Este documento resume los aspectos fundamentales de la proctología para médicos de familia. Explica la anatomía del canal anal y el aparato esfinteriano, así como patologías comunes como la fisura anal y las hemorroides. Describe la clasificación, clínica, diagnóstico y tratamiento de estas afecciones, haciendo hincapié en las medidas higiénicas, el tratamiento tópico, la toxina botulínica y la esfinterotomía lateral interna para la fisura anal, así como la clasificación de grados

1. VI Curso de Actualización
en Medicina de
Familia
Sociedad Riojana de Medicina de Familia y
Comunitaria

2. ACTUALIZACIÓN EN
PROCTOLOGÍA
MEDICINA DE FAMILIA Y UNIDAD DE COLOPROCTOLOGÍA
Autores: Dra. E. Fernández Infante, Dra. C. García Fernández, Dra. B. Romero
Fernández

3. Recuerdo anatómico del canal anal
• La longitud del canal anal es de 3 a 5 cms y
varia según elsexo.
• Su limite inferior es la línea anocutánea y el
superior es la unión anorrectal.
• Se sitúa bajoel plano de los elevadores del ano.
• El aparato esfinteriano esta formado pordos
manguitos circulares cilíndricos:
 el esfínter interno.
 el esfínter externo.

4. Canal anal
 En la mitad del canal anal se encuentra la línea pectínea, en esta
línea formada porpliegues anales es donde se encuentran las
criptas anales, en estas criptas desembocan las glándulas
anales.
 Sobre esta línea se encuentran las columnas de Morgagni
formadas porla protrusión de las venas hemorroidalesinternas.
 En la unión anocutánea la piel presenta pliegues radiales, que se
despliegan cuando el ano se dilata para la defecación.

5. Aparato esfinteriano
 Formado porfibras musculares lisas.
 Contracción involuntaria.
 Tono de contracción permanente responsable
del cierre del ano en reposo.
Esfinter interno
 Formado porfibras musculares estriadas.
 Unido en su parte alta al elevadordelano.
 Contracción voluntaria, asegura elcomponente
urgente de la continencia.
Esfínter externo

6. Capamuscular longitudinal compleja
 Es la prolongación de la capa muscular longitudinal del rectoy se
introduce entre el esfínter interno y el esfínter externo.
 Colaboraen dos patologías muy frecuentes:
¿COMO?
 Parte de sus fibras atraviesan el esfínter interno y es responsable de la
fijación de los plexos venosos hemorroidales internos: Prolapso
hemorroidal
 Otras fibras atraviesan el esfínter externo y se despliegan en la parte
profunda de la piel. Los gérmenes pasan a través de las criptas y siguen
estas fibras para difundirse hacia hacia el espacio interesfinteriano:
absceso perianal.

7. La vascularización que nos afecta
Plexo hemorroidal interno
 Forma las columnas de
Morgagni.
 Muy importantes en la
continencia fina yaque son
una almohadilla que
permiten la obturación
completa del ano.
 La ruptura de la fijación de
estas venas provocala
patología hemorroidal.
Plexo hemorroidal externo
 Localizado en el espacio
celular subcutáneo, a nivel
del bordedel ano.
 En estos plexos se pueden
provocartrombosis poco
dolorosas y quese resuelven
frecuentemente de forma
espontanea.

8. Elpaciente acudeala consulta…

9. HISTORIACLÍNICA
• DOLOR: Fisura / Crisis Hemorroidal / Absceso
Perianal
• RECTORRAGIA: Hemorroides / Fisura
• BULTOMA: Hemorroides / Absceso Perianal
• SECRECIÓN: Absceso Perianal / Fístula
Perianal

10. EXPLORACIÓN
• POSICIÓN:
• De Sims
• Genupector
al

11. EXPLORACIÓN
• INSPECCIÓN ANAL (en reposo y con Valsalva): secreciones,
fístulas, abscesos, hidrosadenitis, colgajos cutáneos,
hemorroides externas, trombosis hemorroidal, fisuras,
prolapsos, ulceraciones, erupciones o lesiones cutáneas.
• PALPACIÓN PERIANAL: puntos dolorosos, induraciones,
posibles trayectos fistulosos, masas.
• TACTO RECTAL: puntos dolorosos, masas, abscesos y
comprobar el tono esfinteriano.

12. INSPECCIÓNANAL
OFE Fístula
Perianal
Fisura
Anal
Sinus
Pilonidal
Absceso
Perianal
Hidrosadenitis
Perianal
Colgajos
Cutáneos
Hemorroide
s
Dermatitis
Perianal

13. FISURAANAL
ACTUALIZACIÓN EN
PROCTOLOGÍA

14. FISURAANAL
• La fisura anal es una herida lineal de la mucosa en la parte más distal
del ano que
suele originarse por una deposición dura, aunque también puede
estar en relación con deposiciones diarreicas.
• Provoca intenso dolor y hemorragia tras la defecación. Este dolor tan
intenso se asocia a una contracción permanente del esfínter.
• Es un circulo vicioso, el espasmo o contractura del esfínter provoca una
disminución de la irrigación de la fisura que la impide cicatrizar.
• Por este motivo el tratamiento se encamina a disminuir la
contracción de ese esfínter para conseguir la cicatrización de la
herida.

