hemostasia, anticoagulantes, fibrinolíticos, estudios.

2. hemostasia es el cese de la pérdida de sangre de un vaso dañado.
Hemostasia

3. La hemostasia es el cese de la
pérdida de sangre de un vaso
dañado.
Las plaquetas se adhieren
primero a macromoléculas en las
regiones subendoteliales del
vaso sanguíneo lesionado,
donde se activan.
Las plaquetas adherentes
liberan sustancias que activan
las plaquetas cercanas y las
reclutan en el sitio de la lesión.
Las plaquetas activadas se
agregan para formar el tapón
hemostático primario
La lesión en la pared del vaso
también expone el factor tisular
(TF, tissue factor), que inicia el
sistema de coagulación. Las
plaquetas activadas
potencian la estimulación del
sistema de coagulación
proporcionando
una superficie sobre la cual se
unen los factores de coagulación
liberando
los factores de coagulación
almacenados
Esto da como resultado una
explosión de la generación de
trombina (factor IIa). La trombina
convierte el
fibrinógeno soluble en fibrina;
activa las plaquetas y
retroalimenta, para
promover la generación adicional
de trombina. Las hebras de
fibrina
unen los agregados de
plaquetas para formar un
coágulo estable.
Hemostasia

4. Conversión de fibrinógeno en fibrina
El fibrinógeno es una
proteína de peso
molecular alto
(PM=340.000)
que está en el plasma en
cantidades de 100 a 700mg/dl.
El fibrinógeno se forma en el
hígado
se filtra normalmente poco
fibrinógeno desde los
vasos sanguíneos a los
líquidos intersticiales
los cuales normalmente
no se coagulan. Pero
cuando la permeabilidad
de los capilares aumenta
de forma patológica
La trombina es una
enzima proteica .Actúa
sobre el fibrinógeno para
eliminar cuatro péptidos
de peso molecular bajo.
Monómero de fibrina, que se
polimeriza y forma fibras de
fibrinas grandes, que
constituyen el retículo del
coagulo
Minutos después se
refuerza el coagulo de
fibrina por el factor
estabilizador de fibrina
El coágulo se compone de una red de
fibras de fibrina que va en todas
direcciones atrapando células
sanguíneas, plaquetas y plasma.
A medida que se retrae el coágulo, los
bordes de los vasos sanguíneos rotos se
juntan, lo que contribuye aún más a la
hemostasia

5. Factores de la coagulación

6. Cascada de la coagulación

7. Vía extrínseca de inicio de la coagulación
1. Liberación del
factor tisular. El tejido
traumatizado libera
un complejo de varios
factores llamado
factor tisular o
tromboplastina
tisular, funciona
principalmente como
una enzima
proteolítica
2. Activación del
factor X: participación
del factor VII y del
factor tisular. Forma
complejos con el
factor VII y en
conjunto con los iones
de calcio ejerce
acción enzimática,
ejerce sobre el factor
X para formar factor X
activado.
3. Efecto de Xa sobre
la formación del
activador de la
protrombina:
participación del
factor V. El factor X
activado se combina
inmediatamente con
los fosfolípidos
tisulares
que son parte de los
factores tisulares o
con fosfolípidos
adicionales liberados
por las plaquetas y
también con el factor
V para formar el
complejo llamado
activador de la
protrombina

8. 1.El traumatismo
sanguíneo produce
1) la activación del
factor XII y 2) la
liberación de los
fosfolípidos
plaquetarios. El
traumatismo
sanguíneo o la
exposición de la
sangre al colágeno
de la pared vascular
altera dos factores
de la coagulación
importantes en la
sangre: el factor XII
y las plaquetas.
2. Activación del
factor XI. El factor
XII activado actúa
sobre el factor XI
activándolo.3.
Activación del factor
IX mediante el
factor XI activado. El
factor XI activado
actúa después sobre
el factor IX para
activarlo Activación
del factor X: función
del factor VIII. El
factor IX
4. activado
actuando junto al
factor VIII, los
fosfolípidos
plaquetarios y el
factor 3 de las
plaquetas
traumatizadas activa
al factor X. Está
claro que cuando el
factor VIII o las
plaquetas escasean,
este paso es
deficiente.
5. Acción del factor
X activado para
formar el activador
de la protrombina:
función del factor V.
Vía intrínseca de inicio de la coagulación

