Coagulación Intravascular Diseminada: Definición, fisiopatología, causas, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento. Casos clínicos.

1. COAGULACIÓNCOAGULACIÓN
INTRAVASCULARINTRAVASCULAR
DISEMINADADISEMINADA
Zappa Santiago AndresZappa Santiago Andres
BioquímicoBioquímico

2. HEMOSTASIAHEMOSTASIA
Mantenimiento de la Sangre en estado fluido
dentro del compartimiento vascular
TRES COMPONENTES
TRIADA DE VIRCHOW
FLUJO
SANGUÍNEO
PARED
VASCULAR
COMPOSICIÓN
DE LA SANGRE
MECANÍSMO
GENERAL
HEMOSTASIA PRIMARIA
HEMOSTASIA SECUNDARIA
HEMOSTASIA TERCIARIA

3. HEMOSTASIA PRIMARIAHEMOSTASIA PRIMARIA
1º Espasmo Vascular
2º Formación del TAPÓN PLAQUETARIO
Injuria: se expone el Colágeno del Subendotelio
Se adhieren las plaquetas
Directa
Indirecta
Glicoproteínas
Factor de
Von Willebrand
Las plaquetas se activan y liberan su contenido
ADP + Serotonina + Tromboxano A2
Agregación plaquetaria progresiva
FORMACIÓN
DEL TAPÓN
Si falla la
HEMOSTASIA
PRIMARIA
Sangrado inmediato y superficial (mucocutáneo)
Petequias, Púrpura, Epistaxis, Gingivorragia, Hematomas superficiales
CÉLULA
ENDOTELIAL
SUBENDOTELIO

4. HEMOSTASIA SECUNDARIAHEMOSTASIA SECUNDARIA
COAGULACIÓNCOAGULACIÓN
Cascada de reacciones enzimáticas que permite generar
una malla de fibrina para reforzar el tapón plaquetario
DOS VÍAS
VÍA EXTRINSECA VÍA INTRINSECA
VÍA FINAL COMÚN

7. COAGULACIÓNCOAGULACIÓN
VÍA EXTRINSECA VÍA INTRINSECA
Se inicia con una injuria
Se libera o expone
FACTOR TISULAR
(Factor III ó
Tromboplastina)
Activa el Factor VII
Se inicia con la exposición del Subendotelio
Se activa el Factor XII
(circula en la sangre)
Activa el Factor XI
Activa el Factor IX
Ca2+
Activan el Factor X
PROTROMBINASA
VÍA FINAL COMÚN

8. VÍA FINAL COMÚNVÍA FINAL COMÚN
PROTROMBINA TROMBINA
Factor Xa
Ca2+
+ PL
++
TROMBINA
FIBRINOGENO FIBRINA SOLUBLE
+XIIIa
FIBRINA INSOLUBLE
POLIMERIZADA
Formación del
CÓAGULO
Si falla la
HEMOSTASIA
SECUNDARIA
Sangrado tardío
y profundo
Hematomas profundos
(musculares, articulares)

9. EN LA ACTUALIDADEN LA ACTUALIDAD
Se cambia del MODELO CLÁSICO al MODELO CÉLULAR
Las vías intrínseca y extrínseca no son independientes entre sí,
sino que forman parte de un único proceso
INICIACIÓN
PROPAGACIÓN
AMPLIFICACIÓN
Tiene lugar sobre las células productoras de FACTOR TISULAR
(Fibroblastos, Células endoteliales, Macrófagos, Monocitos, etc)
FT entra en contacto con VII → FT/VIIa → IXa + Xa
Xa se combina sobre la sup. celular con Va →
Se generan pequeñas
cantidades de Trombina
La trombina generada activa los factores V, VIII y XI
Se ensamblan en la superficie de la plaqueta
El factor VIIIa se combina con el factor IXa → tenasa
Activan mucho factor X → Xa PROTROMBINASA
Se generan grandes cantidades de Trombina
Fibrinogeno
Fibrina

