El documento describe el sistema sanguíneo y los procesos de coagulación y anticoagulación. Explica que la coagulación implica una cascada de reacciones enzimáticas que convierten el fibrinógeno en fibrina para formar un coágulo. También describe los mecanismos de regulación y los diferentes anticoagulantes como la heparina, warfarina y otros.

1. SISTEMA SANGUÍNEO INTEGRANTES: KELLY MAILETH MURGAS ACOSTA ESTHER NAY BLANCO TORO DIEGO FERNANDO MENDOZA LASSO DIANA CAMILA NARVAEZ ROZO ANTICOAGULANTES POR ESTHER NAY BLANCO TORO

2. Se denomina coagulación al proceso, por el cual, la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel en primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado. El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. Coagulación es por lo tanto, el proceso enzimático por el cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse. COAGULACION

3. Factores de coagulación El proceso de coagulación implica toda una serie de reacciones enzimáticas encadenadas de tal forma que actúan como un alud o avalancha, amplificándose en cada paso: un par de moléculas iniciadoras activan un número algo mayor de otras moléculas, las que a su vez activan un número aún mayor de otras moléculas, etc.

4. La cascada de coagulación se divide para su estudio, clásicamente en tres vias: La via intrínseca, la vía extrínseca y la vía común. Las vías intrínseca y extrínseca son las vías de iniciación de la cascada, mientras que la vía común es hacia donde confluyen las otras dos desembocando en la conversión de fibrinógeno en fibrina. Etapas de la cascada de coagulacion

5. Recibe este nombre debido a que antiguamente se pensaba que la sangre era capaz de coagular "intrínsecamente" por esta vía sin necesidad de contar con la ayuda de factores externos. Actualmente se sabe que esto no es exactamente así. El proceso de coagulación en esta vía se desencadena cuando la sangre entra en contacto con una superficie "extraña", es decir, diferente al endotelio vascular. Formación del factor XIa Formación del factor Xa:Sobre la membrana de las plaquetas se forma un complejo constituido por los factores IXa, X y VIII. Vía intrínseca

6. Recibió este nombre debido a que fue posible notar desde un primer momento que la iniciación de esta vía requería de factores ajenos a la sangre. Cuando la sangre entra en contacto con tejidos lesionados o se mezcla con extractos de tejidos, se genera muy rápidamente factor Xa. En este caso la activación de la proenzima X es mediada por un complejo formado por factor VII, Ca2+ y tromboplastina (llamada también factor III o factor tisular). Formación del factor VIIa Formación del factor Xa Vía extrínseca

7. Llegando al punto en que se activa el factor X, ambas vías confluyen en la llamada vía común. La vía común termina con la conversión de fibrinógeno en fibrina, y el posterior entrecruzamiento de la misma estabilizando el coágulo. La vía común implica tres etapas: Formación de trombina: La trombina (también llamada factor II a) es una proteasa generada por la ruptura de la cadena proteica de la proenzima protrombina (factor II), una glicoproteína constituida por 582 aminoácidos y con 12 puentes disulfuro intracatenarios. Formación de fibrina: El fibrinógeno (factor I) es una glicoproteína compuesta por seis cadenas polipeptídicas: dos A-alfa, dos B-beta y dos gamma; unidas entre sí por puentes disulfuro Entrecruzamiento de la fibrina: Los haces paralelos de fibrina polimerizada forman una asociación laxa, que se encuentra en equilibrio con la forma monomérica de la molécula; por lo que sería imposible que cumplieran su papel de formar un coágulo estable sin reforzar esta estructura por medio de enlaces covalentes entre hebras vecinas Vía común

9. El hígado actúa como un filtroProteína C : La proteína C es una proenzima que se encuentra normalmente en el plasma, y cuya síntesis en el hígado es dependiente de la vitamina K. Antitrombina III : La antitrombina III es una glicoproteína de 60 Kda sintetizada en el hígado sin depender de la vitamina K, es considerada la principal inhibidora de la coagulación. Anticoagulantes : Un anticoagulante es, como su nombre lo indica, una sustancia química que retrasa o impide la coagulación de la sangre, ya sea en el interior de un organismo (In Vivo) o en el exterior (In Vitro)

