Proyecto RIETE (Registro Informatizado de Pacientes con Enfermedad Tromboembólica Venosa en España): gestión y resultados. Manuel Monreal Bosch. IV Conferencia Internacional en Seguridad del Paciente (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008).

1. Proyecto RIETE
Registro Informatizado de Pacientes con
Enfermedad Tromboembólica Venosa en
España: gestión y resultados.
Manuel Monreal Bosch

2. Caso clínico (1)
• Mujer 77 años, 76 kg
• Hipertensión arterial, diabetes
• 1 Abril: AVC hemorrágico
• 21 Abril: disnea + fibrilación auricular: EP
Tratamiento:
1.- HBPM sc 200 UI/kg/24 h
2.- HBPM sc 100 UI/kg/24 h
3.- HNF ev
4.- Filtro vena cava solo
5.- Combinaciones

3. Tratamiento anticoagulante en ETV
• Las Guías se basan
en los ensayos
clínicos
• Criterios de
2008exclusión (sangrado
reciente,
insuficiencia renal,
embarazo, pesos
extremos, ...)

4. Tratamiento anticoagulante en ETV
• Las Guías se basan
en los ensayos
clínicos ?
• Tratamiento no
• Criterios de
exclusión (sangrado
reciente,
insuficiencia renal,
embarazo, pesos
extremos, ...)
basado en evidencia
• Necesitamos saber
qué ocurre en la
vida real

5. Registro Informatizado de
Enfermedad Trombo Embólica (RIETE)
Características:
• Internacional
• Multicéntrico
• Prospectivo
• Independiente
• Disponible en Internet
• TVP o EP sintomática
• Diagnóstico objetivo
• Seguimiento 3 meses
Objetivo:
• Informar sobre lo que
ocurre en el día a día
www.riete.org

6. 4th
2002
1st2003
2nd
2003
3rd
2003
4th
2003
1st2004
2nd
2004
3rd
2004
4th
2004
1st2005
2nd
2005
3rd
2005
4rth
2005
1st2006
2nd
2006
3rd
2006
4th
2006
1st2007
2nd
2007
3rd
2007
4th
2007
Reclutamiento
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
> 350 pacientes nuevos cada mes
24,2183 meses
todos
20 centros104 centros 4 centros
2 centros24 centros1 centro

7. Es RIETE útil en la práctica clínica?
6,855 pacientes:
– 180 sangrado reciente
– 935 insuficiencia renal
– 627 TP alterado
– 175 trombopenia
– 48 embarazo
Monreal M, et al. Pathophysiol Haemost Thromb, 2004:33:330-4.

8. Es RIETE útil en la práctica clínica?
6,855 pacientes:
– 180 sangrado reciente
– 935 insuficiencia renal
– 627 TP alterado
–
Monreal M, et al. Pathophysiol Haemost Thromb, 2004:33:330-4.
24% tienen criterios de exclusión
175 trombopenia
– 48 embarazo
– 1,635 cualquiera
– 5,220 ninguno

9. 24% tienen criterios de exclusión
6,855 pacientes:
180 sangrado reciente
1,635 cualquiera
5,220 ninguno
1,4
4,1
0,3
1,1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
sangrado
mortal
EP mortal
cualquiera, N=1635
ninguno, N=5220
Es RIETE útil en la práctica clínica?
–
– 935 insuficiencia renal
– 627 TP alterado
– 175 trombopenia
– 48 embarazo
–
–
Monreal M, et al. Pathophysiol Haemost Thromb, 2004:33:330-4.

10. Caso clínico (1)
• Mujer 77 años, 76 kg
• Hipertensión arterial, diabetes
• 1 Abril: AVC hemorrágico
• 21 Abril: disnea + fibrilación auricular: EP
Tratamiento:
1.- HBPM sc 200 UI/kg/24 h
2.- HBPM sc 100 UI/kg/24 h
3.- HNF ev
4.- Filtro vena cava solo
5.- Combinaciones

