uNA REVISIÓN EXTENSA Y ACTUALIZADA SOBRE LAS EXACERBACIONES DE EPOC, SU DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN BASE LA BIBLIOGRAFÍA MÁS RECIENTE.

1. Dr Franco Camacho Delgado
Médico Adscrito al Servicio de
Neumología
Carlos Adrián Pérez Martínez
Médico Residente de 1er Año de
Medicina Interna
EPOC
EXACERBADO

2. DEFINICIÓN
Empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios
que requiere tratamiento adicional(1)
Síntomas Respiratorios Fiebre
Mialgias
Dolor faríngeo (2)
1. GOLD. Global Initiative for chronic obstructive lung disease global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2019 REPORT).
2. Harrison. Principios de Medicina Interna.

3. GENERALIDADES
EPOC → 5O BILLONES USD
EXACERBACIONES → 60% DEL GASTO TOTAL (1)
Es un predictor independiente de MORTALIDAD!
Cada exacerbación nueva → 5 - 10 veces más riesgo de MUERTE.
Conducen a progresión de la ENFERMEDAD → 25% del declive de la FP
Asociado a eventos cardiovasculares, especialmente IAM! (2)
1. Cecil. Tratado de Medicina Interna. (2019) Cap 82. COPD. Elsevier.
2. Wedzicha, J. A., Singh, R., & Mackay, A. J. (2014). Acute COPD exacerbations. Clinics in Chest Medicine, 35(1), 157–163.
GRAVEDAD DE
OBSTRUCCIÓN
(FEV1)
NO HAY RELACIÓN
LINEAL

4. FACTORES DE
RIESGO (1)
Gravedad de la obstrucción
Antecedente de exacerbación previa
Edad avanzada
Reflujo Gastroesofágico
Años de evolución de la enfermedad
Uso de antibióticos/Esteroides en el último año
BRNQUIECTASIAS
Índice Arteria Pulmonar/Aorta > 1
COMORBILIDADES
1. Guia Fisterra. Exacerbaciones Agudas de la EPOC. elsevier 2016
2. Viniol, C., & Vogelmeier, C. F. (2018). Exacerbations of COPD. European Respiratory Review, 27(147). https://doi.org/10.1183/16000617.0103-2017
FEV1 <50% → 1 - 3 exacerbaciones x
año
Comorbilidades más frecuentes: (2)
- Hiperglicemia
- Ateroesclerosis
- Hipertensión
- Dislipidemia
- Osteoporosis

5. Viniol, C., & Vogelmeier, C. F. (2018). Exacerbations of COPD. European Respiratory Review, 27(147). https://doi.org/10.1183/16000617.0103-
2017

6. ETIOLOGÍA
70 - 80 % de todas las causas → INFECCIÓN
30% → CAUSA NO IDENTIFICABLE (1)
VIRUS
(33%)
BACTERIAS
(50%)
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
P. aeruginosa
S. maltophilia
Enterobacterias (2)
NUEVA CEPA (3)
1. Reis, A. J., Alves, C., Furtado, S., Ferreira, J., Drummond, M., & Robalo-Cordeiro, C. (2018). COPD exacerbations: management and hospital discharge. Pulmonology, 24(6), 345–350
2. Mandell&Douglas (2018) Enfermedades Infecciosas. Cap 67. EPOC y exacerbaciones agudas. Elsevier pag 38-846
3. Cecil. Tratado de Medicina Interna. (2019) Cap 82. COPD. Elsevier.
Rinovirus
Coronavirus
virus parainfluenza
Adenovirus
Metaneumovirus
(2)
MIXTO
(10%)
Función pulmonar
Carga bacteriana
Eosinofilos en esputo
Hospitalización
prolongada

7. INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO ESTABLECIDO
EXPOSICIÓN A TÓXICOS AMBIENTALES
EMPEORAMIENTO DE ENFERMEDADES COEXISTENCIAS
OTRAS CAUSAS: (1)
CAUSA DESCONOCIDA (30%)
1. Guia Fisterra. Exacerbaciones Agudas de la EPOC. elsevier 2016

8. FISIOPATOLOGÍA
(1) Cecil. Tratado de Medicina Interna. (2019) Cap 82. COPD. Elsevier.
(2) Wedzicha, J. A., Singh, R., & Mackay, A. J. (2014). Acute COPD
Triada Clínica:(1)
- DISNEA
- TOS
- ESPUTO
BRONCODILATADORES
(2)

9. 1. Wedzicha, J. A., Singh, R., & Mackay, A. J. (2014). Acute COPD exacerbations. Clinics in Chest Medicine, 35(1), 157–163.