10. Para uso In Vitro:EDTA(C10H16N2O8) o sal disódica, dipotásica o tripotásica del ácido etilendiaminotetraacético. 8 Esta sustancia actúa mediante un efecto quelante sobre el ión calcio (Ca2+, lo que impide la formación de los complejos procoagulantes en los que este ión participa. Este anticoagulante se utiliza fundamentalmente para la realización de recuentos celulares, sobre todo en autoanalizador Anticoagulantes para uso In Vivo (medicamentos anticoagulantes) : Este grupo de anticoagulantes se definen como "medicamentos que impiden la coagulación o la agregación plaquetaria" Este tipo de medicamentos tienen utilidad en aquellas patologias causadas por un trombo sanguíneo, ya sea para facilitar su disolución (trombolisis) o bien para prevenir que los trombos se repitan. anticuagulantes

11. Después de que el coágulo se ha establecido, comienza la reparación de los tejidos afectados con el proceso de cicatrización. Para hacer posible esto el coágulo es colonizado por células que formarán nuevos tejidos y en el proceso va siendo degradado. La degradación de la fibrina (fibrinólisis), componente mayoritaria del coágulo, es catalizada por la enzima plasmina, una serina proteasa que ataca las uniones peptídicas en la región triple hélice de los monómeros de fibrina. La plasmina se genera a partir del plasminógeno, un precursor inactivo; activándose tanto por la acción de factores intrínsecos (propios de la cascada de coagulación) como extrínsecos, el más importante de los cuales es producido por el endotelio vascular. Se le denomina "activador tisular del plasminógeno" (t-PA) Fibrinólisis

13. HEPARINA La heparina y sus derivados se unen a un cofactor del plasma, antitrombina (AT), para desactivar varias enzimas de la coagulación, incluyendo los factores IIa (trombina), Xa, IXa, XIa, XIIa y. La trombina y Factor Xa son más sensibles a la inhibición por el complejo heparina-AT.

14. HEPARINA Las reacciones adversas de la heparina son: Hemorragia. Trombocitopenia. También se puede presentar: Eritema, hematomas, necrosis en la piel, hipersensibilidad con reacciones anafilácticas.

15. HEPARINA Precauciones y contraindicaciones. Control de la dosis. Riesgo de hemorragias. Trombocitopenia severa. Hipoaldosteronismo. No administrarse por vía IM. Protamina.

16. HEPARINA Usos. Profilaxis y tto de trombosis venosa y embolismo pulmonar. Profilaxis en cirugía arterial y cardiáca. Coagulación intravascular diseminada. Fibrilación auricular con embolización. IAM y fase aguda de la angina inestable. Hemodiálisis. Para evitar la oclusión cuando se utilizan equipos extracorpóreos.

17. HEPARINA Dosis. SC. 5.000-10.000UI c/12h. IV. Dosis inicial de 5.000 UL seguida por una infusión durante 24h de 20.000-40.000 UL disueltas en 1L. de SSN. IV intermitente. 10.000 UL iniciales, seguidas de 5.000-10.000 UL c/4-6h. Control de laboratorio: aPTT 1,5 a 2,5 veces sobre el valor normal.

18. HEPARINA Presentación. 5.000UI/ml, frascos de 5 y 10 ml. 1.000 UI/ml, frasco de 10 ml.

19. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR. Se unen a la antitrombina III y producen un efecto anti-Xa altamente selectivo, con actividad menos anti-IIa. Su t1/2 es más prolongado , la dosificación simple y más predecible sin necesidad de pruebas de laboratorio en dosis habituales, la facilidad de administración por vía SC y el riesgo mucho menos de trombocitopenia inmune, las hace ventajosas en la mayoría de los casos, con respecto a la heparina no fraccionada.

20. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR La incidencia de trombocitopenia es menor con HBPM. Precauciones y Contraindicaciones. Interacciones. Controles de laboratorio: control de plaquetas.

21. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR. Usos. Profilaxis de tromboembolismo. Enfermedad tromboembólica. Profilaxis de trombosis venosa profunda. Cirugía ortopédica y general prolongadas. Prevención de embolismo en ptes con fibrilación ventricular. ACV isquémico. Circulación extracórporea durante la hemodiálisis. Angina inestable e infarto miocárdico.

22. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR Presentaciones: Enoxaparina: CLENOX, DILUTOL jeringas prellenadas con 20mg/0,2 ml, 40mg/o,4ml, 60mg/0,6ml y 80mg/0,8ml; el DILUTOL además viene hasta en 100mg/1ml. CLEXANE jeringas prellenadas con 20mg/0,2 ml, 40mg/o,4ml, 60mg/0,6ml y 80mg/0,8ml y viales con 100, 200 y 500mg.

23. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR. Presentaciones. Dalteparina: FRAGMIN, jeringas prellenadas con 2.500 y 5.000 y amp. de 10.000 UI/ml, para administrar vía SC 2.500 UI 2-4 h. antes de una intervención y luego 2.500 UI una vez al día.

24. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR Presentaciones: Nadroparina: FRAXIPARINE, jeringas prellenadas 30mg/0,3ml, 40mg/0,4ml, 60mg/0,6ml; FRAXIPARINE TX 19.000UI/ml y 11.400UI/ml.

25. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR. Presentaciones. Reviparina: CLIVARINE, sol. iny. con 1.432UI/0,25ml. de Anti-Xa. Certoparina: TROPARIN, jeringas prellenadas con 32mg/0,3ml. Tinzaparina: INNOHEP y otros, vial de 2ml con 10.000UI/ml, y jeringas prellenadas con 2.500, 4.500, 10.000, 14.000 y 18.000UI, solución inyectable con 3.500, 10.000 y 20.000UI.

26. WARFARINA Disminuye la síntesis hepática de los factores de la coagulación II, VII, IX y X, dependientes de vitamina k, por el consiguiente mecanismo: la enzima epóxido reductasa reduce la vitamina k a la forma activa (kh2). La vitamina k reducida es un cofactor para la activación de los factores de la coagulación II, VII, IX y X; en el proceso la vitamina k es oxidada (ko). En el siguiente ciclo la reductasa regenera vitamina k reducida. La warfarina inhibe la enzima reductasa, impidiendo la activación de estos factores de la coagulación. Por este mismo mecanismo también se disminuye la síntesis de las proteínas anticoagulantes C y S.

27. WARFARINA El efecto anticoagulante resultante se ejerce sólo in vivo, es de lenta aparición y no hay acción directa sobre el trombo ya formado, pero previene la formación de nuevos trombos y la extensión del existente. La warfarina no tiene acción sobre las formas activas de los factores de la coagulación que ya están en la circulación, de modo que la disminución de dichos factores depende de la vida media de cada uno de ellos: primero se disminuye el factor VII (t ½ 6 horas), luego el factor IX (t ½ 20 horas), después el X (t ½ 40 horas) y finalmente el II (t ½ 60 horas), lo que explica el período de latencia para el efecto antitrombogénico y anticoagulante.

28. REACCIONES ADVERSAS La mas frecuente es la hemorragia, que puede presentarse en cualquier órgano o tejido; hemorragias letales pueden ocurrir en cerebro, médula espinal, pericardio e hígado. La sobredosis de warfarina (detectable por la aparición de petequias, hematuria microscópica, excesiva hemorragia menstrual, melenas, etc.) y se trata suspendiendo su administración y administrando vitamina K1 (fitomenadiona), puesto que la vitamina K3, la menadiona y el difosfato sódico de menadiona son ineficaces. Los controles de INR se hacen cada día durante los primeros cinco días, luego dos veces semanales las primeras dos semanas y después una vez semanal o mas espaciado, si el tiempo de protrombina se estabiliza y el paciente coopera. Anorexia, diarrea, fiebre, disfunción hepática, alopecia y alergias.

29. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES Solo debe administrarse cuando existan las pruebas de laboratorio para un control adecuado del paciente. La respuesta a warfarina puede ser afectada a muchas variables, lo que hace complicada la terapéutica anticoagulante oral. Puede encontrarse respuesta disminuida en casos de diabetes, edema y dislipidemias. Se contraindica en embarazo (por el riesgo de hemorragia fetal y su potencial teratogénico); discrasias sanguíneas; enfermedades o estados con tendencia a la hemorragia, como cirugías recientes, úlceras, aneurismas, pericarditis, endocarditis bacteriana, hipertensión maligna, IR o hepática, alcoholismo, deficiencia de proteína C, punción espinal y eclampsia, entre otras.

30. INTERACCIONES La warfarina es uno de los fármacos que más interacciones posee, por lo que requiere muy buena orientación del médico y excelente colaboración del paciente. Se disminuyen sus efectos por fármacos inductores del citocromo CYP2C9 y se aumentan los riesgos de hemorragia por lo que lo inhiben. La ingestión crónica de alcohol, sin disminución de la función hepática, disminuye el efecto anticoagulante, mientras la ingestión aguda o la crónica con disminución de la función hepática, aumentan el efecto.

31. USOS, PRESENTACIÓN Y DOSIS Tto y prevención de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. En infarto agudo del miocardio que requiere anticoagulación crónica se usa warfarina después de los trombolíticos y de las heparinas; existen esquemas de Tto combinándola con ASA u otros antiplaquetarios. En Ttos para prevención secundaria del infarto miocárdico se prefiere el ASA. También se usa en la fibrilación auricular para disminuir el riesgo de tromboembolismo. Se usa para prevenir la reoclusión en bypass coronarios y en pctes con oclusión o estenosis de las arterias cerebrales.

