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- 1. OBSTRUCCIÓN MALIGNA DE LA VIA BILIAR DRA. SILVANA SOFIA PRADO PADILLA RESIDENTE DE PRIMER AÑO CIRUGIA GENERAL
- 2. Estenosis malignas Primarias Colangiocarcinoma Intrahepatico, extrahepático Carcinoma de vesícula biliar Secundaria s Carcinoma ampular, carcinoma de páncreas, carcinoma de duodeno • Adenocarcinomas bien diferenciados • Secretores de mucina. • Formados por acinos y trabéculas Adeel S. Khan; Leigh Anne Dageforde. Cholangiocarcinoma. Surgical Clinics of North America, The, 2019-04-01, Volume 99, Issue 2, Pages 315-335, 2018 Elsevier Inc.
- 3. COLANGIOCARCINOMA EPIDEMIOLOGIA • 3% de las neoplasias malignas gastrointestinales • Colangiocarcinoma intrahepatico: segundo tumor hepático más común • Más frecuente en hombres • Séptima década de la vida • Mayor prevalencia en el sureste asiático Especies Clonorchis Sinensis y Opisthorchis Viverrini producen Inflamación biliar crónica Adeel S. Khan; Leigh Anne Dageforde. Cholangiocarcinoma. Surgical Clinics of North America, The, 2019-04-01, Volume 99, Issue 2, Pages 315- 335, 2018 Elsevier Inc.
- 4. FACTORES DE RIESGO Quistes coledocales • Exposición del epitelio biliar a secreciones pancreáticas Colangitis piógena recurrente • Formación de cálculos biliares primarios + infecciones Colangitis esclerótica primaria • Estenosis multifocales autoinmunitarias Medicamentos • Anticonceptivos orales • Contraste de dióxido de torio Carcinógenos químicos • Consumo de tabaco / alcohólico Infecciones • Parásitos • H.Pylori • Hepatitis C • Gram (-) Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 5. • Cirrosis • Colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, coledocolitiasis, colangitis • Diabetes mellitus tipo 2 • Obesidad • Trastornos congénitos Enfermedad de Caroli (15% de riesgo) Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 6. CLASIFICACIÓN Topografía El aspecto macroscópico varia de acuerdo a su localización GIMENEZ M y ANDREACCHIO A; Carcinoma de vías biliares. Tumor de Klatskin. Cirugía digestiva, F. Galindo, 2009; IV-466, pág. 1-12.
- 7. CLASIFICACIÓN Aspecto Macroscópico Vías biliares proximales: causan fibrosis periductal Colangiocarcinomas distales: Proliferaciones intraluminales Crecimiento hacia la luz del conducto Más frecuente Lesión polipoidea blanda GIMENEZ M y ANDREACCHIO A; Carcinoma de vías biliares. Tumor de Klatskin. Cirugía digestiva, F. Galindo, 2009; IV-466, pág. 1-12.
- 8. CLASIFICACIÓN Morfología (Liver Cancer Study Group of Japan) Formador de masa Se origina en los ductos biliares periféricos. Masas sólidas en el parénquima hepático, asociadas a dilatación de la vía biliar periférica a la lesión y retracción capsular Infiltrativ o periducta l Crece a través de las paredes de la vía biliar. Engrosamiento mural concéntrico, con estenosis u obstrucción Intraduct Tumor papilar o polipoideo dentro de la luz de un conducto biliar dilatado Adeel S. Khan; Leigh Anne Dageforde. Cholangiocarcinoma. Surgical Clinics of North America, The, 2019-04-01, Volume 99, Issue 2, Pages 315-335, 2018 Elsevier Inc.
- 9. CLASIFICACIÓN Anatómica Intrahepático Perihiliar • Originado en CHD, CHI y CHC Distal • A partir de la inserción del cístico Adeel S. Khan; Leigh Anne Dageforde. Cholangiocarcinoma. Surgical Clinics of North America, The, 2019-04-01, Volume 99, Issue 2, Pages 315-335, 2018 Elsevier Inc.