11. HEMOSTASIA TERCIARIAHEMOSTASIA TERCIARIA
FIBRINOLISISFIBRINOLISIS
Disolución del coagulo de fibrina por acción de la Plasmina
PLASMINOGENO
Enzima inactiva
en el plasma
En contacto con el coagulo
Activador Tisular del Plasminógeno
+XIIa, IXa, Quinina, Calicreina
+Estreptoquinasa, Uroquinasa
PLASMINA
Degrada la Fibrina
(y el fibrinogeno)
Disuelve el coagulo
Los libera el endotelio Vascular
La PLASMINA permanece
localizada únicamente en las
proximidades del coagulo
α-2-antiplasmina
Inhibidor del Activador Tisular del Plasminogeno

12. P
L
A
S
M
I
N
A
Degrada la Fibrina
Productos de degradación de la fibrina (PDF)
Dímero D
Degrada el Fibrinogeno Productos de degradación del fibrinogeno (pdf)
Grupos carboxiterminal
X - Y - D - E
+ PDF
Inhiben la polimerización de más fibrina solubilizandola
D y E se unen a la plaqueta Disfunción plaquetaria
Degrada Factores de la Coagulación Va, VIIIa, XIa, XIIa
Puede activar el Complemento (C1 y C3) Lisis plaquetaria e inflamación
Limita el crecimiento del coagulo

13. La activación de la Hemostasia en condiciones normales
SÓLO OCURRE A NIVEL LOCAL
Y SE AUTOLIMITA RÁPIDAMENTE
Mecanismos de control
1. FLUJO SANGUÍNEO
La sangre en movimiento
se lleva la trombina
y otros procoagulantes
Rápidamente inactivadas
por distintas sustancias
“anticoagulantes”
2. ELIMINACIÓN DE LA CIRCULACIÓN DE LOS FACTORES DE LA
COAGULACIÓN ACTIVADOS
Secuestrados y degradados en distintos órganos
Hígado
Bazo
Macrófagos “Células de Kupffer”
Antitrombina III
Heparina
α-2-macroglobulina
α-1-antitripsina
Inhibidor de la vía del FT

14. La activación de la Hemostasia en condiciones normales
SÓLO OCURRE A NIVEL LOCAL
Y SE AUTOLIMITA RÁPIDAMENTE
Mecanismos de anticoagulación
PROSTAGLANDINAS Las libera el Endotelio Inhiben adhesión plaquetaria
TROMBOMODULINA La exponen las células endoteliales en su superficie
Se une a la Trombina y la inactiva Complejo Trombina-Trombomodulina
PROTEINA C Se une al Complejo T-T y se activa
Proteina C activada + Proteina S (cofactor) + Calcio + Superficie fosfolipidica
Degradan a los factores Va y VIIIa
OTROS
Antitrombina III
Heparina
α-2-macroglobulina
α-1-antitripsina
Inhibidor de la vía del Factor tisular
CONTROL
DE LA
COAGULACIÓN

15. COAGULACIÓNCOAGULACIÓN
INTRAVASCULAR DISEMINADAINTRAVASCULAR DISEMINADA
Síndrome trombo-hemorrágico sistémico y adquirido
Tiene muchas
causas posibles
Se forman
trombos en la
circulación
Aparecen
hemorragias a
distintos niveles
Se extiende a
todo el
organismo
Se origina a partir
de otra patología
de base
ACTIVACIÓN INTRAVASCULAR EXCESIVA
DE LA COAGULACIÓN Y DE LA FIBRINOLISIS
Se inicia siempre en la microvasculatura

