EPOC.pptx

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2022) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2022/12/GOLD-2022-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf.

Considerar factores de
riesgo.
Tabaquismo:
paquetes/año (#años
fumando)(#cigarro
fumados al día)/20
Combustión de
biomasa y
contaminación
medioambiental
Tos crónica
Expectoración
crónica
Disnea progresiva
Fernández Guerra, J., Marín Sánchez, F., & García Jiménez, J. M. (Eds.). (n.d.). Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento del paciente estable.
Jimenez Murillo, L., & Montero Perez, F. J. (Eds.). (2018). Medicina de Urgencias Y Emergencias
(6th ed.). Elsevier.

HISTORIA
CLÍNICA
• Antecedentes familiares de
enfermedades respiratorias
• Historia de tabaquismo y
alcoholismo
• Comorbilidades
• Alergias a medicamentos
• Clasificación funcional de EPOC en
fase estable, número y causa de
descompensaciones sufridas,
ingresos en el último año, limitación
de la actividad diaria por disnea,
tratamiento actual prescrito
Jimenez Murillo, L., & Montero Perez, F. J. (Eds.). (2018). Medicina de Urgencias Y Emergencias (6th ed.). Elsevier.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Síntomas neurológicos (cefalea, irritabilidad, agitación, cambios en el ritmo del sueño, alteración del estado de conciencia)
Cloración de la piel (cianosis)
Asterixis (hipercapnia)
Estado nutricional (predictor independiente de mortalidad
Frecuencia respiratoria (taquipnea y trabajo respiratorio aumentado)
Auscultación cardiaca (arritmias o soplos)
Exploración de miembros inferiores

Fiebre (infección)
Expectoración mucopurulenta (pb infección
bacteriana)
Palidez, sudoración e hipotensión (afectación
hemodinámica grave)
Cor pulmonale: ingurgitación yugular,
hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edema MP

Auscultación respiratoria.
• Roncus y sibilancias diseminadas por ambos campos
pulmonares, cuando se modifican por la tos: retención de
secreciones
• Crepitantes difusos insuficiencia cardiaca izquierda o
localizados neumonía
• Abolición o disminución del murmullo vesicular
enfisema, neumotórax o derrame pleural

Confirmación.
Espirometría tras la administración de al menos 4 inhalaciones de
100mcg de salbutamol
(volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital
forzada) FEV1/FVC <0,7
Clasificación de la gravedad funcional de
EPOC
Grado I FEV1 >=80%
Grado II FEV1>=50% y <80%
Grado III FEV1 >=30% y <50%
Grado IV FEV1 <30%
La evolución del paciente con EPOC está marcada por la presentación de las
agudizaciones

• Radiografía PA y lateral
• Zonas de enfisema o
aumento de la trama
bronquial
• Descartar otras patologías
(neumotórax, derrame
pleural o insuficiencia
cardiaca izquierda)

Biometría hemática.
• Policitemia (hematocrito >55%) en pacientes con hipoxemia
• Infección de origen bacteriano  leucocitosis neutrofílica
• Anemia  mal pronóstico en pacientes con oxigenoterapia
crónica
Gasometría arterial.
• Pacientes con FEV1<50%  valorar presencia de insuficiencia
respiratoria o fallo cardiaco derecho. Si el cuadro lo permite,
se realiza antes de iniciar el tratamiento
TAC de tórax: diagnóstico de bronquiectasias,
neoplasias, TEP
Contraindicada (insuficiencia renal, alergia a
contrastes yodados)  gammagrafía de ventilación-
perfusión pulmonar

CONSIDERACIONES GENERALES…
La terapia farmacológica
reduce los síntomas, la
frecuencia y gravedad de las
exacerbaciones, y mejora el
estado de salud y la
tolerancia al ejercicio.
En los pacientes con
hipoxemia crónica grave en
reposo, la oxigenoterapia a
largo plazo mejora la
supervivencia.
Dejar de fumar es la medida
que mas influye sobre la
historia natural de la
enfermedad.
Vacunación en la EPOC
estable.

FARMACOS EN LA EPOC ESTABLE
Aumentan el FEV1.
No se recomienda el uso de broncodilatadores de acción corta de manera
regular.
BRONCODILATADOR
ES

Agonistas β2
-Relajan el músculo liso de las
vías aéreas mediante la
estimulación de los receptores
adrenérgicos β2.
-De acción corta (SABA).
-De acción prolongada (LABA).
•El efecto dura de 4 a 6
horas.
•Su uso regular mejora
el FEV1 y los síntomas.
SABA
• El efecto dura de 12
horas o más.
• No excluyen un
beneficio adicional de
la terapia con SABA.
LABA
Efectos Adversos:
Taquicardia sinusal en reposo,
temblor somático,
hipopotasemia, especialmente
cuando el tratamiento se
combina con diuréticos
tiazídicos.

