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“Tratamiento de la ascitis
y
síndrome hepatorrenal”
Sebastián E. Ferretti
Hospital Provincial del Centenario
Universidad N...
Insuficiencia
hepática
Hemorragia Variceal
Complicaciones de la cirrosis
Cirrosis
Ascitis
Encefalopatia
Ictericia
Hiperten...
Anatomía normal del eje espleno-portal
Sinusoide Hígado
NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVER
SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION
Cirrosis
hepática
Hipertensión portal sinusoidal Colaterales
Porto-sistémicas
Esplenomegalia
AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION
Vasodilatación
esplácnica
Aumento del flujo sanguíneo por...
Cirrosis
Hipertensión
portal
Vasodilatación
esplácnica
Hipovolemia
efectiva
↑ SRAA
↑ SNS
↑ ADH
Reabsorción
renal de Na y a...
Probabilidad de desarrollar ascitis en
pacientes con cirrosis
D`Amico G, et al – J Hepatol 2006
5-7% / año
60%
Etiología de la ascitis en pacientes
hospitalizados
Reynolds T, et al – Clin Liv Dis 2000
Cirrosis
Carcinomatosis
Cardiopa...
No ascitis
No várices
Compensada
Curso clínico de la cirrosis hepática
D`amico G - 2001
Várices
No ascitis
Ascitis ±
Váric...
Sobrevida posterior al desarrollo de ascitis
D`Amico G, et al – J Hepatol 2006
Sobrevida media: 2 años
Grado I Grado II Grado III
International Ascites Club
Clasificación de la ascitis
Grado I Grado II Grado III
Tratamiento de la ascitis
No tratamiento o
Dieta hiposódica
(2.5 g = 90 mmol/d)
Grado I Grado II Grado III
Tratamiento de la ascitis
No tratamiento o
Dieta hiposódica
(2.5 g = 90 mmol/d)
Dieta hiposódic...
Grado I Grado II Grado III
Tratamiento de la ascitis
No tratamiento o
Dieta hiposódica
(2.5 g = 90 mmol/d)
Dieta hiposódic...
Tratamiento de la ascitis
• Tratamiento de la enfermedad de base
• Restricción hídrica (Na <130)
• Reposo (?)
- Abstinenci...
Espironolactona vs Furosemida
en el tratamiento de la ascitis
Furosemida (80mg/día)
5 días
Furosemida (160mg/día)
5 días
E...
Tratamiento de la ascitis
Dieta hiposódica 10% Respuesta
90% No respuesta
Diuréticos 90% Respuesta
10% No respuesta
Asciti...
• Ingesta de sodio
• Uso de AINES
• Alcoholismo activo
• Infección en curso
• Hepatocarcinoma
Causas de falta de respuesta...
Definición de Ascitis refractaria
Ascitis resistente
a diuréticos
Ascitis intratable
con diuréticos
Aquella que no puede s...
• Duración del tratamiento: Dosis máximas de diuréticos
por al menos una semana (ingesta Na <2.5 gr/día)
Requisitos para e...
• Hiper/hipopotasemia (K <3 ó >6 mEq/l)
• Hiponatremia (Na sérico <125 mEq/l ó ↓ >10 mEq/l)
• Deshidratación
• Encefalopat...
• Paracentesis evacuadora con expansión
plasmática (Albúmina 8 g/L)
• TIPS
• Shunt peritoneo-venoso
• Trasplante hepático
...
• Paracentesis evacuadora con expansión
plasmática (Albúmina 8 g/L)
• TIPS
• Shunt peritoneo-venoso
• Trasplante hepático
...
Paracentesis + Albúmina vs. Diuréticos
en pacientes con ascitis a tensión
Gines P et al – Gastroenterology 1987
100
60
40
...
Paracentesis + Albúmina vs. Diuréticos
en pacientes con ascitis a tensión
Gines P et al – Gastroenterology 1987
100
60
40
...
Paracentesis + Albúmina vs. Diuréticos
en pacientes con ascitis a tensión
Gines P et al – Gastroenterology 1987
DIURETICOS...
• ↓ tiempo de recurrencia de
ascitis
• ↑ incidencia de hiponatremia
y falla renal
• ↑ mortalidad
Ruiz del Arbol et al. - G...
La disfunción circulatoria post-paracentesis (DCP)
depende del tipo de expansor plasmático y del
volumen de ascitis extraí...
• Paracentesis evacuadora con expansión
plasmática (Albúmina 8 g/L)
• TIPS
• Shunt peritoneo-venoso
• Trasplante hepático
...
Shunt portosistémico intrahepático transyugular
Vena
Hepática
Vena Porta
TIPS
THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC ...
TIPS en ascitis refractaria
• Más de 3 paracentesis por mes
• Contraindicación paracentesis
• Ascitis tabicada
• Hidrotora...
TIPS cubiertos con Politetrafluoroetileno
POLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPS
• Paracentesis evacuadora con expansión
plasmática (Albúmina 8 g/L)
• TIPS
• Shunt peritoneo-venoso
• Trasplante hepático
...
Anastomosis peritoneovenosa en la
ascitis refractaria
Válvula uni-
direccional
PERITONEO-VENOUS SHUNT (PVS) IS USEFUL IN T...