16. COAGULACIÓN INTRAVASCULARCOAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADADISEMINADA
Proceso patológico de base
↑ Exposición de FACTOR TISULAR
y otras sustancias procoagulantes
Células del
hospedador
lesionadas
Macrófagos y
Células del Sist.
Inmune
Células
neoplásicas
• Histonas
• Nucleosomas
• HMBG-1
ALARMINAS
↑ Citoquinas proinflamatorias
IL-6 + TNF-α + IL-1β
+
Activación exacerbada
de la coagulación

17. Activación exacerbada de la coagulación
↑↑↑ TROMBINA
FIBRINOGENO FIBRINA
Se deposita en pequeños
y medianos vasos
Isquemia
Trombosis
FALLA
MULTIORGÁNICA
+
Los eritrocitos se rompen al
pasar por la microvasculatura
Anemia Hemolítica Microangiopatica
ESQUISTOCITOS
Activación secundaria de la Fibrinolisis y de los
mecanismos anticoagulantes
DOS
SITUACIONES

18. DOS SITUACIONES
Fibrinolisis exacerbada
+
Consumo de Plaquetas
Consumo de Factores
SANGRADO
Luego de la activación ocurre una rápida
depresión del Sistema Fibrinolitico
↑↑↑ PAI-1 circulante
(Inhibidor del Activador del Plasminogeno)
+ ↓ Sistemas anticoagulantes
↓Antitrombina III (por ↑Elastasa de NØ y consumo)
↓Proteina C (por consumo)
↓Trombomodulina (por ↑Citoquinas)
NO HAY SANGRADO
Se desbordan los
sistemas de control
TROMBINA y PLASMINA
pasan a la circulación sistémica
LA CID SIEMPRE SE INICIA POR LA VÍA EXTRINSECA
(Vía del Factor Tisular)
La vía intrinseca no participa en el inicio
pero sí en la progresión de la CID

19. COAGULACIÓNCOAGULACIÓN ↔ INFLAMACIÓN↔ INFLAMACIÓN

20. CAUSAS DE C I DCAUSAS DE C I D
CAUSA FRECUENCIA
Infección/Sepsis 26 %
Neoplasias 24 %
Trauma 19 %
Hepatopatía 9 %
Otras 22 %

21. CAUSAS DE C I DCAUSAS DE C I D
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS → SEPTICEMIA (25-50%)
Infecciones
• Bacterianas → Gram(-) y Gram(+) en igual proporción
• Virales (HIV, Varicela, CMV, Hepatitis)
• Parasitarias
Causa: Componentes de la membrana celular de los Microorganismos
Lipopolisacarido (endotoxinas)
Exotoxinas bacterianas
Sustancias muy PROINFLAMATORIAS
TLR
↑↑↑ CITOQUINAS
Aumenta la expresión de FACTOR TISULAR
en la membrana de las células del Sistema Inmune
(Monocitos, Macrofagos y Neutrofilos)
y en las células endoteliales
Activación de la Vía Extrinseca
Actualmente se sabe que
las distintas células
se transfieren entre sí
el Factor Tisular
a través de Microparticulas

22. CAUSAS DE C I DCAUSAS DE C I D
 TRAUMA SEVERO – DAÑO MASIVO DE TEJIDOS
+ Embolia grasa, quemaduras extensas, pancreatitis
Se combinan
muchos factores
• Liberación de AGL y PL a la circulación
• Hemólisis
• Gran daño endotelial → Se expone FT + Alarminas
• Hipoperfusión y acidosis
Importante reacción inflamatoria
ACTIVACIÓN DE LA VÍA EXTRINSECA
 NEOPLASIAS
• TUMORES SÓLIDOS → Ca de Próstata y de Páncreas
Las células tumorales exponen SUSTANCIAS TROMBOPLÁSTICAS
• FACTOR TISULAR en sus membranas
• “Procoagulante del Cáncer” → Activa el Factor X
• LEUCEMIAS → Leucemia Promielocitica Aguda
• Activación de la coagulación por ↑FT → TROMBOSIS
• Estado de Hiperfibrinolisis severa por ↑Activador del Plasminogeno → SANGRADO INTENSO