- 10. COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÁTICO • Corresponde al 10 % de los casos. • Segunda malignidad más frecuente en el hígado • Formador de masa más frecuente (85%) • Tumores resecables al momento del diagnóstico entre el 10 al 20 %. - Mutación KRAS (oncogen) - Mutación gen TP53 (20% pérdida de la función) - Mutación en DH 1 y DH 2 FISIOPATOLOGÍA El diámetro promedio en el momento del diagnóstico es de 7 cm Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 11. Tipos de extensión • Infiltrante, rodeando los pedículos venosos, en particular los porta, pero también las venas suprahepáticas y la vena cava. Vascular • Frecuencia de su extensión serosa, en particular a la cápsula de Glisson Capsular • Puede realizarse esencialmente de tres formas: peribiliar infiltrante, exofítica endobiliar e intraductal lineal a partir de un tumor intraductal papilar Biliar • Extensión perineural sea menos frecuente en las formas periféricas (30% de los casos) que en las yuxta- hiliares (85% de los casos) Perineural • Red profunda (pedículo hepático, venas supraheáticas, ligamento hepatorrenal) y una red superficial (ligamentos triangular y falciforme, arterias frénicas) Ganglionar Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 12. • Más común (60% neoplasias malignas del tracto biliar) • Causas: mutaciones genéticas • Gen K-RAS: mutaciones hasta en el 60% de los pacientes COLANGIOCARCINOMA EXTRAHEPÁTICO Perihiliar - La mayoría ocurren espontáneamente - Mutaciones relacionadas: gen K-RAS, C-myc, P53, Bcl-2 Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 13. Perihiliar Esclerosante (70%) Radial Involucra al plexo linfátio Longitudinal Extensión directa al parénquim a hepático Nodular (20%) Papilar (5- 10%) Distal a los conductos biliares Tallo bien definido Menos propenso a propagarse Pronóstico favorable Subtipos Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 14. • Tumores del tercio proximal (involucran la región de hilio hepático) • Sobrevida media del tumor de Klatskin no tratado es de 3 meses luego de la presentación clínica • El 95% de estos tumores son adenocarcinomas. Tumor de Klatskin Bismuth y Corlette (1975) -Conducto hepático común -Confluencia de los conductos biliares -Conductos izquierdo y derecho N. Golse, E. Vibert. Cirugía del colangiocarcinoma intrahepático y perihiliar. February 2019
- 15. Se basa en la extensión tumoral dentro de la vía biliar del tumor N. Golse, E. Vibert. Cirugía del colangiocarcinoma intrahepático y perihiliar. February 2019
- 16. Conducto biliar común Encima de la ámpula de váter Distal Debajo de la confluencia del cístico • Se considera que se origina en el colédoco • Representa cerca del 20-40 % de los colangiocarcinomas diagnosticados N. Golse, E. Vibert. Cirugía del colangiocarcinoma intrahepático y perihiliar. February 2019
- 17. • Extensión superficial mucosa y submucosa Longitudinal • Invasión del parénquima hepático adyacente (segmentos 1 y 4) Vertical Tipos de extensión N. Golse, E. Vibert. Cirugía del colangiocarcinoma intrahepático y perihiliar. February 2019
- 18. CLASIFICACIÓN TNM Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 19. Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 20. Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 21. CUADRO CLÍNICO Papilar: periodos intermitentes de ictericia obstructiva: partes del tumor se rompen y causan obstrucción Pruebas de función hepática anormales: fosfatasa alcalina y la bilirrubina sérica Marcadores tumorales: CA19-9 Y CEA Adeel S. Khan; Leigh Anne Dageforde. Cholangiocarcinoma. Surgical Clinics of North America, The, 2019-04-01, Volume 99, Issue 2, Pages 315-335, 2018 Elsevier Inc.
- 22. ESTUDIOS DE IMAGEN Colangiocarcinoma Intrahepático Primer estudio que se realiza para determinar la presencia y el grado de dilatación biliar Los tumores mayores a 3 cm: alta ecogenicidad y los de menor tamaño son de baja ecogenicidad Tumor de baja densidad, homogénea, márgenes irregulares bien definidos con realce periférico TC trifásica: permite valorar metástasis y evaluación de la resecabilidad Adeel S. Khan; Leigh Anne Dageforde. Cholangiocarcinoma. Surgical Clinics of North America, The, 2019-04-01, Volume 99, Issue 2, Pages 315-335, 2018 Elsevier Inc.