15. FISURAANAL
• LOCALIZACIÓN:
• Es más frecuente en el rafe posterior (menor flujo sanguíneo).
• Fisura del puerperio: vertiente anal anterior debido a la presión
traumática ejercida durante el parto.
• En los laterales o múltiples hay que sospechar otras patologías:
enfermedad inflamatoria intestinal (EII), enfermedad de transmisión
sexual (ETS), neoplasias, etc.
• CLASIFICACIÓN:
• Fisura aguda: hasta las 6-8 semanas de duración.
• Fisura crónica: > 8 semanas.

16. FISURAANAL
• CLÍNICA: Dolor intenso con la deposición, después de la
misma y rectorragia (papel higiénico).
• DIAGNÓSTICO:
• Historia clínica: intervenciones anales previas, continencia y
cambios en su hábito deposicional.
• Exploración: separación de las nalgas
pidiéndole realizar una maniobra de
Valsalva.
• Tacto rectal: si dolor excesivo no progresar.

17. FISURAANAL
• TRATAMIENT
O:
Medidas
Higiénic
o-
Dietética
s
Tratamient
o tópico
Toxina
Botulínic
a
Tratamient
o
Quirúrgico
(ELI)
CURACIÓN 50-
90%
CURACIÓN 60-
95%
CURACIÓN 88-
100%
CURACIÓN 60-80%

18. FISURAANAL
• MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS (SIEMPRE):
• Evitar irritantes locales (tabaco, alcohol, café, picante).
• Baños de asiento (agua templada).
• Analgésicos tópicos (2-3 veces al día):
• Con corticoides: Ruscus Llorens®, Synalar rectal®, Abrasone®, Hepro®,
Hadensa®.
• Sin corticoides: Titanorein lidocaina®, Hemoal®, Proctolog®, Levorag®.
• Evitar estreñimiento:
• Dieta rica en fibra.
• Beber abundantes líquidos.
• Laxantes: Plantago Ovata (Plantaben®), Metilcelulosa (Muciplazma®),
Lactulosa
(Duphalac®), Parafina (Hodernal®).

19. FISURAANAL
• TRATAMIENTO TÓPICO (FISURA AGUDA): La base del
tratamiento consiste en disminuir la presión del esfínter anal interno, ya
que esto permite que la vascularización local mejore y la cicatrización sea
efectiva.
• Donadores de óxido nítrico o nitratos tópicos:
• Gliceril nitrato 0,2% (Rectogesic®) 2 aplicaciones al día (cefalea).
 Tasas de curación 60-90% .
• Bloqueadores de los canales de calcio:
• Diltiazem crema 2% (fórmula magistral®) 2-3 veces al día.
 Tasas de curación similares a los nitratos tópicos, aunque en algunos estudios
asciende
hasta el 65-95%.

20. FISURAANAL
• TOXINA BOTULÍNICA (FISURA CRÓNICA):
• INDICACIONES:
• Fisura anal crónica (> 8 semanas) que no ha mejorado con medidas higiénico-
dietéticas y tratamiento tópico CON riesgo de incontinencia.
• Situaciones especiales (alto riesgo anestésico, comorbilidades importantes).
• VENTAJAS e INCONVENIENTES:
• Procedimiento ambulatorio sin anestesista ni anestesia.
• Incontinencia (10% pacientes)  Transitoria (4 meses).
Tasas de curación 60-80%.

21. FISURAANAL
• TOXINA BOTULÍNICA (FISURA CRÓNICA):
• PROCEDIMIENTO:
• Ambulatorio: CARPA.
• Dosis: 60 UI. No consenso (20-100 UI).
• Localización de la inyección: EI, EE, en un lateral, en los dos (teoría de la
difusión).

22. FISURAANAL
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (FISURA
CRÓNICA):
• Esfinterotomía Lateral Interna (ELI):
• NUNCA REALIZAR si se presenta incontinencia previa.
• Presenta alta tasas de curación (88-100%).
• Presenta poca tasa de recurrencia (5%).
• Un 9-30% asocia incontinencia con esta técnica.
 CUIDADOS POSTOPERATORIOS: Mantener herida
limpia y seca.