11. Hemorragia reciente
Evolución de los pacientes con ETV y un
sangrado grave <1 mes antes 1
Evolución a 3 Sangrado No sangrado Odds ratio p valor
meses reciente reciente (IC 95%)
(n = 170) (n = 6,191)
Sangrado mortal 7 (4.1%) 41 (0.6%) 6.4 (2.6-15) <0.001
No hemorragia
> 2 semanas
Sangrado grave 12 (7.1%) 146 (2.3%) 3.1 (1.6-5.9) 0.001
Sangrado menor 12 (7.1%) 172 (2.8%) 2.6 (14-5.0) <0.005
EP fatal inicial 1 (0.6%) 14 (0.2%) 2.6 (0.2-19) ns
> 2 semanas
EP fatal recurrente 4 (2.4%) 33 (0.5%) 4.5 (1.3-14) <0.05
Recidiva ETV 8 (4.7%) 184 (2.9%) 1.6 (0.7-3.4) ns
Mortalidad global 25 (15%) 479 (7.7%) 2.1 (1.3-3.2) <0.005
Cumulativesurvivalandrebleedingrates2
Días
1Nieto JA, et al. JTH. 2005;3:703-9;
2Nieto JA, et al. JTH. 2006;4:2367-72.

12. Caso clínico (2)
• Mujer 93 años, 56 kg
• Hipertensión arterial, demencia senil, encamada
• Embolia pulmonar
Tratamiento a largo plazo:
1.- HBPM sc 200 UI/kg/24 h
2.- HBPM sc 100 UI/kg/24 h
3.- Sintrom, INR 2.0-3.0
4.- Sintrom, INR 1.5-2.5
5.- ASA

13. Ancianos
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
<80 años, N=10121 3,7
3,4 >80 años, N=2890
2,8
2,1 2,1
1,1
0,8
0,4
sangrado sangrado recidiva ETV EP mortal
grave mortal
OR: 1.7 (1.3-2.1) OR: 2.0 (1.2-3.3) OR: 0.8 (0.6-0.99) OR: 3.6 (2.7-4.7)
López-Jimenez L,et al. Haematologica. 2006;91:1046-51.

14. Caso clínico (3)
• Mujer 83 años, 56 kg
• Hipertensión arterial
• Creatinina sérica 3.1 mg/dL
• TVP poplítea derecha
Tratamiento inicial:
1.- HBPM sc 200 UI/kg/24 h
2.- HBPM sc 100 UI/kg/24 h
3.- HNF ev
4.- Filtro de cava
5.- Otros

15. Insufiencia renal (15 días)
1
0,2
1
4
0,3
2,6
5,4
1,2
6,6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
CrCl > 60 mL/min, n = 9,234 patients
CrCl 30–60 mL/min, n = 704 patients
CrCl < 30 mL/min, n = 588 patients
hemorragia grave hemorragia mortal EP mortal
Monreal M, et al. Am J Med. 2006;119:1073-79.

16. Caso clínico (3)
• Mujer 83 años, 56 kg
• Hipertensión arterial
• Creatinina sérica 3.1 mg/dL
• TVP poplítea derecha
Tratamiento a largo plazo:
1.- HBPM sc 200 UI/kg/24 h
2.- HBPM sc 100 UI/kg/24 h
3.- Sintrom, INR 2.0-3.0
4.- Sintrom, INR 1.5-2.5
5.- ASA

17. Insuficiencia renal (3 meses)
1037 pacientes con ETV y ClCr <30 mL/min
Recidiva
ETV
Recidiva
ETV
Sangrado
grave
Sangrado
graveEP TVP
Falgá C et al. Thromb Haemost. 2007;98:771-76.

18. Insuficiencia renal
1037 pacientes con ETV y ClCr <30 mL/min
EP mortal
EP mortal
Sangrado
mortal
Sangrado
mortal
EP TVP
Monreal M, et al. Am J Med. 2006;119:1073-79.
Falgá C et al. Thromb Haemost. 2007;98:771-76.

19. Caso clínico (4)
• Varón 53 años, 156 kg
• Diabetes mellitus
• EP y TVP poplítea derecha
Tratamiento inicial:
1.- HBPM sc 200 UI/kg/24 h (31.000 UI)
2.- HBPM sc 150 UI/kg/24 h (23.000 UI)
3.- HBPM sc 100 UI/kg/24 h (15.000 UI)
4.- HNF ev
5.- Otros

