Autores: D. Carlos Sola Lapeña Hematólogo de FHC

1. II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja) AMFE HEMODERIVADOS DR. CARLOS SOLA LAPEÑA HEMATOLOGÍA FHC

2. II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja) GRUPO DE TRABAJO: CARLOS SOLA (MED. ESP. HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA): LIDER DE AREA CAYO SADABA (JEFE DE SERVICIO DE LABORATORIO-FACULTATIVO ESPECIALISTA DE AREA DE LABORATORIO) BLANCA LENZANO (JEFA DE ENFERMERIA DE FHC)

6. II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja) VALORACIÓN RIESGO TRANSFUSIÓN-1 Purga inadecuada del sistema de transfusión-contaminación Pre-T 20 Colocación de Sistema inadecuado para la transfusión Pre-T 19 Administracion de soluciones iv o o medicacion antes o junto al hemoderivado Pre-T 18 Temperatura inadecuada del hemoderivado-calentadores inadecuados Pre-T 17 Elección de vía inadecuada para la transfusión Pre-T 16 Comprobación de grupo en cabecera de la cama Pre-T 15 Toma y registro de constantes previo a la transfusión Pre-T 14 Comprobacion de la identidad en la cabecera Pre-T 13 Demora de la unidad a transfundir Pre-T 12 Confundir al paciente a la hora de solicitar la hoja de control transfusional Pre-T 11 Incorrecta realización de las P. cruzadas Pre-T 10 Error identificaión bolsas Pre-T 9 No observa estado del hemoderivado Pre-T 8 No observar caducidad de las bolsas Pre-T 7 Extracción incorrecta de las muestras para las pruebas cruzadas (hemolizadas, de vía, tubos inocrrectos) Pre-T 6 Incorrecta identificación de las muestras Pre-T 5 Confundir al paciente a la hora de la extracción de las muestras para P. cruzadas Pre-T 4 Solicitud de peticion de transfusion sin firma del medico (salvo en situaciones extremas) Pre-T 3 Confundir al paciente a la hora de rellenar la solicitud de transfusión Pre-T 2 No entrega del C.I - No informar al paciente de riesgos-beneficios Pre-T 1

7. II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja) VALORACIÓN RIESGO TRANSFUSIÓN-2 Eliminación de la bolsa transfundida Post-Transf 36 Recomprobación de la hoja y confirmación de los datos de la bolsa y hoja Post-Transf 35 Envío de la hoja de control transfusional y de la bolsa transfundida al laboratorio Post-Transf 34 Anotar hora de finalizacion de la transfusion Post-Transf 33 Anotar en la historia de enfermeria la realizacion de la transfusion Post-Transf 32 Firma de la hoja de control transfusional Post-Transf 31 Toma y registro de constantes y estado del paciente al terminar la transfusión Post-Transf 30 Reacción Transfusional:detener urgentemente la transfusión y avisar al facultativo ante cualquier sintomatología adversa. El facultativo deberá decidir si se continúa con la transfusión y si se activa el protocolo de hemovigilancia Transf 29 Velocidad excesiva de la transfusión-sobrecarga de volumen (recomendado 2 horas; máximo 4 horas por concentrado de hematíes,15 minutos para plasma,y 5 minutos para plaquetas) Transf 28 Uso de Sist de presión para conseguir buen ritmo transfusional >300 mm Hg Transf 27 Explicación al paciente de las reacciones que puede tener y explicarle que deber avisarla ante cualquier molestia o malestar Transf 26 No permanecer con el paciente los 5´ primeros de comienzo de la transfusion Transf 25 Transfundir hemoderivado a otro paciente Transf 24 Transfundir hemoderivado no compatible Transf 23 Uso del mismo sistema de transfusión para más de una unidad-contaminación Pre-T-Transf 22 Anotar hora de comienza de transfusion Pre-T 21

