http://www.baylorhealth.edu/Documents/BUMC%20Proceedings/1999%20Vol%2012/No.%201/12_%201_%20Pierce.pdf Revisión de la coagulación.

1. Coagulación
Diferentes órganos
Fases
Endotelio
Plaqueta
Factores (Plasma)
Fibrinólisis
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2. Coagulación.
• La coagulación es un sistema que se compone de una serie de
procesos, lo integran diferentes componentes que actúan en
forma ordenada para mantener la hemostasia.
• Cuando existe un desequilibrio, incremento, falla en estos
componentes se alteran los procesos y producen dos eventos
clínicos.
– Trombosis
– Hemorragia.
• La intervención médica está encaminada primero a prevenir
ambos o bien detenerlos.

3. Componentes
Función es mantener en estado líquido a la sangre
• Endotelio.
– Colágena activa a plaquetas.
• Glucoproteina IV
• Complejo de integrinas Ia-Iia. (problemas de Sangrado).
– Von Willebrand
• activa plaquetas receptor (Ib/IX), ej. Bernard Soulier o Von Willebrand
• Fibrinógeno y fibronectina por medio de integrinas.
– Factor Tisular activa vía extrínseca de coagulación.
• Plaquetas.
– Adhesión al endotelio, secreción y agregación.
– Factores de Coagulación.
– Fibrinólisis.

4. Coagulación
Plaquetas
• No se adhieren a endotelio
• Se dispersan en membrana basal de endotelio expuesto
• Forman acúmulo de plaquetas apiñonadas
• Glucoproteina IIb/IIIa, se une a fibrinógeno, VW, fibro y vitronectina.
• Fibrinógeno promueve agregación plaquetaria, es un puente entre ellas.
• Trombina, ADP, colágena, ácido araquidónico, epinefrina, inducen
agregación y secreción de plaquetas.
• La plaquetas posee receptores en su membrana para sus agonistas.
• Los complejos receptor-ligando (agonista) de la membrana se acoplan con
otras proteínas G, que desencadenan reacciones bioquímicas.
• Estas reacciones activan a la plaqueta, liberan ácido araquidónico
intracelular, a partir de fosfolípidos por enzima Fosfolipasa A2.

5. Plaquetas.
• Acido araquidónico se convierte por ciclo-oxigenasas en endoperóxidos de
prostaglandina, estos a su vez a Tromboxano A2 y prostaglandinas estables
PGD2 que inhiben la activación.
• Activadas la plaquetas exponen receptores para factores de coagulación
– Factor V, (en gránulos de plaquetas), en conjunto con los fosflolípidos de membrana actúan en
conjunto para activar al potente X, un análogo se presenta para el IXa.
• Simultaneamente los productos del ácido araquidónicos, PGD2 (plaquetas) y
prostaciclina (PGI2) en endotelio.
– Promueven la activación de la adenilciclasa, que convierte ATP en AMPc
– Esto inhibe la agregación de las plaquetas en suficientes cantidades.
• El estímulo es suficiente como para activar endotelio y plaquetas, cuando los efectos
del estímulo llegan a cierta magnitud, los elementos generados de por este estímulos
por otra parte inhiben a la reacción para evitar que se perpetúe. En estados patológicos
pueden ocurrir catástrofes que culminan en hemorragias o estados trombóticos.

6. Coagulación
• Los factores de coagulación son sintetizados por el hígado del I al XII
• El endotelio sintetiza y secreta los polímeros VIII:vWF, los cuales forman puentes iónicos
con las moléculas VIII:C (VIII:C/VIII/vWF) en la circulación.
• Los factores II (protrombina), VII, IX, X , proteína C y S son vitamino K dependientes. La
vitamina K produce la gama carboxilación hepática.
• La coagulación se divide en vía intrínseca y extrínseca.
• La vía extrínseca se considera la principal.
• El Factor tisular es el evento desencadenante, se encuentra en la adventicia y es un
fosfolípido que se libera con la lesión vascular. Se forma complejo entre el VII, FT, con
Ca, fosfolípidos, se expone su proteasa y se activa a VIIa. Esto a su vez activa al I, el cual
activa al X. El Xa forma el complejo protrombinasa con Ca, convierte II a Iia, el cual
activa al I, y al III, este último entrecruza la fibrina y estabiliza al coágulo.

7. Coagulación
• La vía intrinseca concierne a factores de contacto XII, XI (CHMW), PK, los
cuales se activan con una superficie de contacto negativa.
• XII, XI, cininógeno, precalicreína, se alteran y activan XIIa, este aciva al XI, el
cual está unido a cinicógeno, en presencia de Ca. Activa al IX sobre la
superficie de plaqueta. El FIXa, junto con el VIII, desdoblado por trombina,
activa al FXa, que se une a las plaquetas, se une a su vez al V.
• Simultaneamente el endotelio elabora compuestos anti trombóticos como
prostaciclina, trombomodulina, óxido nitrico, heparan, AT III (inhibe IXa, Xa,
trombina), inhibidor de C1 (inhibe al sisema de contacto XIII y calicreina y anti
tripsina (inhibe al Xia).
• Trombomodulina inhibe a trombina, y su habilidad para desdoblar fibrinógeno
y plaquetas, incrementa su capacidad para activar PC, inactiva al Va y VIIIa,
incrementa la fibrinolisis al unirse al inhibidor del Plasminógeno tisular.
• Heparan sulfato, ATIII, inhiben trombina.