32. USOS, PRESENTACIÓN Y DOSIS Warfarina: genéricos en tab. 5 mg; COUMADIN, tab. 1, 2.5 y 5 mg; WARFAR, tab. 5 mg. Dosis: iniciar con 2 a 5 mg día e ir incrementando hasta 10 mg / día los primeros días, seguida de una dosis de mantenimiento que puede variar entre 1 y 10 mg al día. Las dosis bajas de 1 – 4.5 mg al día, para un INR de 1.5 se han ensayado como profilácticas de trombosis venosas, con resultados alentadores hasta el momento y con menores riesgos de hemorragias. Se insiste en la dosificación estrictamente individualizada.

33. COAGULANTES

34. COAGULANTES Los medicamentos que se utilizan como coagulantes tienen, por lo general, indicaciones específicas, es decir, no son coagulantes generales sino que contrarrestan patologías o efectos de los anticoagulantes.

35. PROTAMINA Es una proteina cationica extraida de los testiculos del salmon y otros peces.Por ser fuertemente basica se une a la heparina,formando un complejo de heparina/protamina que carece de actividad anticoagulante

36. Reacciones adversas Su administracion IV rapida puede producir_ Hipotension Bradicardia HTP Disnea Por lo que debe darse lentamente no pasandose de 50mg/min

37. Usos, dosis y presentacion La unicaindicacion de la protamina es como antidoto de la heparina no fraccionada y de bajo peso molecular. 1 mg de protamina antagoniza 100 UI Protamina: PROTAMINA, amp 5000 UI/5 ml

38. ACIDO TRANEXAMICO Interviene la actividad de los activadores del plasminogeno, también inhibe la acción de la plasmina. Se elimina en un 95% por excreción renal. Una sola dosis produce efectos hasta por 6-8 horas

39. Reacciones adversas Entre las severas están: Hipotensión Bradicardia Arritmias Trombosis intracraneana

40. Precauciones y contraindicaciones Coagulación intravascular activa y pctes con riesgo de trombosis Interacciones Se antagoniza su acción con los tromboloticos

41. Usos y presentaciones Se debe emplear solo cuando haya correcto Dx de hemorragia de hiperfibrinolisis primaria Con sus respectivas pruebas confirmadas en: Hemorragia causada por activadores del plasminogeno En extracciones dentales en pctes hemofílicos Para disminuir la perdida de sangre menstrual en pctes con dispositivos intrauterino Acido Tranexamico: tab y amp 0.5 g TRANEXAN amp 0.5 g en dosis de 0.5-1 g 2-3 veces al día.

42. VITAMINA K En nuestro país se comercializa la vitamina K1 (fitomenadiona) de origen natural (vegetales, frutas, yema de huevo). Es indispensable para la síntesis hepática de factores de la coagulación II, VII, IX, X y proteínas C y S. la vitamina K2, sintetizada por las bacterias intestinales, no se usa para fines comerciales. Su absorción oral se hace solo en presencia de bilis y, una vez absorbida, los factores de la coagulación se incrementan a las 6 o 12 horas, pero si se usa la vía parenteral el incremento ocurre en 1 a 2 horas.

43. REACCIONES ADVERSAS En administración IV rápida, reacciones de hipersensibilidad con broncoespasmo, taquicardia, hipotensión, cianosis y colapso cardiovascular. Hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica es una rara complicación en neonatos prematuros.

44. USOS, PRESENTACIÓN Y DOSIS La fitomenadiona es el antídoto de la warfarina aunque, igual que ocurre con la warfarina, sus beneficios son de lenta aparición; las dosis deben controlarse con el INR y varían entre 2.5 a 25 mg; se pueden repetir cada 6 a 8 horas. En casos severos se administra IV lenta 10 a 20 mg. Las dosis profilácticas son de 0.5 – 1 mg de fitomenadiona IM al momento de nacer. Si ya existe hemorragia se da 1 mg. También se emplea en otros tipos de hipoprotombinemias como las que se presentan en síndromes de mala absorción, colitis ulcerativa, diarrea prolongada, ictericia obstructiva, fistulas biliares, y mordedura de algunas serpientes. Igualmente en pacientes que reciben antibióticos de amplio espectro por tiempo prolongado y en aquellos con alimentación parenteral por largos periodos. Es inefectiva en hipoprotombinemia causada por enfermedad hepática severa.