23. FISURAANAL
FISURA ANAL
AGUDA
Laterales o
múltiples
Sospecha de EII,
ETS,
neoplasias…
DERIVAR
MEDIDAS HIGIÉNICO-
DIETÉTICAS
TRATAMIENTO TÓPICO
(Nitratos/Diltiazem)
NO
CURACIÓN
DERIVAR UNIDAD
COLOPROCTOLO
GÍA
TOXINA BOTULÍNICA
ELI
CURACIÓN
ALTA
TÍPICA
A
TÍPIC
A
6-
8
SEMAN
AS
FISURA
ANAL
CRÓNICA

24. HEMORR
OIDE
S
ACTUALIZACIÓN EN
PROCTOLOGÍA

25. HEMORROIDES
• La alteración de los mecanismos de fijación de los plexos
hemorroidales internos da lugar a la patología hemorroidal
responsable de la hemorragia y del prolapso temporal o permanente
del plexo hemorroidal interno.
• La resección quirúrgica de estos plexos hemorroidales afectan en
muchas ocasiones a la continencia fina ya que quitamos las
almohadillas que colapsan el orificio anal (asimetría).
• Entre los factores etiológicos destacan: el estreñimiento, la diarrea, la
posición erecta, el aumento de la presión intraabdominal y el
embarazo.

26. HEMORROIDES
• CLASIFICACIÓN:
• Hemorroides Externas:
• Derivan del plexo hemorroidal externo.
• Distales a la línea pectínea (muy rica en fibras sensitivas).
• Recubiertas de piel perianal.
• Hemorroides Internas:
• Derivan del plexo hemorroidal interno.
• Por encima de la línea pectínea (bajo número de fibras nerviosas
sensitivas).
• Recubiertas de mucosa rectal.
• Se clasifican en 4 grados.

27. HEMORROIDES
GRADOS (Escala de Golingherg)
GRADO I Tejido hemorroidal interno agrandado. NO prolapsan.
GRADO II Hemorroides prolapsan durante el esfuerzo defecatorio. Se reducen
espontáneamente.
GRADO III Se prolapsan al defecar o de forma espontánea. La reducción tiene que ser
manual.
GRADO IV Hemorroides que se encuentran prolapsadas permanentemente. NO pueden
reducirse.

28. HEMORROIDES
• CLÍNICA:
• Rectorragia: es el síntoma más frecuente.
• Prolapso: es el segundo síntoma en orden de frecuencia.
• Suele relacionarse con la defecación.
• Inicialmente es transitorio, y suele reducirse solo, pero con el tiempo puede
empeorar y hacerse permanente e irreductible.
• Prurito: debido al prolapso de la mucosa rectal, que aumenta la
producción de moco, causando irritación de la piel perianal.
• Dolor: no es un síntoma habitual. Cuando el paciente refiere
dolor, habitualmente suele ser debido a una crisis hemorroidal
aguda o a otra patología asociada (fisura anal, absceso).

29. HEMORROIDES
 TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA:
• Formación de coágulos en el plexo hemorroidal externo.
• Dolor importante durante los 2-3 primeros días del cuadro, que
luego va disminuyendo de intensidad.
• A la exploración: una tumoración indurada
que duele al tocarla y es de color azulado violáceo.

30. HEMORROIDES
 CRISIS HEMORROIDAL:
• Agudización de los síntomas hemorroidales (disconfort, prurito,
dolor).
• Son debidas a irritación mecánica por heces duras o química
(cafeína, teína,
especias, alcohol o heces líquidas ácidas).
•A la exploración: hemorroides enrojecidas y
edematosas. Puede asociar prolapso hemorroidal.

31. HEMORROIDES
 PROLAPSO HEMORROIDAL TROMBOSADO:
• Se produce cuando las hemorroides internas, muy edematizadas, se
prolapsan, dificultando el retorno venoso y apareciendo trombosis a
niveldel plexo hemorroidal interno.
• Son hemorroides irreductibles y muy dolorosas.
•A la exploración: marcado edema y
eversión de la mucosa anorrectal, pudiendo
progresar a ulceración y necrosis.

32. HEMOR
R
OIDES
• DIAGNÓSTICO:
• Es fundamental descartar otras patologías (cáncer de
recto):
• Exploración (posición de Sims o Genupectoral).
• Tacto Rectal.
• Anuscopia/Proctoscopia.
 Colonoscopia: síntomas infrecuentes, antecedentes familiares de pólipos o
cáncer
colorrectal y edad superior a los 40 años.

33. HEMORROIDES
• TRATAMIENTO MÉDICO (mejoría 80-90%):
• Medidas higiénico-dietéticas:
• Evitar estreñimiento: Dieta rica en fibra junto con ingesta abundante de agua.
• Evitar especias, picantes, café, bebidas alcohólicas.
• Baños de asiento: agua templada, no más de 10 minutos, para relajar el esfínter
anal.
• Tratamiento Farmacológico:
• Tópico:
• Reducen el edema y la inflamación (NO sirven para tratar la rectorragia o el
prolapso).
• No deben usarse más de 7-10 días (Dermatitis).
• Vía Oral:
• Venotónicos: Diosmina/Hesperidina (Daflon®).
• Laxantes: Plantago Ovata (Plantaben®), Metilcelulosa (Muciplazma®), Lactulosa
(Duphalac®),
Parafina (Hodernal®).