23. CAUSAS DE C I DCAUSAS DE C I D
 DESORDENES OBSTÉTRICOS
Los componentes de la Placenta y del Líquido Amniótico
son potentes activadores de la Coagulación
Ricos en Factor Tisular
y sustancias Tromboplásticas
• Desprendimiento de Placenta
• Embolia por Líquido amniótico
• Preeclampsia
• Síndrome HELLP (Hemólisis, ↑Enz. Hepáticas, ↓Plaquetas, asociado a preeclampsia)
50%
No son tan graves: usualmente cortos y autolimitados
 ANORMALIDADES VASCULARES
• Hemangiomas gigantes (25%)
• Aneurisma aortico (0.5-1%)
Activación localizada de la coagulación
que alcanza la circulación sistémica
 Enfermedades que cursan con ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA
• Púrpura trombocitopenica Trombótica
• Síndrome Uremico Hemolítico
• Hipertensión Maligna
• Síndrome HELLP
Gran daño endotelial que activa la coagulación
La clínica es muy similar a una CID pero
no siempre desencadenan una CID

24. CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
Puede variar desde alteraciones subclínicas (se manifiesta como ligeras alteraciones
de las pruebas de coagulación), hasta una CID fulminante con evidencias clínicas de
trombosis difusa microvascular y hemorragia severa en diversos sitios
• Trombosis:  Acrocianosis periférica
 Gangrena de extremidades
• Hemorragia:  Hemorragia cutáneomucosa generalizada
 Hemorragia post incisión quirúrgica, heridas, catéter o punción
Petequias y púrpura que pueden progresar a Púrpura fulminante
Equimosis, epistaxis, hematuria, gingivorragia
Hemorragia digestiva o del SNC
Otras manifestaciones: Fiebre, delirio, convulsiones, coma, shock
Insuficiencia renal, respiratoria o circulatoria
Acidosis metabólica
Anemia Hemolítica
CID Aguda CID Crónica
Puede haber hemorragia, trombosis o ambas
La hemorragia es de presentación aguda
y en múltiples sitios, asociada
a petequias y púrpura
Menos manifestaciones clínicas
Alteraciones leves de los estudios de hemostasia
Prevalece la Trombosis sobre la Hemorragia
Sangrado excesivo posquirúrgico

25. CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
CIANOSIS PERIFERICA
GANGRENA

26. CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
PETEQUIAS < 3mm
PÚRPURAS 3-10mm
EQUIMOSIS > 10mm

27. CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
EPISTAXIS
GINGIVORRAGIA

28. CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

29. CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

30. CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

31. DIAGNÓSTICO DE CID AGUDADIAGNÓSTICO DE CID AGUDA
No existe ningún análisis que pueda ser considerado como “Gold Estándar”
Ninguna prueba tiene suficiente sensibilidad o especificidad por sí sola
EL CONTEXTO CLÍNICO ES FUNDAMENTAL
PRUEBAS DE LABORATORIO:PRUEBAS DE LABORATORIO:
 TESTS DE COAGULACIÓN BÁSICOS:
• Recuento de Plaquetas: Disminución progresiva (incluso dentro de valores normales)
< 10000/mm3
• Tiempo de Protrombina (TP): Evalúa la vía extrínseca y final común
Alargado → Por consumo de factores
SISET sugiere expresarlo como relación
• KPTT: Evalúa la vía intrínseca y final común
Alargado → Por consumo de factores
TP y KPTT pueden llegar a dar normales o
incluso acortados por activación de factores
↑TP + ↑KPTT
• CID
• Enf. Hepática crónica
• Déficit Vit. K
• Sangrado masivo
• Heparina (↑dosis)
Indica generación de Trombina activa

