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1. 21/05/2020
CANCER DE RECTO
DR. AGUILAR BONIFAZ MAURICIO
R2 CIRUGIA GENERAL

2. Epidemiologia
• La incidencia está aumentando, principalmente debido a la detección
temprana y al aumento de la edad de la población, ya que la mayor incidencia
de cáncer rectal se encuentra en las décadas sexta y séptima.
• probablemente puede explicarse por una combinación de factores, que
incluyen patrones dietéticos con altas cantidades de carne roja, obesidad y
tabaquismo
• La tasa de supervivencia a cinco años del cáncer rectal es aproximadamente
del 60% y depende en gran medida del estadio de la enfermedad en el
momento del diagnóstico.

3. -En 2012, se calculó que hubo 1,36 millones de casos nuevos de cáncer colorrectal
y 694 000 defunciones.
-Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de recto y cáncer
de colon en los Estados Unidos en 2019:
Casos nuevos de cáncer de recto: 44 180.
-El cáncer colorrectal afecta casi de la misma manera a hombres y mujeres.

4. como definición tendremos un tumor maligno, localizado dentro de los 12 cm del
recto (desde la línea pectínea hasta la unión rectosigmoidea o a nivel de la
tercera vertebra sacra), determinado por rectosigmoidoscopia rígida.
-Los adenocarcinomas constituyen la vasta mayoría de los tumores de recto.
- Los tumores poco frecuentes, como los tumores carcinoides, los linfomas y los
tumores neuroendocrinos, representan menos de 3% de los tumores
colorrectales.

5. Anatomia de recto

6. Anatomia de recto

12. • el tercio superior del recto se encuentra intraperitonealmente y los dos tercios
inferiores del recto extraperitonealmente
• El canal anal se extiende desde la unión anorrectal, que se encuentra en frente
y ligeramente por debajo de la punta del cóccix, hasta el borde anal
• tres zonas epiteliales que consisten en epitelio columnar simple, epitelio
columnar estratificado y epitelio escamoso estratificado.
• La línea dentada marca la transformación del epitelio columnar a escamoso,
dividiendo el canal anal en un tercio superior y dos tercios inferiores.
• El músculo longitudinal integra los esfínteres anales internos y externos y
proporciona una fuerte fijación del anorecto al cuerpo perineal y a los músculos
elevadores del ano

13. • Algunas publicaciones definen el recto a 15 cm del borde anal medido por
endoscopia rígida, definiendo el cáncer rectal bajo dentro de los 5 cm del ano

14. Factores de riesgo
􏰀 -Antecedentes personales de cáncer colorrectal.
􏰀 -Antecedentes personales de adenomas colorrectales.
Adenoma papilar: Bajo riesgo// Adenoma túbulo-velloso: Riesgo intermedio//Adenoma velloso: Alto
riesgo
􏰀
-Antecedentes de familiares de primer grado de cáncer colorrectal o adenomas colorrectales.
􏰀-Antecedentes personales de cáncer de ovario, endometrio o mama.
􏰀-Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo, de más de 10 años de evolución.
􏰀
-Pacientes mayores de 40 años; la incidencia aumenta con la edad.
􏰀
-Otros posibles factores de riesgo incluyen estilo de vida sedentario.
Factores dietéticos: La dieta rica en fibra, baja en calorías y en grasa animal puede reducir el riesgo.

15. • La mayoría de los cánceres rectales se desarrollan a partir de lesiones
preneoplásicas benignas: los pólipos adenomatosos o adenomas.
• Los pólipos se clasifican histológicamente como tubulares (5% malignos),
vellosos (40% maligno) o mixto (20% maligno) dependiendo de la estructura
glandular.

16. “Los adenocarcinomas representan la mayoría de los tumores de recto en los
Estados Unidos. Se calcula que otros tipos histológicos representan de 2 a 5 %
de los tumores colorrectales.”

17. Tumores epiteliales
-Adenoma // Adenoma tubular // Adenoma velloso //Adenoma
tubulovelloso.//Adenoma serrado.
Carcinoma Adenocarcinoma. // Adenocarcinoma mucinoso.// Carcinoma de
células en anillo de sello. //Carcinoma de células pequeñas Carcinoma
adenoescamosos // Carcinoma medular //Carcinoma indiferenciado.
Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada) Neoplasia de células
enterocromafines secretoras de serotonina.
-Neoplasia intraepitelial (displasia) relacionada con enfermedades
inflamatorias crónicas
Neoplasia intraepitelial glandular de grado bajo.//Neoplasia intraepitelial
glandular de grado alto.
Carcinoma-adenocarcinoma (mixto)