10. HEPARINAS Y
DEVERIDADOS

11. Heparina y sus derivados

12. HEPARINAS NO
FRACCIONADAS

13. HEPARINA HNF
La heparina, un glicosaminoglicano que se encuentra en los gránulos
secretores de los mastocitos.
La heparina se extrae, habitualmente, de la mucosa intestinal porcina, que es
rica en mastocitos, y las preparaciones pueden contener pequeñas cantidades
de otros glicosaminoglicanos.
MECANISMO DE ACCIÓN.
El moderador de la coagulación es la antitrombina (AT-III). Esta proteína inhibe
lentamente la mayor parte de los factores enzimáticos de la coagulación, en
especial la trombina (factor IIa) y la fibrina (factor Xa).
• La heparina aumenta la actividad del principal inhibidor de la coagulación, la
antitrombina (AT-III)

14. HEPARINA SODICA
ADME.
La heparina se debe administrar por vía parenteral debido a
que no se absorbe en el tracto GI. Después de la
administración intravenosa, la respuesta es casi inmediata.
Debido a su gran tamaño molecular, heparina no atraviesa la
placenta y no se distribuye a la leche materna.
Depuración ocurre por depolimerización intracelular, siendo
las moléculas más grandes las que más rápido se depuran
El sistema es saturable, de modo que una dosis de 100 UI/kg
en bolo e.v. es depurada en 1 hora, mientras una de 25 UI/ kg
sólo en media hora
En comparación con HBPM, se necesita aproximadamente 20 veces más heparina para
inactivar la trombina unida a la fibrina (es decir, la superficie) que a la trombina libre.

15. INDICACIONES
Tratamiento de embolia pulmonar y trombosis venosa profunda.
Profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes quirúrgicos.
Profilaxis de tromboembolismo venoso en embarazadas con antecedentes.
se usa durante la angioplastia con balón coronario, tromboprofilaxis, pacientes seleccionados
con CID
DOSIS
Individualizar, monitorizando con test de coagulación.
Profilaxis de la enf. tromboembólica venosa (trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar), SC: 5.000 UI, 1-2 h antes de la operación y 5.000 UI/8-12 h después, durante 7
días o hasta deambulación.
Pacientes con riesgo muy elevado: 3.500 UI/8 h.
HEPARINA SODICA

16. PRECAUCIONES.
Período preoperatorio:
Monitoreo regular, incluso diario, del tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA) en caso de
uso en esquemas para tratamiento.
Controlar el número de plaquetas en tratamientos por más de 5 días, especialmente durante las
primeras semanas. Si el número de plaquetas disminuye en 50%, suspender inmediatamente.
EFECTOS ADVERSOS.
Sangrado: Moderado de 0-7%, severo 0-3% (Factores de riesgo como edad, genero, falla renal, bajo
peso).
Trombocitopenia: <150,000 en 1-5%
HEPARINA SODICA

17. HEPARINAS FRACCIONADAS
HBPM

18. La inhibición del factor IIa (trombina) es responsable de la acción
anticoagulante de la heparina, mientras que la acción antitrombótica depende
también de la actividad anti-factor-Xa.
• De esta manera, seleccionando el fragmento de heparina en base a su
peso molecular se podían obtener preparados con actividad específica
anticoagulante o inespecífica (anticoagulante y antitrombótica).
La heparinas «de bajo peso molecular» (que han terminado por desplazar a
las heparinas no-fraccionadas de la praxis médica) consiguen suficiente
protección frente a la enfermedad tromboembólica reduciendo el riesgo de
hemorragia asociado al efecto anticoagulante.
HEPARINAS FRACCIONADAS HBPM