34. HEMORROIDES
• TRATAMIENTO AMBULATORIO INSTRUMENTAL: Se deben
considerar antes de la intervención quirúrgica al ser más rápidos y
baratos, menos invasivos y generar menos complicaciones.
Están indicados en aquellos pacientes con hemorroides Grado I-II y en
algunos casos con Grado III.
• Banda elástica.
• Otros: Láser, Escleroterapia (Fenol 5%), Fotocoagulación con Infrarrojos, Crioterapia.

35. HEMORROIDES
 BANDA ELÁSTICA:
• IMPRESCINDIBLE: Hemorroides internas por encima de la línea
pectínea.
• PROCEDIMIENTO: Lo más frecuente 3-4 bandas por sesión
(hasta 7).
• VENTAJAS:
• Procedimiento ambulatorio sin anestesia ni anestesista.
• Eficacia 77-91% (se puede repetir).
• Satisfacción con el procedimiento 60-80% de los pacientes.
• INCONVENIENTES:
• NO debe emplearse en hemorroides externas (inervación sensitiva).
• Contraindicadas en pacientes con: EII, ID, Anticoagulados o con
coagulopatía.

36. HEMORROIDES
 BANDA
ELÁSTICA:

37. HEMORROIDES
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (Grado III-IV) 
Necesario 5-10%
• TÉCNICA: Hemorroidectomía Milligan-Morgan.
• COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
Agudas:
• Retención urinaria: postoperatorio inmediato.
• Dolor: Baños de asiento, analgésicos, venotónicos, metronidazol.
• Rectorragia: con las primeras deposiciones o varias semanas.
• Impactación fecal: Laxantes, enemas.
Crónicas:
• Incontinencia fecal.
• Estenosis canal anal.

38. HEMORROIDES
TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA:
• Tratamiento médico: Analgesia y venotónicos.
• Trombectomía: primeras 48 horas.
PROLAPSO HEMORROIDAL TROMBOSADO:
• Intentar su reducción: aplicando de manera directa azúcar sobre la
mucosa o
con infiltración de hialuronidasa más anestésico local.
• Tratamiento médico: Analgesia, venotónicos, metronidazol.
• Tratamiento quirúrgico urgente: sólo si existencia de necrosis.

39. HEMORROIDES
HEMORROID
ES
Mejoría 80-
90%
NO mejoría
DERIVAR UNIDAD
COLOPROCTOLOGÍ
A
Cirugí
a (5-
10%)
Tto
ambulatorio
instrumental
TRATAMIENT
O
MÉDICO
Grad
o
I – II – III -
IV
Grado I-II-
III
Grado III-
IV

40. ACTUALIZACIÓN EN
PROCTOLOGÍA
SINUSPILONIDAL

41. SINUSPILONIDAL
• La enfermedad pilonidal es un proceso inflamatorio crónico localizado
en el pliegue interglúteo, debido al desarrollo de inclusiones
epidérmicas en la dermis (Teoría de Karydakis).
• Se observa fundamentalmente en varones jóvenes, con una
presentación clínica que varía, desde leves síntomas hasta infecciones
complejas de los tejidos en la zona sacra.
• Factores de riesgo: sobrepeso y obesidad, vida sedentaria o
sedestación prolongada, traumatismo o irritación local, abundancia de
vello corporal, pliegue interglúteo profundo y, pobre higiene.

42. SINUSPILONIDAL
• CLÍNICA:
• Infección aguda: celulitis en el pliegue interglúteo y tumoración
fluctuante en
relación a un absceso.
• Enfermedad crónica: uno o más orificios fistulosos con supuración de
material
mucoso, purulento y/o hemático, y ocasionalmente pelos.
Diagnóstico Diferencial: Foliculitis,
Hidrosadenitis supurativa, Fístula perianal,
complicación perianal en Enfermedad de
Crohn.

43. SINUSPILONIDAL
• TRATAMIENTO:
• Recomendaciones generales: higiene y el rasurado o depilación de
la zona interglútea.
• Infección aguda:
• Drenaje urgente: bajo anestesia local y de manera ambulatoria (se recomienda
una incisión sobre el área de máxima fluctuación y fuera del pliegue interglúteo,
ya que se ha demostrado un menor tiempo de curación con respecto a las
incisiones en línea media).
• Antibioterapia (celulitis asociada).

44. SINUSPILONIDAL
• TRATAMIENTO:
• Enfermedad crónica  Escisión en
bloque:
• Cierre por segunda intención (4-6
semanas).
• Cierre primario (mayor tasa de recidiva).

