CES2020_CES_Olimpiadas_Solidos

Emergencias Oncológicas
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2018

Urgencia
Inesperado
Requiere
atención
inmediata

Emergencia
Inesperado
Requiere
atención
inmediata
Peligrosa

Page  4
Emergencias oncológicas
 S. Vena cava superior
 Compresión epidural
 Taponamiento cardíaco
 Obstrucción de víscera
 Aérea
 S. Pilórico
 Intestinal
 Biliar
 Urinaria
 Hipertensión
endocraneana
Mecánicas
 Hipercalcemia asociada a
malignidad
 Sindrome de secreción
inapropiada de hormona
antidiurética
 Acidosis láctica
 Hipoglicemia
 Insuficiencia adrenal
Metabólicas
 Neutropenia febril
 Sindrome de lisis tumoral
 Reacciones infusionales
 S. Hemolítico-urémico
 Colitis neutropénica
 Cistitis hemorrágica
Asociadas al tratamiento
Reto diagnóstico y terapéutico

Temario
Hipercalcemia asociada a cáncer
Neutropenia febril
Compresión medular
S. Lisis tumoral
S. Vena cava superior

Neutropenia febril

Neutropenia
Frecuente entre el día 7 y 14 después de la administración de
quimioterapia citotóxica
20-30% requiere de hospitalización por neutropenia febril
Mortalidad en paciente neutropénico hospitalizado: 10%

Fisiopatología.
• Barreras mucosas.
• Defectos inmunes.
Día 1 Día 8 Día 15 Día 22
Inicio de ciclo de quimioterapia Inicio de ciclo de quimioterapia
ANC<500/mm3

Neutropenia Febril: Definición
Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1 hora o más o fiebre mayor
de 38.3 grados centígrados en 1 ocasión.
Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o recuento de
leucocitos < 1000/mm3 cuando se espera que el recuento de granulocitos es
menor de 500/mm3.

Neutropenia febril: Factores de riesgo
Edad avanzada Quimioterapia de altísima
toxicidad: leucemias agudas
Historia de neutropenia
febril
No uso de G-CSF Mucositis Pobre estado funcional
Desnutrición EPOC Enfermedad
cardiovascular, renal o
hepática
MLM: 2018

Bacteremia por gram negativos o gérmenes
resistentes
Neutropenia febril: factores pronósticos adversos
Foco claro de infección
Hipotensión / falla multisistémica
Neoplasia diseminada (cáncer no controlado)
Neutropenia prolongada.
MLM: 2018

Neutropenia febril: “En el hospital…”
Intervenciones para el control de la infección.
Los alimentos deben
ser cocidos o muy bien
lavados
Evitar contacto con
personas con
infección
(incluyendo
personal de la
salud)
Evitar
construcciones o
demoliciones
vecinas (Aspergilus
/ Legionella)
Habitación y cama
unipersona, con buena
ventilación
Lavado de manos
antes de contacto
con paciente

Neutropenia febril: Historia clínica inicial
Diagnóstico oncológico,
estadío
Quimioterapia administrada,
número de ciclos
Fecha de inicio del último
ciclo
Establecer factores de
riesgo
Estado hemodinámico Hidratación
Buscar focos obvios de
infección: pneumonía,
meningitis, infección
urinaria, infección por
catheter
Establecer si hay
candidiasis, soplos
cardíacos, derrame
pleural, fondo de ojo,
inspección perianal
Evitar el tacto rectal
MLM: 2018

Neutropenia febril: Manejo inicial
Hemograma
Creatinina
Urocultivo / antibiograma
Hemocultivos anaerobios
x2 en sangre periférica
Cultivo de catheter
Otros exámenes PRN
Rayos X de tórax, ionograma,
magenesio, y albúmina…
MLM: 2018

Etiologìa infecciosa neutropenia febril - Clínica SOMA
Page  15
Carlos Betancur, 2017

Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in
adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice
guideline.
Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, et al. Antimicrobial Prophylaxis and Outpatient Management of
Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology
Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2013;31(6):794-810. doi:10.1200/JCO.2012.45.8661

Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in
adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice
guideline.
• Assess risk for medical complications in patients with FN using
the Multinational Association for Supportive Care in Cancer
(MASCC) score ≥ 21 with no other risk factors defines low risk
• An oral fluoroquinolone plus amoxicillin/clavulanate (or plus
clindamycin for those with penicillin allergy) is recommended
for initial empiric therapy, unless fluoroquinolone prophylaxis
was used before fever developed (see text for alternatives)
Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, et al. Antimicrobial Prophylaxis and Outpatient Management of
Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology
Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2013;31(6):794-810. doi:10.1200/JCO.2012.45.8661

Gérmenes resistentes en neutropenia febril – tips clínicos
 Factores de riesgo para resistencia de los bacilos gramnegativos
- Haber recibido un betalactamico en los tres meses precedentes,
- Haber tenido uno de estos gérmenes previamente,
- Hospitalización reciente,
- Presencia de sondas o instrumentación.
 Factores de riesgo para Pseudomona
- Haber estado intubado por más de 72 horas,
- Úlceras crónicas y
- Pneumopatías crónicamente infectadas.
 Factores de riesgo para Staphylococcus meticilinoresistentes
(SAMR)
- Tener catéter,
- Haber recibido antibiótico betalactamico en los últimos tres meses
- Tener historia previa de haber tenido este germen antes.
Page  18

Neutropenia febril: Antibioticoterapia empírica
Iniciar antibiótico en forma
inmediata (en urgencias)
Cubrir bacilos gram
positivos y gram negativos
(incluyendo pseudomona)
Seleccionar los
antimicrobianos basados
en perfil de riesgo
Incluir un beta-lactámico
de amplio espectro (ie,
Piperacilina/Tazobactam)
Considerar vancomicina
en situaciones especiales
(Shock, catheter)
Considerar carbapenem
(Shock, FR resistencia a
gram negativo)
MLM: 2018

