1. CÁLCULO DE LÍQUIDOS
EN PEDIATRÍA
ASESORES: TTE. COR.M.C. MELCHOR SANCHEZ MENDIOLA
M.M.C. LUIS ANTONIO JORGE ZAVALA
PRESENTADORES: M.M.C. FREDY PULIDO DOMINGUEZ
M.M.C. SERGIO CARLOS HIDALGO BAHENA

2. ESCENARIO CLINICO

Una niña de 20 meses de edad es llevada al servicio de
urgencias después de dos días de presentar vómito y diarrea.
En el interrogatorio su padre menciona que ha estado
comiendo menos de lo normal desde que empezó la
enfermedad y en estos momentos no tolera ni agua. Ha
presentado 8 evacuaciones en ese mismo día y los familiares
refieren que ellos piensan que no ha orinado por la forma en
que ha dejado los pañales. Clínicamente la pequeña se
observa enferma pero si presenta lágrimas con el llanto. Su
frecuencia respiratoria y su patrón respiratorio son normales,
igual que sus demás signos vitales. La mucosa oral se
encuentra medianamente hidratada, llenado capilar es de 1.5
segundos, y la turgencia de su piel es normal. En los estudios
de laboratorio se encuentra una concentración de urea
nitrogenada de 12 mg/dl y una concentración de bicarbonato
de 19 mEq/lt.

4. FÓRMULAS
PESO
TALLA

5. ¿POR QUE ES LA CLINICA
TAN IMPORTANTE?





La deshidratación es una las
primeras causas de morbilidad
y mortalidad a nivel mundial
30% de las muertes a nivel
mundial.
8000 niños menores de 5 años
mueren todos los días por esta
causa.
10% de las admisiones en
hospitales.
Costo anual de + de 2 billones
de dólares

6. ¿POR QUE ES LA CLINICA
TAN IMPORTANTE?



“El tratamiento de un niño con diarrea es
dirigido primariamente por el grado de
deshidratación presente” (AAP)
Clasificación: decisión clínica y tratamiento
dada por el grado de deshidratación, 3-5%, 69%, 10% o +.(AAP)
CDC, WHO- manejo igual

7. ¿POR QUE ES LA CLINICA
TAN IMPORTANTE?
La sospecha clínica nos puede dirigir hacia tres
caminos:
 1ro. Dar tratamiento al niño no enfermo.
 2do. Niño enfermo sin tratamiento.
Ambos causan elevación de costos sin beneficios
 3ro. Tratamiento adecuado en el niño enfermo

8. COMO ENCONTRAR LOS
SIGNOS Y SINTOMAS






Lo que hacemos en nuestra práctica clínica:
Obtención de la información: indirecta
¿# de pañales utilizados?
¿vómito y diarrea?
¿Alimentación?
¿activo o no?, ¿llanto sin lágrimas?,
¿sediento?

9. COMO ENCONTRAR LOS
SIGNOS Y SINTOMAS

Preguntar si se ha dado tratamiento
con restitución de líquidos en casa,
si el pequeño ha sido visto por otro
médico, y el peso más
recientemente medido.

Problemas durante examinación:
poca cooperación por el niño.

10. COMO REALIZAR LA
EXPLORACIÓN




Ir de menos a más.
Niño lo mas cómodo
posible.
Altas dosis de
observación.
Patrón y frecuencia
respiratoria.
No olvidar los signos vitales.

11. COMO REALIZAR LA
EXPLORACIÓN

Turgencia de la piel




Se explora en abdomen
Signo de lienzo
Clasificar: inmediato, retardado
o prolongado regreso a su
estado normal.
Llenado capilar

Normal de 1.5 a 2 segundos

12. REVISION
Búsqueda en Medline
 Resultado:
Artículo: “Is this child dehydrated?”
Autores: MD Michael J. Steiner, MD Darren A.
DeWalt, MD Julie S. Byerley.
JAMA, Junio 9 del 2004
Volumen 291, Número 22


13. 



Temas de interés para este tema:
“Deshidratación”, “Diagnóstico”,
“Hipovolemia y diagnóstico”, “Depleción de
volumen y diagnóstico”
Base de datos: Medline
Programa de búsqueda: PubMed
Límites utilizados: edad (0-18 años) y fecha
de publicación (enero 1966- abril 2003)

14. Se encontraron 42 artículos con
estrategias
de
búsqueda
alternativa.
Se encontraron 1561
artículos en la búsqueda
inicial en Medline.
3 referencias de libros
Se excluyeron 1493 por no
tratarse de información original
sobre el tema
Se revisaron 66 artículos.
7 archivos de expertos
18 búsqueda especifica
signos
y
síntomas
deshidratación.
de
de
0 Cochrane
110 artículos de texto
completo revisados.
26
inicialmente
con
criterios de inclusión Met.
14 de listas de referencias de
artículos incluidos.
13 estudios excluidos
Por tratarse de artículos
poco significativos.
FINALMENTE
FUERON REVISADOS
13 ESTUDIOS

15. ANALISIS ESTADÍSTICO



Se reporta como valores kappa obtenidos
directamente de los resultados publicados.
Cada prueba con sensibilidad, especificidad y
likelihood ratios, todo con un índice de
confianza del 95%.
Se utilizó el software STATA para procesarlos
datos obtenidos. (Versión 7.0, Stata Corp.)

