Se realiza una actualización del paciente con pie diabetico. De la fisiología a la fisiopatología. Se dan pautas de la gestión del mismo.

1. Dr.Vicente Antonio Costa
Médico Clinico
Docente Adscripto UBA

2. Pie Diabético
El Camino hacia la Amputación o
el Camino hacia la Prevención

3. Caso Clinico
Un paciente varón de 60 años de edad, mecánico, acude a la
consulta de guardia, porque hace 1 mes recibió un golpe en el dedo
gordo del pie derecho, acudió a un podólogo, pero como la lesión no
curaba, realizo la consulta.
Él es tabaquista (40 pack years), diabético, tratado con metformina
2 g día, refiere parestesias y debilidad en ambos MI, no recuerda el
ultimo control glucémico. Hace 14 años se lo intentó insulinizar y
por realizar una hipoglucemia se negó a recibirla.
Pulso pedio ausente bilateral, tibial posterior disminuido.
ROT patelar y aquileano ausentes.
IMC 36 TA 170/100
Trae un laboratorio : glucemia 381 Hb glicosilada 14.3 col 243
HDL 41 LDL 175 TG 132 Bcos 25000 urea 0.70 creatinina 1.40

4. ¿Que hacen?

5. Definición
Se define como pie diabético según la OMS
a la ulceración, infección y/o gangrena del pie
asociados a neuropatía diabética y diferentes
grados de enfermedad arterial periférica,
siendo el resultado de la interacción de
diferentes factores metabólicos

6. Verdadero problema de Salud
Publica
-Causa mas frecuente de amputación No Traumática
-Causa habitual de internación de los pacientes
diabéticos
-Costo sanitario
-La gravedad que significa la perdida de extremidades
y la mortalidad que conlleva:
Regla del 50%
-El riesgo de ulceración de los pies y la amputación de
los miembros aumenta con la edad y la duración de la
diabetes (10 años)

7. El cuidado del pie diabético
ha sido descuidado
tradicionalmente

8. -Cuantos profesionales ve un paciente diabético.
Muchas oportunidades para dicha evaluación, sin
embargo las tasas de detección del pie diabético en
riesgo sean muy bajas
-Varios estudios han encontrado que los médicos de
atención primaria con poca frecuencia realizan
exámenes de los pies en pacientes diabéticos
durante las visitas rutinarias a la consulta
-A los pacientes no se les ha dado suficiente
información sobre el cuidado de sus pies, por lo
tanto no se involucran.
-No tenemos registro

9. El camino -Fisiopatología
Factores predisponentes
Neuropatía
Infección
Isquemia
Factores
desencadenantes
Agravante

10. Factores Desencadenantes
Intrínsecos
Deformidad
Pie de Charcot
Hallux
Callosidades
Dedos en martillo
Extrínsecos
Trauma
Calzado ajustado
Golpes
Estimulo Térmico
Bolsas de agua caliente
Andar descalzo

11. La tríada más común de causas que
interactúan y que en última instancia
resultan en ulceración, se han
identificado como:
.Neuropatía
.Deformidad
.Trauma

12. Todos los caminos
conducen a la Ulceración
Si no hay sensibilidad, el paciente no
siente, si no hay sensación protectora,
hay lesión y ulceración

13. La Poli neuropatía Diabética es el
factor de riesgo primario para el
desarrollo de úlceras
Constituyen el 75% del total de
neuropatías

14. Expresión Clínica de la PND
1.Polineuropatia Diabética
2.Neuropatía Autonómica
3.Mal Perforante Plantar
4.Osteoartropatía Neuropática de Charcot

15. Características de la PND
-La PND está presente en al menos 10-15% de los
pacientes recién diagnosticados con DBT tipo II,
tasa que se incrementa al 50% por encima de los
10 años de duración.
-50 % son sintomáticas

16. Mal
Perforante
Plantar
La úlcera neuropática es:
-indolora(no hay dolor), sin
sensibilidad
-redondeada
-en sacabocados
-suele aparecer en la planta del pie
y a menudo sobre callosidades.
-los pulsos distales son palpables
y la piel está seca y caliente
-asientan en el primero y quinto
metatarsiano y en el calcáneo en
su extremo posterior

17. Osteoartropatía Neuropática
de Charcot
Síndrome Inflamatorio, con diversos grados de
luxación, desorganización y destrucción ósea
secundaria a neuropatía subyacente, trauma y
perturbaciones del metabolismo óseo, que conlleva la
deformación posterior del pie.