45. SINUSPILONIDAL
SINUS
PILONID
AL
Enfermedad crónica
DERIVAR UNIDAD
COLOPROCTOLOG
ÍA
ESCISIÓN
EN
BLOQUE
Infección aguda
Drenaje

46. ACTUALIZACIÓN EN
PROCTOLOGÍA
ABSCESOSANORRECT
ALES
FÍSTULAPERIANAL

47. ABSCESOANORRECTAL/ FÍSTULAPERIANAL
• Teoría criptoglandular de Parks: las fístulas perianales se originan por la
obstrucción y sobreinfección de las glándulas anales que suelen estar
localizadas en el espacio interesfinteriano y desembocan al canal anal a nivel
de la línea pectínea.
• De estas glándulas anales 2/3 se ramifican en el esfínter interno
y la mitad de estas ramificaciones llegan hasta la capa longitudinal.
• Estas ramificaciones de las glándulas son la puerta de entrada
de los gérmenes que provocan las fistulas o los abscesos perianales.

48. ABSCESOANORRECTAL/ FÍSTULAPERIANAL
• Los abscesos y fístulas anales son la manifestación aguda y crónica
del mismo proceso ano-rectal.
• El absceso anorrectal representa una infección de los tejidos blandos
adyacentes al canal anal, con la formación de una cavidad y colección
de pus.
• La fístula perianal es la conexión crónica entre el orificio interno,
localizado en canal anal, y la piel perianal.

49. ABSCESOANORRECTAL
• CLASIFICACIÓ
N:
• Perianales
(60%).
• Isquiorrectal.
• Interesfinteriano
.
• Supraelevador.
• Submucoso.
A. Perianal B. Submucoso. C.
Interesfinteriano
D. Isquierorrectal E. Supraelevador

50. ABSCESOANORRECTAL
• DIAGNÓSTICO:
• Clínica: Dolor perianal agudo y constante, fiebre.
• Exploración:
• Signos inflamatorios visibles (Perianales e Isquiorrectales).
• No hallazgos externos  Tacto Rectal doloroso con induración en el
canal anal
(Submucoso, Interesfinteriano, Supraelevador).
• Pruebas complementarias: TAC, RNM, Ecografía Endoanal.

51. ABSCESOANORRECTAL
• TRATAMIENTO:
• Drenaje:
• Perianal o Isquiorrectal: Drenaje EXTERNO (anestesia local o en
quirófano).
La incisión se debe realizar lo más cercana posible al margen anal.
• Submucoso, Interesfinterianos o Supraelevador: Quirófano (Drenaje
INTERNO).
• Antibioterapia:
• Comorbilidades: Inmunodeprimidos, valvulopatías, diabéticos.
• Celulitis extensa.
• Disminuye la incidencia de fístula perianal residual (36%).
• Cuidados postdrenaje:
• Mecha de gasa no suele ser necesario (valorar primeras 24 horas).
• Baños de asiento con agua tibia, laxantes formadores de bolo y
analgésicos.

52. ABSCESOANORRECTAL
ABSCESO ANORRECTAL
Drenaje
externo
Anestesia Local
Quirófano
Derivar
Pruebas
Complementarias
Drenaje Interno
Signos inflamatorios
visibles
S
í
N
o
ANTIBIOTERAPIA (5-10 días)
Amoxicilina-Clavulánico / Ciprofloxacino + Metronidazol
 50% de los pacientes tratados con incisión y drenaje tendrán una buena evolución y no presentarán
recidiva, pero la otra
mitad desarrollarán una fístula perianal crónica

53. FÍSTULAPERIANAL
• CLASIFICACI
ÓN:
COMPLEJAS DE ORIGEN
NO CRIPTOGLANDULAR:
- Trayectos múltiples
- Recidivadas
- Alteración continencia
- Rafe anterior en ♀
- Enfermedad
Inflamatoria Intestinal
- Inmunodeprimidos

54. FÍSTULAPERIANAL
• DIAGNÓSTICO:
• Clínica: paciente con supuración perianal purulenta crónica o antecedente de drenaje
previo
de un absceso perianal.
Estado de continencia previo del paciente y antecedentes médico-quirúrgicos que
puedan
comprometer la función del aparato esfinteriano.
• Exploración:
• Inspección anal: intentar localizar el orificio fistuloso externo.
• Tacto Rectal: palpación del trayecto fistuloso como un cordón duro.
En ocasiones, podemos localizar el orificio fistuloso interno.
Integridad del aparato esfinteriano, el tono basal y la contracción.
• Anuscopio: localización del orificio fistuloso interno.

55. FÍSTULAPERIANAL
• DIAGNÓSTICO:
• Pruebas Complementarias:
• Ecografía endoanal: Su fiabilidad se incrementa con la introducción de agua
oxigenada
por el orificio anal externo.
• RNM Pélvica: fístulas complejas (relaciones anatómicas).
• Endoscopia: sospecha de patología añadida (EII, neoplasia).