• En todo paciente con ascitis refractaria debe evaluarse la
posibilidad de un trasplante hepático
Tratamiento de la ascit...
Cirrosis
Hipertensión
portal
Vasodilatación
esplácnica
Hipovolemia
efectiva
↑ SRAA
↑ SNS
↑ ADH
Reabsorción
renal de Na y a...
Síndrome hepatorrenal
Evolución temporal de las alteraciones
hemodinámicas en la cirrosis
Circulación hiperdinámica
Retención de Sodio
Activació...
Hipertension portal
Vasodilatación esplácnica
Hipovolemia efectiva
↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH
Vasoconstricción renal
↑ Activida...
Hipertension portal
Vasodilatación esplácnica
Hipovolemia efectiva
↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH
Vasoconstricción renal
↑ Activida...
Hipertension portal
Vasodilatación esplácnica
Hipovolemia efectiva
↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH
Vasoconstricción renal
↑ Activida...
Hipertension portal
Vasodilatación esplácnica
Hipovolemia efectiva
↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH
Vasoconstricción renal
↑ Activida...
International Ascites Club - Gut 2007
• Cirrosis con ascitis
• Creatinina sérica > 1,5 mg/dl
• Ausencia de mejoría de la c...
International Ascites Club - Gut 2007
• Falla renal rápidamente progresiva: aumento del 100% de la
creatinina sérica hasta...
International Ascites Club - Gut 2007
• Falla renal moderada y estable: creatinina sérica entre
1,5 y 2,5 mg/dl
Tipo 2
• F...
Diferentes tipos de síndrome hepatorrenal
Arroyo et al - Gastroenterology 2002
SHR tipo 2 PBE SHR tipo 1
Paracentesis
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SURVIVAL IN THE DIFFERENT TYPES OF HEPATORENAL SYNDROME (HRS)
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Probabilidad
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Hipertension portal
Vasodilatación esplácnica
Hipovolemia efectiva
↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH
Vasoconstricción renal
↑ Activida...
Sindrome hepatorrenal
Vasoconstrictores + Albúmina (40g dia)
- Terlipresina
- Midodrine + octreotide
- Noradrenalina
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Terlipresina + albúmina en SHR tipo 1
Gloud et al. – Hepatology 2010
Martin-Llahi (2008)
Neri (2008)
Sanyal (2008)
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Tratamiento del síndrome hepatorrenal
El tratamiento farmacológico del SHR debería ser un
puente hacia el trasplante hepát...
Función renal pretrasplante y sobrevida
postrasplante
Satheesh et al. – Hepatology 2002
Respuesta al SHR y sobrevida
post-transplante
Sanyal et al. – Gastroenterology 2008
• Aplicabilidad limitada (pacientes Child C)
• Alternativa en pacientes Child B sin respuesta a
vasoconstrictores y albúmi...
• Tratamiento NO recomendado (hipotensión - coagulopatía)
• Indicaciones puntuales:
- Falla al tratamiento con vasoconstri...
• Tratamiento más efectivo
• Elevada morbi-mortalidad post-trasplante
• Debería existir prioridad en pacientes con SHR
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La PBE es la infección más frecuente
en pacientes cirróticos
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Bacteri...
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La PBE ...
Peritonitis bacteriana espontánea
Definición
≥ 250 PMN en líquido ascítco (cultivo LA +/-)
Diagnóstico
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Neutroascitis:
≥ 250 PMN en líquido ascítco con cultivo (-)
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Bacterioascitis:
< 250 PMN en líquido ascítco con cultivo (+)
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Peritonitis secundaria:
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Hipertensión
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Las infecciones bacterianas son más frecuentes
en pacientes con enfermedad avanzada
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Características clínicas de la PBE
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Fiebre
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Diagnóstico microbiológico
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Gérmenes aislados en PBE
Gérmen
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Klebsiella spp
Otros
Cocos Gram-positivos
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Tratamiento
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- Cefotaxima: 2 gr cada 12hs EV (mínimo 5 días)
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Peritonitis bacteriana espontánea
Tratamiento ATB
Paracentesis (48hs)
↓ PMN ≥25%
Respuesta
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Falla al
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Indicaciones de profilaxis para PBE
• Pacientes cirróticos hospitalizados con hemorragia
digestiva
• Pacientes cirróticos ...
Profilaxis con antibióticos en pacientes
cirróticos con sangrado variceal
Control Antibióticos Absolute rate
(n=270) (n=26...
Indicaciones de profilaxis para PBE
• Pacientes cirróticos hospitalizados con hemorragia
digestiva
• Pacientes cirróticos ...
Probabilidad de
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Probabilidad de recurrencia de PBE
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Todas las PBE
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Meses
Probabilidad
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Proteinas ascitis ≥ 1 g/dL
Niveles de albúmina en LA y riesgo de
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¿Es necesaria la profilaxis primaria de
PBE en TODOS los pacientes con
< 1g de albúmina en LA?
SPONTANEOUS BACTERIAL PERIT...
• Proteina ascitis < 1.0 g/dL
• Bilirrubina sérica > 3.2 mg/dL
• Plaquetas< 98,000/mm3
Probabilidad
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Grupo ...
