Sabinston Cirugia

1. z
Hemorragia
digestiva alta
ANDREA C. AYESTAS BENDECK
UNICAH/CIRUGIA II
DR. ALVARENGA

2. Angulo de Treitz
Las hemorragias pueden originarse en
cualquier parte del tubo digestivo.
Por lo general, se clasifican dependiendo de
su localización en relación al ligamento de
Treitz.
POR ARRIBA O
PROXIMALES AL LT
Representan el 80% de
las hemorragias
digestivas altas o
agudas.
POR DEBAJO O
DISTALES AL LT
Representan a las
hemorragias digestivas
bajas.

3. z
APROXIMACION AL
PACIENTE

4. z
EVALUACION INICIAL
Comprobar que el
paciente tenga las vías
respiratorias despejadas
y si este respira normal.
Confirmar el estado
hemodinámico del
paciente.
Cuantificar el déficit
preexistente y perdidas
sanguíneas.
Obnubiacion, agitación,
hipotensión arterial,
extremidades frías y
húmedas suelen indicar
una perdida superior al
40% de la volemia.

5. z
ESTRATIFICACION
DEL RIESGO REANIMACION
Cuanto mas grande sea la hemorragia,
mas agresiva debe ser la reanimación.
La principal causa de morbi-mortalidad
es EL FALLO MULTIORGANICO.
Líneas intravenosas de gran calibre, bolos de 2l
de cristaloides, muestras de sangre, tipo y Rh,
hematocrito, plaquetas, perfil de coagulación,
pruebas clínicas, pruebas de función hepática,
sondas Foley, catéteres, oxigenoterapia,
transfusiones.

6. z
ANAMNESIS Y
EXPLORACION
FISICA
• Anamnesis nos ayuda a efectuar una
valoración preliminar del lugar y la
causa de la hemorragia, así como
aquellas condiciones medicas que
puedan determinar o alterar la
evolución.
• Características de la hemorragia tales
como el comienzo, volumen y
frecuencia del sangrado.
• Hematemesis, melenas y
hematoquecia.
• Examen físico, resulta revelador.
• Hemorragias orofaringes y nasales
simulan síntomas de hemorragia
mas distal. Exploración abdominal
resulta de utilidad en ocasiones,
sensibilidad epigástrica indicativa
de gastritis o ulcera péptica.
Estigmas de hepatopatía son de
importancia. Exploración rectal y
anoscopia.

7. z
HEMATEMESIS: vomito de
sangre.
MELENA: Evacuación de heces
negras, bituminosas y
malolientes.
HEMATOQUECIA: Presencia de
sangre roja y brillante procedente
de recto, mezclada o no con
heces.
DIFERENCIAS

8. z
La base del diagnostico y el
tratamiento es la ENDOSCOPIA.
La EGD precoz, en un plazo de 24
horas da lugar a reduccion de las
necesidades tranfusionales,
disminucion de cirugia y menor
tiempo de hospitalizacion.
El lavado gastrico agresivo con
solucion salina normal a
temperature ambiente antes de
realizer la tecnica es de gran
utilidad.
Un unico bolo IV de eritromicina
mejora la visualizacion.

9. z
CAUSAS ESPECIFICAS DE
HEMORRAGIA DIGESIVA ALTA
U
L
C
E
R
A
S
P
E
P
T
I
C
A
S
CAUSA MAS FRECUENTE DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
Responsable en un 40% de los casos.
En algún momento un 10-15% de los px
sufre una hemorragia.
Constituyen la indicación mas frecuente
para cirugía así como la principal causa
de muerte.

10. z
TRATAMIENTO

11. z

12. z
TRATAMIENTO MEDICO
Se ha constatado los IBP que
disminuyen la recidiva y la
necesidad de intervención
quirúrgica.
TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO
Una vez identificada la ulcera
sangrante, se procede a su
tratamiento local por via
endoscópica para controlar la
hemorragia.
Inyeccion de adrenalina, uso de
sondas calentadoras y
coaguladores y uso de hemoclips.
La recidiva de una hemorragia
conlleva a una mortalidad
importante, por lo que es
necesaria la vigilancia.
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Un 10% de los pacientes con
ulceras sangrantes necesitan
además un tto quirúrgico parea
conseguir una hemostasia eficaz.
No es fácil identificar a los px que
no pueden responder
adecuadamente al tto
endoscópico.
Forrest representa el principal
indicador de riesgo de recidiva
hemorrágica en el momento de
endoscopia se necesita
localización y el tamaño de la
ulcera.