32. PRUEBAS DE LABORATORIO:PRUEBAS DE LABORATORIO:
Estudios de mezcla → No siempre corrigen porque puede haber
un efecto inhibitorio debido a los PDF y pdf
+
• Dosaje de Fibrinogeno: No sirve un único valor → Es reactante de fase aguda
Puede dar aumentado
Es mucho más sensible determinar una disminución progresiva
Se propone ajustarlo respecto a la respuesta de Fase Aguda
INDICE
Fibrinogeno
PCR
Sí < 104 se correlaciona
con una CID
• KPTT Waveform: Al medir por transmitancia la formación del coagulo
normalmente aparece una onda bifásica típica
La onda se altera durante la CID
Es independiente de si el KPTT está alargado o no
S = 48-59 %
E = 95 %
Limitado a analizadores
fotoopticos que monitorean
la formación del coagulo
a lo largo del tiempo
• Frotis de sangre periférica: Esquistocitosis ( <10% del total, ≈ 1%)

33. PRUEBAS DE LABORATORIO:PRUEBAS DE LABORATORIO:
• Dosaje de productos indicadores de coagulación intravascular
PDF/pdf Productos de degradación de fibrina y fibrinogeno
↑PDFs indica ACTIVIDAD DE PLASMINA
Los ensayos por lo general no discriminan entre PDF y pdf
Inespecíficos → Aumentan en inflamación, trauma, cirugía, hiperfibrinolisis
TEP, Insuf. Renal, Hepatopatía
(Vía de excreción) (Vía de metabolización)
Dímero D Producto de degradación de fibrina polimerizada (↑Especificidad)
Vida media corta ≈ 5hs → Indicador precoz
Siguen siendo inespecíficos → Aumenta en inflamación, cirugía, etc
Puntos de corte:
< 0.4 ug/ml = normal
0.4 – 4.0 ug/ml = aumento moderado
> 4.0 ug/ml = muy aumentado
SISET sugiere por lo menos
un aumento de diez veces
el limite superior normal
Si ↑PDF y ↑DD → casi 100% de especificidad
Si sólo ↑PDF → sospecho hiperfibrinolisis primaria

34. PRUEBAS DE LABORATORIO:PRUEBAS DE LABORATORIO:
 TESTS DE COAGULACIÓN ESPECÍFICOS:
• Dosaje de Factores de la Coagulación
• Dosaje de Inhibidores de la coagulación → ↓ Antitrombina III + ↓ Prot C
• Dosaje de Monómeros de Fibrina soluble en plasma → ↑S (90-100%) aunque ↓E
Refleja la acción de la Trombina sobre el fibrinogeno
Únicamente la que se genera a nivel intravascular
(No extravascular como ocurre en inflamación o trauma)
• Dosaje de Fragmentos F1+2 del fibrinogeno → ↑S (90-100%) aunque ↓E
Se liberan por la conversión de Protrombina a Trombina
Evidencian generación excesiva de Factor Xa y de Trombina
• Dosaje de Complejo Trombina-Antitrombina → Refleja Trombina activa
Son métodos caros, no se usan de rutina
y no son fácilmente disponibles en el mercado

35. ALTERACIÓN SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Trombocitopenia 98% 50%
↑TP + ↑KPTT 50-60% 80%
↓Fibrinogeno 5-30% 80%
Esquistocitos 50% ---
Dímero D 85-95% 97%
PDF 95% 60%
↑DD + ↑PDF 100% 97%
KPTT Waveform 59% 90%
Monomeros de fibrina soluble >95% 65%
sin
hepatopatía
sin
hepatopatía
PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO

36. Debido a que NO EXISTE ninguna prueba LO SUFICIENTEMENTE
SENSIBLE NI ESPECÍFICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE CID
Se diseñaron diversos ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
I S T H
International Society on
Thrombosis and Hemostasis
J M H W
Japanese Ministry of
Health and Welfare
J A A M
Japanese Association
for Acute Medicine
Asignan cierto puntaje para cada alteración
de los parámetros diagnósticos de la CID
SE DETERMINA UN PUNTAJE FINAL
PUNTO DE CORTEPUNTO DE CORTE
>> → Compatible con una CID→ Compatible con una CID
<< → Descarta CID→ Descarta CID
Más especifico pero menos
Sensible para CID por Sepsis
Más especifico y sensible
para CID por Leucemias
Más sensible
para CID por Sepsis