- 23. Colangiocarcinoma Extrahepático Tumor de Klatskin USG RM TC Germán A. Castrillón; Diana Victoria Gómez. Obstrucción maligna de la vía biliar: hallazgos imaginológicos usuales y recientes. Rev. Colomb. Radiol. 2015; 26(4): 4317-27
- 24. Actualmente la RM con secuencias de CPRM se considera el estudio de elección para determinar la resecabilidad tumoral. Germán A. Castrillón; Diana Victoria Gómez. Obstrucción maligna de la vía biliar: hallazgos imaginológicos usuales y recientes. Rev. Colomb. Radiol. 2015; 26(4): 4317-27
- 25. Engrosamiento de la pared del colédoco, realce tardío y terminación abrupta de este, asociada a dilatación de la vía biliar proximal a la zona de estenosis. USG RM TC Mejor valoración de las zonas de estenosis que permiten diferenciar las obstrucciones malignas de las benignas. Germán A. Castrillón; Diana Victoria Gómez. Obstrucción maligna de la vía biliar: hallazgos imaginológicos usuales y recientes. Rev. Colomb. Radiol. 2015; 26(4): 4317-27
- 26. Visualización del árbol biliar, comprensión de la ubicación y el alcance de la estenosis Colangiografía transhepática percutánea Colangiografía retrógrada endoscópica Profundidad del tumor y la relación con las estructuras vasculares adyacentes. Ecografía endoscópica Germán A. Castrillón; Diana Victoria Gómez. Obstrucción maligna de la vía biliar: hallazgos imaginológicos usuales y recientes. Rev. Colomb. Radiol. 2015; 26(4): 4317-27
- 27. TRATAMIENTO Cirrosis Grado de hipertensión portal Escala de Child-Pugh, la escala MELD (model for end-stage liver disease), recuento de plaquetas aclaramiento plasmático de indocianina Contraindicación para la cirugía debido al riesgo de insuficiencia hepatocelular No hepatectomía mayor paciente con puntuación mayor de 10 en la escala MELD. Escala de MELD <10 embolización portal preoperatoria Colangiocarcinoma intrahepático • No se aconseja ningún tratamiento neoadyuvante • Tratamiento médico primario (QT + ytrio 90) en caso de CCi inicialmente no resecable • Adenopatías tumorales • Presencia de muchos nódulos satélites Hígado sano Embolización portal Adeel S. Khan; Leigh Anne Dageforde. Cholangiocarcinoma. Surgical Clinics of North America, The, 2019-04-01, Volume 99, Issue 2, Pages 315-335, 2018 Elsevier Inc
- 28. • Tumores voluminosos o centrohepáticos: segmentectomía, bisegmentectomía, hepatectomía mayor • Tumores en la proximidad de la bifurcación portal (colestasis) : drenaje biliar endoscópico preoperatorio y hepatectomía derecha o izquierda • Lesiones voluminosas, se puede recomendar un acceso anterior (sección parenquimatosa sin movilización hepática) Tratamiento quirúrgico La resección de la confluencia biliar no se realiza de forma sistemática Adeel S. Khan; Leigh Anne Dageforde. Cholangiocarcinoma. Surgical Clinics of North America, The, 2019-04-01, Volume 99, Issue 2, Pages 315-335, 2018 Elsevier Inc
- 29. • No ha sido ampliamente aceptada como una estrategia de tratamiento Trasplante de hígado MANEJO PARA ENFERMEDAD IRRESECABLE Bomba de infusión de la arteria hepática • Infusión continua de fluorodeoxiri dina en combinación con quimioterapi a sistémica Radioembolización (ytrio 90) • Control tumoral del 72-95% y una mediana de supervivenci a de 9-22 meses Quimioembolizac ión intraarterial • Beneficio de supervive ncia de entre dos y siete meses Radiofrecuenc ia • Tratamiento paliativo para lesiones únicas menores de 3 cm. Adeel S. Khan; Leigh Anne Dageforde. Cholangiocarcinoma. Surgical Clinics of North America, The, 2019-04-01, Volume 99, Issue 2, Pages 315-335, 2018 Elsevier Inc
- 30. Preparación preoperatoria 1.Desnutrición 1.Albúmina, prealbúmina y proteína C reactiva 1.Drenaje biliar preoperatorio 1.Reduce el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria •Drenaje endoscópico 1.Embolización portal 1.Hipertrofia, aumentar las reservas funcionales hepáticas y disminuir la morbimortalidad postoperatoria 1.La cirugía suele realizarse 3-6 semanas después Colangiocarcinoma extrahepático Adeel S. Khan; Leigh Anne Dageforde. Cholangiocarcinoma. Surgical Clinics of North America, The, 2019-04-01, Volume 99, Issue 2, Pages 315-335, 2018 Elsevier Inc
- 31. • Porcentaje del volumen hepático funcional restante • Predictor de la función hepática remanente • FLR > 20% en hígado sano y 30% a 35% ( estenosis leve, cirrosis temprana y colestasis) • TC Y RM estimar los volúmenes del hígado. • FLR disminuido en pacientes con hepatosteatosis, en pacientes con colestasis y en aquellos que han recibido quimioterapia sistémica. Evaluación del volumen hígado remanente N. Golse, E. Vibert. Cirugía del colangiocarcinoma intrahepático y perihiliar. February 2019
- 32. Cuatro intervenciones principales recomendadas en función de los estadios de Bismuth Tratamiento quirúrgico Estadio I: Resección en monobloque de la VBP y de la vesícula biliar, asociada al vaciamiento ganglionar descrito previamente Asa yeyunal: 70 cm de largo, ascender sin tensión a través de la fosita paraduodenal transmesocólica (zona avascular). N. Golse, E. Vibert. Cirugía del colangiocarcinoma intrahepático y perihiliar. February 2019
- 33. Estadio II y IIIA: resección de la vía biliar principal la de la confluencia biliar superior y del segmento I • Hepatectomía derecha ampliada a los segmentos 1 y 4, con realización de una anastomosis colangioyeyunal en el conducto hepático izquierdo. N. Golse, E. Vibert. Cirugía del colangiocarcinoma intrahepático y perihiliar. February 2019