18. condición indispensable
¡Neuropatía¡
No hay pie de Charcot
sin neuropatía

19. Isquemia
Característica de la lesión isquémica
. Necrosis inicialmente seca que progresa a
forma húmeda
. Pulsos ausentes
. Piel fría
. Dolor presente
. Asientan en la región laterodigital e interdigital
(zonas acrales)

20. El paciente diabético es un
paciente vascular múltiple

21. Ulceras
Ulcera Neuroisquemica
30%
Ulcera Isquémica
20%
Ulcera neuropatica
50%

22. Infección
Aerobios Anaerobios
Gram +
Estafilo Aureus
MetiS MetiR
Estreptococo hemolítico del
grupo B
Enterococo
Gram negativos
Escherichia Coli
Klebsiella
Proteus
Pseudomona
Bacteroides
Peptococo
Peptoestreptococo
Clostridiun
Bacteroides Fragilis
Sospecha de anaerobios
-Olor fétido
-Crepitación
-Bacilos Gram + con
cultivo negativo

23. Las infecciones en el pie
diabético incluyen:
Celulitis
Infeccion Necrotizante (gangrena) de
piel y partes blandas
Osteomielitis

24. La Osteomielitis, es el aspecto
más difícil del tratamiento de las
infecciones del pie diabético.

25. úlcera profunda o
extensa
50%
úlcera que no cura
despues de 6
semanas de
tratamiento
adecuado
Hueso visible
Un dedo rojo
ESD elevada
Leucocitosis
persistente
Un pie
edematizado con
antecedentes de
ulceración del pie

26. La terapia con antibióticos es
empírica en la mayor parte de los
casos
El esquema seleccionado, tendrá en cuenta:
.Profundidad de la lesión
.La Severidad de la infección
.Presencia o ausencia de isquemia
.Sospecha de OM

27. Clínica Pie Diabético
Ulcera
.Neuropática
.Neuroisquemica
.Isquémica
Pie Artropático (Charcot)
Celulitis
Infección Necrotizante (gangrena) de piel y partes
blandas
Osteomielitis
Isquemia

28. Semiología
Evaluación Estructurada
.Interrogatorio
.Examen físico
.Estudios Complementarios
Asignar a
una
categoría de
riesgo para
el pie

29. ¿Evaluación estructurada de
pie diabético en 3´?
Consta de 3 componentes: tomar un historial del
paciente, realizar un examen físico y brindar
educación al paciente
- ¿Que Interrogar? 1´
- ¿Cómo Examinar? 1´
-Asesorar ¿Qué enseñar? 1´

30. ¿ Que Interrogar ?
Antecedentes de
Ulceración
Amputación
Cirugía vascular
Angioplastia coronaria
Tabaquismo
Tiempo de DBT al momento de la consulta
¿Se controla el azúcar?
¿Recuerda su ultima glucemia o Hb glicosilada?
Tiene seguimiento con un podólogo
¿Tiene cambios de coloración en la piel o lesiones ?

31. Síntomas neuropáticos
 ¿Tiene los pies entumecidos?
 ¿Tiene Dolor como que arde o le queman?
 ¿El roce de la sabana le produce dolor?
 ¿Es capaz de sentir los pies al caminar, le duelen?
 De noche¿ tiene dolor en los pies y piernas?
 si  no
Síntomas vasculares
• Hay Claudicación intermitente
• Dolor de reposo

32. ¿Como examinar?
En la primera visita, el paciente con diabetes
debe quitarse las medias y los zapatos
4 pasos
1. Piel y faneras
2. Sistema musculoesqueletico
3. Vascular
4. Neurológico