Fernández J et al.; Gastroenterology 2007
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Norfloxacina (n:35...
SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES
Mortalidad asociada a PBE (197...
Cambio en la epidemiología de las
Infecciones en cirrosis
Diagnóstico
de cirrosis
hepática
Trasplante
hepático
Procedimien...
PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGE
Gérmenes aislados en infecciones
bacter...
Hipertensión
portal
Alt. estructurales
pared intestinal
Sobrecrecimiento
Bacteriano
intestinal
Translocación bacteriana
in...
SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES
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Falla al tratamiento
...
SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES
Probabilidad de sobrevida en P...
Infecciones en cirrosis 2010
Paciente cirrótico con
infección
Comunidad
Profilaxis
Nosocomial
Gram (-) EB
Cefalosporinas
G...
Ascitis y shr posgrado clínica
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Ascitis y shr posgrado clínica

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Ascitis y shr posgrado clínica

  1. 1. “Tratamiento de la ascitis y síndrome hepatorrenal” Sebastián E. Ferretti Hospital Provincial del Centenario Universidad Nacional de Rosario
  2. 2. Insuficiencia hepática Hemorragia Variceal Complicaciones de la cirrosis Cirrosis Ascitis Encefalopatia Ictericia Hipertensión portal Peritonitis Bacteriana espontanea Síndrome hepatorrenal COMPLICATIONS OF CIRRHOSIS
  3. 3. Anatomía normal del eje espleno-portal Sinusoide Hígado NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVER
  4. 4. SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION Cirrosis hepática Hipertensión portal sinusoidal Colaterales Porto-sistémicas Esplenomegalia
  5. 5. AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION Vasodilatación esplácnica Aumento del flujo sanguíneo portal Venas mesentéricas Vena porta Shear stress
  6. 6. Cirrosis Hipertensión portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva ↑ SRAA ↑ SNS ↑ ADH Reabsorción renal de Na y agua Vasoconstricción renal Ascitis Síndrome hepatorenal
  7. 7. Probabilidad de desarrollar ascitis en pacientes con cirrosis D`Amico G, et al – J Hepatol 2006 5-7% / año 60%
  8. 8. Etiología de la ascitis en pacientes hospitalizados Reynolds T, et al – Clin Liv Dis 2000 Cirrosis Carcinomatosis Cardiopatía TBC Pancreatitis Otras75% 6% 12% 5% 1% 1%
  9. 9. No ascitis No várices Compensada Curso clínico de la cirrosis hepática D`amico G - 2001 Várices No ascitis Ascitis ± Várices Sangrado ± Ascitis Muerte Estadío 1 Estadío 2 Estadío 3 Estadío 4 Descompensada 7% 4,4% 1 % 3,4 % 4% 6,6% 7,6% 20 % 57 %
  10. 10. Sobrevida posterior al desarrollo de ascitis D`Amico G, et al – J Hepatol 2006 Sobrevida media: 2 años
  11. 11. Grado I Grado II Grado III International Ascites Club Clasificación de la ascitis
  12. 12. Grado I Grado II Grado III Tratamiento de la ascitis No tratamiento o Dieta hiposódica (2.5 g = 90 mmol/d)
  13. 13. Grado I Grado II Grado III Tratamiento de la ascitis No tratamiento o Dieta hiposódica (2.5 g = 90 mmol/d) Dieta hiposódica + Diuréticos: - Epironolactona (hasta 400mg /d ) (Inicio 100mg /día) - Furosemida (hasta 160mg /d) (inicio: 40mg/día)
  14. 14. Grado I Grado II Grado III Tratamiento de la ascitis No tratamiento o Dieta hiposódica (2.5 g = 90 mmol/d) Dieta hiposódica + Diuréticos: - Epironolactona (hasta 400mg /d ) (Inicio 100mg /día) - Furosemida (hasta 160mg /d) (inicio: 40mg/día) Paracentesis + Dieta hiposódica + Diuréticos
  15. 15. Tratamiento de la ascitis • Tratamiento de la enfermedad de base • Restricción hídrica (Na <130) • Reposo (?) - Abstinencia alcohólica - Antivirales
  16. 16. Espironolactona vs Furosemida en el tratamiento de la ascitis Furosemida (80mg/día) 5 días Furosemida (160mg/día) 5 días Espironolactona(150mg/día) 5 días Espironolactona(300mg/día) 5 días Espironolactona(150mg/día) 5 días Espironolactona(300mg/día) 5 días Furosemida (80mg/día) 5 días Furosemida (160mg/día) 5 días Perez Ayuso RM et al – Gastroenterology 1983 Grupo 1 (n=21) Grupo 2 (n=19) (11/21) 52% (18/19) 95% (9/10) 90% (0/1) 0%
  17. 17. Tratamiento de la ascitis Dieta hiposódica 10% Respuesta 90% No respuesta Diuréticos 90% Respuesta 10% No respuesta Ascitis refractaria Ascitis