18. Tumores no epiteliales
• Lipoma.
• Leiomioma.
• Tumor de estroma gastrointestinal.
• Leiomiosarcoma.
• Angiosarcoma.
• Melanoma.
• Linfomas malignos

19. • La progresión de un adenoma benigno a un carcinoma maligno pasa a través
de dos mecanismos principales de inestabilidad genómica conducen al
desarrollo y progresión del carcinoma colorrectal: la inestabilidad
cromosómica (CIN) y la inestabilidad de microsatélites (MSI).
• El primer mecanismo está asociado con una serie de cambios genéticos que
implican la activación de oncogenes (crecimiento celular incontrolado; gen k-
ras) y la inactivación de genes supresores de tumores (crecimiento no
inhibido; gen APC, gen p53, gen DCC / SMAD4) y contribuye
predominantemente a la carcinogénesis en el recto

20. • La vía de inestabilidad de microsatelites , en la que las mutaciones en los
genes de reparación de la falta de coincidencia de ADN provocan una falla en
la reparación de errores que ocurren durante las replicaciones de ADN en
secuencias repetitivas (microsatélites), resulta en una acumulación de
mutaciones de desplazamiento.

21. • El grado de displasia (células atípicas) se clasifica: la probabilidad de
malignidad varía de aproximadamente 5% (bajo grado) a aproximadamente
35% (alto grado).
• El riesgo de malignidad también está relacionado con el tamaño: el 90% de
los adenomas son menores de 1 cm (1% de riesgo de malignidad) y el 10%
son mayores de 1 cm (aproximadamente el 10% de malignos).

22. • En la progresión del cáncer rectal:las interacciones microambientales son
importantes.
• La pérdida de adhesión celular conduce a la reorganización de las células
epiteliales para hacer posible la invasión y metástasis .
• La angiogénesis es vital para el crecimiento tumoral y está mediada por
múltiples moléculas, como el factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF), que son liberadas por las células tumorales .

23. • La diseminación hematógena es el patrón de propagación más importante,
que afecta más comúnmente al hígado. Sin embargo, el cáncer rectal también
puede metastatizar inicialmente a los pulmones porque la vena rectal inferior
drena hacia la vena cava inferior, en lugar de hacia el sistema venoso portal.
Otros sitios poco frecuentes son las glándulas suprarrenales, los riñones, los
huesos y el cerebro
• El compromiso peritoneal es un factor de mal pronóstico (mediana de
supervivencia inferior a 6 meses)

24. Presentacion
• un carcinoma rectal puede aparecer como una úlcera atípica, con bordes
enrollados y una base necrótica
• tiende a infiltrarse más profundamente y es más probable que se perfore.

25. • Los pacientes se presentan de forma electiva o como emergencia con
obstrucción o perforación.
• Los síntomas incluyen hábito intestinal alterado, sangrado rectal, secreción de
moco, dolor abdominal, fatiga, pérdida de peso y masa abdominal palpable.
Los síntomas menos comunes incluyen tenesmo, en caso de afectación del
piso pélvico, y síndrome de dolor neuropático
• Aproximadamente el 20% de los pacientes tienen enfermedad metastásica a
distancia en el momento de la presentación

26. Factores de riesgo modificables
• El principal debate en la prevención del cáncer rectal (así como en el de colon) se ha
centrado en el papel de las recomendaciones dietéticas.
• la evidencia mostró que las recomendaciones preventivas deberían centrarse en la reducción
de la ingesta de carne roja y procesada, así como la ingesta de alcohol, mientras que el
aumento de la ingesta de fibra dietética es más controvertido con una debilidad efecto.
• Fumar también es un factor de riesgo
• Además, tener una dieta saludable se asoció significativamente con una mejor supervivencia
en los casos de cáncer rectal y no solo con la prevención de la incidencia.
• El papel de la aspirina como factor quimiopreventivo en la población general sigue siendo un
tema de debate en relación con la dosis y el compromiso riesgo-beneficio a largo plazo

27. -El principal factor que aumenta el riesgo de que una persona padezca de CCR
es la edad.
-El riesgo aumenta de forma drástica después de los 50 años; 90 % de los CCR
se diagnostican después de esta edad.
El antecedente de CCR en un pariente de primer grado, en especial un cáncer
que se presenta antes de los 55 años, indica que prácticamente se duplica el
riesgo.
El antecedente personal de CCR o adenomas de riesgo alto (es decir, adenomas
tubulares grandes [>1 cm], adenomas sésiles serrados o adenomas múltiples),
indica aumento del riesgo futuro de cáncer; por lo tanto, el seguimiento de estas
personas después de someterse a los exámenes de detección se considera
vigilancia y no detección.