20. Pesos extremos
0.12 <18.5 0.01 <18.5
18.5-25
25-30
>30
0 20 40 60 80 100
Muerte a los 3 meses de la ETV
25–30
>30
18.5–25
0.10
0.08
0.06
0.04
0.02
Cumulativehazard
0.008
0.006
0.004
0.002
0 0
0 20 40 60 80 100
EP mortal
IMC < 18.5 18.5–24.9 25–30 > 30
Pacientes, N 153 2,882 4,327 2,752
Muerte 28% 12% 6.2% 4.2%
RR multivariante 2.1 (1.5–2.7) 1.0 (ref.) 0.6 (0.5–0.7) 0.5 (0.4–0.6)
Cumulativehazard
Barba R. et al. JTH 2008; 4: 595-600

21. Caso clínico (5)
• Varón 53 años, 156 kg
• Neoplasia gástrica y TVP femoral bilateral
• Tratamiento con HBPM
• Hemorragia digestiva alta (2 concentrados)
Tratamiento inicial:
1.- suspensión definitiva HBPM
2.- suspensión temporal HBPM
3.- HBPM profiláctica
4.- HNF ev
5.- filtro de vena cava sólo

22. Cumulativeincidence
Hemorragia durante el tratamiento
407 pacientes
,4
Death
Re-bleeding
VTE recurrence
0 10 20 30 40
,3
fatal bleeding
fatal embolism
other causes
0 10 20 30 40 50
,3
,2
,1
0,0 Cumulativemortality
,2
,1
0,0
Days after major bleeding Days after major bleeding
Causas de muerte a 30 díasEvolución a 30 días
Nieto JA. et al. Thromb Haemost 2008; en prensa

23. Caso clínico (6)
• Embarazada 25 años con antecedente de
TVP y Factor V Leiden
• Tromboprofilaxis:
1.- HBPM desde el inicio
2.- HBPM en el 3r. trimestre
3.- HBPM durante el parto
4.- no HBPM

24. Embarazo
67 embarazadas con ETV
• 4 sangrados graves:
• 3 habían recibido
HBPM terapéutica
<24 horas antes
• No debería darse
HBPM terapéutica
<24 horas antes
• 40% presentaron ETV en el 1º trimestre
• La profilaxis debe empezar en el 1º trimestre
30
10%
20%
30%
13
7.7%
23%
33%
29
0
17%
67%
Pacientes, n
Cirugía
Inmovilización ≥ 4 d
Trombofilia
3º2º1ºTrimestre
Blanco-Molina A, et al. Thromb Haemost. 2007;97:186-90.

25. Predicción de riesgo
• Riesgo de muerte por
embolia pulmonar
• Riesgo de hemorragia grave

26. Embolia pulmonar mortal
15,520 pacientes EP mortal
<75 años, TVP
<75 años, EP no masiva
>75 años, EP no masiva
>75 años, EP no masiva + inmovilización (neurológica)
>75 años, EP masiva + inmovilización (neurológica)
0.23%
1.24%
3.42%
9.81%
24.7%
Laporte S, et al. Circulation. 2008; 117: 1711-6.

27. Predicción de hemorragia grave
Score
Hemorragia reciente
Creatinina sérica >1.2 mg/dL
Anemia
Cáncer
Embolia pulmonar
1,00
Puntos ,99
2 ,98
1.5 ,97
1.5 ,96
1
,95
1
,94
1Edad >75 años
CumSurvival
,93
,92
,91
Score (puntos) Pacientes, Hemorragia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
N (%) grave, %
days
Bajo riesgo (0) 2654 (20%) 0.3 (0.1-0.6)
Intermedio (1-4) 9645 (74%) 2.6 (2.3-2.9)
Alto riesgo(>4) 758 (5.8%) 7.3 (5.6-9.3)
Ruiz-Giménez N, et al. Thromb Haemost. 2008; in press

28. ¿Es RIETE representativo de la población con
ETV?
0.97 (0.93-1.02)
N.S.
0.97 (0.93-1.02)
1.10 (0.85-1.41)
1.18 (0.99-1.41)
8053
3995 (50%)
67 ± 17
3706 (46%)
71 (1.6%)
151 (4.1%)
87733
42960 (49%)
68 ± 18
39822 (45%)
858 (1.8%)
1162 (4.8%)
Pacientes, N
Género (varones)
Edad media (años±DS)
Embolia pulmonar
Muerte,
TVP (9 días)
EP confirmada (13 días):
O.R. (95% CI)RIETECMBD
No diferencias en género, edad, presentación clinica ni mortalidad
Guijarro R, et al. Eur J Intern Med, 2008; 19: 443-446.