  18. 18. • Ingesta de sodio • Uso de AINES • Alcoholismo activo • Infección en curso • Hepatocarcinoma Causas de falta de respuestaCausas de falta de respuesta a diuréticos en ascitisa diuréticos en ascitis
  19. 19. Definición de Ascitis refractaria Ascitis resistente a diuréticos Ascitis intratable con diuréticos Aquella que no puede ser eliminada o cuya recidiva no puede evitarse Con dosis máximas de diuréticos Debido a complica- ciones de los diuréticos International Consensus Conference Ascites ClubInternational Consensus Conference Ascites Club 20% 80%
  20. 20. • Duración del tratamiento: Dosis máximas de diuréticos por al menos una semana (ingesta Na <2.5 gr/día) Requisitos para el diagnóstico deRequisitos para el diagnóstico de ascitis refractariaascitis refractaria • Falta de respuesta: Pérdida de peso <0.8 kg en 4 días con excreción Na urinaria menor a la ingesta de Na • Recurrencia precoz: Reaparición de ascitis grado 2-3 luego de 4 semanas de la movilización International Consensus Conference Ascites ClubInternational Consensus Conference Ascites Club
  21. 21. • Hiper/hipopotasemia (K <3 ó >6 mEq/l) • Hiponatremia (Na sérico <125 mEq/l ó ↓ >10 mEq/l) • Deshidratación • Encefalopatía (ausencia de otro factor precipitante) • Insuficiencia renal (↑ creatinina 100% ó > 2mg/dl) • Alcalosis o acidosis metabólica Complicaciones asociadas al usoComplicaciones asociadas al uso de diuréticos en ascitisde diuréticos en ascitis International Consensus Conference Ascites ClubInternational Consensus Conference Ascites Club
  22. 22. • Paracentesis evacuadora con expansión plasmática (Albúmina 8 g/L) • TIPS • Shunt peritoneo-venoso • Trasplante hepático Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria
  23. 23. • Paracentesis evacuadora con expansión plasmática (Albúmina 8 g/L) • TIPS • Shunt peritoneo-venoso • Trasplante hepático Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria
  24. 24. Paracentesis + Albúmina vs. Diuréticos en pacientes con ascitis a tensión Gines P et al – Gastroenterology 1987 100 60 40 80 20 0 Paracentesis + Albúmina (n=58) 96,5% Respuesta al tratamiento % 72,8% 50 30 20 40 10 0 días 11,7±1,5 p <0.05 Diuréticos (n=59) Estadía hospitalaria Paracentesis + Albúmina (n=58) Diuréticos (n=59) 31±2,8 p <0.001
  25. 25. Paracentesis + Albúmina vs. Diuréticos en pacientes con ascitis a tensión Gines P et al – Gastroenterology 1987 100 60 40 80 20 0 Paracentesis + Albúmina (n=58) 17,2% Complicaciones % 61%p <0.001 Diuréticos (n=59) 50 30 20 40 10 0 % Hiponatremia 5,1% 30,8% 10,3% 28,8% 27,1% Encefalopatía Falla renal p <0.001 p <0.002 3,4% p <0.001 Paracentesis + Albúmina (n=58) Diuréticos (n=59)
  26. 26. Paracentesis + Albúmina vs. Diuréticos en pacientes con ascitis a tensión Gines P et al – Gastroenterology 1987 DIURETICOS PARACENTESIS 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Semanas Probabilidad DIURETICOS PARACENTESIS 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Probabilidad 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Semanas Readmisión al hospital Sobrevida
  27. 27. • ↓ tiempo de recurrencia de ascitis • ↑ incidencia de hiponatremia y falla renal • ↑ mortalidad Ruiz del Arbol et al. - Gastroenterology 1997 • ↑ ARP >50% del nivel pre-paracentesis con un valor final >4ng/ml/h Gines et al. - Gastroenterology 1996 Disfunción circulatoria post-paracentesisDisfunción circulatoria post-paracentesis (DCPP)(DCPP) Probabilidad de sobrevida p<0.01 30 20 40 10 0 Basal 1 hora 6to día Paracentesis total: 7.7 ± 2.4L 50 ARP(ng/mL/h)
  28. 28. La disfunción circulatoria post-paracentesis (DCP) depende del tipo de expansor plasmático y del volumen de ascitis extraído Desarrollo de DCP % Ascitis extraída Global <5-6 L >5-6 L 70 60 50 40 30 20 10 0 No expansor Fisiológico Expansor sintético Albúmina Gines et al., Gastroenterology 1988; Gines et al., Gastroenterology 1996 Sola-Vera et al., Hepatology 2003 POST-PARACENTESIS CIRCULATORY DYSFUNCTION (PCD) DEPENDS ON THE TYPE OF PLASMA VOLUME EXPANDER AND THE AMOUNT OF ASCITES REMOVED
  29. 29. • Paracentesis evacuadora con expansión plasmática (Albúmina 8 g/L) • TIPS • Shunt peritoneo-venoso • Trasplante hepático Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria
  30. 30. Shunt portosistémico intrahepático transyugular Vena Hepática Vena Porta TIPS THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