10. CLASIFICACIÓN
LEVE
MODERADA
SEVERA
INCREMENTO DE SÍNTOMAS QUE
PUEDEN SER MANEJADOS EN EL
DOMICILIO CON UN INCREMENTO DE
LA MEDICACIÓN REGULAR
NO RESPONDE A LA MEDIDA
ANTERIOR.
REQUIERE TX CON ANTIBIÓTICO O
ESTEROIDE SISTÉMICO.
REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN
MUY SEVERA REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN EN UCI
1. Reis, A. J., Alves, C., Furtado, S., Ferreira, J., Drummond, M., & Robalo-Cordeiro, C. (2018). COPD exacerbations: management and hospital discharge. Pulmonology, 24(6), 345–350

11. DIAGNÓSTICO
Excluir otras etiologías: (1)
IC DESCOMPENSADA
SICA
NEUMONÍA/PNEUMOTÓRAX
EMBOLISMO PULMONAR
1. Mirza, S., Clay, R. D., Koslow, M. A., & Scanlon, P. D. (2018). COPD Guidelines: A Review of the 2018 GOLD Report. Mayo Clinic Proceedings, 93(10), 1488–1502.
2. Reis, A. J., Alves, C., Furtado, S., Ferreira, J., Drummond, M., & Robalo-Cordeiro, C. (2018). COPD exacerbations: management and hospital discharge. Pulmonology, 24(6), 345–350
3. Harrison. Principios de Medicina Interna.
Exploración/BNP (2)
EKG/Enzimas cardiacas
Radiografía de tórax/ BH
Anamnesis/Dímero-D/TAC
contrastada
16% prevalencia
25% Será NORMAL
(3)
En una
exacerbación
encontramos

12. UNA VEZ CONFIRMADO
EL DIAGNÓSTICO:
Evaluar la severidad CLÍNICA:
 Uso de músculos Respiratorios accesorios
 Movimientos PARADÓJICOS de la pared torácica (Signo de Hoover)
 Cianosis Central o Paradójica
 Estado Mental Alterado
1. Harrison. Principios de Medicina Interna.

13. EVALUACIÓN BIOQUÍMICA:
Saturación de O2 por pulsioximetría
Insuficiencia Respiratoria Hipercapnica
(PCO2 >45 mmHg)
1. Reis, A. J., Alves, C., Furtado, S., Ferreira, J., Drummond, M., & Robalo-Cordeiro, C. (2018). COPD exacerbations: management and hospital discharge. Pulmonology, 24(6), 345–350
2. Viniol, C., & Vogelmeier, C. F. (2018). Exacerbations of COPD. European Respiratory Review, 27(147). https://doi.org/10.1183/16000617.0103-2017
GOLD 2018: CUltivo y antibiograma solo si
no hay respuesta al tx empírico. (1)
LEUCOCITOSIS
FIBRINÓGENO (2)
EOSINOFILIA (2)
PROCALCITONINA
2 VECES MÁS RIESGO DE MUERTE POR CUALQUIER CAUSA EN 3 AÑOS.
>300 CEL/mcl tienen MAYOR TASA DE AECOPD al retirar ICS
PCR (2) GOLD no recomienda su uso

14. 8 ensayos
1062 px con AECOPD
Procalcitonina disminuyo la prescripción de antibióticos (RR 0.56, IC 95%)

