2018

1. HIPERTENSION
PORTAL
DR. RODOLFO DIAZ
BECADO MEDICINA INTERNA
2017

2. Presión normal sistema porta 5 – 10
mmHg
HIPERTENSIÓN PORTAL
• Síndrome clínico, resultado de incremento
patológico en el flujo sanguíneo portal
• Gradiente de presión venoso hepático > 5
mmHg
• Clínicamente significativa > 10 mmHg
A.K. Pillai et al. / Clinical Radiology xxx (2015) e1ee13SITIOS DE COMUNICACIÓN PORTOSISTEMICA

3. CAUSAS

4. FISIOPATOLOGIA
Lancet 2014; 383: 1749–61

5. FISIOPATOLOGIA
N Engl J Med 2016; 375: 767-777

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• A menudo asintomática hasta que se desarrollan complicaciones
• Esplenomegalia – Trombocitopenia
• Vasos colaterales de la pared abdominal
• Causa subyacente de la hipertensión portal

7. COMPLICACIONES

8. DIAGNÓSTICO
• factor de riesgo conocido de HTP manifestaciones clínicas de HTP
• NO INVASIVOS
• Ultrasonografía
• Elastografia (valor ≥21,1 kPa)
• INVASIVOS
• Gradiente de presión venosa hepática (HVPG)
• Medición directa de la presión en la vena porta y la VCI
Hipertensión portal en adultos; Uptodate, oct2017

9. ULTRASONOGRAFIA
• Ascitis
• Esplenomegalia
• Hígado nodular
• Velocidad media flujo portal <12 cm / s
• Diámetro vena porta> 13 mm
• Inversión del flujo en la vena porta
• Colaterales portosistémicas
• vena paraumbilical patentada
• colaterales esplenorrenales
• venas gástricas izquierdas dilatadas
• venas gástricas cortas
• Disminución o ausencia de variación
respiratoria en el diámetro esplénico y
vena mesentérica superior
• trombosis portal / esplénica / de la vena
mesentérica superior
Hipertensión portal en adultos; Uptodate, oct2017

10. IMPLICACIONES PRONÓSTICAS DE LOS UMBRALES DE HVPG
Hipertensión portal en adultos; Uptodate, oct2017
CIRROSIS COMPENSADA
• 10 mmHg:
• varices gastroesofágicas, CHC,
descompensación después de la cirugía por
CHC
• 12 mmHg:
• hemorragia varicosa
• 16 mmHg:
• Primera descompensación clínica en
pacientes con varices, mortalidad
CIRROSIS DESCOMPENSADA
• 16 mmHg:
• resangrado variceal, mortalidad
• 20 mmHg (pacientes con hemorragia variceal
activa):
• fracaso para control hemorragia variceal
activa, baja supervivencia a un año
• 22 mmHg:
• Mortalidad en pacientes con cirrosis
alcohólica y hepatitis alcohólica aguda
• 30 mmHg:
• PBE

11. TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
• Dieta hiposódica
• 200 gr NaCl
• Proteínas
• 1 – 1,5 gr/kg/día
• Restricción hídrica
• Na < 120
FARMACOLOGICO
• Betabloqueadores
• ARM
• Diuréticos de asa
PROCEDIMIENTOS
• Ligadura
endoscópica de
varices
• TIPS
• paracentesis
OBJETIVO: PREVENIR Y TRATAR LAS COMPLICACIONES

12. TRATAMIENTO
Lancet 2014; 383: 1749–61

13. TRATAMIENTO
Lancet 2014; 383: 1749–61

14. BETABLOQUEADORES
• Bloquean el tono dilatador adrenérgico en
arteriolas mesentéricas
• Vasoconstricción alfa adrenérgica mediada
sin oposición
• Disminución del flujo portal
• Propanolol, nadolol, carvedilol
• Polimorfismo receptor beta 2 resistencia
Hipertensión portal en adultos; Uptodate, oct2017