Antimuscarínicos
- Bloquean los efectos bronco
constrictores de la acetilcolina
sobre los receptores muscarínicos
M3 que se expresan en el
músculo liso de las vías aéreas.
•Acción corta
•Bloquean el receptor
M2, puede causar
broncoconstricción
inducida vagalmente
SAMA
•Acción prolongada
•Tiotropio, aclidinio,
umeclidinio
•Mayor efecto sobre
la tasa de
exacerbaciones en
comparación con
LABA
LAMA
Efectos Adversos:
Sequedad de la boca.

Metilxantinas.
- La teofilina es la metilxantina más comúnmente utilizada.
- La eliminación del fármaco disminuye con la edad.
- La adición de teofilina al salmeterol produce una mejoría del FEV1 y
de la dificultad respiratoria superior a la que se observa con el
salmeterol solo.

Corticoesteroides Inhalados (ICS)
-Tanto los fumadores activos como los exfumadores con EPOC se
benefician del uso de ICS en términos de función pulmonar y tasas
de exacerbación.
ANTIINFLAMATORI
OS
Recuento de Eosinófilos en sangre:
-Predice la magnitud del efecto del ICS (añadido al tratamiento con
broncodilatadores) para prevenir futuras exacerbaciones.
-Los regímenes que contienen ICS tienen poco o ningún efecto con
un recuento de eosinófilos en sangre <100 células/μl.

El tratamiento regular con
ICS solo no modifica la
disminución a largo plazo
del FEV1 ni la mortalidad en
pacientes con EPOC
En pacientes con EPOC de
moderada a muy grave y
exacerbaciones, un ICS
combinado con un LABA es
más eficaz que cualquiera
de los componentes por sí
solos para mejorar la
función pulmonar, el estado
de salud y reducir las
exacerbaciones
Eficacia
de
los
ICS
(solos).
ICS
con
broncodilatadores
de
acción
prolongada.

Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE4)
-Reduce la inflamación inhibiendo la degradación del AMP cíclico
intracelular.
-Roflumilast
-Los efectos beneficiosos son mayores en pacientes con antecedentes
de hospitalización debido a exacerbación aguda.
Efectos Adversos:
Diarrea, náuseas, disminución
del apetito, pérdida de peso,
dolor abdominal, trastornos
del sueño y dolor de cabeza.

OTROS FARMACOS
ALFA-1
ANTITRIPSINA
El tratamiento
de
potenciación
puede
retardar la
progresión del
enfisema.
ANTITUSÍGENOS
No hay una
evidencia
concluyente
respecto al
papel
favorable de
los
antitusígenos
en los
pacientes con
EPOC.
VASODILATADORES
Los
vasodilatadore
s no mejoran
los resultados
clínicos y
pueden
empeorar la
oxigenación.

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE:

TRATAMIENTO INICIAL
El tratamiento inicial de la EPOC con un LABA/ICS es más efectivo que el
tratamiento con un LAMA en pacientes con exacerbaciones previas y niveles
elevados de eosinófilos en sangre ≥300 células/μl.
≥2 exacerbaciones
moderadas o ≥1
exacerbación que
llevó a
hospitalización
0 o 1 exacerbación
moderada (que no
llevó a
hospitalización)
Grupo C
LAMA
Grupo A
Un Broncodilatador
Grupo D
LAMA o LAMA+LABA* o ICS
+LABA**
*Considerar en caso de altamente sintomático (por
ej., CAT >20) **Considerar si eos ≥300 células/μ
Grupo B
Un broncodilatador de acción
prolongada (LABA o LAMA)
mMRC 0-1, CAT
<10
mMRC ≥2, CAT ≥10

TRATAMIENTO DE SEGUIMIENTO
*Considere si eos ≥300 o eos ≥100 y ≥2
exacerbaciones moderadas/una
hospitalización.
**Considere desescalar los ICS o el
cambio en caso de neumonía, indicación
original no apropiada o falta de respuesta
a los ICS.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2022)
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2022/12/GOLD-2022-FINAL-
ver1.2-03Dec19_WMV.pdf.