28. Examenes de detección
Los datos probatorios sustentan el uso de exámenes de detección del cáncer de
recto como parte de la atención de rutina para todos los adultos de 50 años o
más; en especial, si tienen familiares de primer grado con cáncer colorrectal, por
las siguientes razones:
• Incidencia de la enfermedad en personas de 50 años o más.
• Capacidad de identificar grupos de riesgo alto.
• Crecimiento lento de las lesiones primarias.
• Mejor supervivencia de los pacientes con lesiones en estadio temprano.

29. Resultado de screening
• La efectividad de la detección de CCR para reducir la mortalidad de la
población de 50 a 74 años, así como la incidencia.
• La extensión progresiva de estos programas de detección, que implica la
colonoscopia como un examen de trabajo para individuos con una prueba
positiva, probablemente aumentará la proporción de pacientes con etapas
tempranas en el momento del diagnóstico.
• También se ha encontrado que la reducción de la incidencia y la mortalidad
benefician especialmente a aquellos pacientes con cáncer de colon y recto del
lado izquierdo en lugar de aquellos con cáncer de colon del lado derecho

30. • CR tiene una de las asociaciones familiares más altas de todos los cánceres
humanos. De hecho, se han identificado mutaciones en la línea germinal en
algunas familias propensas al cáncer, involucrando síndromes de Lynch y
poliposis que representan hasta el 5% de todos los pacientes con CCR,
mientras que una fracción mayor de ellos pertenece a la forma familiar no
sindrómica.

31. Rectoscopia rígida
Se considera el método más confiable para la evaluación de un tumor rectal ya
que permite, además de la visión directa y toma de biopsias para confirmación
anatomopatológica, evaluar la distancia del tumor al margen anal .
Igualmente, se determina quién es candidato a la cirugía salvadora de
esfínteres, quién necesita una colostomía temporal y cuánta función anorrectal
quedará después del tratamiento 5

32. Diagnostico diferencial
1. Adenoma velloso: Un grupo especial lo constituyen los pacientes con tumores vellosos
rectales en quienes dependiendo del tamaño, existe un mayor riesgo de presencia de
adenocarcinoma. El aspecto y palpación de estos tumores sugiere “benignidad” ya que
son blandos y no se observa ulceración. Sin embargo, en tumores vellosos mayores de 2
cm, la probabilidad de presentar un foco de adenocarcinoma es de hasta 50%7
.
2. Úlcera rectal solitaria:
3. Colitis cística profunda: Presencia de quistes mucosos en la capa muscular de la
mucosa.
4. Tumores estromales: Tumores correspondientes a células del estroma (adiposas,
fibro- blastos, etc).

33. Grado Tumoral
• El grado tumoral describe qué tan bien diferenciado está el tumor (es decir,
qué tan bien forma los túbulos). Los tumores indiferenciados y poco
diferenciados se asocian con un peor pronóstico que aquellos que están
moderadamente o bien diferenciados

34. • Cuanto mayor es la extensión de la diseminación extramural, peor es el
pronóstico, con los peores resultados en aquellos con más de 5 mm de
diseminación
• La invasión venosa extramural (es decir, tumor en una vena más allá de la
musculatura propia) es un factor pronóstico negativo fuerte
• lLa gemación tumoral representa la transición epitelial-mesenquimatosa y se
asocia con un peor pronóstico.

35. Tacto Rectal
-Alrededor de un 40% de los tumores del recto pueden ser identificados al TR,
el cual está limitado a lesiones hasta 8-10 cm del margen anal.
una sensibilidad 69,7%, especificidad 100%, valor predictivo positivo 100% y
valor predictivo negativo 44,4%.
-La palpación de un tumor circunferencial tiene un alto valor predictivo positivo
para identificar tumores T3-4. Sin embargo, el TR como método exclusivo
tiende a subestadificar

36. Ultrasonografia endorectal (EUS)
Es un método seguro, rápido y es realizado por el mismo cirujano colorrectal, sin
embargo, es operador dependiente
la EUS tiene una buena concordancia en la T y aceptable en la N. El margen
circunferencial y el compromiso de la fascia mesorrectal no puede ser analizado
median te EUS.
El UTR es la técnica más utilizada para evaluar la profundidad de invasión de la
pared rectal, con una sensibilidad y especificidad de 94% y 86%
respectivamente; y de 94% y 69%, para la invasión del tejido perirrectal17,18 La
exactitud global del UTR para evaluar la T oscila de 80% a 95%.19-25
Surgical treatment of rectal cancer
O. Vergara-Fernándeza, LE. Salinas-Aragóna, D. Camacho-Mauriesa, H. Medina-Francoa
a Departamento de Cirug??a, Servicios de Cirug??a Colorrectal y Cirug??a Oncol??gica, Instituto Nacional de Ciencias M??dicas y Nutrici??n Salvador Zubir??n. M??xico, D. F.