19. ADME.
Biodisponibilidad: tras la inyección por vía subcutánea, la absorción del producto es
rápida y completa, directamente proporcional a la dosis administrada
Absorción: la actividad anti-Xa plasmática máxima se observa 3 a 4 horas después de
la inyección subcutánea
Eliminación: la semivida de eliminación de la actividad anti-Xa es aproximadamente
de 4 horas. La actividad anti-Xa está presente en el plasma durante 16-24 horas
después de la administración subcutánea de 40 mg (4.000 UI) de enoxaparina.
Una inyección subcutánea diaria de heparina «de bajo peso molecular» lograba una
protección frente al riesgo de trombosis equiparable al logrado con la administración
de dos o tres inyecciones diarias de las heparinas no-fraccionadas.
ENOXAPARINA

20. INDICACIONES.
Prevención primaria de trombosis venosa profunda en intervenciones con un riesgo tromboembólico
moderado - alto (ej. cirugía ortopédica compleja, cirugía mayor abdominal o pélvica), o en caso de
inmovilización prolongada en pacientes con un riesgo tromboembólico elevado.
DOSIS.
Tratamiento de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar: 1.5 mg/Kg/ día, vía subcutánea en
administración única o 1mg/Kg c/12 horas por 5-10 días, luego continuar con warfarina.
Prevención de tromboembolia venosa en pacientes de bajo riesgo: 20 mg.
En pacientes de alto riesgo e inmovilización: 40 mg/día SC en administración

21. INDICACIONES
Indicado en la prevención de episodios tromboembólicos venosos (ETV) en pacientes expuestos a cirugía ortopédica
mayor de las extremidades inferiores, como fractura de cadera, cirugía mayor de rodilla o prótesis de cadera.
También está indicado en la prevención de ETV en pacientes expuestos a cirugía abdominal considerados de alto riesgo de
complicaciones tromboembólicas.
DOSIS.
La dosis recomendada de fondaparinux es de 2,5 mg administrados por vía subcutánea una vez al día después de que la
hemostasia se haya establecido. Administrar la dosis inicial no antes de las 6 a 8 horas después de la cirugía.
La duración habitual es de 5-10 días
En pacientes no quirúrgicos inmovilizados la dosis recomendada de es 2,5 mg una vez al día con una duración de
tratamiento de 6-14 días

22. ENOXAPARINA Y
FONDAPARINUX
PRECAUCIONES.
Uso concomitante de AINES incrementa el riesgo de sangrado.
Deterioro de la función renal en Adultos mayores, especialmente mujeres,
favorecen los sangrados.
EFECTOS ADVERSOS.
Son complicaciones hemorrágicas (en diversas localizaciones incluyendo casos
raros de sangrado intracraneal/intracerebral y retroperitoneal) y anemia

23. ANTICOAGULANTES ORALES

24. ANTICOAGULANTES ORALES

25. INDICACIONES.
La warfarina es la primera opción para la mayoría de pacientes que requieren anticoagulación oral
prolongada.
Tratamiento y prevención de trastornos tromboembólicos, ej.: trombosis venosa profunda (TVP) y
embolia pulmonar (EP), después de un tratamiento inicial con heparina
DOSIS.
Determinar el tiempo de protrombina (TP) basal antes de administrar la primera dosis pero no
retrasar la dosis inicial esperando el resultado.
Son necesarios 48-72 horas hasta que los efectos anticoagulantes se manifiestan plenamente.
Debe ser administrada a la misma hora cada día
WARFARINA
Pacientes adultos que necesitan rápida anticoagulación, dosis usual de
inducción: 5-10 mg el primer día (dosis más baja en pacientes mayores)
Pacientes que no necesitan anticoagulación rápida: dosis de carga: 2-3 mg
durante 3-4 semanas.
La dosis de mantenimiento depende del INR a alcanzar, es habitualmente de 3 a 9
mg diario.