  31. 31. TIPS en ascitis refractaria • Más de 3 paracentesis por mes • Contraindicación paracentesis • Ascitis tabicada • Hidrotorax masivo • Encefalopatía pre-existente • ICC pre-existente (FE <55%) • Child-Pugh >12 • Edad >70 años Recomendado No recomendado
  32. 32. TIPS cubiertos con Politetrafluoroetileno POLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPS
  33. 33. • Paracentesis evacuadora con expansión plasmática (Albúmina 8 g/L) • TIPS • Shunt peritoneo-venoso • Trasplante hepático Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria
  34. 34. Anastomosis peritoneovenosa en la ascitis refractaria Válvula uni- direccional PERITONEO-VENOUS SHUNT (PVS) IS USEFUL IN THE TREATMENT OF REFRACTORY ASCITES • Complicaciones: - CID - EAP - Infección - Obstrucción • No mejora la sobrevida • No se aconseja en candidatos a transplante hepático • Disminuye el número de paracen- tesis evacuadoras • Indicación: - Requerimiento paracentesis (más de 3 por mes) - Contraindicación de OLT ó TIPS
  35. 35. • En todo paciente con ascitis refractaria debe evaluarse la posibilidad de un trasplante hepático Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria ResumenResumen • La paracentesis evacuadora con reposición de albúmina (8g/l) es el primer tratamiento de elección • El TIPS puede recomendarse en pacientes que no toleran las paracentesis (más de 3 por mes), Child < 13, sin EPS ni cardiopatía • El shunt peritoneo-venoso puede recomendarse en casos no candidatos a OLT, alto requerimiento de paracentesis y contraindicación de TIPS
  36. 36. Cirrosis Hipertensión portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva ↑ SRAA ↑ SNS ↑ ADH Reabsorción renal de Na y agua Vasoconstricción renal Ascitis Síndrome hepatorenal
  37. 37. Síndrome hepatorrenal
  38. 38. Evolución temporal de las alteraciones hemodinámicas en la cirrosis Circulación hiperdinámica Retención de Sodio Activación de SNS y SRAA ↑ ADH - Hiponatremia SHR Tipo 2 SHR Tipo 1 Tiempo Gradodevasodilatación arteriolaresplácnica Cirrosis Compensada Ascitis
  39. 39. Hipertension portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva ↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH Vasoconstricción renal ↑ Actividad de sustancias vasodilatadoras renales Fisiopatología del SHR Teoría de la vasodilatación
  40. 40. Hipertension portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva ↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH Vasoconstricción renal ↑ Actividad de sustancias vasodilatadoras renales Vasoconstricción Angiotensina II Noradrenalina Neuropéptido Y Endotelina Adenosina Leucotrienos F2-Isoprostanos Vasodilatación Prostaglandinas Oxido nítrico Péptidos natriuréticos Calicreína-quinina SINDROME HEPATORRENAL Fisiopatología del SHR Teoría de la vasodilatación
  41. 41. Hipertension portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva ↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH Vasoconstricción renal ↑ Actividad de sustancias vasodilatadoras renales Vasoconstricción Angiotensina II Noradrenalina Neuropéptido Y Endotelina Adenosina Leucotrienos F2-Isoprostanos Vasodilatación Prostaglandinas Oxido nítrico Péptidos natriuréticos Calicreína-quinina - Hemorragia digestiva - Exceso de diuréticos - Paracentesis de gran volumen Fisiopatología del SHR Teoría de la vasodilatación SINDROME HEPATORRENAL
  42. 42. Hipertension portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva ↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH Vasoconstricción renal ↑ Actividad de sustancias vasodilatadoras renales Vasoconstricción Angiotensina II Noradrenalina Neuropéptido Y Endotelina Adenosina Leucotrienos F2-Isoprostanos Vasodilatación Prostaglandinas Oxido nítrico Péptidos natriuréticos Calicreína-quinina - PBE - Hepatitis alcohólica Fisiopatología del SHR Teoría de la vasodilatación Incapacidad del corazón para compensar la ↓ de la precargaSINDROME HEPATORRENAL
  43. 43. International Ascites Club - Gut 2007 • Cirrosis con ascitis • Creatinina sérica > 1,5 mg/dl • Ausencia de mejoría de la creatinina sérica luego de 2 días de suspensión de diuréticos y expansión de volumen con albúmina (1g/kg/día – máximo 100g) • Ausencia de shock • Descartar uso actual o reciente de drogas nefrotóxicas • Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa: - Proteinuria < 500 mg/dia - Microhematuria (< 50 hematíes por campo) - Ecografía renal normal Criterios diagnósticos del SHR