- 34. Estadio IIIB hepatectomía izquierda ampliada al segmento 1 Movilización completa del hígado, la liberación del segmento 1 de la vena cava inferior, disección de los elementos del pedículo Estadio IV: Hepatectomía mayor (derecha ampliada a los segmentos 1 y 4, o izquierda ampliada a los segmentos 1, 5 y 8), siempre que se realice un tratamiento especializado en un centro experimentado. N. Golse, E. Vibert. Cirugía del colangiocarcinoma intrahepático y perihiliar. February 2019
- 35. • Quimiorradiación con o sin quimioterapia intraluminal • Quimioterapia sistémica: gemcitabina y el cisplatino MANEJO ENFERMEDAD IRRESECABLE Trasplante hepático: tumores irresecables cuando se utiliza como parte de un protocolo estandarizado que utiliza quimiorradiación neoadyuvante Laparoscopia diagnóstica último paso N. Golse, E. Vibert. Cirugía del colangiocarcinoma intrahepático y perihiliar. February 2019
- 36. • Pancreaticoduodenectomía • Tasa de supervivencia a 5 años de hasta el 50% en pacientes negativos para ganglios • Enfermedad resecable límite: tratamiento neoadyuvante • Resección de la vena porta o de la vena mesentérica superior con reconstrucción • Quimiorradiación seguida de quimioterapia adyuvante Colangiocarcinoma Distal Adeel S. Khan; Leigh Anne Dageforde. Cholangiocarcinoma. Surgical Clinics of North America, The, 2019-04-01, Volume 99, Issue 2, Pages 315-335, 2018 Elsevier Inc.
- 37. Adeel S. Khan; Leigh Anne Dageforde. Cholangiocarcinoma. Surgical Clinics of North America, The, 2019-04-01, Volume 99, Issue 2, Pages 315-335, 2018 Elsevier Inc.
- 38. Intrahepático • Supervivencia a 5 años 10 a 49% • Recurrencia: hígado Perihiliar • Supervivencia después de la resección es de 11 a 38 meses • Supervivencia a 5 años 20- 40% Distal • Mediana de supervivencia 2 años Adeel S. Khan; Leigh Anne Dageforde. Cholangiocarcinoma. Surgical Clinics of North America, The, 2019-04-01, Volume 99, Issue 2, Pages 315-335, 2018 Elsevier Inc.
- 39. CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR • Neoplasia maligna agresiva, pésimo pronóstico. • No tienen síntomas de presentación específicos, • Presentación en estadios avanzados • Sexta y la séptima décadas de la vida • Tres veces más frecuente en mujeres ETIOLOGÍA Inflamación crónica con ulterior proliferación celular. Cálculos biliares se considera el principal factor de riesgo Cálculos de mayor tamaño (> 3 cm) >80% padecen colelitiasis Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 40. SINTOMAS • Colecistitis aguda, con obstrucción del cuello de la vesícula • Pérdida de peso, ictericia o la presencia de una tumoración abdominal ESTADIOS AVANZADOS DIAGNOSTICO • Ecografía • Lesión de forma irregular • Tumoración heterogénea • Pared de la vesícula engrosada • Pólipo de más de 10 mm Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 41. • s DIAGNOSTICO • Tomografía : - Estadificación - Metástasis peritoneales, metástasis en parénquima hepático, linfoadenopatía y afectación vas- cular adyacente Colangiografía • Localización de la obstrucción TC trifásica • Afectación de la arteria hepática o la vena porta. Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 42. Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 43. Pólipos en la vesícula biliar de más de 10 mm Colecistectomia TRATAMIENTO Colecistectomía Estadio T1a Estadio T1b (margenes negativos Inflitraciones: colecistectomía extendida Resección del colédoco con reconstrucción en Y de Roux Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 44. Carcinoma de la ampolla de Váter Adenocarcinoma duodenal Adenocarcinoma del páncreas Linfadenopatías Se origina en el epitelio • Tumoración nodular discreta • La dilatación de la vía biliar y del conducto pancreático no específicos • Más frecuente de intestino delgado, • Estadios avanzados • Región periampular: efecto obstructivo y produce dilatación de vía biliar y del ducto pancreático • 85-90 % de todas las neoplasias malignas pancreáticas • Segunda malignidad gastrointestinal en frecuencia • Adenopatías periportales causan frecuentemente obstrucción de la vía biliar extrahepática. Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
- 45. BIBLIOGRAFIA • Adeel S. Khan; Leigh Anne Dageforde. Cholangiocarcinoma. Surgical Clinics of North America, The, 2019-04-01, Volume 99, Issue 2, Pages 315-335, 2018 Elsevier Inc. • GIMENEZ M y ANDREACCHIO A; Carcinoma de vías biliares. Tumor de Klatskin. Cirugía digestiva, F. Galindo, 2009; IV-466, pág. 1-12. • N. Golse, E. Vibert. Cirugía del colangiocarcinoma intrahepático y perihiliar. February 2019 • Germán A. Castrillón; Diana Victoria Gómez. Obstrucción maligna de la vía biliar: hallazgos imaginológicos usuales y recientes. Rev. Colomb. Radiol. 2015; 26(4): 4317-27 • Sabiston. Tratado de cirugia. Fundametos biologicos de la practica quirurgica moderna. Capitulo 54. Sistema biliar 20ª edición Elseiver
Notas del editor
- Primarias: propio de los conductos y canalículos Secundaria: extensión desde otros órganos Colangiocarcinomas: Están formados por acinos y trabéculas que contienen mucina ácida intracelular e intraluminal. Las células son más grandes que las células ductales normales. Ente los acinos y las trabéculas hay, comúnmente, una llamativa fibrosis.