Antibioticoterapia empírica
 1. Si el paciente tiene infección identificada y por germen conocido,
dar tratamiento de acuerdo al antibiograma (situación poco usual en
urgencias).
 2. Paciente sin ningún factor de riesgo diferente a su enfermedad de
base: Piperacilina-tozobactam. Se puede dar también ceftriaxona ,
pero esto genera riesgo de aparición de BLEE.
 3. Paciente que ya recibieron previamente piperazilina/tazobactam,
en condiciones hemodinámicas estables y sin historia de haber
tenido infecciones previas resistentes: Cefepime.
 4. Pacientes con factores de riesgo para BLEE o antecedente de ser
portador de estas, dar imipenem o meropenem
Page  20

 5. Paciente con criterios de enfermedad severa como inestabilidad
hemodinámica, compromiso multiorgánico o antecedente de germen
resistente: Iniciar Imipenem o Meropenem asociado a vancomicina.
 6. Sospecha de Pseudomona multiresitiente o presencia de
carbapenemasas, se hará uso de colistina
 7. En pacientes con alergia clara a la penicilina, se cambiara la
piperzilina tazobactam por cefepime.
Page  21

 Si el paciente tiene catéter central, siempre se debe asociar vancomicina,
hasta obtener los cultivos o evolución que se decidirá su suspensión.
 Se debe realizar el ajuste de las dosis de los antibióticos de acuerdo a la
función renal, recordando que la dosis de impregnación es la normal.
 Durante la evolución de pacientes, debe hacerse los ajustes del tratamiento
de acuerdo a la evolución y a cuando se aclare la fuente de la infección y el
micro-organismo aislado.
 La duración del tratamiento depende del origen de la infección, el germen
causal, y las condiciones clínicas del paciente y su respuesta al tratamiento.
 Para pacientes con fiebre de origen desconocido se debe mantener la
terapia por lo menos hasta que pase sin fiebre 48 horas y que tenga
recuperación del conteo de neutrófilos a más de 500
Page  22

 El tiempo de defervescencia del paciente neutropénico puede durar 3-5 días.
 Si no hay otra razón para modificar el antibiótico (aparición de foco
específico o deterioro clínico sustancial), se puede continuar con la
elección inicial.
 La terapia empírica con antimicóticos se iniciará después de 5 días del
paciente continuar con neuotropenia, sin respuesta al manejo y sin
aclararse la causa de su no respuesta.
 Cubrimiento para candidemia con fluconazol si no hay factor de riesgo para
resistencia como haberla recibido previamente o con caspofungina si ya la
ha recibido o el paciente está en riesgo de muerte, o para Aspergillus con
voriconazol si hay síntomas y sospecha de este
 En paciente de alto riesgo como leucemia mieloide aguda y trasplante
medula ósea, se vigilaran con la prueba de galactoman, y el TACAR de
tórax.
 No se hace terapia empírica antiviral.
Page  23

Neutropenia febril
Infección identificada Sin Factor de Riesgo Con factor de riesgo
InestableEstable
Imipenem +
Vancomicina
Cefepime*
Piperacilina/Tazobactam o
Ceftriaxona*
Rx apropiado
GNR: Gram Negativos resistentes / MRSA: Staphylococcus aureus resistentes a meticilina
* + Vancomicina si factor de riesgo para MRSA
Factores de riesgo
Para GNR: Hospitalización reciente; betalactámicos en los últimos 3 meses; historia de GNR
Para MRSA: Catéter; betalactámicos en los últimos 3 meses; historia de MRSA
Para Pseudomona: Intubación >72 horas; úlceras crónicas; pneumopatía crónicamente infectada
Neutropenia febril no candidata a manejo ambulatorio:
Selección antibiótico empírico
MLMTeachFiles©-2011

Dosis de antibióticos
Page  25

Hipercalcemia asociada a malignidad

Page  27
 Ca broncogénico
 Ca mama
 Ca próstata
 Mieloma múltiple
 Ca cabeza y cuello
 Ca renal
 Linfomas
Tumores
 Astenia / Fatiga
 Letargo / Confusión
 Anorexia
 Constipación
 Polidipsia / Poliuria
 Náusea / Vómito
 Debilidad muscular
 Arritmias
Clínica
Ca corregido(mg/dL) =
Ca medido(mg/dL) + 0.8 (4 -
Albúmina(gr/dL) )
Ca (mMol/L) =
Ca sangre (mg/dL) * 0.25
Calcio sérico
Generalidades

Tipos de hipercalcemia asociada a cáncer
Tipo Frecuencia Metástasis
óseas
Agente
causal
Tipo de tumor
Hipercalcemia humoral
asociada a malignidad
80% Rara PTHrP Escamocelulares, renales,
ovario, endometrio, mama
Osteolítica 20% Universal Citokinas Mama, mieloma, linfoma
Vitamina D <1% Rara Vitamina D Linfoma
Hiperparatiroidismo
ectópico
<1% Variable PTH Variable
Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies.
Emerg Med Clin North Am. 2014;32(3):509-525.
doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

Page  29
Anorexia,
náuseas,
pérdida de
peso,
debilidad,
constipación y
alteraciones
en el estado
mental
Calcificación
metastásica (en
órganos)
Coma
Arritmias
Severidad (calcio sérico)
Náuseas y vómito severos,
deshidratación, disfunción
renal, estado confusional
severo con pérdida de la
conciencia
. Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies.
doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