  44. 44. International Ascites Club - Gut 2007 • Falla renal rápidamente progresiva: aumento del 100% de la creatinina sérica hasta >2,5 mg/dl en menos de 2 semanas Clasificación del síndrome hepatorrenal Tipo 1 • Factor precipitante: - Paracentesis >5 litros sin expansión - Infección bacteriana - Hepatitis alcohólica - Hemorragia digestiva • Pronóstico desfavorable
  45. 45. International Ascites Club - Gut 2007 • Falla renal moderada y estable: creatinina sérica entre 1,5 y 2,5 mg/dl Tipo 2 • Frecuentemente asociado con ascitis refractaria • Mejor pronóstico que el tipo 1 • Puede transformarse en tipo 1 ante un factor precipitante Clasificación del síndrome hepatorrenal
  46. 46. Diferentes tipos de síndrome hepatorrenal Arroyo et al - Gastroenterology 2002 SHR tipo 2 PBE SHR tipo 1 Paracentesis terapéutica Cefotaxima Meses Semanas Creatinina (mg/dl) 0 1 2 3 4 5 6 0 - 6 - 4 - 2 0 1 2 3
  47. 47. SURVIVAL IN THE DIFFERENT TYPES OF HEPATORENAL SYNDROME (HRS) 0 2 4 6 8 1210 Meses 1 0.2 0.4 0.6 0.8 Probabilidad sobrevida 0 Tipo 2 p = 0.001 Gines et al., Lancet 2003 Tipo 1 Pronóstico del síndrome hepatorrenal Media sobrevida - SHR 1: 15 ds - SHR 2: 6 m
  48. 48. Hipertension portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva ↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH Vasoconstricción renal ↑ Actividad de sustancias vasodilatadoras renales Vasoconstricción Angiotensina II Noradrenalina Neuropéptido Y Endotelina Adenosina Leucotrienos F2-Isoprostanos Vasodilatación Prostaglandinas Oxido nítrico Péptidos natriuréticos Calicreína-quinina SINDROME HEPATORRENAL Alternativas terapéuticas en el SHR Trasplante hepático TIPS Vasoconstrictores Albúmina
  49. 49. Sindrome hepatorrenal Vasoconstrictores + Albúmina (40g dia) - Terlipresina - Midodrine + octreotide - Noradrenalina 5-15 días Terlipresina: - Dosis inicial: 1mg/4hs EV - 3 días: Si creatinina ↓ 25%: Mantener igual dosis Si creatinina NO ↓ 25%: Aumentar 2mg/4hs - 15 días: Fin de tratamiento Objetivo del tratamiento: Creatinina < 1,5mg/dl Abordaje terapéutico del SHR - Evaluación OLT - Susp. Diuréticos - Admisión UTI (recomendado) - Vía central (no mandatorio)
  50. 50. Terlipresina + albúmina en SHR tipo 1 Gloud et al. – Hepatology 2010 Martin-Llahi (2008) Neri (2008) Sanyal (2008) Solanki (2003) Global (95% IC) 3.76 (2.21-6.39) .0.1 .1 1 10 100 A favor del control (13/117=11%) A favor del Vasoconstrictores (54/115=46%) Resolución SHR (↓ creatinina < 1.5mg/dl) A favor del Vasoconstrictores (78/134=58%) A favor del control (99/134=74%) Global (95% IC) 0.82 (0.70-0.96) Martin-Llahi (2008) Neri (2008) Sanyal (2008) Solanki (2003) Pomier (2003) Yang (2001) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Riesgo de muerte
  51. 51. Tratamiento del síndrome hepatorrenal El tratamiento farmacológico del SHR debería ser un puente hacia el trasplante hepático Paciente con SHR Trasplante hepático Vasoconstrictores y albúmina
  52. 52. Función renal pretrasplante y sobrevida postrasplante Satheesh et al. – Hepatology 2002
  53. 53. Respuesta al SHR y sobrevida post-transplante Sanyal et al. – Gastroenterology 2008
  54. 54. • Aplicabilidad limitada (pacientes Child C) • Alternativa en pacientes Child B sin respuesta a vasoconstrictores y albúmina TIPS en síndrome hepatorrenal • Efectos beneficiosos en pacientes con SHR • Tratamiento como complemento de la terapia con vasoconstrictores y albúmina
  55. 55. • Tratamiento NO recomendado (hipotensión - coagulopatía) • Indicaciones puntuales: - Falla al tratamiento con vasoconstrictores ó TIPS - Sobrehidratación - Hiperpotasemia - Acidosis metabólica Hemodiálisis en síndrome hepatorrenal • MARS y Prometheus: Efectivo en algunos estudios
  56. 56. • Tratamiento más efectivo • Elevada morbi-mortalidad post-trasplante • Debería existir prioridad en pacientes con SHR • Elevada mortalidad en lista de espera (escasez de órganos) Trasplante hepático en síndrome hepatorrenal • En pacientes con más de 12 semanas de tratamiento de soporte renal: Doble trasplante (hepático y renal)
  57. 57. La PBE es la infección más frecuente en pacientes cirróticos 0 25 50 75 100 125 150 Infección urinaria NeumoníaPBE Bacteriemia Relacionada a procedimientos Espontánea Pacientes cirróticos hospitalizados Fernández J et al.; Hepatology 2002 405 pacientes 507 admisiones 572 Infecciones bacterianas