16. DEFINICIONES

ESPECIFICIDAD: la proporción de persona con
el trastorno designado que tiene una prueba
negativa. Se utiliza para ayudar a evaluar y
seleccionar una prueba/signo/síntoma diagnóstico.
Sackett, D; Straus, S; Richardson, W.S.; Rosenberg,
W; Haynes, RB. “Medicina basada en la Evidencia.
Cómo practicar y enseñar la MBE” Editorial
Harcourt. 2da. Edición. 2002, 226-227

17. DEFINICIONES

SENSIBILIDAD: La proporción de personas con
el trastorno designado que tiene una prueba
positiva. Se usa para ayudar a evaluar y
seleccionar una prueba/signo/síntoma diagnóstico
Sackett, D; Straus, S; Richardson, W.S.; Rosenberg,
W; Haynes, RB. “Medicina basada en la Evidencia.
Cómo practicar y enseñar la MBE” Editorial
Harcourt. 2da. Edición. 2002, 226-227

18. DEFINICIONES

LIKELIHOOD RATIO (LRs):


Traducido como índice de probabilidad.
Es la probabilidad que un determinado resultado
de una prueba se esperaría en un paciente con el
trastorno designado comparado con la
probabilidad que ese mismo resultado se
esperaría en un paciente sin el trastorno
designado
Sackett, D; Straus, S; Richardson, W.S.; Rosenberg,
W; Haynes, RB. “Medicina basada en la Evidencia.
Cómo practicar y enseñar la MBE” Editorial
Harcourt. 2da. Edición. 2002, 226-227

19. PRECISIÓN DE LOS
SÍNTOMAS Y SIGNOS

Observación de los padres vs. Observación
por el personal de salud.






Fontanela anterior: κ= 0.73
Extremidades frías: κ= 0.70
Apariencia general: κ= 0.46
Ojos edematizados: κ= 0.49
Ausencia de lágrimas: κ= 0.57
Mucosa oral reseca: κ= 0.52
Coincidencia substancial
Coincidencia moderada

20. PRECISIÓN DE LOS
SÍNTOMAS Y SIGNOS
# PARTICIPANTES
VALORES DE κ
Llenado capilar retardado
216
0.01 a 0.65
Turgencia normal de la piel
184
0.36 a 0.65
Patrón respiratorio anormal
184
-0.04 a 0.40
Perfusión distal
100
0.23 a 0.66
Ausencia de lágrimas
184
0.12 a 0.75
Fontanela deprimida
100
0.10 a 0.27
Ojos hundidos
184
0.06 a 0.59
Mucosas secas
184
0.28 a 0.59
Pulso débil
184
0.15 a 0.50
Apariencia general
184
0.18 a 0.61
HALLAZGO

21. HALLAZGOS CLÍNICOS PARA DETECTAR
EL 5% DE DESHIDRATACIÓN
LR FINAL, IC 95%
#
PARTICIPANTES
PRESENTE
AUSENTE
SENSIBILIDAD
(IC 95%)
ESPECIFICIDAD
(IC 95%)
Llenado capilar retardado
478
4.1 (1.7 a 9.8)
0.57 (0.39 a 0.82)
0.60 (0.29 a 0.91)
0.85 (0.72 a 0.98)
Turgencia normal de la piel
602
2.5 (1.6 a 0.75)
0.66 (0.6 a .75)
0.58 (0.40 a 0.75)
0.76 (0.59 a 0.93)
Patrón respiratorio
anormal
581
2.0 (1.5 a 2.7)
0.76 (0.62 a 0.88)
0.48 (0.31 a 0.55)
0.79 (0.72 a 0.86)
Ojos deprimidos
533
1.7 (1.1 a 2.5)
0.49 (0.38 a 0.63
0.75 (0.62 a 0.88)
0.52 (0.22 a 0.81)
Mucosas hidratadas
533
1.7 (1.1 a 2.6)
0.4 (0.21 a 0.79)
0.86 (0.80 a 0.92)
0.44 (0.13 a 0.74)
Extremidades frías
206
1.5, 18.8
0.89, 0.97
0.10, 0.11
0.93, l.00
Pulso débil
360
3.1, 7.2
0.66, 0.96
0.04, 0.25
0.86, 1.00
Ausencia de lágrimas
398
2.3 (0.9 a 6.8)
0.54 (0.26 a 1.13)
0.63 (0.42 a 0.84)
0.68 (0.48 a 0.94)
Aumento de la FC
462
1.3 (0.8 a 2.0)
0.82 (0.64 a 1.0.6)
0.52 (0.44 a 0.60)
0.68 (0.33 a 0.82)
Fontanela deprimida
308
0.9 (0.8 a 1.3)
1.12 (0.82 a 1.54)
0.49 (0.37 a 0.60)
0.54 (0.22 a 0.87)
Apariencia general
398
1.9 (0.97 a 3.8)
0.46 (0.34 a 0.61)
0.80 (0.57 a 1.04)
0.45 (-0.1 a 1.02)