37. ALGORITMO
DIAGNÓSTICO
SEGÚN LA
I S T H

39. EL PROBLEMA DE LOS ALGORITMOS EN LA CIDEL PROBLEMA DE LOS ALGORITMOS EN LA CID
Al no existir un GOLD ESTÁNDAR para diagnóstico de CID
es muy difícil determinar la superioridad e inferioridad de los Algoritmos
Los diversos estudios que se han hecho muestran muy distintas
sensibilidades y especificidades
SE CONTRADICEN LOS RESULTADOS
La SISET sugiere que se utilice cualquiera
de los TRES scores para llegar al diagnóstico
SCORES DINÁMICOS:+ Repetir los análisis periódicamente
para monitorear el escenario dinámico de la patología

40. RIESGO DE MORTALIDAD:RIESGO DE MORTALIDAD:
ISTH
↑ 25% el riesgo de mortalidad del paciente
Por cada ↑1 punto del puntaje final
JAAM El aumento del puntaje final también
se correlaciona con un PEOR PRONÓSTICOJMHW
OTROS PARAMETROS DE LABORATORIOOTROS PARAMETROS DE LABORATORIO
 Hemoglobinuria (debido a la hemólisis intravascular)
 Deterioro de la función hepática → ↑Bilirrubina
 ↑Enzimas cardíacas
 Disfunción renal → Oliguria + ↑Urea + ↑Creatinina

41. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Patologías con déficit múltiple de factores
Falla hepática aguda
Depleción por sangrado
Déficit de Vitamina K
No hay actividad de Trombina o Plasmina → DD y PDF normal
No hay microangiopatía ni esquistocitosis (Ojo en cirrosis o IR)
 Otras microangiopatías con ↓pq, ↑marcadores + hemorragia/trombosis
• Púrpura trombocitopenica Trombótica
• Síndrome Uremico Hemolítico
• Hipertensión Maligna
• Síndrome HELLP → Mujer embarazada e hipertensa
No hay consumo
de factores ni de fibrinogeno
PTT
Plaquetas muy disminuidas
Esquistocitos > 10%
TP y KPTT normales
Antitrombina normal
Clínica sin tantas petequias
Ojo! Pueden coexistir con una CID!
 Hiperfibrinolisis primaria (Cáncer de mama o próstata; LMA; etc)
• PDF aumentado pero no DD
• No hay microangiopatía + Plaquetas generalmente normales

42. T R A T A M I E N T OT R A T A M I E N T O
Debe reconocerse y tratarse LA ENFERMEDAD DE BASE que está causando la CID
No debe dirigirse a tratar de corregir las alteraciones en la coagulación
Dependiendo del caso y sólo cuando se considere necesario:
 HEMODERIVADOS Únicamente recomendado en pacientes con hemorragia activa
o que deban ser sometidos a un procedimiento invasivo
(con elevado riesgo de sangrado)
• Plaquetas  Sí pq < 50000 + sangrado
 Sí pq < 20000
• Plasma Sí TP↑ y KPTT↑ + Sangrado
• Crioprecipitados Sí Fibrinogeno < 100mg/dl luego de haber transfundido plasma
 ANTICOAGULANTES Únicamente recomendados en ciertos casos particulares
• Heparina
Puede inhibir parcialmente la activación de la coagulación en pacientes sépticos
pero no ha podido demostrarse un efecto beneficioso con su uso
Cofactor de la Antitrombina III, ↓ Actividad de Trombina
• Ácido tranexámico y otros agentes antifibrinolíticos
(El ácido tranexámico inhibe la generación de plasmina)
Únicamente indicados en en aquellos casos en los que predomina el sangrado
Sin embargo en leucemias/neoplasias no se demuestra un beneficio con su uso