  58. 58. Tito et al; Hepatology 1998 38% sobrevida al año Sobrevida media 9 meses Probabilidad Sobrevida Post-PBE (%) Meses La PBE es una complicación de impacto pronóstico en pacientes cirróticos
  59. 59. Peritonitis bacteriana espontánea Definición ≥ 250 PMN en líquido ascítco (cultivo LA +/-) Diagnóstico Infección del líquido ascítico en ausencia de un foco intra-abdominal
  60. 60. Neutroascitis: ≥ 250 PMN en líquido ascítco con cultivo (-) • Es considerada PBE con cultivo negativo • Se trata de la misma manera que la PBE • Similar pronóstico que la PBE Variantes Peritonitis bacteriana espontánea
  61. 61. Bacterioascitis: < 250 PMN en líquido ascítco con cultivo (+) • Se debe tratar si se asocia a síntomas • Se debe repetir paracentesis en 48hs para definir tratamiento • Si presenta ≥250 PMN se trata como PBE • Si presenta <250 PMN no se trata Variantes Peritonitis bacteriana espontánea
  62. 62. Peritonitis secundaria: Infección del LA como consecuencia de un foco séptico abdominal (ej: perforación) • Proteinas en LA > 10 g/L • Gllucosa en LA < 50 mg/dl • LDH en LA > LDH plasma • Flora polimicrobiana en LA • Falta de respuesta al tratamiento Peritonitis bacteriana espontánea Variantes - TAC de abdomen - Tratamiento quirúrgico precoz
  63. 63. Hipertensión portal Alt. estructurales pared intestinal Sobrecrecimiento Bacteriano intestinal Translocación bacteriana intestinal Colonización del líquido ascítico Bacteriemia Patogénesis de las infecciones en cirrosis Hipomotilidad Disfunción inmune
  64. 64. La translocación bacteriana es mayor en pacientes con hepatopatía más avanzada % Ganglios linfáticos mesentéricos con cultivo bacteriológico positivo Cirrosis Sin Ascitis 3/54 5/25 4/13 Cirrosis Ascitis Child BChild A Child C 1/29 3/37 40 30 20 10 0 Cirera I et al.; J Hepatol 2001
  65. 65. 80 60 40 20 0 Las infecciones bacterianas son más frecuentes en pacientes con enfermedad avanzada 48% 23% 3% 17% 5% 1% 27% 10% 3% Bleichner 1986 (n=149) Kuo 1991 (n=2589) Yoshida 1993 (n=1140) Child B Child A Child C% Pacientes con Infección bacteriana
  66. 66. Características clínicas de la PBE NORFLOXACIN REDUCES RECURRENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) Fiebre Ictericia Dolor abdominal Confusión Defensa abdominal Hipotensión Ausencia síntomas 0 20 40 60 80 100 %
  67. 67. Diagnóstico microbiológico • El rescate bacteriano en líquido ascítico es de ~40-60% La inoculación del líquido ascítico en frascos de Hemocultivo al pie de la cama del paciente aumenta significativamente el porcentaje de rescate bacteriano Peritonitis bacteriana espontánea
  68. 68. Gérmenes aislados en PBE Gérmen Bacilos Gram-negativos Escherichia Coli Klebsiella spp Otros Cocos Gram-positivos Estreptococo pneumoniae Porcentaje Otros estreptococos 74.3% 54.8% 8,5% 10,9% 25.6% 14.6% 9.7% Estafilococo Aureus 1.2% Navasa M et al.; Gastroenterology 1996
  69. 69. Tratamiento • Cefalosporinas de tercera generación : - Cefotaxima: 2 gr cada 12hs EV (mínimo 5 días) - Ceftriaxona: 1 gr cada 12hs EV (mínimo 5 días) • Alternativas: Ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina • En algunos pacientes puede administrarse en forma concomitante Albúmina: - BUN >30mg/dl - Creatinina >1mg/dl - Bilirrubina >3mg% Peritonitis bacteriana espontánea - 1,5gramos/kg el primer día - 1 mg/kg el tercer día
  70. 70. Peritonitis bacteriana espontánea Tratamiento ATB Paracentesis (48hs) ↓ PMN ≥25% Respuesta satisfactoria Falla al tratamiento SI NO
  71. 71. Indicaciones de profilaxis para PBE • Pacientes cirróticos hospitalizados con hemorragia digestiva • Pacientes cirróticos recuperados de un episodio de PBE Profilaxis a corto plazo Profilaxis a largo plazo - Norfloxacina 400mg diarios (VO) 7 días - Ceftriaxona 1gr dia EV (Child C) - Norfloxacina 400mg diarios (VO) indefinidamente
  72. 72. Profilaxis con antibióticos en pacientes cirróticos con sangrado variceal Control Antibióticos Absolute rate (n=270) (n=264) difference (95% CI) Infección 45% 14% -32% (-42 to –23) PBE / Bacteriemia 27% 8% -18% (-26 to –11) Muerte 24% 15% -9% (-15 to –3) Bernard B et al.; Hepatology 1999Bernard B et al.; Hepatology 1999 PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGE
  73. 73. Indicaciones de profilaxis para PBE • Pacientes cirróticos hospitalizados con hemorragia digestiva • Pacientes cirróticos recuperados de un episodio de PBE Profilaxis a corto plazo Profilaxis a largo plazo - Norfloxacina 400mg diarios (VO) 7 días - Ceftriaxona 1gr dia EV (Child C) - Norfloxacina 400mg diarios (VO) indefinidamente