8. Coagulación.
• La proteína C se estimula por su cofactor proteína S. Tiene inhibidores
propios.
• La proteína S es controlada por C4b que se une en complejo.
• La proteína S y C promueven fibrinólisis.
Trombo génesis.
• El estímulo hemostático se daña.
– FLUJO, TURUBLENCIA, ENDOTELIO.
• TROMBO ARTERIAL GENERALMENTE ES BLANCO. MAS RELACIONADO A DAÑO ENDOTELIAL, (ASPIRINA)
• TROMBO VENOSO, ROJO, CON MAS FIBRINA, MENOS PLAQUETAS, MAS ERITROCITOS, (CUMARINA).
Estrategias anti trombóticas.
– Arterias: Ihibir reactividad de plaquetas, inhibir la producción de trombina.
– Venas: Inhibir formación de fibrina promover destrucción de fibrinógeo.

9. Coagulación
• Las plaquetas son activadas al entrar en contacto con endotelio dañado, o
ser expuestas con tejido extravascular de vasos dañados.
• Las modificaciones que sufren se traducen en activación plaquetaria.
• Los agentes que estimulan a las plaquetas son:
– Colágena, epinefrina, sustancias de los gránulos mismos de las plaquetas, ADP,
serotonina y tromboxano A2.
• Independiente del estímulos, luego de la activación, sigue la agregación
inducida por la integrina GPIIb/IIIa. Esta protetína une diferentes ligandos
como vWF y fibrinógeno.
• La estructura dimérica del fibrinógeno permite interactuar con dos
plaquetas simultáneamente (aggregación).
• Fibrinógeno se liga a GPIIb/IIIa.

10. Coagulación.
• La agregación es desencadanada por agonistas como
– ADP, colágena.
• El vWF es el principal ligando de plaquetas cuando la agregación es
mediada por la fuerza laminar solamente. Shear.
FARMACOS ANTI PLAQUETAS
• Elevan el AMPc (Dipiridamol)
• Inbhiben la síntesis de prostaglandinas por ciclo oxigenasa. Se inhibe el
producto final Tromboxano A2.
• Inhiben GPIIb/IIIa
– Complejo que se une a vWF, fibronectina, vitronectina, trombospondina, fibrinogeno el
cual se encuentra en grandes cantidades en plasma, que reclutan a las plaquetas.
– Anti ADP (GPIIb/IIIa) (ticlopidina y clopidogrel). Estos f[armacos inhiben la inducci[on por
el ADP, de la transformaci[on del complejo GPIIb/IIIa en las plaquetas y a su vez la
agregacion inducida por trombina, colagena AA, factor activador de las plaquetas.

11. Coagulacion
• Ticlopidina a dosis de 250 mg cada 12 horas, reduce la incidencia de
infarto.
• Clopidogrel es antagonista del ADP, uniéndose a los receptores
plaquetarios, a su vez inhibe la unión del fibrinógeno a su receptor. A su
vez inhibe la adenilciclasas activada.
Antagonistas de trombina. Las plaquetas poseen mas de 1000 receptores de
trombina, además de endotelio y células del musculo. Una sola molécula de
trombina activa diversos tipos de receptores.
AT III, acción directa, complejo con heparina. inhiben a Xa, Ixa, VIIa,
trombina.
Inhibidores de síntesis de PGG/H (prostaglandinas) aspirina y similares.

12. Anticoagulantes
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• Inhibidores de trombina.
– Hirudina producida por las glándulas salivales. sanguijuela, se une en forma reversible a la
trombina.
– Arginina, Benzamidina, hrudina son péptidos sintéticos que inhiben la antitrombina, así como
la agregación plaquetaria inducida por la trombina, y el desdoblamiento del fibrinógeno in
vivo.
– Proteína C activada, un zimógeno natural, se une a trombomodulina en el endotelio vascular
e inhibe la formación de trombina al inactivar al Va y al VIIIa por desdoblamientos
proteolíticos.
– Proteína S, cofactor de la proteína C, acelera la acción de la proteína C para inactivar al Va y al
VIIa unidos a la membrana.
• Inhibidores del factor Xa
– Se han aislado los péptidos naturales que se producen por la garrapata y la sanguijuela, ambos
inhiben al Xa.
• Heparinas de bajo peso molecular
– Catalizan a ATIII.
• Cumarínicos,
– Inhiben gamacarboxílación vitamino K dependientes, II, VII, IX, X.