly if they are at the extremes of age (IIa; B).
- The overall variability of LAST signs and symptoms, timing of onset, and association with various disease states suggests that practitioners should maintain a low threshold for considering the diagnosis of LAST in patients with atypical or unexpected presentation of CNS or cardiac signs and symptoms after receiving more than a minimal dose of local anesthetic (IIa; B).
- If signs and symptoms of LAST occur, prompt and effective airway management is crucial to preventing hypoxia and acidosis, which are known to potentiate LAST (I; B).
- If seizures occur, they should be rapidly halted with benzodiazepines. If benzodiazepines are not readily available, small doses of propofol or thiopental are acceptable. Future data may support the early use of lipid emulsion for treating seizures (I; B).
- Although propofol can stop seizures, large doses further depress cardiac function; propofol should be avoided when there are signs of CV compromise (III; B). If seizures persist despite benzodiazepines, small doses of succinylcholine or similar neuromuscular blocker should be considered to minimize acidosis and hypoxemia (I; C).
- If cardiac arrest occurs, we recommend standard Advanced Cardiac Life Support with the following modifications: ) If epinephrine is used, small initial doses (10 - 100 Kg boluses in the adult) < 1 mcg/kg are preferred (IIa; C) ) Vasopressin is not recommended (III; B) ) Avoid calcium channel blockers and A-adrenergic receptor blockers (III; C) ) If ventricular arrhythmias develop, amiodarone is preferred (IIa; B); treatment with local anesthetics (lidocaine or procainamide) is not recommended (III; C)
- Lipid emulsion therapy (IIa; B): ) Consider administering at the first signs of LAST, after airway management ) Dosing: h 1.5 mL/kg 20% lipid emulsion bolus h 0.25 mL/kg per minute of infusion, continued for at least 10 mins after circulatory stability is attained h If circulatory stability is not attained, consider rebolus and increasing infusion to 0.5 mL/kg per minute h Approximately 10 mL/kg lipid emulsion for 30 mins is recommended as the upper limit for initial dosing
- Propofol is not a substitute for lipid emulsion (III; C).
- Failure to respond to lipid emulsion and vasopressor therapy should prompt institution of cardiopulmonary bypass (CPB) (IIa; B). Because there can be considerable lag in beginning CPB, it is reasonable to notify the closest facility capable of providing it when CV compromise is first identified during an episode of LAST.