Short QT interval
J-wave
EKG of hypercalcemia

Hypercalcemia
Ionized-calcium Serum PTH levels
Hypercalcemia confirmed
Low PTH
Humoral hypercalcemia of malignancy

To treat or not to treat
“Most patients who experience hypercalcemia of malignancy
are in the last few weeks of their lives, as shown by a median
survival of 35 days and a 2- year mortality of 72% in those with
aerodigestive squamous cancer, and it is also predictive of early
death in patients presenting with multiple myeloma”
Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies.
doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

IV Fluids
Bisphosphonates
Steroids (in myeloma/lymphoma)
Consider off-label denosumab
Calcitonine

Bisfosfonatos
Risedronate
Actonel
Aledronate
Fosamax
Pamidronate
Aredia, Aminomux
Zoledronate
Zometa
Clodronate
Bonefos, Loron, Ostac
EtidronateIbandronate
Boniva, Bondronat
Potencia preclínica de bisfosfonatos selectos
Nombre genérico Marca original Potencia relativa
Etidronato Didronel 1
Clodronato Bonefos 10
Pamidronato Aredia 100
Ibandronato Bondronat 10000
Zoledronato Zometa 10000

Bisfosfonatos
 Mecanismo de acción
- No aminados:
- Análogos del pirofosfato
- Se depositan en el hueso
- Captados por el osteoclasto (reabsorción ósea)
- Mimetizan el pirofosfato del ATP – interfiriendo
- Aminados
- Inhiben la vía del mevalonato
- Interfieren con la prenilación de proteinas
- Bloquean la transducción de señales

(1) Major P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 558-567
RHipercalcemia
(>3 mMol/L)
Pamidronato 90 mg IV (4h)
Ácido zoledrónico
Variable Pamidronato Zoledronato
Normocalcemia @10d 70% 87% p=0.02
Duración de normocalcemia (mediana) 18 días >30 días
n=287
Pamidronato vs Zoledronato en
hipercalcemia asociada a malignidad(1)
4 mg y 8 mg: similar eficacia.
8 mg: mayor nefrotoxicidad

Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:558-567
Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9
Medir calcio, albúmina, fósforo y creatinina
Establecer severidad
> 12 mg/dL (3 mMol/L)< 12 mg/dL + síntomas
SSN @ 200-500 mL/hora
Corregir fosfato (si <3 mg/dL)
Ácido zoledrónico 4 mg IV – 15 min
Prednisolona: puede ser eficaz en linfoma y mieloma
Tratar la enfermedad de base
Considerar Calcitonin 4-8 U/kg SQ
Q6-12h, x48 h

Compresión epidural metastásica

Acute Spinal Cord Compression
“Diseases that cause acute
spinal cord compression
constitute a special category
because they originate in the
spinal column and narrow the
spinal canal.”
1. Ropper AE, Ropper AH. Acute Spinal Cord Compression. Longo DL, ed. N Engl J Med. 2017;376(14):1358-1369.
doi:10.1056/NEJMra1516539.

doi:10.1056/NEJMra1516539.
“Trauma, tumor,
epidural abscess,
and epidural
hematoma”

doi:10.1056/NEJMra1516539.
Complete transverse myelopathy (lesion affecting both sides and anterior and posterior spinal cord at one or more segments)
Bilateral paralysis below lowest affected segment of spinal cord, Loss or reduction of all sensation below affected level of spinal
cord (sensory level), Sphincter dysfunction with urinary or bowel urgency, retention, or incontinence, Segmental loss of reflexes at
affected level, Hyperreflexia and Babinski signs
Spinal shock (acute destruction of spinal cord at one or more cervical or upper thoracic segments)
Paralysis of limbs below the affected segment of the spinal cord, Hypotonia and areflexia of limbs below the level of the lesion,
No Babinski signs, Loss of sphincter function, Reduced autonomic function below affected level, Systemic hypotension
Central cord syndrome (predominant gray-matter damage, typically involving cervical spine, from trauma)
Weakness and reflex loss in arms; less severe weakness or no weakness in legs, Reduced pain and thermal sense in arms, typically
with hyperesthesia, sparing sensation of vibration and proprioception in arms and legs, Variable hyperreflexia in legs
Hemicord (Brown–Séquard) syndrome
Paralysis, hyperreflexia, and reduced sensation of vibration on one side of body, Babinski sign on paralyzed side, Loss of pain and
thermal sense on opposite side,
Conus medullaris syndrome (cord compression at the level of L1–L2 vertebral bodies)
Weakness of feet and legs, Variable reflexes in legs, Early loss of sphincter function, Loss of sensation at sacral and lower lumbar
(perineal) dermatomes; sensory level at or below waist, Variable Babinski signs
Cauda equina syndrome (compression between L2 and S1 vertebral bodies)
Sciatic or other radicular pain, Areflexic weakness of feet and legs, depending on level of compression, Sphincter dysfunction,
Reduced sensation from saddle region and legs up to groin

Neoplastic Spinal Cord Compression
doi:10.1056/NEJMra1516539.
“Spinal metastases are common in cancer, but they cause
spinal cord compression only when they extend from the bone
into the epidural
Space. Aching back pain and tenderness on percussion over
the affected site are typical and may precede neurologic
features by several weeks. Pain may be worse when the patient
is supine and causes awakening from sleep.
The spinal cord syndrome evolves over a period of hours or
days and includes hyperreflexia and Babinski signs but is
infrequently characterized by sphincter dysfunction alone.
With bony destruction and pathologic vertebral compression
fracture, the spinal column becomes unstable, leading to more
severe back pain.”