13. z

14. z
ULCERAS DUODENALES
La prioridad de la cirugia: Controlar la
hemorragia.

15. z
ULCERAS
GASTRICAS
Control inmediato de la
hemorragia es la prioridad.
Se asocial con un riesgo de 30%
de repeticion de hemorragia.
En un 10% hay incidencia de
neoplasia maligna, por lo que se
indica reseccion de la ulcera.
Relacionado con pacientes
de alto riesgo.

16. z
Asociada con una
mortalidad alta.
Combinada con reseccion de
lengua de estomago
proximal hasta incluir ulcera.

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18. z

19. z
DESGARROS
MALLORY-WEISS
Desgarros de la mucosa y
submucosa que se producen
cerca de la UGE.
Causan un 5-10% de los casos de
hemorragias digestivas altas.
La mayoria de los desgarros ocurren a
lo largo de la curvature menor.
El 90% de los episodios hemorragicos
pueden cicatrizer en menos de 72 h.

20. z

21. z
GASTRITIS
POR ESTRES
La aparición de numerosas
erosions superficiales por todo el
estomago, generalmente en el
cuerpo gastrico.
Ulcera solitaria, relacionada con
hipersecrecion de acido que se
observan en pacientes con lesiones
cefalicas graves.
ULCERAS DE
CUSHING

22. z
ULCERAS DE
CURLING
Cuando las ulceras por
estres son asociadas con
quemaduras importantes.
El tratamiento supresor de
secrecion acida permite
controlar la hemorragia, si no
se considera administrar
octreotido o vasopresina
utilizando endoscopia

23. z
ESOFAGITIS
No suele ser origen de
hemorragias importantes, pero
cuando sangra se debe a una
esophagitis.
Suele ser provocado por ERGE,
ulceraciones, MO infecciosos en
especial en px
inmunocomprometidos, farmacos,
enfermedad de Crohn y radiaciones.

24. z
LESION DE
DIEULAFOY
Malformaciones vasculares que
se desarrollan en la curvature
menor del estomago a menos de
6 cm de la UGE.
REPRESENTAN
ROTURA DE VASOS
INUSUALMENTE
GRANDES. (1-3mm)
Los defectos de la mucosa suelen
ser de poco tamaño (2-5mm) y
suelen ser difícil de identificar.
Esta hemorragia puede ser
masiva.

25. z
ECTASIA VASCULAR DEL ANTRO
GASTRICO
“ESTOMAGO EN SANDIA”
Es la aparición de un conjunto de
vénulas dilatadas que forman estrías
lineales de color rojo que convergen
longitudinalmente en el antro.
Los px manifiestan anemia
ferropénica persistente por perdida
continua en sangre oculta.
Indicado tto endoscópico en caso de
hemorragia persistente con
necesidad de transfusiones
Coagulación
plasma de Argón

26. z
OTRAS CAUSAS
TED
Fistulas aortoentericas
Hemobilia
Hemosuccus
pancreaticus

27. z
HEMORRAGIAS RELACIONADAS
CON HIPERTENSION PORTAL
Constituyen una complicación grave de la
hipertensión portal, generalmente de la cirrosis.
Se desarrollan en un 30% de los
pacientes con cirrosis e
hipertension portal y el 30%
presentan hemorragia varicosa.
La hemorragia suele ser masiva y va acompañada de hematemesis e
inestabilidad hemodinámica.
La tasa de mortalidad a 6 semanas tras la primera hemorragia alcanza el
20%.

28. z

29. z
TRATAMIENTO
Reanimacion adecuada,
reposicion de liquidos.
Defectos de coagulación
son habituales y han de
someterse a una
correcion agresiva.
7 días de quinolona
reduce el riesgo de
hemorragia.
TRATAMIENTO MEDICO
Orientado a atenuar la
hipertension portal.
Vasopresina.
Somatostatina.
Infusion IV
TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO
Es fundamental para
evalular el origen de la
hemorragia.
Ligadura de varices.
OTROS TRATAMIENTOS
SI no se consigue
controlar a hemorragia
se puede detener
provisionalmente
tapándolo con un balón
hinchable.
Sonda de Sengstaken-
Blakemore
Descompresion portal
de urgencia.