37. Surgical treatment of rectal cancer
O. Vergara-Fernándeza, LE. Salinas-Aragóna, D. Camacho-Mauriesa, H. Medina-Francoa
a Departamento de Cirug??a, Servicios de Cirug??a Colorrectal y Cirug??a Oncol??gica, Instituto Nacional de Ciencias M??dicas y
Nutrici??n Salvador Zubir??n. M??xico, D. F.

38. RM
La principal dificultad de la RM es diferenciar entre tumores T2 de los T3, ya que no
puede distinguir infiltración tumoral de reacción desmoplástica, por lo tanto, tiende a
sobreestadificar los tumores T2.
una de las principales ventajas de la RM por sobre los otros métodos diagnósticos es la
capacidad de evaluar el margen circunferencial. Se considera compromiso del margen
circunferencial la presencia de tumor a menos de 1 mm del margen quirúrgico.
El estudio MERCURY evaluó distintos puntos de corte (1, 2 ó 5 mm) para predecir el
compromiso del margen quirúrgico y riesgo de recurrencia local en imágenes de RM, se
demostró con buena concordancia interobservador que un margen de 1 mm en la RM
es suficiente para predecir el margen de resección circunferencial, sin mayor tasa de
recurrencia local que los otros puntos de corte evaluados37
.

39. El margen circunferencial de resección es un parámetro importante para la
estadificación patológica de los pacientes con cáncer de recto. Se define como
el margen, medido en milímetros, de retroperitoneo o tejido blando adventicio
más cercano al punto de penetración más profunda del tumor
(1) Servicio de Resonancia Magnética y Tomografía Computada - Área de Oncoimágenes. Diagnóstico Médico.
Junín 1023 (1113AAE) C.A.B.A. República Argentina. Correspondencia: Dra. Adriana Diéguez:

40. Tomografia computarizada
En CR la principal desventaja de la TC es la poca capacidad de diferenciar el grado de
invasión de la pared, especialmente diferenciar entre T1 y T2, ya que no es capaz de
diferenciar las capas del recto, lo que no ha logrado mejorar aun tras la incorporación
de la TC multicorte con reconstrucción multiplanar43
.
(1) Servicio de Resonancia Magnética y Tomografía Computada - Área de Oncoimágenes. Diagnóstico Médico.
Junín 1023 (1113AAE) C.A.B.A. República Argentina. Correspondencia: Dra. Adriana Diéguez:

41. En varios estudios se indica que la exactitud de la ecografía endorrectal para la estadificación tumoral (T) del
carcinoma rectal es de 80 a 95 %, en comparación con 65 a 75 % para la TC y 75 a 85 % para las IRM.
La exactitud de la ecografía endorrectal para determinar el compromiso ganglionar metastásico es de 70 a 75 %,
en comparación con 55 a 65 % para la TC y 60 a 70 % para las IRM.
En un metanálisis de 84 estudios, ninguna de las tres técnicas de obtención de imágenes (ecografía endorrectal,
TC y IRM) fue significativamente superior a las otras para determinar el estadio de compromiso ganglionar (N).
La ecografía endorrectal con sonda rígida a veces tiene la misma exactitud para los estadios T y N cuando se
compara con la ecografía endorrectal con endoscopio flexible; sin embargo, es posible que una ecografía
endorrectal técnicamente difícil produzca un resultado no concluyente o incorrecto para ambos estadios T y N.
En este caso, se puede considerar una evaluación adicional con IRM o una ecografía endorrectal con endoscopio
flexible.
El margen circunferencial de resección es un parámetro importante para la estadificación patológica de los
pacientes con cáncer de recto. Se define como el margen, medido en milímetros, de retroperitoneo o tejido
blando adventicio más cercano al punto de penetración más profunda del tumor

42. Estadificacion
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la
clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de
recto. La misma clasificación se usa para la estadificación clínica y patológica.
Para las decisiones de tratamiento se usa más el sistema de estadificación TNM
que los esquemas de clasificación antiguos de Dukes o Astler-Coller.

43. • Esta estadificación preoperatoria informa las decisiones con respecto al
momento y el alcance de la cirugía, así como la posible necesidad de una
terapia neoadyuvante adicional.
• La estadificación postoperatoria se realiza mediante la evaluación
histopatológica de las muestras resecadas. Con el fin de estadificar con
precisión un cáncer, los histopatólogos deben tomar una muestra exhaustiva
del tumor para identificar las áreas de mayor extensión tumoral y evaluar cada
ganglio linfático.