Page  45
Compresión epidural
 Ocurre en 5-10% de los
cánceres metastásicos
 Presentación inicial de
hasta 10% de los
cánceres metastásicos
 Consecuencias
devastadoras si no es
tratada a tiempo
 Cuadri/para-plejía
 “total care”
Epidemiología
 Cuerpo vertebral que
comprime saco dural
 Metástasis epidurales
 Tumor paraespinal que
invade por los forámenes
vertebrales
Mecanismos
 60% - Torácico
 25% - Lumbar
 15% - Central
Ubicación
Generalidades
 Ca pulmón
 Ca mama
 Ca próstata
 Mieloma
 Linfoma
 Melanoma
Etiología
 Dolor de espalda
 Transtornos esfínteres
 Debilidad miembros con
nivel
 Hipoestesia con nivel
Clínica

Compresión de la médula espinal
Presentación Clínica
Dolor en la espalda – 95%
Debilidad en miembros inferiores – 75%
Nivel sensorial CLARO - > 50%
Disfunción autonómica - > 50%
Constipación - Obstipación
Transtornos en la micción

Pérdida de las todas las
modalidades sensoriales hasta
el nivel de la lesión
Fuerza y reflejos osteotendíneos
disminuidos hasta el nivel de la
lesión
Miembros flácidos
Vejiga dilatada – retención
urinaria, Esfínter anal
disfuncional - constipación

T4
T12
T10

Resonancia Nuclear Magnética
- Sensibilidad: 100%
- Con contraste (preferible), pero también es
altamente eficaz sin contraste.
- Se debe evaluar TODA la columna (Cervical,
Dorsal, Lumbar y Sacra)
- Coexistencia de múltiples sitios de compresión
epidural en 30% de las compresiones
epidurales
Compresión epidural aguda neoplásica - Diagnóstico

Diagnóstico diferencial
 Benignos – Espasmos.
Enfermedad discal.
Artrosis.
Osteoporosis / Fracturas.
Hematomas.
 Absceso epidural (drogas recreacionales intravenosas)
 Hematoma epidural (anticoagulantes, antiplaquetarios)
 Metástasis en cuerpo vertebral.
 Metástasis leptomeníngeas.
 Mielopatía por radiación.

Tratamiento.
 Metas:
- Control del dolor.
- Preservar / mejorar función neurológica.
 Medidas generales:
- Analgesia.
- Reposo.
- Tromboprofilaxis.
- Prevención de constipación.

Esteroides en compresión medular metastásica
 Parecen eficaces (junto con RT)
 Dosis demasiado altas, demasiado
tóxicas
 Dosis demasiado bajas, menos
eficaces
 En pacientes Ambulatorios, RT
suficiente
 Recomendación (Soft)
 Dexametasona 10 mg IV x1, seguida
por 4 mg cada 6 horas con tapering
en varias semanas.White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538
Ropper AE, Ropper AH. Acute Spinal Cord Compression. Longo
DL, ed. N Engl J Med. 2017;376(14):1358-1369.
doi:10.1056/NEJMra1516539. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2017

Acute Neoplastic Spinal Cord Compression
- Definitive -
Mechanical
stability of the
spine
Tumor
radiosensitivity

Radiosensible Radiosensibilida
d variable
Radioresistente
Linfoma. Próstata Melanoma.
Mieloma. Mama RCC.
SCLC. Ovario NSCLC.
Seminoma Sarcomas.
Gastrointestinal
Tiroides
Radioterapia
 Indicaciones:
- No candidato a cirugía.
- Después de cirugía.
 Objetivo:
- Control del dolor.
- Control local del tumor.
 Dosis: Variable.
- Generalmente pocas sesiones, altas dosis.
- 8 Gy (dosis única).
- 30-40 Gy (10 sesiones).
Short-course versus split-course radiotherapy in metastatic spinal cord compression: results of a phase III,
randomized, multicenter trial. J Clin Oncol. 2005;23(15):3358.

Estado a la presentación % ambulatorio
después de
radioterapia
IC 95%
Ambulatorio 92% 89% - 95%
Ambulatoria con asistencia 65% 56% - 74%
Paraparético 43% 38% - 48%
Parapléjico 14% 10% - 17%

Cirugía en compresión medular metastásica
Indicaciones
- Inestabilidad vertebral
- Descompresión central (corpectomía) con
fijación.
- Área preirradiada
- Expectativa de vida >3 meses
- No diagnóstico
Limitaciones
- Menos eficaz si paraplejía o
cuadriplejía >48 horas
- No recomendada si expectativa de
vida <3 meses
- Mortalidad 0-13%
- Elevadas tasas de complicación
Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037
White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538

Radioterapia corporal estereotáxica (SBRT)
 Cyberknife y otros.
 Tumores pequeños.
 Ventajas:
- Menos daño a tejido adyacente.
- Efectiva en tumores radio resistentes.
 Dosis: Dosis única alta.
- 26 – 24 Gy.
Local disease control after decompressive surgery and adjuvant high-dose single-fraction radiosurgery for spine metastases.
J Neurosurg Spine. 2010;13(1):87

Acute Neoplastic Spinal Cord Compression
- Definitive -
Mechanical instability of the
spine or non-radiosensitive
histology and life expectancy
greater than 3 months
No mechanical instability of
the spine and high
radiosensitivity histology or
short life expectancy
Surgery (corpectomy +
stabilization), followed by
radiation therapy
Radiotherapy

Pronóstico
 La supervivencia mediana de pacientes con múltiples metástasis óseas y compresión
epidural neoplásica es menor a 6 meses.
 La supervivencia (y calidad de vida) aumenta si se logra preservar la locomoción autónoma.
Page  59

Referencia recomendada
Page  60
Ropper AE, Ropper AH. Acute Spinal Cord
Compression. Longo DL, ed. N Engl J Med.
2017;376(14):1358-1369.