26. WARFARINA
La warfarina es un anticoagulante oral que actúa inhibiendo la formación de los
factores activos de la coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX y X) en el
hígado.
Después de una dosis oral, la warfarina se
absorbe prácticamente en su totalidad con
una concentración plasmática máxima
observada en las primeras 4 horas.
La semi-vida terminal de la Warfarina es de
una semana aproximadamente, la semi-vida
efectiva suele ser de una media de 40 horas.
La insuficiencia hepática puede potenciar los
efectos de la warfarina debido a un deterioro
de la síntesis de los factores de coagulación y
una reducción de la metabolización del fá

27. PRECAUCIONES:
•En pacientes con riesgo elevado de hemorragia y predisposición a
necrosis, la warfarina debe administrarse con precaución.
•La terapia anticoagulante con warfarina puede aumentar la liberación
de placas ateromatosas.
•La anticoagulación está contraindicada en cualquier situación en la
que el riesgo de una hemorragia potencial sea mayor que los
beneficios potenciales de la misma.
REACCIONES ADVERSAS.
Entre las reacciones adversas potenciales a la warfarina están
incluídas las hemorragias en cualquier tejido u órgano. Los signos,
síntomas y severidad de los mismos dependen de la localización de la
hemorragia.
• El sangrado no siempre se corresponde con el valor de TP/INR.
WARFARINA

28. Nuevos anticoagulantes orales
Los inhibidores
directos de la
trombina
• Dabigatrán
• Ximegaletran
Los inhibidores
directos del factor Xa
• Rivaroxabán
• Apixabán
• Betrixabán

29. Rivaroxabán
El rivaroxaban es un inhibidor directo del factor Xa, activo por vía oral, altamente selectivo.
ADME.
El fármaco se absorbe rápidamente y alcanza concentraciones máximas
(Cmax) de 2 a 4 horas después de la ingestión de la dosis.
Eliminación del fármaco es renal y hepática a través de las heces sin
metabolismo en un
INDICACIONES.
Prevención de tromboembolismo venoso en cirugías de remplazo de rodilla y
cadera (Cirugías de alto riesgo).
DOSIS.
La dosis recomendada es de 10 mg, tomado una vez al día. La dosis inicial
debe tomarse entre 6 y 10 horas después de la intervención quirúrgica.

30. Inhibidores de la trombina
Dabigatrán
Antagoniza competitivamente la
trombina, inhibiendo tanto su
fracción soluble como la unida a
fibrina. Esta última propiedad lo
diferencia de las heparinas
contraindicados en embarazo y lactancia
Recientemente se aprobó un antídoto para
su sobredosis, un anticuerpo monoclonal
anti-Dabigatrán

31. Apixabán
Tiene biodisponibilidad >50%, su
máximo plasmático y T½ son de 3 y 12
horas, respectivamente.
La excreción es mayoritariamente
fecal, siendo sólo 25% por vía renal

32. Indicaciones
• Ictus y de la embolia sistémica en pacientes
adultos confibrilación auricular
• Tromboembolismo pulmonar
• Trombosis venosa profunda

33. Contraindicaciones
Alergia al principio activo
Insuficiencia renal grave (ACr < 30ml/min).
Hemorragia activa clínicamente significativa.
Lesión o enfermedad con riesgo significativo de hemorragia mayor.
Tratamiento concomitante con cualquier otro fármaco anticoagulante, excepto bajo
circunstancias de cambio de terapia desde/hacia dabigatrán, o cuando la HNF se da a dosis
necesarias para mantener la permeabilidad de un catéter arterial o venoso central.
Insuficiencia o enfermedad hepática que pueda afectar a la supervivencia.
Administración concomitante conketoconazol por vía sistémica, ciclosporina,itraconazol, y
dronedarona.

34. Evidencias clínicas de NACOs en prevención de
tromboembolismo arterial en pacientes con fibrilación
auricular no valvular (FANV)

37. Evidencias clínicas para el tratamiento
de TVP

38. Tromboprofilaxis en pacientes médicos de
alto riesgo de TVP/TEP

39. BIBLIOGRAFIA
1. Guyton_y_Hall_Tratado_de_fisiologia_medica_12a edición año 2011 capitulo 36 hemostasia
y coagulación sanguínea
2. Goodman y Gilman Las bases farmacológicas de la TERAPÉUTICA Decimotercera edición,
año 2016 seccion III, capitulo 32 pag. 585-605
3. Rev Chil Cardiol vol.36 no.3 Santiago dic. 2017
http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602017000300254