44. Un grupo patrocinado por Instituto Nacional del Cáncer recomendó que se examinen
por lo menos 10 a 14 ganglios linfáticos en las extirpaciones de colon y recto de
pacientes que no reciben terapia neoadyuvante.
En los casos de extirpación con fines paliativos o en los pacientes que no recibieron
radioterapia preoperatoria, es posible que se encuentren menos ganglios linfáticos.
Para esta recomendación se considera que el número de ganglios linfáticos que se
examina refleja tanto la extensión de la disección mesentérica linfovascular en el
momento de la resección quirúrgica, como la identificación patológica de los ganglios
en la muestra.

45. “En estudios retrospectivos, como en el ensayo intergrupal INT-0089 [EST-2288],
se demostró que el número de ganglios linfáticos examinados durante la cirugía
de colon y de recto quizás se relacione con el desenlace del paciente”

46. Estadificacion
X = tumor primario no evaluable.
T0 = sin indicios de tumor primario.
Tis = carcinoma in situ, carcinoma intramucoso (compromiso de la lámina propia sin diseminación a la capa muscular de la mucosa).
T1 = tumor con invasión de la submucosa (a través de la capa muscular de la mucosa, pero no dentro de la capa muscular propia).
T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.
T3 = tumor con invasión de los tejidos pericolorrectales a través de la capa muscular propia.
T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral, o con invasión y adherencia a un órgano o estructura adyacente.
–T4a = tumor con invasión del peritoneo visceral (incluso perforación macroscópica del intestino e invasión persistente de áreas inflamatorias en la superficie
del peritoneo visceral).
–T4b = tumor con invasión directa o adherencia a órganos o estructuras adyacentes.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 = compromiso de 1 a 3 ganglios linfáticos regionales (tumor en los ganglios linfáticos regionales que mide ≥0,2 mm), o cualquier cantidad de depósitos
tumorales y todos los ganglios linfáticos identificables están libres de compromiso tumoral.
–N1a = compromiso de 1 ganglio linfático regional.
–N1b = compromiso de 2 o 3 ganglios linfáticos regionales.
–N1c = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales, pero con depósitos tumorales en la subserosa, el mesenterio, los tejidos pericólicos no
peritonealizados o en los tejidos perirrectales o mesorrectales.
N2 = compromiso de 4 o más ganglios linfáticos regionales.
–N2a = compromiso de 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
–N2b = compromiso de 7 o más ganglios linfáticos regionales.
M1a = se identifica metástasis en un sitio u órgano sin metástasis peritoneal

53. IIIB
T1–T2, N2b, M0
T1 = tumor con invasión de la submucosa (a través de la
capa muscular de la mucosa, pero no dentro de la capa
muscular propia)
T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.
N2b = compromiso de 7 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas
con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos
distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
T3, N2a, M0
T3 = tumor con invasión de los tejidos pericolorrectales a
través de la capa muscular propia.
N2a = compromiso de 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas
con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos
distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
T4a, N1/N1c, M0
T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral, o con
invasión y adherencia a un órgano o estructura adyacente.
–T4a = tumor con invasión del peritoneo visceral (incluso
perforación macroscópica del intestino e invasión
persistente de áreas inflamatorias en la superficie del
peritoneo visceral).
N1 = compromiso de 1 a 3 ganglios linfáticos regionales
(tumor en los ganglios linfáticos regionales que mide ≥0,2
mm), o cualquier cantidad de depósitos tumorales y todos
los ganglios linfáticos identificables están libres de
compromiso tumoral.
–N1c = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales,
pero con depósitos tumorales en la subserosa, el
mesenterio, los tejidos pericólicos no peritonealizados o en
los tejidos perirrectales o mesorrectales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas
con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos
distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).

55. IIIC
T3–T4a, N2b, M0
T3 = tumor con invasión de los tejidos pericolorrectales a través de la
capa muscular propia
T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral, o con invasión y
adherencia a un órgano o estructura adyacente.
–T4a = tumor con invasión del peritoneo visceral (incluso perforación
macroscópica del intestino e invasión persistente de áreas inflamatorias
en la superficie del peritoneo visceral).
N2b = compromiso de 7 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con
imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes.
(Esta categoría no la asigna un patólogo).
T4a, N2a, M0
T4a = tumor con invasión del peritoneo visceral (incluso
perforación macroscópica del intestino e invasión persistente de
áreas inflamatorias en la superficie del peritoneo visceral).
N2a = compromiso de 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con
imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes.
(Esta categoría no la asigna un patólogo).
T4b, N1–N2, M0
T4b = tumor con invasión directa o adherencia a órganos o estructuras
adyacentes.
N1 = compromiso de 1 a 3 ganglios linfáticos regionales (tumor en los
ganglios linfáticos regionales que mide ≥0,2 mm), o cualquier cantidad
de depósitos tumorales y todos los ganglios linfáticos identificables
están libres de compromiso tumoral.
–N1a = compromiso de 1 ganglio linfático regional.
–N2b = compromiso de 2 o 3 ganglios linfáticos regionales.
–N1c = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales, pero con
depósitos tumorales en la subserosa, el mesenterio, los tejidos
pericólicos no peritonealizados o en los tejidos perirrectales o
mesorrectales.
N2 = compromiso de 4 o más ganglios linfáticos regionales.
–N2a = compromiso de 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
–N2b = compromiso de 7 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con
imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes.
(Esta categoría no la asigna un patólogo).