Sindrome de lisis tumoral
Page  61

HiperKalemia
Eflujo de potasio Hiperfosfatemia
Catabolismo de
purinas
Arritmias
Imbalance calcio /
fósforo
Depleción de
volumen
Liberación ácido
nucleico
Hiperuricemia
Precipitación de
cristales de urato
Insuficiencia renal
aguda

Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Definición de laboartorio de SLT – Cairo-Bishop
Variable Valor Δ del basal
Ácido úrico > 8 mg/dL ↑ 25%
Potasio > 6 mg/L ↑ 25%
Fósforo > 1.45 mMol/L ↑ 25%
Calcio < 1.75 mMol/L ↓ 25%
NOTA: 2 o más cambios de laboratorio que dentro de 3 días antes o 7 días
después de quimioterapia citotóxica

Cánceres asociados a SLT en adultos
Linfoma no Hodgkin 28%
Leucemia mieloide aguda 27%
Leucemia linfoide aguda 19%
Leucemia linfoide crónica 10%
Mieloma múltiple 3.9%
Enfermedad de Hodgkin 1.6%
Tumores sólidos 1%

Factores de riesgo para SLT
Tipo de tumor Linfoma de Burkitt
Linfoma linfoblástico
Linfoma difuso de células grandes
Leucemia linfoide aguda
Tumores sólidos (alta proliferación y respuesta
rápida a tratamiento)
Masa tumoral Enfermedad voluminosa (>10 cm)
Incremento LDH (> 2 x LSN)
Leucocitos > 25000/uL
Función renal Falla renal pre-existente
Oliguria
Ácido úrico basal >7.5 mg/dL
Terapia eficaz citorreductiva Variable

Estratificación de riesgo de SLT
Tipo de tumor Alto riesgo Riesgo Intermedio Bajo Riesgo
Linfoma No Hodgkin Burkitt, linfoblástico,
Leucemia linfoide
aguda
Linfoma difuso de
células grandes
Linfoma indolente
Leucemia linfoide
aguda
>100k/mm3 50-100k/mm3 <50k/mm3
Leucemia linfoide
aguda
>50k/mm3
Monoblástica
10-50k/mm3 <10k/mm3
Leucemia linfoide
crónica
10-100k/mm3
Fludarabina
Demás

Definición y gradación clínica del SLT – Criterios de Cairo-Bishop
Grado
Complicación 1 2 3 4 5
Creatinina <1.5 x LSN 1.5-3 x LSN 3-6 x LSN >6 x LSN Muerte
Arritmias No requiere
tratamiento
Tratamiento no
urgente
Sintomática o
requiere de
dispositivo
Con peligro
para la vida
Muerte
Convulsiones Ninguna Una
generalizada,
controlada con
anticonvulsivan
te; hasta varias
focales,
infrecuentes,
que no afecten
las actividades
diarias
Convulsiones
con alteración
de la
consciencia.
Convulsiones
pobremente
controladas.
Convulsiones
con pobre
respuesta al
tratamiento
Status
epilepticus,
convulsiones
de difícil
control -
prolongadas
Muerte
LSN: Límite superior de lo normal
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

Catabolismo de
purinas
Hipoxantina
Xantina
Ácido úrico
Alantoína
Xantina oxidasa
Xantina oxidasa
Urato oxidasa / Rasburicase
Alopurinol
Alopurinol

Prevención
• Si tiene riesgo intermedio o alto.
• Hidratación:
- 2 – 3 Lt/m2/día
- Vigilar gasto urinario (>2 ml/kg/h)
• Alcalinización de la orina:
- Previene deposición de cristales de urato.
- Precipita deposicón de cristales de fosfato de
calcio.
- HCO3: Sólo si hay acidosis metabólica.
Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an
evidence-based review. J Clin Oncol 2008

Prevención
• Alopurinol:
- No degrada el ácido úrico ya formado.
- 100 mg/m2 tid (max 800 mg/d).
- Iniciar 24 – 48 h antes de la QT y 7 días depsués.
• Rasburicasa:
- Degrada el AU ya formado a un compuesto más soluble.
- Ideal en pacientes con hiperuricemia de base.
- 0.2 mg/kg qd por 2 – 7 días.
Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an
evidence-based review. J Clin Oncol 2008

S. Lisis tumoral
Hidratación
Alcalinización orina
Alopurinol/Rasburic
ase
Cr / Ca / P / K, etc
HemodiálisisAntiarrítmicos Anticonvulsivantes

Tratamiento
• UCI / monitoreo cardíaco.
• Líquidos.
• Trastornos hidroelectrolíticos:
- Hiperkalemia
- Hipocalcemia sintomática.
• Rasburicasa (si no la recibía).
• Diálisis: oliguria / anuria
Hiper K persisntente.
Hipo Ca sintomática por hiperfosfatemia
The tumor lysis syndrome. Howard SC et al. New England Journal of Medicine. 2001. May;364(19):1844-54

Sindrome de vena cava superior

Page  74
 Neoplásica (90%)
 Ca pulmón – 85%
 Linfoma – 8%
 Células germinales
 Carcinoma de mama
 No neoplásico (10%)
 T. Benignos / bocio
 Trombosis
 Aneurisma de aorta
 Mediastinitis
fibrosante
Causas
 Insidiosa
 Disnea
 Sensación de peso en
cabeza y cuello
 Edema de cara, cuello y
miembros superiores
 Distensión venosa de
cuello
 Circulación colateral
 Plétora / cianosis
Clínica
 Rayos X de tórax
 Normal
 Ensanchamiento
mediastinal
 Derrame pleural
 TAC de tórax
 Colapso de vena
cava superior
 Edema de tejidos
blandos
 Circulación colateral
 Masa
Imágenes
Emergencia oncológica

Sindrome de Vena Cava Superior

Sindrome de vena cava superior – Clasificación de Yu
Grado %
0 – Asintomático 10 Dx radiológico.
1 – Leve 25 Edema / cianosis
2 – Moderado 50 Disfaga / tos / alteración movimiento cabeza u ojos /
alteración visual.
3 – Severo 10 Edema cerebral (Cefalea / mareo)
Edema laríngeo leve / moderado.
Disminución reserva cardíaca (síncope con
movimiento)
4 – Amenaza vida 5 Edema cerebral severo (confusión)
Edema laríngeo severo (estridor).
Compromiso hemodinámico (síncope, hipotensión)
5 - Fatal <1 Muerte.