56. FÍSTULAPERIANAL
No existe una técnica ideal para
todos
los pacientes
El objetivo principal es la curación
de la fístula con la menor
afectación posible de la
continencia anal

57. FÍSTULAPERIANAL
• FISTULOTOMÍA:
• TÉCNICA: puesta a plano de la fístula, y posteriormente, cicatrizar por segunda
intención.
• VENTAJAS e INCONVENIENTES:
• Curación  92-97%.
• Incontinencia  0-73% (IMPORTANTE: Buena indicación).
 FISTULECTOMIA: escisión del trayecto fistuloso al completo (mayor tiempo de curación y mayor tasa
de
incontinencia)  DESUSO.

58. FÍSTULAPERIANAL
• LIFT (Ligadura del Trayecto Interesfinteriano):
• TÉCNICA: identificación del trayecto fistuloso a nivel del espacio interesfintérico
para ligarlo en sus dos extremos y seccionarlo.
• VENTAJAS e INCONVENIENTES:
• No incontinencia.
• Recidivas 25% (fístulas menos complejas).

59. FÍSTULAPERIANAL
• SELLANTES BIOLÓGICOS (Fibrina - Permacol™):
• TÉCNICA: legrado del trayecto fistuloso, cierre del orificio interno e inyección del
sellante biológico que actúa de base para la cicatrización.
• VENTAJAS e INCONVENIENTES:
• No incontinencia.
• Curación  14-86%.

60. FÍSTULAPERIANAL
• TAPONES o PLUGs (PRESSFIT®):
• TÉCNICA: plug de un material bioprotésico que se coloca en el
orificio fistuloso interno.
• VENTAJAS e INCONVENIENTES:
• No incontinencia.
• Curación  50%.

61. FÍSTULAPERIANAL
• COLGAJOS DE AVANCE:
• TÉCNICA: cutáneos o mucosos (espesor parcial o
completo).
• VENTAJAS e INCONVENIENTES:
• Curación  70%.
• Incontinencia  3-30%.

62. FÍSTULAPERIANAL
• OTROS TRATAMIENTOS:
• Láser (FiLaC o Fístula Láser Closing)  curación 80%.
• Inyección de células madre  curación 50-75 % (Enfermedad de
Crohn).

63. FÍSTULAPERIANAL
• SEDALES:
• Sedal sin tensión: generalmente tiene como objetivo drenar y generar
fibrosis.
• Sedal con tensión: tiene como objetivo la sección progresiva del esfínter
implicado permitiendo la cicatrización gradual de los planos.

64. FÍSTULAPERIANAL
• CUIDADOS POSTOPERATORIOS:
• HERIDA LIMPIA Y SECA.
• Baños de asiento con agua templada y jabón neutro, por la
mañana, por la noche, y tras defecar (alternativa al baño de asiento
puede ser irrigar la herida con la ducha).
 NO en Sellantes Biológicos, Plugs, Láser ni Células Mádre.
• Se puede completar la cura aplicando sobre la herida clorhexidina
acuosa y,
posteriormente, dejando una gasa seca para cubrirla.

65. FÍSTULAPERIANAL
FÍSTULA
PERIANA
L
FÍSTU
LA
SIMPL
E
FISTULOTO
MÍA
FÍSTUL
A
COMPLE
JA
LIFT
COLGAJOS DE AVANCE
SEDALES
SELLANTES
BIOLÓGICOS
PLUGs
LÁSER
CÉLULAS
MADRE
Paciente con supuración perianal purulenta
crónica o antecedente de drenaje previo de un
absceso perianal DERIVAR
UNIDAD
COLOPROCTOL
OGÍA
HERIDA LIMPIA Y SECA
Baños
de
asiento NO
Baños
de
asiento

66. ACTUALIZACIÓN EN PROCTOLOGÍA
INCONTINENCIAFECAL

67. Incontinencia Fecal
Continencia Incontinencia
Estructuras musculares Estructuras nerviosas Consistencia de las heces

68. Fisiología de la defecación
Contracciones colónicas de gran amplitud
Son movimientos colonicos de gran
propulsión, responsables de la progresión de las
heces a tramos distales.
Están relacionados con el despertar,las
comidas y previoa ladefecación.
Estos movimientos hay que aprovecharlos
tanto en pacientes estreñidos como enpacientes
incontinentes.

69. Fisiología de la defecación
Cierreen reposodel canal anal y distensibilidadrectal
En situación de reposoel canal anal esta cerrado,
existe una contracción tonica de los esfínteres enlas
que el esfínter interno es el responsable del 70% de
esta presión.
El rectoactúa como resevoriode heces ya que tiene
una gran capacidad de adaptación y distensibilidad.

70. Fisiología de la defecación
Reflejo rectoanal inhibitorio
Cuando la distensión de la ampolla rectal alcanza una
presión determinada, desencadena una relajación refleja,
rápida y corta del esfínter anal interno (esto es el reflejo
rectoanal inhibitorio). Esto permite el contacto del epitelio
sensitivo del canal anal con la heces, discriminando si son
gas, liquido osolido.
En este momento la continencia se mantiene poruna
contracción sincronizada del Esfinter externo.