OXIGENOTERAPIA
-Hipoxemia arterial definida como: PaO2 <55
mmHg (7,3 kPa) o SaO2 <88%.
-PaO2 >55 pero <60 mmHg (>7,3 kPa pero <8
kPa) con insuficiencia cardíaca derecha o
eritrocitosis.
Prescribir oxígeno suplementario y titular para
mantener SaO2 ≥90%.
Revisar en 60 a 90 días para evaluar:
-Si el oxígeno suplementario todavía está
indicado.
-Si el oxígeno suplementario prescrito es
efectivo.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES
Empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que lleva al
empleo de un tratamiento adicional.
Síntomas no son específicos de la EPOC… considerar diagnósticos
diferenciales relevantes.
Las causas más frecuentes son las infecciones de la vía respiratoria.
Los agonistas β2 de acción corta inhalados, con o sin
anticolinérgicos de acción corta, se recomiendan como
broncodilatadores iniciales para la exacerbación aguda.
Debe iniciarse un tratamiento de mantenimiento con
broncodilatadores de acción prolongada lo más pronto posible.

Los corticosteroides sistémicos
pueden mejorar la función
pulmonar (FEV1 ), la oxigenación
y acortar el tiempo de
recuperación y la duración de la
hospitalización.
La duración del tratamiento no
debe ser superior a 5-7 días.
La ventilación mecánica no
invasiva debe ser el primer modo
de ventilación utilizado en
pacientes que presentan
insuficiencia respiratoria aguda y
no tienen una contraindicación
absoluta.
Mejora el intercambio gaseoso,
reduce el trabajo respiratorio, la
necesidad de intubación, la
duración de la hospitalización y
mejora la supervivencia.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACION
Síntomas graves: aumento
súbito de la disnea en
reposo, FR elevada,
disminución de la saturación,
confusión, somnolencia.
Insuficiencia respiratoria
aguda.
Nuevos signos físicos
(cianosis, edema periférico).
Falta de respuesta de una
exacerbación al tratamiento
médico inicial.
Comorbilidades graves
(insuficiencia cardíaca,
arritmias de nueva
aparición).

EN PACIENTES HOSPITALIZADOS LA GRAVEDAD DE LA
EXACERBACIÓN SE BASA EN LOS SIGNOS CLÍNICOS.
Ausencia de insuficiencia respiratoria.
FR 20-30 rpm
No hay uso de los músculos
respiratorios accesorios.
No hay cambios en el estado mental.
Hipoxemia mejora con la
oxigenoterapia con un 24-35% de
oxígeno inspirado (FiO2).
No hay aumento de la PaCO2 .
IRA sin peligro para la vida.
FR >30 rpm
Uso de músculos respiratorios
accesorios
No hay cambios en el estado mental.
Hipoxemia mejora con la
oxigenoterapia con una FiO2 del ≥35%
Hipercapnia: aumento de la PaCO2 en
comparación con el basal o elevación a
50-60 mmHg.
IRA con peligro para la vida.
FR >30 rpm
Uso de músculos respiratorios
accesorios.
Cambios agudos en el estado mental.
Hipoxemia NO mejora con la
oxigenoterapia administrada con una
FiO2 >40%.
Hipercapnia: aumento de la PaCO2 en
comparación con el basal o elevación a
>60 mmHg o acidosis (pH <7,25).

INDICACIONES PARA EL INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
RESPIRATORIOS O CUIDADOS INTENSIVOS.
Disnea grave con una respuesta insuficiente al tratamiento de urgencia inicial.
Cambios en el estado mental (confusión, letargia, coma).
Persistencia o empeoramiento de la hipoxemia (PaO2 <5.3 KPa o 40 mmHg) y/o
acidosis respiratoria grave o que empeora (pH <7.25) a pesar de la oxigenoterapia
y la ventilación no invasiva.
Necesidad de ventilación mecánica invasiva.
Inestabilidad hemodinámica - necesidad de vasopresores.

INDICACIONES PARA LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA.
Al menos una de las siguientes características:
Acidosis respiratoria (PaCO2 ≥6.0 kPa o 45 mmHg y pH arterial ≤7.35).
Disnea grave con signos que sugieran fatiga de los músculos respiratorios,
aumento del trabajo respiratorio o ambas cosas, uso de los músculos respiratorios
accesorios, movimiento paradójico del abdomen o retracción de los espacios
intercostales.
Hipoxemia persistente a pesar de la oxigenoterapia.

INDICACIONES PARA LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.
Incapacidad de tolerar la VNI o fracaso terapéutico.
Posterior a un paro respiratorio o cardíaco.
Reducción del nivel de conciencia, agitación psicomotriz no controlada con
sedación.
Aspiración masiva o vómitos persistentes.
Incapacidad de eliminar las secreciones respiratorias.
Inestabilidad hemodinámica grave sin respuesta al tratamiento.
Arritmias ventriculares o supraventriculares graves.
Hipoxemia con peligro para la vida en pacientes que no toleran la VNI.

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