45. USOS, PRESENTACIÓN Y DOSIS Vitamina K1: genéricos amp. 10 mg/ml y 1 mg/0.5 ml, KONAKION MM (Micelas Mixtas), amp. 10 mg/1 ml y 2 mg/0.2 ml (pediátrico). En recién nacidos se administran como profilaxis 2 mg orales y se repiten una semana después; debe darse una dosis oral adicional a las 4 semanas en los lactantes que tomen leche materna. En los prematuros la administración se hace IM o IV. La vía IM no debe usarse en pacientes anticoagulados por los riesgos de hematomas.

46. FACTORES DE COAGULACIÓN Existen en nuestro medio múltiples preparados comerciales que contienen uno o varios factores de la coagulación, como los factores VII, VIII, IX, etc. para utilizarse en trastornos específicos caracterizados por deficiencia de factores de la coagulación. También existen otros factores como el fibrinógeno solo o asociado a trombina, aprotinina, etc.

47. ETAMSILATO (CICLONAMINA) Se usa como hemostático en virtud de su capacidad de estabilizar la pared de los capilares, aumentando su resistencia y corrigiendo la adhesión plaquetaria anormal cuando hay lesión vascular. Se han reportado como reacciones adversas cefalea, náuseas y erupciones. Se contraindica en pacientes con riesgo de tromboembolismo, fibrilación auricular y angina. Se indica en la profilaxis y el Tto de las hemorragias de pequeños vasos. Algunos estudios muestran utilidad en la profilaxis y el Tto de hemorragias periventriculares en niños con bajo peso al nacer, y en las menorragias.

48. PRESENTACION Y DOSIS Etamsilato: QUERCETOL, amp. 250mg/2 ml, STAN K tab. 500 mg, DYCINONE tab. 500mg y amp. 250 mg. En adultos se dan 250 a 500 mg cada 4 – 6 horas con dosis iniciales a 1 gr. En niños las dosis se reducen a la mitad, y en neonatos es de 12.5 mg/kg cada 4 – 6 horas, IM o IV.

49. APROTININA La aprotinina es un polipéptido endógeno que inhibe las kalicreinas, la plasmina y la tripsina y, por tanto, disminuye los efectos de los trombolíticos. Se obtiene de pulmones bovino, su vida media es de 2.5 horas, se metaboliza a aminoácidos o péptidos de cadena corta. Su efecto se expresa en “unidades inactivadoras de kalicreina” (KUI). Se emplea como antifibrinolítico por vía IV. Su uso profiláctico disminuye las hemorragias perioperatorias en cirugías cardiacas; también se ha ensayado en otras cirugías, con menos evidencia de eficacia. Por ser de origen bovino, la hipersensibilidad es la mayor reacción adversa con manifestaciones de erupciones, broncoespasmo y anafilaxis.

50. PRESENTACIÓN Y DOSIS Aprotinina: TRASYLO, viales de 50 y 100 ml con 10000 UIC/ml. En cirugías cardiacas se usa por vía IV, primero una dosis de ensayo de 10000 UIC, 10 minutos antes de las dosis de carga para detectar efectos de hipersensibilidad. Se continua con 2 millones de UIC y luego una infusion de 500000 UIC/hr. En hemorragias por hiperfibrinolisis se dan dosis de carga de 500000 UIC (IV lenta) y luego dosis de 200000 UIC cada 4 horas.

51. HEMOSTÁTICOS O COAGULANTES LOCALES Gelatina absorbible (GELFOAM): Es malla de gelatina que se obtiene por hidrólisis del colágeno animal y que ejerce un efecto mecánico; el producto se reabsorbe después de varios días de colocado en la superficie sangrante; es muy útil en medicina y odontología. Puede producir granulomas y fibrosis.

52. HEMOSTÁTICOS O COAGULANTES LOCALES Trombina: Es una proteína de origen bovino utilizada como hemostático, siempre y cuando haya acceso a la sangre rezumada de capilares y vénulas. Se utiliza en cirugías plásticas, extracciones dentales, injertos de piel y neurocirugías, en soluciones que contiene 100 UI/ml. Concentraciones mal altas -1000 a 2000 UI/ml- se requieren en casos de hemostasia superficial en hígado o bazo. Incluso a veces se puede administrar el polvo puro. Trombina: TROMBOGEN USP para uso tópico. Se presenta en frasco amp. De 10 y 20 ml con 10000 y 20000 UI, respectivamente. Polvos liofilizados que se disuelven en SSN o agua estéril, en diferentes concentraciones según el uso que se les vaya a dar.

53. Gracias…