57. IVA
Cualquier T, cualquier N, M1a
TX = tumor primario no evaluable.
T0 = sin indicios de tumor primario.
Tis = carcinoma in situ, carcinoma intramucoso (compromiso de la
lámina propia sin diseminación a la capa muscular de la mucosa).
T1 = tumor con invasión de la submucosa (a través de la capa
muscular de la mucosa, pero no dentro de la capa muscular
propia).
T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.
T3 = tumor con invasión de los tejidos pericolorrectales a través de
la capa muscular propia.
T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral, o con invasión y
adherencia a un órgano o estructura adyacente.
–T4a = tumor con invasión del peritoneo visceral (incluso
perforación macroscópica del intestino e invasión persistente de
áreas inflamatorias en la superficie del peritoneo visceral).
–T4b = tumor con invasión directa o adherencia a órganos o
estructuras adyacentes.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 = compromiso de 1 a 3 ganglios linfáticos regionales (tumor en
los ganglios linfáticos regionales que mide ≥0,2 mm), o cualquier
cantidad de depósitos tumorales y todos los ganglios linfáticos
identificables están libres de compromiso tumoral.
–N1a = compromiso de 1 ganglio linfático regional.
–N1b = compromiso de 2 o 3 ganglios linfáticos regionales.
–N1c = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales, pero con
depósitos tumorales en la subserosa, el mesenterio, los tejidos
pericólicos no peritonealizados o en los tejidos perirrectales o
mesorrectales.
N2 = compromiso de 4 o más ganglios linfáticos regionales.
–N2a = compromiso de 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
–N2b = compromiso de 7 o más ganglios linfáticos regionales.
M1a = se identifica metástasis en un sitio u órgano sin metástasis
peritoneal.

58. IVB
Cualquier T, cualquier N, M1b
Cualquier T = consultar las descripciones de T en
el grupo de estadio TNM para cualquier T,
cualquier N, M1a.
Cualquier N = consultar las descripciones de N en
el grupo de estadio TNM para cualquier T,
cualquier N1, M1a.
M1b = metástasis en 2 o más sitios u órganos
sin metástasis peritoneal.
IVC
Cualquier T, cualquier N, M1c
Cualquier T = consultar las descripciones de T en
el grupo de estadio TNM para cualquier T,
cualquier N, M1a.
Cualquier N = consultar las descripciones de N en
el grupo de estadio TNM para cualquier T,
cualquier N1, M1a.
M1c = se identifica metástasis en la superficie
peritoneal, sola o con metástasis en otros sitios u
órganos.

60. Tratamiento
El tratamiento del cáncer de recto es un poco diferente del tratamiento del
cáncer de colon por el riesgo alto de recidiva local y un pronóstico general más
precario. Las diferencias abarcan la técnica quirúrgica, el uso de radioterapia y
el método de administración de la quimioterapia.

61. tratamiento del cancer de recto en estadio 0
El cáncer de recto en estadio 0 o carcinoma in situ es el tipo de lesión rectal más
superficial y se limita a la mucosa sin invasión de la lámina propia.
Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de recto en estadio 0 son las
siguientes
Polipectomía o cirugía
Para los tumores del cáncer de recto en estadio 0, a veces se indica la escisión local o
la polipectomía simple. Debido a su naturaleza localizada en el momento de la
presentación inicial, el cáncer de recto en estadio 0 tiene una tasa de curación alta.
Es posible hacer una resección rectal de espesor completo por vía transanal o
transcoccígea para las lesiones grandes que no son susceptibles de escisión local.