Page  78
 Diuréticos
 Cabeza elevada
 Oxígeno
Paliativo
 Tratamiento de la
neoplasia
 NSCLC:
Radioterapia
 SCLC:
Quimioterapia
 Linfoma:
Quimioterapia
 No neoplásico
 Trombosis:
anticoagulación /
fibrinolisis +/- retirar
el catéteter
Específico
 Obstrucción traqueal
Peligro inminente
Manejo

Stent vena cava superior.
 Restaura flujo venoso.
 Percutáneo por yugular,
subclavia o femoral.
 Indicaciones:
- Severo.
- Paliación.
 Antiplaquetarios.

RT
 Plétora, edema facial y
de cuello
 Ingurgitación venosa,
circulación colateral
 Ensanchamiento
mediastinal
 Colapso vena cava
superior, masa - NSCLC

Leading cause of
cancer death
# cases: 2’/yr
worldwide
# deaths: close to
2’/yr worldwide
% surviving 5-yrs:
18% (US)
Tobacco explains
about 90%
Radon
Radiation
Asbestos
Lung cancer (broncus carcinoma)
Risk factorsSome facts
https://www.youtube.com/watch?v=nQQFDvQqw9A

Cancer New cases (World) Deaths (World) New cases (Colombia) Deaths (Colombia)
Breast 2’088.849 (2) 626.679 (5) 13.380 (1) 3.702 (4)
Prostate 1’276.106 (4) 358.989 (8) 12.712 (2) 3.166 (5)
Lung 2’093.876 (1) 1’761.007 (1) 5.856 (5) 5.236 (2)
Stomach 1’033.701 (5) 782.685 (3) 7.419 (4) 5.505 (1)
Colon & rectum 1’849.518 (3) 880.792 (2) 9.140 (3) 4.489 (3)
Lymphoma (NH) 509.990 (10) 248.724 (11) 4.170 (6) 1.676 (10)
Uterine cérvix 569.847 (8) 311.365 (9) 3.853 (7) 1.775 (9)
Leukemia 437.003 (12) 309.006 (10) 3.126 (8) 2.192 (7)
Ovarian 295.414 (17) 184.799 (14) 2.414 (9) 1.252 (11)
Pancreas 458.918 (11) 402.232 (7) 2.311 (10) 2.142 (8)
Liver 841.080 (6) 781.636 (4) 2.279 (11) 2.216 (6)
Multiple mieloma 159.885 (21) 106.105 1323 (14) 806 (14)
Esophagus 572.034 (7) 508.585 (6) 922 (15) 710 (15)
Hodgkin 79.999 (25) 26.167 743 (16) 216
Brain 296.851 (16) 241.037 (12) 1884 (12) 1.176 (12)
Gallbladder 219.420 (19) 165.087 (17) 1657 (13) 1.104 (13)
All 18’078.957 9’555.027 101.893 46.057
http://gco.iarc.fr/today/

Jemal A Cancer Statistics, 2019 CA Cancer J Clin.
Mortalidad USA

Lung Cancer: Incidence and Mortality
 New cases in 2013: 228,190
- 40% with stage IV disease at presentation
(~ 90,000)
 ~ 160,000 deaths in 2012, comparable
to prostate, pancreas, breast, and
colon cancer combined
 5-yr relative survival rate: 3.7% for
patients with distant-stage disease
NCI. Non-small-cell lung cancer treatment (PDQ®). ACS. Cancer facts & figures: 2012. CDC. Lung cancer
rates by race and ethnicity. Howlader N, et al. SEER cancer statistics review.
Estimated Cancer Deaths
by Site, 2012
Other Cancers Lung Cancer
180,000
160,000
140,000
120,000
100,000
80,000
60,000
40,000
20,000
0
Lung
cancer
Prostate
Pancreas
Breast
Colon

YOUR LOGO
Incidencia y mortalidad por de cáncer en Colombia
Registro Poblacional de Cáncer - Calihttp://rpcc.univalle.edu.co/
Cáncer del pulmón

Risk Factors for Lung Cancer
 Smoking
– Current: 2000%
– Former: 900%
– ETS: 30%
– 1 new mutation per 15 cigarettes smoked
 Lung cancer deaths due to smoking
– ~ 91% males and 80% females[1]
 Environmental factors[2]
– Second-hand smoke 3% to 5%
– Radon 3% to 5%
– Industrial pollution 0% to 5%
 Radiation exposure Rare
– Asbestos, radon, radiation, silicosis, and berylliosis, nickel, chromium, mustard
gas, Polycyclic Aromatic Hydrocarbons, bischloromethyl ether
– Arsenic exposure, talc, obesity, genetic factors
1. CDC. Lung Cancer. 2011.
2. American Cancer Society. Lung Cancer. 2011.