- Intrahepatico: 10-25% de todas las neoplasias malignas hepatobiliares La mayoría de los pacientes con cáncer de la vía biliar fa- llecen entre los 6 y 12 meses siguientes al diagnóstico de la enfermedad. En general la muerte se relaciona con la dise- minación local y los efectos de la obstrucción biliar y la co- langitis recurrente que llevan a la insuficiencia hepática y re- nal.
- Se correlaciona con una inflamación crónica del árbol biliar y una proliferación celular compensatoria
- Subtipos de colangiocarcinoma extrahepatico El pronóstico se considera peor en las neoplasias proximales, cercanas al carrefour biliar, ya que los síntomas son de presentación más tardía y, por ello, cuando se efectúa el diagnóstico, el tumor, muchas veces, es irresecable.
- Fisiopatologia: mutaciones genéticas La resección quirúrgica constituye el único tratamiento curativo, pero el porcentaje de tumores resecables al momento del diagnóstico es muy bajo, entre el 10 al 20 %.
- Vascular: la ausencia de visualización de un vaso en una prueba de imagen corres- ponde a la invasión perivascular por el tumor, al contrario que en el CHC, que se asocia a la presencia de trombos tumorales Capsular: es la frecuencia de su exten- sión serosa, en particular a la cápsula de Glisson, que se traduce por una retracción capsular. Sin embargo, la rup- tura peritoneal es infrecuente. Ganclionar: tumor linfófilo la prevalencia de las metástasis ganglionares en los pacientes en quienes se realiza un vaciamiento sistemático es de alrededor del 40%. sigue dos redes: una red profunda (pedículo hepático, venas supraheáticas, ligamento hepatorrenal) y una red superficial (ligamentos triangular y falciforme, arterias frénicas) [29]. Estas redes drenan hacia los ganglios celíacos y mesentéricos supe- riores, y luego a los paraaórticos, al conducto torácico y al mediastino. Cuando el tumor está situado en el hígado izquierdo, el drenaje se realiza también hacia las cadenas gástricas izquierdas.
- Dentro de los extrahepaticos se encuentra el prehiliar, Gen kras: mas frecuentes tumores perihiliares > 3 cm y px con mets linfática
- Esclerosante y nodular: vías biliares proximales: son firmes, involucran al hilio y tienen un engrosamiento circunferencial de conductos biliares Esclerosante:propagación radial involucra al plexo linfático y longitudinal: extensión directa al parénquima hepático: se tiene que realizar una hepatectomia parcial en bloque
- BISMUTH: Criterios para categorizarlos en función del CHC, confluencia de los conductos biliares y Conductos izquierdo y derecho
- El sistema de clasificación y las modificaciones posteriores de los investigadores en 1992 clasificaron las lesiones en 4 subtipos e hicieron recomendaciones sobre el tipo y el alcance de la resección quirúrgica para cada subtipo, desde la escisión local para las lesiones de tipo l hasta la hepatectomía y el transplante hepático para las lesiones tipo (IV).