71. Fisiología de la defecación
Defecación: acto voluntario
Si decidimos que es el momento adecuado para la defecación:
Cambios voluntarios
Relajación del musculo
puborrectal , de los
esfínteres y de los
músculos del suelo
pélvico:
• Reducción del
angulo anorrectal
• Descenso del suelo
pelvico
Contracció
n
abdominal
Defecació
n

72. Fisiología de la defecación

73. Fisiología de la defecación
¿Quepasa si la defecación no es socialmente posible?
Contracción delos músculos del suelo pélvico y del EAE
que constriñen el recto, a continuación el tono simpatico se
eleva aumentando la tolerancia a la dilatación rectal y la
fuerza decontracción del EAI.
Esto provocaun cierredel angulo anorectal que es una
barrerapara el avance del boloque asciende desapareciendo
la urgencia defecatoria. El EAEse relaja ya que es un
musculo fácilmente fatigable.

74. Definición de incontinencia fecal
La incontinencia fecal es la incapacidad de controlar la evacuación de heces ode gases.
¿Cual es su prevalencia en la población general?10%
¿Porqué no consultan los pacientes? Se sientenacomplejados.
Solo 1/3 consultan porelproblema.
El tiempo de evolución del problema antes de consultar va desde
6 meses(pocos) hasta 13años.
¿Cuántos pacientes nos han preguntado y les hemos “dado
largas”?

75. Causas de incontinencia fecal
Para la mujer el factor de riesgo mas
importante es el antecedente obstétrico
(91%existe un parto instrumentado o
desgarro perineal).
Para el hombrees el antecedente de una
cirugía anal (59%).

76. Incontinencia Fecal
Continencia Incontinencia
Estructuras musculares Estructuras nerviosas Consistencia de las heces

77. Tratamiento de la incontinencia
• El manejo conservador debeofrecersea todos los pacientes. Hasta un
50%no requerirá más tratamiento.
Dieta y tratamiento
farmacológico
Biofeedback motory
sensitivo
Biofeedbackde
coocordinacion

78. Tratamiento de la incontinencia
Los cuatro ejes del tratamiento fármaco-higiénico-dietético:
• Manejar consistencia de las heces
• Conseguir vaciado completo y regular
• Cuidados de la piel
• Otras medidas

79. Tratamiento de la incontinencia
Manejar la consistencia de las heces: DIETA
Habito ideal: Bristol 3 o
4, algún paciente
requiere Bristol 2
Dieta
ASIA
Menús de
incontinenci
a

80. Tratamiento de la incontinencia
Manejar la consistencia de las heces: FORMADORES DELBOLO FECAL
METILCELULOSA
• Es un fibra soluble que se administra en forma de capsulas y se
tolera muy bien. No seabsorbe.
• Dosis 500mg (1 capsula) cada 8h ócada 12h ócada 24h.El
paciente se puede autorregular la dosis en relación con la
consistencia de las heces y el numerode deposiciones.
• Tomarla 10 minutos antes de las comidas conpocaagua.

81. Tratamiento de la incontinencia
Manejar la consistencia de las heces:ANTIDIARREICOS
Loperamida
• Reduce el pesode las deposiciones, la motilidad intestinal y la sensibilidad del reflejorectoanal
inhibitorio.
• Aumenta la presión en reposodel esfínter anal interno (útilpara el soiling).
• Problema:disrregula el transito intestinal y el paciente no sabe cuando va a defecar, porlo quesiempre se
asocia a la metilcelulosa cuando esta no es efectiva deltodo.
• Dosis también puede ser ajustada porel paciente, empezando con 1comp cada 24h.

82. Tratamiento de la incontinencia
Manejarla consistencia de las heces :OTROSFÁRMACOS
ResincolestIramina
• En pacientes colecistectomizados que tienen diarrea pormalabsorción desalesbiliares.
• Dosis 1 sobrecada 8h.
Amitriptilina
• Antidepresivo que disminuye la velocidad del transito intestinal y es útil en la urgencia
defecatoria.
• Dosis 1 comprimido 20mg cada24h.

83. Tratamiento de la incontinencia
• Lavativa al final de la deposición con una pera.
Conseguir vaciado completo y regular
• El aportede fibra regula mucho las deposiciones.
• Estar atento al reflejodefecatorio.
• Colocarun taburete bajodelante del WC, esta posición favorece el vaciado
completo.

84. Tratamiento de la incontinencia
Cuidado de la piel
• Esta partees muy importante ya que la dermatitisbloquea los reflejos
defecatorios empeorando la continencia.
• No jabón, no toallitas higiénicas.
• Pastas barreras: Pasta lassar.
Tienen Zinc y además de protegerayuda a la
epitelización de las heridas.