  74. 74. Probabilidad de recurrencia Meses 0 1.0 .8 .4 .2 .6 3 6 12 24 36 0 Probabilidad de recurrencia de PBE Titó et al., Hepatology 1988 RECURRENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITS (SBP) IS COMMON 70%
  75. 75. Todas las PBE Probabilidadderecurrencia p=0.0063 Placebo Norfloxacina 0 1.0 .8 .4 .2 .6 4 8 12 20 0 16 Meses Norfloxacina reduce la recurrencia de Peritonitis bacteriana espontánea Gines et al., Hepatology 1990 NORFLOXACIN REDUCES RECURRENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) Profilaxis ATB No profilaxis Riesgo relativo (95% IC) 0.01 0.1 1 10 100 Gines et al. 1990 Rolachon et al. 1995 Novella et al. 1997 Grangea et al. 1998 Terg et al. 2008 Fernandez et al. 2007 Meta-analisis Saab S et al., Am J Gastroenterol 2009
  76. 76. .3 .2 .1 0 Meses Probabilidad de PBE .4 0 12 24 36 48 Proteinas ascitis ≥ 1 g/dL Niveles de albúmina en LA y riesgo de desarrollar PBE Proteinas ascitis < 1 g/dL Llach et al., Hepatology 1992 SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES
  77. 77. ¿Es necesaria la profilaxis primaria de PBE en TODOS los pacientes con < 1g de albúmina en LA? SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES
  78. 78. • Proteina ascitis < 1.0 g/dL • Bilirrubina sérica > 3.2 mg/dL • Plaquetas< 98,000/mm3 Probabilidad de PBE % p<0.01 Grupo alto riesgo Grupo bajo riesgo 0 100 40 20 60 10 20 40 80 0 60 Semanas 80 30 50 70 Proteinas ascitis < 1.0 g/dL Guarner et al., Gastroenterology 1999 BESIDES LOW ASCITES PROTEIN, SERUM BILIRUBIN AND PLATELET COUNT IDENTIFY PATIENTS AT HIGH RISK FOR SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) Profilaxis primaria de PBE en cirróticos. Identificación de grupos de alto riesgo
  79. 79. Fernández J et al.; Gastroenterology 2007 Días 0 100 200 300 400 0.4 0.8 0.6 1.0 0.2 0.0 Placebo (n:33) Norfloxacina (n:35) p<0.007 Probabilidad de PBE 0.4 0.8 0.6 1.0 0.2 0.0 Placebo (n:33) Norfloxacina (n:35) p<0.02 Probabilidad de SHR 0 100 200 300 400 Days 0.4 0.8 0.6 1.0 0.2 0.0 Placebo (n:33) Norfloxacina (n:35) p<0.05 Probabilidad de sobrevida 0 100 200 300 400 Días Profilaxis primaria de PBE en cirróticos. • Pacientes cirróticos (albúmina LA <1.5): - Norfloxacina (n=35) vs. Placebo (n=33) - Child C (≥9) - Bilirrubina (≥3mg/dl) - Creatinina (≥1.2mg/dl) - BUN (≥25mg%) - Sodio (≤130 meqL)
  80. 80. SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES Mortalidad asociada a PBE (1970-2000) 0 Mortalidad(%) 20 40 60 80 100 1990 20001970 1980 1990
  81. 81. Cambio en la epidemiología de las Infecciones en cirrosis Diagnóstico de cirrosis hepática Trasplante hepático Procedimientos invasivos Profilaxis ATB Estadía UTI Factores favorecedores ↑ infecciones por gérmenes resistentes y/o Gram (+) (Generalmente NOSOCOMIALES)
  82. 82. PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGE Gérmenes aislados en infecciones bacterianas en cirrosis Infecciones adquiridas en la comunidad (n=161) Infecciones nosocomiales (n=144) Fernández et al. Hepatology 2002 Gram (+) 60% Gram (+) 32% Gram (-) 33% Gram (-) 60% Mixtos 8% Mixtos 7%
  83. 83. Hipertensión portal Alt. estructurales pared intestinal Sobrecrecimiento Bacteriano intestinal Translocación bacteriana intestinal Colonización del líquido ascítico Bacteriemia Patogénesis de las infecciones en cirrosis Hipomotilidad Infecciones alejadas Procedimientos invasivos Estadía en UTI Disfunción inmune
  84. 84. SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES 0 50 100 Falla al tratamiento Mortalidad asociada con falla al tratamiento PBE de la comunidad % % 13% 29% p = 0.09 23% 75%p = 0.03 0 50 100 Falta de respuesta al tratamiento y mortalidad en pacientes con PBE Ferretti et al.; AASLD 2009 PBE Nosocomial PBE de la comunidad PBE Nosocomial
  85. 85. SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES Probabilidad de sobrevida en PBE PBE de la comunidad 0 5 10 15 20 25 30 Time (days) 0.00.20.40.60.81.0 ProportionSurviving p-value = 0.0043 PBE Nosocomial Ferretti et al.; AASLD 2009
  86. 86. Infecciones en cirrosis 2010 Paciente cirrótico con infección Comunidad Profilaxis Nosocomial Gram (-) EB Cefalosporinas Gram (-) resistentes Gram (+) ¿Cefalosporinas? AMS Gram (+) Gérmenes multiresistentes ¿ATB amplio espectro?

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