- El tratamiento quirúrgico, el procedimiento de Whipple, tiene una su- pervivencia a cinco años del 27 % en pacientes con márgenes de resección negativos para tumor
- Longitudinal : e trata de la extensión superficial mucosa (un prome- dio de 20 mm) y submucosa (un promedio de 6 mm), así como de la invasión de los plexos nerviosos periarteriales VERTICAL: invasión del parénquima hepático adyacente (segmentos 1 y 4 en particular), pero también vascular, y particularmente de la bifurcación portal y la rama derecha de la arteria hepática
- a clasificación de Bismuth - Corlette (Fig. 5) se basa en la extensión tumoral dentro de la vía biliar del tumor, pero no es suficiente para la estatificación de los mismos, ya que no considera la invasión vascular
- Intrahepatico: su diagnostico suele ser incidental, cuando hay síntomas son dolor abdominal y sensación de estar satisfecho provocado por el tamaño del tumor. Presenta una función hepática normal Extrahepatico: prehiliar y el distal: pueden presentar ictericia obstructiva( coluria, acolia, colangitis, prurito), la ictericia puede que no sea evidente si se presenta en el conducto hepático izquierdo o derecho , perdida de peso, anorexia, El examen clínico puede ser notable para la ictericia, la posible hepatomegalia o una vesícula biliar palpable si la obstrucción es distal a la inserción del conducto quístico. Además, algunos pacientes pueden ser diagnosticados en base a pruebas de función hepática anormales, en particular la fosfatasa alcalina y la bilirrubina sérica, las cuales pueden elevarse con procesos de obstrucción.
- Los estudios de imagen transversal con TC trifásica no solo permiten la valoración de la enfermedad metastásica, sino también la evaluación de la resecabilidad. La localización del tumor puede identificarse y es posible también evaluar su relación con las estructuras vasculares. INAGEN:Colangiocarcinoma formador de masa: masa hipovascular de borde irregular, con realce periférico temprano y retención del medio de contraste en el centro de la masa en las adquisiciones tardías. Dilatación secundaria de la vía biliar intrahepática.
- Perihiliar: En ecografía el hallazgo característico es la dilatación de la vía biliar intrahepática, usualmente sin dilatación de la extrahepática. En TC y RM se ve como un engrosamiento mural con estenosis u obliteración de la luz y dilatación de la vía biliar proximal. Tiene cre- cimiento circunferencial a lo largo de los ductos biliares. Imagen: Tomografía computarizada de un tumor de Klatskin (flecha) que rodea la vena porta principal, hallazgo compatible con enfer- medad no resecable.
- El estudio radiológico es fundamental para la evaluación prequirúrgica y siempre debe valorar la extensión del tumor, la presencia de infiltración hepática, el compromiso vascular, nodal y metastásico. * Enfermedad metastásica a nódulos linfáticos peripancreáticos, periduodenales, celiacos, mesentérico superior, pancreatoduodenal posterior.
- Su apariencia radiológica, similar al CC hiliar, con engrosamiento de la pared del colédoco, realce tardío y terminación abrupta de este, asociada a dilatación de la vía biliar proximal a la zona de estenosis. Puede observarse engrosamiento infiltrativo de la pared o, menos frecuentemente, una masa nodular o papilar intraductal que simula la presencia de cálculos. En RM las secuencias de CPRM y dinámicas permiten una mejor valoración de las zonas de estenosis que permiten diferenciar las obs- trucciones malignas de las benignas. La interpretación radiográfica debe centrarse en la ubicación y el alcance de la afectación biliar (estancamiento), la afectación de las estructuras vasculares (arteria hepática, vena porta, vasos mesentéricos superiores) y la evidencia de IH, locorregional (nódulos linfáticos pericilares o portales) o enfermedad metastásica a distancia.
- La colecangiografía directa a través de la colecangiografía retrógrada endoscópica (ERC) o la colecangiografía transhepática percutánea (PTC) ofrece una excelente visualización del árbol biliar y puede proporcionar una buena comprensión de la ubicación y el alcance de la estenosis La confirmación patológica es obligatoria antes de la quimioterapia o la radiación. No se recomienda la biopsia percutánea o laparoscópica de tumores o ganglios linfáticos debido al alto riesgo de diseminación de la enfermedad La ecografía endoscópica (EUS) también puede proporcionar información valiosa en la estadificación de EHCC, evaluando la profundidad del tumor y la relación con las estructuras vasculares adyacentes. Además, EUS también puede permitir biopsias de aspiración con aguja fina de ganglios linfáticos regionales o distantes sospechosos, lo que puede proporcionar información valiosa y, a veces, puede cambiar el plan de tratamiento.