43.  ANTICOAGULANTES Únicamente recomendados en ciertos casos particulares
T R A T A M I E N T OT R A T A M I E N T O
• Lo más lógico → Inhibir directamente la actividad del FT ( +Alarminas )
 Inhibidor de la vía del FT recombinante (TFPI recombinante)
 FVIIa inactivado
 NAPc2 (Proteína c2 anticoagulante de nematodes)
Terapias en
fase de estudio
TFPI en Fase III no muestra beneficios
 RESTAURACIÓN DE LAS VÍAS DE ANTICOAGULACIÓN ENDÓGENAS
• Concentrados de Antitrombina III
• Proteína C activada
Todos los estudios muestran un cierto beneficio
pero que no es estadísticamente significativo
Recomendada en pacientes con bajo riesgo de sangrado
Demuestra ser eficaz sólo en los casos más graves (falla multiorgánica)
• Trombomodulina
recombinante
Se encuentra en Fase III de estudio
y parecería ser eficaz en el tratamiento
No aumenta el
riesgo de sangrado
Se demuestra que aumentan el riesgo de sangrado 1.7 veces
En las septicemias la coagulación juega un rol esencial al
suprimir la diseminación de los Microorganismos

44.  Recomendaciones de la SSCG “Surviving Sepsis Campaign Guidelines”
“Actualmente (2013) no existe un anticoagulante efectivo para tratar pacientes
con CID debida a sepsis”
Hasta el 2008 se recomendaba la Proteína C activada recombinante
Estudios posteriores no demostraron un efecto beneficioso y se dejó de comercializar
Hay controversia en los estudios → se espera que se reevalúes su efectividad
 Recomendaciones de la SISET “Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis”
• No emplear ANTITROMBINA en pacientes con DIC causada por sepsis, trauma, complicaciones
obstétricas ni enf. hepática avanzada (no demuestra mejoría en la supervivencia y aumenta el riesgo de sangrado)
• No emplear HEPARINA NO FRACCIONADA ni HEPARINA DE BAJO PM excepto en pacientes
con alto riesgo de tromboembolismo, siempre y cuando éstos no presenten clínica de sangrado
• No emplear Factor VIIa recombinante en pacientes con sangrado activo
• En pacientes con SEPSIS emplear PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE, pero no emplearla
en pacientes con complicaciones obstétricas
• No emplear TROMBOMODULINA RECOMBINANTE en pacientes con NEOPLASIAS o
INFECCIÓN
• Usar TERAPIA DE TRANFUSIÓN en pacientes con SANGRADO ACTIVO, pero NO en pacientes
con CID crónica o sin evidencias de sangrado + No basar la tranfusión sólo en parámetros de laboratorio

45. Al no existir un GOLD ESTÁNDAR para CID
es muy difícil determinar la efectividad de UN TRATAMIENTO
Los diversos estudios que se han hecho
muestran muy distintas CONCLUSIONES
SE CONTRADICEN LOS RESULTADOS
AL IGUAL QUE CON LOS ALGORITMOS…AL IGUAL QUE CON LOS ALGORITMOS…
• Qué pacientes deben recibir tratamiento?
• En qué momento deben recibirlo?
• Con qué anticoagulante?
• A qué dosis?
• Es seguro emplear terapia combinada?
El uso de la mayoría de las
terapias aún no son
soportadas por la literatura
y por lo tanto deben ser
cuidadosamente evaluadas en
función de cada paciente

46. CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1
Paciente femenina, 50 años de edad, fumadora e hipertensa sin tratamiento, que 15
días antes de su admisión en el hospital presenta un cuadro de infección respiratoria
alta, lo cual había resuelto parcialmente a su ingreso.
Acude al hospital porque súbitamente comienza a presentar sangrado
gingival de moderada intensidad y de tipo espontáneo, además de
aparecer lesiones equimóticas en varios sitios de la piel.
Estando en la guardia:
Hb: 7,6
Leucocitos: 3500
Plaquetas: 30.000
Tiempo de Protrombina (TP) que no coagula al minuto.
Se decide su ingreso en la unidad de cuidados intermedios :
Hb: 6,7
Leucocitos: 3200
Plaquetas: 13.000
KPTT: 65s.
TP: no coagula
PDF > 40mg/dl
Fibrinogeno: déficit moderado (1/32)
Creatinina: 0.84 mg/dl

47. CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1
Medulograma: depresión de las 3 series hematopoyéticas con aumento del
número de promielocitos granulares en 50 a 70 %
+Citoquimica compatible con Lecuemia no linfoblástica aguda
Se decide tratar con heparina a dosis de 50 mg cada 6 h
Hemoderivados: glóbulos en varias oportunidades
Concentrado de plaquetas a razón de 1 unidad cada 10 kg de peso
Crioprecipitado
Esa misma noche pierde súbitamente la conciencia y le comienza una disrritmia respiratoria
que le provoca una parada cardiorrespiratoria
Sale con maniobras de reanimación cardiopulmonar
se decide acoplar a respirador artificial
Se la traslada a la Unidad de cuidados intensivos

48. CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1
El sangrado por la boca se hace más intenso
Empeora el grado de toma de conciencia, llegando al coma profundo
Se plantea la posibilidad de una hemorragia cerebro meníngea.
El sangrado por los orificios naturales continúa
de moderada intensidad y de forma casi constante
Termina provocando hipotensión arterial severa
con considerable disminución del gasto cardíaco
Hipovolemia y acidosis metabólica
A las 24 h de haber sido trasladada a la UCI
fallece con franco sangrado por el tubo orotraqueal
Se constata en la necropsia:
Hepatomegalia infiltrativa tipo leucémica
Hemotórax, hemopericardio y hematomas extensos en piel.
Medula ósea: parénquima compatible con
leucemia promielocítica aguda variedad hipergranular (FAB M3).

49. CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2
Paciente masculino, 17 años de edad, con diagnóstico de leucemia linfoblástica
aguda en recaída que logra remisión completa luego de un ciclo de quimioterapia
Es hospitalizado para segundo ciclo de quimioterapia
Evoluciona estable, pero durante la fase de
APLASIA (recuento neutros< 50/mm3) presenta fiebre
Se toman hemocultivos y se inicia terapia antibiótica de amplio espectro
En pocas horas presenta un marcado deterioro clínico
Se lo traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos
El paciente desarrolla falla orgánica múltiple:
Hemodinámica (shock séptico)
Renal (IRA oligúrica)
Hepática (hiperbilirrubinemia)
Clínica:
Aparición de equimosis en tronco y extremidades
Cianosis distal de extremidades
Sangrado desde los sitios de punción y desde la vía aérea

50. CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2
LABORATORIO:
Tiempo de Protrombina: 23%
KPTT: 64s.
Fibrinogeno: 84mg/dl
DD: 24000 ng/ml
Plaquetas: 5.000
Puntaje ISTH = 8
Compatible con CID

51. CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2
Debido al sangrado se decide transfundir
• Plaquetas
• Plasma fresco congelado
• Crioprecipitado
Ceden las
manifestaciones hemorrágicas
Se logra progresiva estabilidad clínica
En los siguientes días se lo vuelve a transfundir con plaquetas
y al quinto día de la internación en UCI el Score ISTH = 4
Los hemocultivos dan positivos para Klebsiella pneumoniae

52. M U C H A SM U C H A S
G R A C I A S ! !G R A C I A S ! !
!!

53. BibliografíaBibliografía
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