85. Tratamiento de la incontinencia
Otras medidas: REVISAR lOS FÁRMACOS QUETOMA
Metformina: Hay que cambiar el antidiabético oral.
• Produce una disminución de la consistencia de las heces
• Reduce la fuerza de contracción del EAI.
Omeprazol: disminuye la consistencia de las heces.

86. Tratamiento de la incontinencia
Situaciones especiales: soiling
Soiling continuo:
Heces en escasa cantidad que manchan el ano ola ropainterior.
Provocairritación anal y dermatitis.
El origen suele ser un defecto de coaptación anal tras cirugíaproctológica
(Hemorroides), se pierde la simetría de los pliegues.
Tratamiento: medidas farmacodietéticas, bolita de algodón, lavativa antesde
salir a la calle(pera).
Soiling postdefecatorio
Aparecetras la defecación a pesarde limpiarse.
En pacientes con dificultad expulsiva pordebilidad del suelo pelvico.
Tratamiento: mini lavativa tras la deposicion (llenar una pera con agua tibia y
ponersela tras la deposicion).

87. Tratamiento de la incontinencia
Situaciones especiales: incontinencia paragases
Puede llegar a ser muy invalidante aunque demuestra un defecto leve.
Tratamiento:
• Dimeticona para disgregar los gases. 1 cpmprimido cada8h.
• Dieta: hervirlas verduras con clavo para disminuir laflatulencia.
• Bolita de algodón en el ano que disminuye el sonido delaire.
• Ropa interior con carbón activado que mitiga el olorde los gases.

88. Incontinencia Fecal
Continencia Incontinencia
Estructuras musculares Estructuras nerviosas Consistencia de las heces

89. Tratamiento de la incontinencia
Rehabilitación: Fisioterapia del suelo pélvico. Biofeedback
El Biofeedback anal es una terapia de reeducación de la continencia.
Hay una mejoría de un 70% de los pacientes.
Se coloca una sonda en el canal anal y que tiene un balón alojado en el recto y transforma la presión en
una señal auditiva oacústica.
Incluye tres tipos de entrenamiento:
• Biofeedback motor.
• Biofeedback sensitivo.
• Biofeedback de coordinación.

90. Tratamiento de la incontinencia
-Requiere ejercicio posterior diario en domicilio (10 minutos dos veces aldía).
-Es muy útil su incorporación en la actividad diaria (tras ir al WC, parados en los semáforos…)
Esta demostrado que el biofeedback manométrico mejora significativamente los resultados respecto ala
simple realización de ejercicios del suelo pélvico.
.
Rehabilitación: Fisioterapia del suelo pélvico. Biofeedback

91. Tratamiento de la incontinencia
HacerInterconsulta al Servicio de Rehabilitación .
La incotinencia fecal la consideran una semiurgencia porlo que les dan citapreferente.
Rehabilitación: Fisioterapia del suelo pélvico. Biofeedback
¿Cómose hace en nuestro hospital?

92. Escalas de medición de Continencia
Escalas cuantitativas
Escala St. Mark´s
Escala de Wexner

93. Escalas de medición de Continencia
Escala analógica visual

94. Derivación a Consulta de Cirugia
¿Quémas nos queda porhacer?
ECOGRAFÍAanal
Evalúa estructuralmente:
• Esfínter interno.
• Esfínter externo.
• Musculo puborrectal.

95. Derivación a Consulta de Cirugia
¿Quémas nos queda porhacer?
Manometria anorrectal
Es la pruebaque evalúa:
• La presión que ejercen los esfínteres en reposo.
• La presión que ejercenlos esfínteres en contracción voluntaria.
• Sensibilidad rectal.
• Reflejo rectoanal inhibitorio.

96. Tratamiento quirúrgico
Esfínter anal externo
lesionado
Dx por Eco
y
Manometri
a
Lesión
reciente
Lesión
antigua
Esfinteroplasti
a
Neuromodulació
n
1º Tibial
posterior
2º Raíces
sacras
Esfínter anal externo
integro

97. Incontinencia fecal
¿Cómoson nuestrospacientes?
• Mujeres postmenopausicas.
• Algún partotraumatico.
• Historia deaños de evolución de incontinencia fecal.
• Asocian otra patología del suelo pélvico(incontinencia
urinaria, prolapsouterino…).
• Frecuentemente no cumplen el tratamiento dietetico o
farmacológico.
• Aceptan hacerse la manometría fuera de Logroño.
• Es infrecuente que acepten irse a otra comunidad a ponerse
un neuroestimulador.

98. Resumen
Preguntar a los pacientes sobrela
incontinencia fecal
• Manejar consistencia de las heces: 1º metilcelulosa y 2º Loperamida
• Conseguir vaciado completo y regular
• Cuidados de la piel: Pasta Lassar
Iniciar el manejo conservadorcon
el tratamiento fármaco-
higiénico-dietético
Rehabilitación parafisioterapia
del suelo pélvico
• Esfinteroplastia
• Neuroestimulación de raíces sacras
Consulta decirugía

99. Muchas gracias