- Si dicha puntuación es menor de 10 y se prevé una hepatectomía mayor, se debe realizar una embolización portal preoperatoria para evaluar las capa- cidades de regeneración del hígado. Las adenopatías tumorales más allá del primer relevo ganglionar y/o la presencia de muchos nódulos satélites contraindican la resección e implican la administración de QT. La resección sólo se recomienda en presencia de una única lesión, sin metástasis extrahepáticas hígado sano, se requiere una embolización portal (no precedida de una quimioembolización arterial) cuando el volumen del futuro hígado remanente sea inferior al 20- 30% del volumen del hígado total
- No se puede sistematizar el tratamiento quirúrgico de todos los CCi, pues pueden estar situados en cualquier segmento hepático, con un taman ̃o variable que oscila de unos milímetros a más de 15-20 cm en ocasiones. la resec- ción anatómica no es obligatoria. Sin embargo, para los tumores voluminosos o centrohepáticos que tengan un contacto íntimo con la cápsula de Glisson, la resección anatómica (segmentectomía, bisegmentectomía, hepatec- tomía mayor) suele ser necesaria por razones de resección vascular. Bifurcacion; Además de la posible necesidad del drenaje biliar endoscópico preoperatorio, el tratamiento quirúrgico se parece al de los CCp, con hepatectomía derecha o izquierda, ampliada si es preciso a los segmentos 1 y 4 o 5 y 8, respectivamente. la resección de la confluencia biliar no se realiza de forma sistemática, sino que debe efectuarse «a demanda» en función de los hallazgos peroperatoriosPor ejemplo, se puede realizar una hepatectomía derecha ampliada a los segmentos 1 y 4 sin resección vascular ni biliar. La maniobra de han- ging (paso de un lazo interhepato-cava) también puede facilitar la hepatectomía al superficializar el parénquima profundo y guiar el eje de la hepatectomía, siempre que no esté invadida la vena cava inferior
- En los primeros IHCCA, ha habido resultados positivos con un aumento de la supervivencia en pacientes seleccionados con tumores pequeños. Por tanto, cada caso debe evaluarlo de forma individualizada un equipo multidisciplinario. En la actualidad, debido a unos resul- tados de supervivencia inferiores a las otras indicaciones, no se recomienda trasplantar a pacientes con CCi fuera de un protocolo. Los pacientes no resecables pueden recibir quimioterapia, radioterapia, colocación de una bomba de infusión de arteria hepática (HAIP) y terapia dirigida por el hígado. Para los pacientes que reciben quimioterapia sola, la terapia combinada proporciona el mejor beneficio. Datos recientes han demostrado que la combinación de la quimioterapia sistémica con la quimioradioterapia mejora los resultados.
- Nutricion: es obligatorio corregir la desnutrición, sabiendo que la absorción diges- tiva requiere un flujo biliar. Por tanto, la pérdida de peso debe evaluarse y asociarse a una determinación de la concentración de albúmina, prealbúmina y proteína C reactiva. Por consiguiente, se puede recomendar una nutrición parenteral Drenaje: Existe una relación entre la concentración de bilirru- bina preoperatoria y la morbimortalidad postoperatoria, porque la ictericia prolongada conlleva un riesgo de des- nutrición, de insuficiencia renal y de trastornos de la hemostasia el drenaje biliar izquierdo siempre está indicado antes de la hepatectomía derecha, y la hepatecto- mía no debe realizarse si existe una bilirrubinemia mayor de 50 mol/l. hay que drenar de forma prioritaria el futuro hígado remanente; si es posible, se prefiere el drenaje endoscópico en lugar del drenaje percutáneo (reequilibración de la flora digestiva y disminución del riesgo de injerto tumoral asociado a un drenaje externo prolongado) Embolizacion : Una hepatectomía derecha, en la mayoría de los casos ampliada, puede requerir una embolización portal preoperatoria tras la normalización de la bilirrubina si el volumen del futuro hígado remanente es menor del 30-40% del hígado total
- La evaluación del volumen y la calidad del hígado remanente futuro se define como un porcentaje del volumen hepático funcional restante en comparación con el volumen hepático funcional preoperatorio (volumen hepático total con el volumen del tumor restado). El volumen de LR sirve como predictor de la función hepática remanente y, por lo tanto, el FLR se utiliza ampliamente como sustituto del riesgo de desarrollar PHLF. Hay varios paquetes tridimensionales disponibles para usar con CT y MRI para estimar los volúmenes del hígado. En general, una FLR > 20% en hígado por lo demás sano se asocia con buenos resultados posresección, y este punto de corte se ha establecido bien como el límite mínimo seguro de resección. En pacientes con esteatosis leve, colestasis y cirrosis temprana (Childs-Pugh A), los límites seguros para FLR están en el rango de 30% a 35% y aumentan a un mínimo de 40% en pacientes con esteatosis y colestasis graves.
- el único tratamiento cura- tivo sigue siendo la cirugía con márgenes sanos (R0), sin tratamiento neoadyuvante. anastomosis biliodigestiva en una única boca anastomótica, al nivel de la confluencia biliar superior. Estadio 1: La sección biliar alta se realiza en el confluente biliar superior, para obtener una única boca anastomótica, generalmente amplia yeyunal, de alrededor de 70 cm de largo, debe ascender sin tensión a través de la fosita paraduodenal trans- mesocólica (zona avascular). El asa puede suspenderse de la placa hiliar mediante varios hilos de tracción. Hay que recordar que los estadios I son excepciona- les y que es obligatorio prever una posible extensión del procedimiento hacia el páncreas (DPC) o al hígado (hepatectomía derecha ampliada).