8. II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja) INDICADORES CRÍTICOS 2010 78,84% (345/272) 90,7 91,7 81 80 80,8 80 69,4 51,3 78,6 85,7 >90% Nº de Consentimientos informados. % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Registro de reacciones adversas 5,03% (1650/83) 4,40 0,60 2,30 0,00 14,4 1,2 1,1 1,2 3.0 23,4 <10% Registro de solicitudes mal cumplimentadas. % ACUMULADO/MEDIA DIC NOV OCT SEP AGO JUL JUN MAY ABR MAR OBJETIVO / VALOR REFERENCIA NOMBRE DEL INDICADOR AÑO 2010

9. MODIFICACION DEL PROCESO Hematólogo MODIFICACION DEL PROCESO 20 10 1 2 REVISIÓN EN LABORATORIO NO ENVIO AL LABORATORIO DESCONOCIMIENTO DE SI SE HA REALIZADO LA TRANSFUSION 6.-NO ENVIO AL LABORATORIO ELABORACION DOCUMENTO CUIDADOS-FORMACION DUE-HEMATOLOGO SEGUIR PROTROCOLO 120 10 2 6 REVISIÓN HOJA CONTROL TRANSFUSIONAL NO TOMA-NO REGISTRO DESCONOCIMIENTO DEL ESTADO DEL PACIENTE 5.-NO TOMA DE CONSTANTES ELABORACION DOCUMENTO CUIDADOS-FORMACION DUE-FACULTATIVOS-HEMATOLOGO SEGUIR PROTROCOLO 100 10 1 10 HEMOVIGILANCIA TRANSFUSION INADECUADA. CAUSAS MEDICAS REACCION LEVE-MODERADA-GRAVE 4.-MAL ESTADO DEL PACIENTE ELABORACION DOCUMENTO CUIDADOS-FORMACION Hematólogo FORMACION 100 10 1 10 PROTOCOLOS TRANSFUSION NO COMPROBACIÓN CORRECTA GRUPO TRANFUSIÓN INCORRECTA-REACCIÓN ADVERSA GRAVE 3.-COMPROBACIÓN INADECUADA DE GRUPO ELABORACION DOCUMENTO CUIDADOS-FORMACION Hematólogo FORMACION, IDNETIFICACION DIRECTA (PACIENTE) O INDIRECTA (FAMILIAR)-PULSERAS 300 10 3 10 REIDENTIFICACION DEL PACIENTE MALA O NO IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE TRANFUSION ERRONEA 2.-COMPROBACIÓN INADECUADA DE IDENTIDAD CAMBIO DOCUMENTO C.I. ANESTESIA Hematólogo CAMBIO DOCUMENTO C.I. ANESTESIA 150 5 3 10 REVISIÓN Hª CLÍNICA NO ENTREGA DE C.I. FALTA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE. INCUMPLIMIENTO LEGAL 1.-NO INFORMAR AL PACIENTE DE RIESGOS BENEFICIOS DE LA TRANSFUSION 1.-NO ENTREGA DEL C.INFORMADO. 2, COMPROBAR IDENTIDAD DEL PACIENTE EN CABECERA 3.- TRANSFUNDIR HEMODERIVADO NO COMPATIBLE 4.-REACCION TRANSFUSIONAL 5.- TOMA Y REGISTRO DE CONSTANTES-ESTADO PACIENRTE AL FINALIZAR LA TRANSFUSIÓN EN FOJA DE CONTROL TRANSFUSIONAL 6.- ENVIO HOJA CONTROL TRANSFUSINAL Y BOLSA TRANSFUNDIDA AL LABORATORIO Acción en curso Responsable Acciones recomend. NPR inicial D detección O ocurrencia G gravedad Método de detección Causas Efecto Modo de Fallo a

10. II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja) ¿Y AHORA QUÉ? REALIZADO: MODIFICACIONES EN EL CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ANESTESIA (15 DE NOVIEMBRE DE 2010) PENDIENTE DE REALIZAR: 1-DOCUMENTO DE ACTUACIÓN DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HEMODERIVADOS, EXPLICANDO EL PORQUE Y LAS CONSECUENCIAS DE CADA FASE DEL PROCESO. 2-MODIFICACIÓN DEL PROCESO: DEVOLUCIÓN DE LA BOLSA TRANSFUNDIDA Y REGISTRO DE LA MISMA.