Smoking cessation and lung
cancer risk over time

Cell of origin
Small Cell Lung Cancer (SCLC)
15%

Cell of origin
Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC)
85%

Complexities of Lung Cancer Pathogenesis Result in
Diverse Histologic Subtypes
Squamous (SCC)
(~ 25%)
SCLC
(~ 15%)
LPA
(formerly BAC)
(~ 5% to 10%)
Adenocarcinoma(~
45%)
Large Cell
(~ 5% to 10%)
NOS
(~ 10% to 30%)
Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd:
Sun S, et al. Nat Rev Cancer. 2007; 7:778-790.
Travis WD, et al. J Clin Oncol. 2013;[Epub ahead of print].

Lung cancer: IHC
 Squamous
- p40 or p63
- CK+
- Ck 5/6+
- Ck 7 unusual
- PD-L1
 Adenocarcinoma
- CK+
- Ck7+
- TTF1+
- Napsin-A
- Neuroendocrine (–)
- PD-L1
 Large-cell
- CK+
- TTF1 unusual
- Neuroendocrine (–)
 Large-cell neuroendocrine
- CK+
- TTF1+
- CD56+
- Chromogranin+
- Synaptophysin+
 Small-cell lung cancer
- CK+
- TTF1+
- CD56+
- Chromogranin+
- Synaptophysin+

Kris MG, et al. ASCO 2011. CRA7506. Johnson BE, et al. IASLC WCLC 2011. Abstract O16.01
Lung Cancer Molecular Consortium Analysis in
Lung Adenocarcinomas
No Mutation
Detected KRAS
22%
EGFR
17%EML4-AKL
7%
BRAF 2%
PIK3CA 2%
HER2
MET AMP
MEK1
NRAS
AKT1

Lung cancer: clinical presentation
Cough: 8-75%
Dyspnea (3-60%)
Thoracic pain: 20-49%
Weight loss: 0-68%
Hemoptysis: 6-35%
Fever: 0-20%
Fatigue: 0-68%
Dysphagia: 0-2%
Bone pain: 6-25%
Stridor: 2%
SVCS: 2-4%.
Clubbing: 0-20%
Cardiac tamponade
Hoarseness

Lung cancer: clinical presentation
Cough: 8-75%
Dyspnea (3-60%)
Weight loss: 0-68%
Hemoptysis: 6-35%
Fever: 0-20%
Fatigue: 0-68%
Dysphagia: 0-2%
Bone pain: 6-25%
Stridor: 2%
SVCS: 2-4%.
Clubbing: 0-20%
Cardiac tamponade
Hoarseness
Thoracic pain: 20-49%
Adrenal gland
Lungs
Liver
Brain
Pleura

Clinical findings suggestive of metastatic disease
History Weight loss
Skeletal focal pain
Headaches, syncope, seizures,
extremity weakness, recent
changes in mental status
Signs Lymphadenopathy
Hoarseness
Bone tenderness
Hepatomegaly
Focal neurologic signs
Papilledema
Soft tissue mass
Routine labs Anemia
Elevated LFTs

Paraneoplastic syndromes
Clinical syndromes involving nonmetastatic systemic effects that accompany
malignant disease.

• Sindromes paraneoplásicos
– Osteoartropatía pulmonar hipertrófica
– Hipercalcemia (Escamocelular)
– Sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
– Sindrome de Cushing
– Sistema nervioso
• Presentation with symptoms related to a paraneoplastic
• Encefalomielitis
• Neuropatía sensoria subaguda
• Opsoclonus
• Mioclonus
• Neuropatía sensorial
• Encefalopatía límbica
• Sindrome de Eaton-Lambert
• Sistémicos
– Anorexia
– Pérdida de peso
– Debilidad
– Fatiga
– Hipercoagulabilidad
– Dermatomiositis
PTHrp

Lung cancer and oncologic
emergencies

Lung cancer is a major cause of oncologic emergencies
Humoral hypercalcemia of
malignancy
Superior vena cava syndrome
Spinal-cord compression
Cardiac tamponade
SIADH

Suspected metastatic
disease
Weight-loss
Bone-pain
Poor PS
Long-standing symptoms
Chest/Abdomen
CT scan
Brain
MRI
Bone-scan
Biopsy: most accessible
lesion
Suspected localized
disease
Incidental finding (ie, screening,
solitary pulmonary nodule)
Single lesion
PS 0
FDG-PET-CT scan
+/- Brain
MRI
Biopsy: lung lesion
No tissue, no issue

How to handle small tissue samples in lung cancer
p63 and TTF1
H&E
SCC Non-SCC (Adeno)
Genomics
SCLC
NeuroEndocrine
EGFR
ALK/EML4
ROS1
BRAF
Her2
p63+ TTF1+
PD-L1 by IHC
(in advanced NSCLC)
PD-L1 by IHC
(in advanced NSCLC)
Chromogranin
Synaptophysin

T – Primary Tumour
Tx Primary tumour cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumour
T1 Tumour 3 cm or less in greatest diameter surrounded by lung or visceral pleura, without evidence
of main bronchus
T1a(mi) Mininally invasive adenocarcinoma
T1a Tumour 1 cm or less in greatest diameter
T1b Tumour more than 1 cm but not more than 2 cm
T1c Tumour more than 2 cm but not more than 3 cm
T2 Tumour more than 3 cm but not more than 5 cm; or tumour with any of the following features:
Involves main bronchus (without involving the carina), invades visceral pleura, associated with
atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region
T2a Tumour more than 3 cm but not more than 4 cm
T2b Tumour more than 4 cm but not more than 5 cm
T3 Tumour more than 5 cm but not more than 7 cm or one tha directly invades any of the following:
chest wall, phrenic nerve, parietal pericardium, or associated separate tumour nodule(s) in the
same lobe as the primary
T4 Tumours more than 7 cm or one that invades any of the following: diaphragm, mediastinum,
heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, oesophagus, vertebral body, carina;
separate tumour nodule(s) in a different ipsilateral lobe to that of the primary