- La tendencia actual consiste en estandarizar la técnica tratando los estadios II como los estadios III derechos, es decir, asociando una hepatectomía derecha y una segmentec- tomía 1 ± 4
- Debe recordarse que las distintas etapas son la movilización completa del hígado, la liberación del seg- mento 1 de la vena cava inferior, y después la disección de los elementos del pedículo para controlar los ele- mentos vasculares. El colédoco se secciona en el borde superior del páncreas . La línea de sección hepática depende de la conservación o no del sector anterior. Si se realiza la resección del sector anterior, la hepatectomía pasa por el borde izquierdo de la vena suprahepática derecha. Trasplante hepatico: El protocolo típico implica el tratamiento neoadyuvante con quimioterapia (5-FU) y radiación (radiación de haz externo con o sin refuerzo de braquiterapia endoluminal) para pacientes con
- tumores irresecables cuando se utiliza como parte de un protocolo estandarizado que utiliza quimiorradiación neoadyuvante - La laparoscopia diagnóstica se realiza como último paso y los pacientes se incluyen en la lista para TH si no se observa afectación metastásica y/o de los ganglios linfáticos. quimiorradiación con o sin quimioterapia intraluminal constituye la base del tratamiento en pacientes con tumores localmente avanzados irresecables que no son candidatos para TH con una mediana de supervivencia que oscila entre 11 y 15 meses
- .. La resección de la vena porta o de la vena mesentérica superior con reconstrucción maximizaría las posibilidades de obtener un margen negativo. Para pacientes con resección R1 y/o positiva ganglios linfáticos, existe un creciente cuerpo de literatura que respalda el uso de quimiorradiación seguida de quimioterapia o quimioterapia sola con una mejora modesta en la supervivencia general y libre de enfermedad.
- Distal: La mediana de supervivencia para los pacientes que se someten a resección por DCCA es de aproximadamente 2 años con una supervivencia a 5 años del 20 % al 40 %, dependiendo de la extensión de la enfermedad.
- la teoría predominante sobre la causa del cáncer de vesícula biliar se centra en la inflamación crónica con ulterior proliferación celular. Así pues, la presencia de cál- culos biliares se considera el principal factor de riesgo y los cálculos de mayor tamaño (> 3 cm) El cáncer de vesícula biliar suele ser un adenocarcinoma
- Los hallazgos ecográficos en el cáncer de vesícula biliar comprenden una lesión de forma irregular en el espacio subhepático, masa heterogénea en la luz de la vesícula biliar y pared de la vesícula engrosada de forma asimétricaEl hallazgo de un pólipo de más de 10 mm debe incrementar la sospecha de cáncer de vesícula. IMAGEN: Ecografía de una masa en la vesícula biliar con pérdida de continuidad de la pared de la vesícula (flecha), hallazgo que sugiere crecimiento extraluminal.
- La colangiografía ayuda a perfilar la localización de la obstrucción en pacientes con cáncer de vesícula, aunque la mayoría de ellos son incurables.
- Dado que los pólipos en la vesícula biliar de más de 10 mm conllevan aumento del riesgo de neoplasia maligna, la colecistectomía es el tratamiento de elección Con lesiones T1a, en las que el carcinoma penetra en la lámina propia pero no en la capa muscular, la colecistectomía debe ser suficiente como tratamiento. Dado que se han comunicado recidivas en la localización del puerto incluso en pacientes con enfermedad in situ, todas las localizaciones de dichos puertos han de resecarse. En pacientes con lesiones T2, en los que el cáncer se extiende más allá de la capa muscular pero no más allá de la serosa, está indicado un abordaje similar al de la colecistectomía radical,
- Vater: se origina en el epitelio de la ampolla de Váter, generalmente se detecta cuando las lesiones son pequeñas debido a los síntomas obstructivos tempranos que ocasiona. Los hallazgos por imagen que sugieren malignidad son: masa infiltrativa o polipoidea hipovascular, abombamiento de la papila con irregularidad y nodulari- dad del contorno y engrosamiento mural mayor a 3 mm Duodeno: Si el tumor se localiza en la región periampular genera efecto obstructivo y produce dilatación de vía biliar y del ducto pancreático Pancreas: La mayoría se localizan en la cabeza del páncreas (60-70 %), lo cual crea un efecto compresivo sobre la vía biliar. Los criterios de irresecabilidad son: presencia de metástasis, compromiso de la arteria mesentérica su- perior y del tronco celiaco mayor a 180o, y la oclusión irreconstructible de las venas mesentérica superior y de la vena porta Linfa: las neoplasias originadas en: vesícula, árbol biliar, hígado, estómago, páncreas, colon, pulmón, mama y linfoma