62. Tratamiento del cáncer de recto en estadio I
Los tumores en estadio I se diseminan por debajo de la mucosa dentro de la submucosa (T1) o la pared muscular intestinal (T2), pero
no atraviesan la pared. Debido a su naturaleza localizada en el momento de la presentación inicial, el cáncer de recto en estadio I
tiene una tasa de curación alta.
El paciente ideal para una escisión local tiene un tumor T1 con diferenciación de buena a moderada que ocupa menos de un tercio de
la circunferencia de la pared intestinal. La escisión local se relaciona con un riesgo más alto de fracaso local y sistémico y solo se
debe realizar en pacientes con tumores T2 seleccionados de manera cuidadosa
Resección anterior baja. La resección quirúrgica amplia y la anastomosis son opciones cuando se puede realizar una resección
anterior baja adecuada con suficiente recto distal como para permitir una anastomosis convencional o una anastomosis coloanal.
Resección abdominoperineal. La resección quirúrgica amplia con resección abdominoperineal se utiliza para lesiones que son
demasiado distales como para permitir una resección anterior baja.
Para los pacientes con tumores T1 y T2, no hay ensayos aleatorizados disponibles en los que se comparen la escisión local con
quimiorradioterapia posoperatoria o sin esta y la resección quirúrgica amplia (resección anterior baja y resección abdominoperineal).

63. Opciones de tratamiento estándar del cáncer de recto en estadios II y III
Cirugía
Por lo general, para el cáncer de recto en estadios II y III se realiza una escisión
mesorrectal total, ya sea con resección anterior baja o resección
abdominoperineal, antes o después de la quimiorradioterapia.
En estudios retrospectivos se demostró que algunos pacientes con enfermedad
patológica T3, N0 sometidos a cirugía sin tratamiento adicional tienen un riesgo
muy bajo de recidiva local y sistémica.
la quimiorradioterapia preoperatoria se convirtió en el estándar de atención para
los pacientes con enfermedad en estadios clínicos T3–T4 o que tienen
compromiso ganglionar.

64. German Rectal Cancer Study Group (CAO/ARO/AIO-94 [Working Group of Surgical
Oncology/Working Group of Radiation Oncology/Working Group of Medical Oncology of the
Germany Cancer Society]), se asignó al azar a 823 pacientes con cáncer de recto en estadios
T3/T4 o con compromiso ganglionar, estadificados mediante ecografía, a recibir
quimiorradioterapia preoperatoria o quimiorradioterapia posoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones
diarias dirigidas al tumor y los ganglios linfáticos pélvicos junto con fluorouracilo [5-FU] en
infusión de 1000 mg/m2 al día por 5 días durante la primera y quinta semanas de radioterapia).
[Grado de comprobación: 1iA] Todos los pacientes se sometieron a escisión mesorrectal total y
recibieron 4 ciclos adicionales de quimioterapia a base de 5-FU.
Las tasas de supervivencia general (SG) a 5 años fueron de 76 % para la
quimiorradioterapia preoperatoria y de 74 % para la quimiorradioterapia posoperatoria (P
= 0,80).

65. Ciclo corto de radioterapia preoperatoria seguido de cirugía y quimioterapia
Polish Rectal Trial y el Trans-Tasman Radiation Oncology Group (TROG) se comparó un ciclo corto de radioterapia
preoperatoria y un ciclo prolongado estándar de quimiorradioterapia administrada con 5-FU.
El criterio principal de valoración del estudio fue detectar una diferencia de al menos 15 % en la conservación del
esfínter con una potencia de 80 %
• Las tasas de conservación del esfínter fueron de 61,2 % en el grupo de ciclo corto y de 58 % en el grupo de
quimiorradioterapia (P = 0,570).
• La tasa actuarial de supervivencia a 4 años fue de 67,2 % en el grupo de ciclo corto y de 66,2 % en el grupo de
quimiorradioterapia 1,01; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,69–1,48; P = 0,960).
• El CRI de recidiva local en el grupo de ciclo corto comparado con el grupo de quimiorradioterapia fue de 0,65 (IC
95 %, 0,32–1,28; P = 0,210).

66. Quimiorradioterapia posoperatoria
La eficacia de la radioterapia posoperatoria y la quimioterapia a base de 5-FU para el cáncer de recto en
estadios II y III, se estableció por medio de una serie de ensayos clínicos prospectivos aleatorizados como los
que se enumeran a continuación: [Grado de comprobación: 1iiA]
• Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG-7175).
• Mayo/North Central Cancer Treatment Group (NCCTG-794751).
• National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-R-01).
Después de la publicación de los resultados de estos ensayos en 1990, los expertos de la Consensus
Development Conference, patrocinada por el Instituto Nacional del Cáncer, recomendaron el tratamiento
posoperatorio de modalidad combinada para los pacientes con carcinoma de recto en estadios II y III.