N – Regional Lymph Nodes
Regional lymph nodes cannot be assessedNx
No regional lymph node metastasisN0
Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes
and intrapulmonary nodes, including involvement by direct extension
N1
Metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s)N2
Metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or
contralateral scalene or supraclavicular lymph node(s)
N3
M – Distant Metastasis
No distant metastasisM0
Distant metastasisM1
Separate tumour nodule(s) in a contralateral lobe; tumour with pleaural or
pericardial nodules or malignant pleural or pericardial effusion
M1a
Single extrathoracic metastasis in a single organM1b
Multiple extrathoracic metastases in one or several organsM1c
International Association for the Study of Lung Cancer, 2015

8th Edition of the TNM Classification
for Lung Cancer
N0 N1 N2 N3 M1a M1b M1c
T1a IA1 IIB IIIA IIIB IVA IVA IVB
T1b IA2 IIB IIIA IIIB IVA IVA IVB
T1c IA3 IIB IIIA IIIB IVA IVA IVB
T2a IB IIB IIIA IIIB IVA IVA IVB
T2b IIA IIB IIIA IIIB IVA IVA IVB
T3 IIB IIIA IIIB IIIC IVA IVA IVB
T4 IIIA IIIA IIIB IIIC IVA IVA IVB

for Lung Cancer
Surgery, followed by adjuvant chemotherapy
Systemic therapyMultimodal therapy:
(ie, Chemo-Radiation, followed by Immunotherapy)

Suspected localized
disease
Single lesion
PS 0
FDG-PET-CT scan
+/- Brain
MRI
Biopsy: lung lesion
Considering loco-
regional therapy
If non-metastatic NSCLC
No evidence of mediastinal
disease (PET-CT/MRI…)
Mediastinoscopy
Negative (no tumor in
mediastinal LNs)
Patient appropriate for
resection
Lobectomy/Pneumonectomy
+ LN dissection

for Lung Cancer
Upfront resection feasible

Lobectomy/pneumonectomy
+ LN dissection
T1/T2a (≤ 4 cm) N0 M0
(Stages IA, IB)
No adjuvant therapy
required
≥4 cm or N+
Platin-based adjuvant
therapy
Consider RT if: + Margins or +LNs
Oversimplification… I know.

Suspected localized
disease
Single lesion
PS 0
FDG-PET-CT scan
+/- Brain
MRI
Biopsy: lung lesion
Considering loco-
regional therapy
If non-metastatic NSCLC
Overt mediastinal
involvement (N2/N3) or
T4
Chemo-radiation
Surgery, not an option

for Lung Cancer
Multimodal therapy:
(ie, Chemo-Radiation, followed by Immunotherapy)

disease
Weight-loss
Bone-pain
Poor PS
Chest/Abdomen
CT scan
Brain
MRI
Bone-scan
lesion
Surgery, NOT an
option
PS 0-1
PS 2
PS 3-4
If metastatic NSCLC

for Lung Cancer
Systemic therapy

disease
Weight-loss
Bone-pain
Poor PS
Chest/Abdomen
CT scan
Brain
MRI
Bone-scan
lesion
Surgery, NOT an
option
PS 0-1
PS 2
PS 3-4
If metastatic NSCLC
BSC
Chemo, targeted, IO… etc
Individualize

Metastatic NSCLC fit
for cancer therapy
Actionable
mutations?
EGFR ALK ROS1
Afatinib
Osimertinib
etc
Alectinib
Crizotinib
Crizotinib
Yes

for cancer therapy
Actionable
mutations?
PD-L1
≥50%
PD-L1
≤50%
Not an IO
candidate
No
Pembrolizumab Pembrolizumab +
Platinum-based CT
Platinum-
based CT +/-
Bevacizumab

for cancer therapy
Actionable
mutations?
EGFR ALK ROS1
Afatinib
Osimertinib
etc
Alectinib
Crizotinib
Crizotinib
Yes
PD-L1
≥50%
PD-L1
≤50%
Not an IO
candidate
No
Pembrolizumab Pembrolizumab +
Platinum-based CT
Platinum-
based CT +/-
Bevacizumab

Subjects
55-74 yo
30 ppy
Current or former smoker (<15 years ago)
Procedure
LD-Chest CT q1yr
Outcome
↓20% Lung cancer mortality
(3/1000 screened)

SCLC
Small Cell Lung Cancer
The tumor is composed of diffuse proliferation of small to
intermediate sized cells (arrow) generally with very scant
cytoplasm and round to oval hyperchromatic nuclei. The tumor
cells are generally larger than small lymphocytes (left
arrowhead) but in some cases the morphologic distinction may
be impossible.

15% of lung cancer
Central mass
Very-early systemic
spread
Higher letality
Tobacco explains
about 99%
Limited-stage
(confined to one
lung)
Extensive-stage
(beyond one lung)
Very high CNS
involvement
SCLC
Neuroendocrine,
small cell
Chromogranin
Synaptophysin

Small-Cell Lung Cancer: work-up and management
CT-Chest/Abdomen + Brain MRI +/- Bone Scan
SCLC
Stage I All others
PET-CT + Brain MRI
Confirmed Stage I
Surgery + EP
Limited-Stage Extended-stage
EP + RT + PCI Atezolizumab
+
Carboplatin
+
Etoposide +/- PCI
EP: Etoposide + Cisplatin x4 months
70% LT survival Median OS: 20 months
Median OS: 12.3 months
IMpower133

CES2020_CES_Olimpiadas_Solidos

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a CES2020_CES_Olimpiadas_Solidos

Similar a CES2020_CES_Olimpiadas_Solidos (20)

Más de Mauricio Lema

Más de Mauricio Lema (20)

Último

Último (20)

CES2020_CES_Olimpiadas_Solidos