15. BETABLOQUEADORES
N Engl J Med 2016; 375: 767-777

16. MANEJO ENDOVASCULAR DE HTP
INDICACIONES
• Sangrado variceal incontrolable
• Sangrado variceal recurrente
• Ascitis refractaria
• Hidrotórax hepático
• Sd hepatorrenal
• Sd de Budd-Chiari
• Sd hepatopulmonar
A.K. Pillai et al. / Clinical Radiology xxx (2015) e1ee13
TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT (TIPS)

17. MANEJO ENDOVASCULAR DE HTP
CONTRAINDICACIONES
• Absolutas
• ICC
• IT severa
• H. pulmonar severa (>45 mmHg)
• Relativa
• EH
• Falla hepática severa/ CHC
• Trombocitopenia (<20000)
• Trombosis crónica portal
• Coagulopatía severa
• Sepsis A.K. Pillai et al. / Clinical Radiology xxx (2015) e1ee13
TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT (TIPS)

18. NUEVAS PERSPECTIVAS

19. ANTIFIBROTICOS
• Fresolimumab
• Anticuerpo monoclonales anti TGF beta 1
• Inhibidor NADPH oxidasa (GKT137831)
• Inhibidor de lysyloxidase-like-2 (LOXL2)
Hepatol Int. 2017 Jul 11. doi: 10.1007/s12072-017-9806-1

20. ANTICOAGULANTES
• ENOXAPARINA
• RIVAROXABAN
Hepatol Int. 2017 Jul 11. doi: 10.1007/s12072-017-9806-1
• Disminuye la presión portal
• Reduce la resistencia vascular intrahepática
• Mejora la disponibilidad de NO
• Enoxaparina disminuye inflamación
• Mejora sobrevida
• Previene descompensación

21. ESTATINAS
• Estimulación de eNOS y aumento de NO
• Efectiva reducción de HVPG
• Mejoró función hepática
• Simvastatina + BB protección de las complicaciones
Hepatol Int. 2017 Jul 11. doi: 10.1007/s12072-017-9806-1

22. ACIDO OBETICOLICO
• Agonista de receptor X fernesoide (FXR)
• Prevención de activación de células estrelladas
• Vasomodulador
• Regula actividad de eNOS
• Efectos beneficiosos en colangitis biliar primaria
Hepatol Int. 2017 Jul 11. doi: 10.1007/s12072-017-9806-1

23. VAPTANES
• Antagonistas selectivos del vasopresina V 2
• Evaluado para su uso en hiponatremia y ascitis.
• satavaptan alivió hiponatremia
• mortalidad fue más alta entre pacientes con ascitis recurrente con satavaptan
vs placebo.
• Hepatotoxicidad informado con respecto a tolvaptán.
N Engl J Med 2016; 375: 767-777

24. RIFAXIMINA
• Sobrecrecimiento bacteriano incrementa endotoxinas por ende
citocinas inflamatorias
• Promoción de citoquinas intrahepáticas
• Rifaximina reduce niveles endotoxinas 18% HVPG
• Protege de complicaciones de H. portal
• Mejora sobrevida
Hepatol Int. 2017 Jul 11. doi: 10.1007/s12072-017-9806-1

25. PROBIOTICOS
• Alteran la flora intestinal
• Modifican favorablemente la hemodinamia portal
• Probiótico + propanolol reducción de presión portal
• No hay suficiente evidencia
Hepatol Int. 2017 Jul 11. doi: 10.1007/s12072-017-9806-1

26. • RUXOLITINIB INHIBIDOR JAK 2
• Disminución de resistencia vascular e hipertensión portal en modelos
experimentales
• SORAFENIB INHIBIDOR MULTIKINASA
• Potente efecto antiangiogénico
• Control de vasodilatación esplácnica
• Control de formación de colaterales
Hepatol Int. 2017 Jul 11. doi: 10.1007/s12072-017-9806-1

27. • INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASA 5
• TETRAHIDROBIOPTERINA
• ANTIOXIDANTES
• Acido ascórbico
• Recombinante humana superóxido dismutasa
• BLOQUEADORES DE RECEPTOR ANGIOTENSINA II
Hepatol Int. 2017 Jul 11. doi: 10.1007/s12072-017-9806-1

29. Hepatol Int. 2017 Jul 11. doi: 10.1007/s12072-017-9806-1

30. GRACIAS