15. TRATAMIENTO
BRONCODILATADORES
SABA´s
Piedra angular del tratamiento.
Aumento dosis y frecuencia
1 c/ hora x 3 dosis  1 cada 2-4 hrs
No respuesta: agregar SAMA´s
LAMA´s NO probados en EAEPOC
Nebulizado vs Inhalados = No diferencia (2)
CORTICOESTEROIDES
Piedra Angular del Tx
Gravedad
Función pulmonar
Hospitalización
Cursos cortos de 5 días con dosis
moderadas
1. Mirza, S., Clay, R. D., Koslow, M. A., & Scanlon, P. D. (2018). COPD Guidelines: A Review of the 2018 GOLD Report. Mayo Clinic Proceedings, 93(10), 1488–1502.
2. Vázquez-García, J. C., Hernández-Zenteno. (2019). Guía de Práctica Clínica Mexicana para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica &lt;br&gt;GUÍA
MEXICANA DE EPOC, 2020. NCT Neumología y Cirugía de Tórax, 78(S1), 4–76.
1. Manejo AMBULATORIO 80%

16. 1. Manejo AMBULATORIO
CORTICOESTEROIDES
GOLD 2018
40 mg Prednisona x 5 días (1)
NICE 2016
30mg Prednisona x 7-14 días
Alternativa:
30mg Prednisolona x 5-7 días (2)
Sin Dosis-Reducción
(1)
Se prefiere Oral vs IV
1. Mirza, S., Clay, R. D., Koslow, M. A., & Scanlon, P. D. (2018). COPD Guidelines: A Review of the 2018 GOLD Report. Mayo Clinic Proceedings, 93(10), 1488–1502.
2. Vázquez-García, J. C., Hernández-Zenteno. (2019). Guía de Práctica Clínica Mexicana para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica &lt;br&gt;GUÍA
MEXICANA DE EPOC, 2020. NCT Neumología y Cirugía de Tórax, 78(S1), 4–76.

17. ANTIBIÓTICOS
GOLD 2018
Indicaciones de Antibiótico: (1)
3 síntomas cardinales:
- DISNEA
- ESPUTO
- PURULENCIA
2 síntomas cardinales
- ESPUTO +1
- PURULENCIA +1
Requiere Ventilación Mecánica
(invasiva o No invasiva)
EVIDENCIA
B
EVIDENCIA
C
EVIDENCIA
B
1. Reis, A. J., Alves, C., Furtado, S., Ferreira, J., Drummond, M., & Robalo-Cordeiro, C. (2018). COPD exacerbations: management and hospital discharge. Pulmonology, 24(6), 345–350
2. Vázquez-García, J. C., Hernández-Zenteno. (2019). Guía de Práctica Clínica Mexicana para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica &lt;br&gt;GUÍA
MEXICANA DE EPOC, 2020. NCT Neumología y Cirugía de Tórax, 78(S1), 4–76.
No purulencia = No Antibiótico
Solo si hay:
Ocupación alveolar
Clínica de Neumonía (2)
ATB = Resistencias locales
Duración 5 - 7 días
Aminopenicilinas
Macrolidos
Quinolonas

18. METILXANTINAS
NO se recomiendan, excepto cuando: (1)
- No haya Broncodilatadores de larga duración para mantenimiento
- Px incapaz de utiliza fármacos inhalados
- Se agotaron todos los tx.
Rango sérico: 8- 12 mcg/dL
1. Vázquez-García, J. C., Hernández-Zenteno. (2019). Guía de Práctica Clínica Mexicana para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
&lt;br&gt;GUÍA MEXICANA DE EPOC, 2020. NCT Neumología y Cirugía de Tórax, 78(S1), 4–76. c

19. OXÍGENO
SpO2 Meta: 88 – 92%
Sobreoxigenación  Aumento de
Hipercapnia y Mortalidad.
Acidosis/Hipercapnia:
MNB con aire comprimido
VM NO INVASIVA
Indicada en:
- Insuf Respiratoria Hipercapnica
(pH <7.35 y PCO2 >45mmHg)
CPAP + VPS = Mejores resultados.
VM INVASIVA
Indicada en:
- Inestabilidad Hemodinámica
- ECG < 8 pts
- Acidosis Respiratoria (<7.25)
1. Vázquez-García, J. C., Hernández-Zenteno. (2019). Guía de Práctica Clínica Mexicana para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica &lt;br&gt;GUÍA
MEXICANA DE EPOC, 2020. NCT Neumología y Cirugía de Tórax, 78(S1), 4–76.