22. DATOS DE LABORATORIO ÚTILES
EN DESHIDRATACIÓN
PRESENTE
AUSENTE
SENSIBILIDAD
(IC 95%)
ESPECIFICIDAD
(IC 95%)
BUN mg/dl
>8
.
2.1,2.4
0.41, 0.76
0.38, 0.71
0.71. 0.82
>18
1.4, 2.1
0.17, 0.68
0.63, 0.90
0.55, 0.57
VALOR DE LAB.
#
PARTICIPANTES
>27
36
2.9 (0.9-9.5)
0.66 (0.41-1.06)
0.44 (0.19-0.68)
0.85 (0.69-1.00)
>45
168
46.1 (2.9-7.3)
0.58 (0.49-0.68)
0.43 (0.34-0.52)
0.99 (0.96-1.02)
BUN/ Creatinina
rango > 40
40
2.1 (0.5-8.9)
0.87 (0.62-1.2)
0.23 (0.01-0.46)
0.89 (0.77-1.00)
Bicarbonato mEq/lt
<17
.
97
3.5 (2.1-5.8)
0.22 (0.12-0.43)
0.83 (0.72-0.94)
0.76 (0.64- 0.88)
<15
168
1.5 (1.2-1.9)
0.18 (0.08-0.37)
0.93 (0.88-0.98)
0.40 (0.26-0.53)
1.4, 1.8
0.42, 0.68
0.67, 0.75
0.52, 0.59
102
2.2 (1.2-4.1)
0.71 (0.53-0.95)
0.43 (0.28-0.58)
0.80 (0.70-0.91)
Anion GAP >20
mmol/lt
40
1.8 (0.8-4.2)
0.73 (0.42-1.26)
0.46 (0.19-0.73)
0.74 (0.58-0.91)
Ácido úrico >600
mmol/lt
40
1.0 (0.3-3.6)
0.99 (0.69-1.42)
0.23 (0.010.46)
0.78 (0.62-0.93)
Déficit de base >7
mEq/lt
pH < 7.35

23. CONCLUSIONES


La presencia de al menos 3 signos de los 10
mencionados tiene una sensibilidad de 0.87 y
especificidad de 0.82 en detectar
deshidratación del 5% (LR + 4.9, IC:3.3-7.2 y
LR – 0.15, IC 0.8-0.3
La presencia de 7 de los 10 signos tiene un
LR + de 8.4 (IC 5.0-14.3) en el diagnostico de
deshidratación del 10%.

24. CONCLUSIONES


Los signos con mayor poder predictivo son:
tiempo de llenado capilar, hidratación de las
mucosas, ausencia de lágrimas y apariencia
general.
Usando estos: con la presencia de 2 de ellos
tienen un LR + de 6.1 (IC 3.8-9.8) para el
diagnóstico de 5% de deshidratación.

25. CONCLUSIONES


El único estudio aparentemente útil es el
análisis de bicarbonato sérico.
Existen mas de 30 exámenes que
potencialmente podrían servir para detección
de deshidratación.

26. LIMITACIONES



Ninguno de los estudios revisados cuenta con
criterios Met nivel 1 o 2.
Se trata de muestras chicas.
El resultado es mejor en niños deshidratados
que en niño con riesgo de deshidratación (no
se puede generalizar)

27. RESOLUCION DEL ESCENARIO
CLÍNICO

Las pistas dadas por el padre son de poca ayuda en el
diagnóstico de deshidratación en nuestra paciente.
No presenta signos que aumenten el likelihood de
deshidratación. El LR – asociado con la ausencia de
los signos a la exploración y una concentración de
bicarbonato de 19 mEq/lt hacen que el diagnostico
de deshidratación sea poco probable. Esta niña
probablemente no este deshidratada en lugar de poco
o muy deshidratada.

28. CALCULO DE LIQUIDOS A
REQUERIMIENTOS NORMALES
** METODO DEL GASTO CALORICO
** METODO DE HOLLIDAY Y SEGAR
** METODO DEL AREA DE SUPERFICIE
CORPORAL
** REQUERIMIENTOS POR KILO DE PESO
POR DIA


29. CALCULO DE LIQUIDOS y
ELECTROLITOS A REQUERIMIENTOS
NORMALES
**LIQUIDOS A 120-180cc/K/día
**SODIO 2 A 4 mEq/K/día
**POTASIO 2 A 3 mEq/K/día
**CALCIO 100-300mg/K/día
**MAGNESIO 50-100mg/K/día


30. METODO DE REQUERIMIENTOS POR KILO
DE PESO
Niño de 6.5 Kg: Ls. Ps. calculados a 150cc/K/día con
sodio a 4 y potasio a 3 mEq/K/día, para 8 horas…
Solución Glucosada al 5%.................325cc
Cloruro de sodio al 17.7%.................2.5cc
Cloruro de potasio 20mEq/10ml……3.2
Totales: 330cc, pasar a 41cc/hr


34. Querido
Dalai Lama
Virgen Santa…
Es mucho más
bruto de lo que
pensé…

35. PREGUNTAS
¿?