67. Regímenes quimioterapéuticos
En un ensayo del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG-E5202 [NCT00217737]),
se asignó al azar a pacientes de cáncer de recto en estadios II o III que recibieron
quimiorradioterapia preoperatoria o posoperatoria a recibir 6 meses de FOLFOX, con
bevacizumab o sin este, pero este ensayo se cerró por inscripción insuficiente y no hay
datos de eficacia.
• No hubo diferencia significativa en las tasas de respuesta patológica completa,
cirugía para conservar el esfínter o descenso del estadio quirúrgico entre los
regímenes de 5-FU y capecitabina, o entre los regímenes con oxaliplatino o sin este.
• Los pacientes tratados con oxaliplatino presentaron tasas significativamente
más altas de efectos tóxicos agudos de grados 3 y 4 (15,4 vs. 6,6 %; P < 0,001).

68. Tratamiento del cáncer de recto en estadio IV y recidivante
Para los pacientes con enfermedad recidivante local o que tienen metástasis solo en el
hígado o solo en el pulmón, la resección quirúrgica, cuando se puede hacer, es el único
tratamiento potencialmente curativo.
También se puede considerar una resección quirúrgica para los pacientes con
metástasis pulmonar limitada y aquellos con metástasis pulmonares y hepáticas; es
posible obtener una supervivencia a 5 años en pacientes muy seleccionados.
La presencia de hidronefrosis relacionada con la recidiva es una contraindicación
para la cirugía con intención curativa.
se usa un tratamiento local intensivo y se repite la resección anterior baja con
anastomosis coloanal, o se hace una resección abdominoperineal o una exenteración
pélvica posterior o total

74. El National Cancer Institute de los Estados Unidos recomienda localizar el tumor
en relación con el margen anal, el cual empieza en el espacio interesfintérico.
Otro punto de referencia importante establece el límite superior del canal anal en
el anillo anorrectal.
el anillo anorrectal es el límite inferior del margen de resección distal, de manera
que un gran cáncer rectal que comprometa toda la pared debe estar localizado
por encima del anillo anorrectal para considerar una resección distal adecuada
si la preservación del esfínter es el objetivo.
Si la disección debe hacerse por debajo de la línea dentada, entonces el tumor
debe estar confinado a la mucosa, submucosa o las capas superficiales del
esfínter interno para considerar una preservación de esfínteres

75. el cirujano cuenta con tres opciones terapéuticas: escisión local, cirugía
abdominal con preservación de esfínteres y resección abdomino perineal.
Actualmente, las lesiones T3
, invasiones hasta la grasa perirrectal, no son
candidatas para un tratamiento local; deben tratarse con una resección mayor
adecuada y también con un procedimiento adyuvante en la mayoría de los
casos

76. T N , T N : tumor confinado a la pared rectal sin compromiso ganglionar
• Tercio distal
• T1: invasión solamente hasta la submucosa
- Escisión local
• - Resección radical (resección abdomino-perineal) No se recomienda
tratamiento adyuvante.
• T2: invasión hasta la muscular propia
- Escisión local con tratamiento adyuvante preoperatorio o posoperatorio
- Resección radical abdomino-perineal sin tratamiento adyuvante

77. • Tercio medio
• T1
• Microcirugía endoscópica transanal
Resección radical, generalmente resección an- terior baja con anastomosis ultrabaja y ostomía
proximal de protección - No se recomienda tratamiento adyuvante.
• T2
• Microcirugía endoscópica transanal con trata-miento adyuvante preoperatorio o posoperatorio
• Resección radial similar a la de tumores T1
• El tratamiento adyuvante no se recomienda con resecciones radicales, pero sí con microcirugía
endoscópica transanal.

78. • Estadios II y III
• El estadio II tiene invasión a la grasa perirrectal (T3) pero no tiene compromiso
ganglionar. El estadio III es cualquier cáncer rectal (T1, T2, T3), pero con compromiso
ganglionar mesorrectal.
Tercio superior - T1 o T2 Resección anterior baja
Tercio distal
El tratamiento neoadyuvante es lo recomendado, seguido de una resección radial:
usualmente resección abdominoperineal.
• Tercio medio
- Similar a lo del tercio distal, pero en lugar de una resección abdomino-perineal se
hace una resección anterior baja

79. La resección del recto con anastomosis primaria no fue un procedimiento común
sino hasta finales de 1940.
“Los recientes avances en las técnicas quirúrgicas para el tratamiento del
cáncer de recto, han permitido que la resección primaria con anastomosis sin
colostomía o ileostomía sea ahora la regla más que la excepción.”

80. La reducción de márgenes positivos se reduce de 25 % en cirugía convencional a l 7 %
en casos de resección total del mesorrecto
Las anastomosis de 3 a 6 cm del margen anal tienen un riesgo de 17 % de fistulización,
por eso, en algunos centros se practica rutinariamente una ostomía de protección.
La cirugía convencional rectal está asociada con una incidencia significativa de
disfunción sexual y urinaria