33. 1. Piel y faneras
Piel
Vello
Uñas
Pliegues interdigitales
Hiperqueratosis
Ulceras
Cambios de coloración en la piel
Sequedad
Rojo  – Azul – Negro 

34. 2. Evaluación del sistema
Muculoesqueletico
(ortopédico)
Deformidades
-Hallux
-Dedo en martillo
-Dedo en garra
-Perdida del arco plantar
-Cabezas de los metatarsianos prominentes

35. Hallux

36. Dedo en martillo

37. Dedo en garra

38. 3. Evaluación Vascular
Pulsos
Ecodoppler arterial
Indice tobillo/brazo homolateral

39. 4. Evaluacion neurológica
4.a.Signo del Abanico
4.b.Test del monofilamento
4.c.Reflejos Osteotendinosos
Patelar
Aquileano
4.d.Sensibilidad vibratoria
4.e.Sensibilidad propioceptiva
4.f.Sensibilidad térmica H2O caliente y fría
Electromiograma con velocidad de conducción

40. Evaluacion neurológica
-Signo del abanico
Pedirle al paciente que separe los dedos de los pies
El paciente diabético no puede realizarlo por la
atrofia de los interóseos y lumbricales.

41. Evaluación Neurologica
-Test del monofilamento de Semmes-Weinstein
a. ¿Qué es?
b. ¿Qué se necesita?
c. ¿Técnica correcta?
d. ¿Significado?
-Prueba Ipswich Touch (IpTT)

42. Evaluacion Neurologica
a.Evalúa la sensibilidad a la presión y táctil, lo que se
ha denominado « sensibilidad protectora».
b.Se trata de un filamento de nylon unido a un mango,
que al doblarse aplica una presión constante de 10 g,
con independencia de la fuerza con que lo aplique el
explorador.

43. Evaluacion Neurologica
-El examen debe llevarse a cabo con el paciente acostado
en una camilla, sin las medias y zapatos
-Procurar que los pacientes tengan una experiencia
previa: Aplicar el MF en una zona distinta y fácil de
apreciar (extremidades superiores, cara…), para que
puedan hacerse una idea del tipo de sensación.
-El monofilamento debe ser aplicado perpendicularmente
a la superficie de la piel con suficiente fuerza para
provocar un bucle del mismo. La duración total de
contacto con la piel debe ser de aproximadamente 2
segundos.

44. Durante la exploración: El paciente cerrará los ojos y se le dirá: «Ahora voy a ponerle este
aparato en distintos puntos de los dos pies: avíseme cuando lo sienta e intente decirme dónde
lo siente: en qué pie, en el dedo, en la planta…». En el momento que apliquemos el MF, evitar la
pregunta: ¿lo nota ahora?.

45. Lectura del test Sensibilidad Especificidad VPP VPN
77% 98% 98% 18-36%
Por cada una de
estas localizaciones
se puntuará 1 o 0,
según el paciente
sea o no sensible.
Sensible = 1
Insensible = 0

46. Ipswich Touch Test
La prueba Ipswich Touch (IpTT) es una
prueba neurológica alternativa que solo
requiere el dedo índice del
médico. Durante el IpTT, el médico instruye
al paciente para que cierre los ojos
mientras el médico descansa levemente el
dedo sobre cada uno de los dedos
primero, tercero y quinto del paciente
durante 1 a 2 segundos
Los pacientes reciben instrucciones de
responder con un “sí” cuando sienten el
toque del médico

47. Estratificar Riesgo de pie diabético
Categorías
Bajo riesgo Riesgo
Moderado
Riesgo alto Riesgo Muy
alto
Sensación
plantar normal
Perdida de la
sensación
protección
Polineuropatia
presente
-Perdida de la
sensación protección
-Lesiones por
presión
-Deformidades
-Onicomicosis
-Pobre circulación
(síntomas de
claudicación y o
déficit de pulsos)
Historia de
ulceración
amputación o
fractura
neuropatica

49. Screening
Todo DBT tipo II con mas de 10 años de
evolución
Paciente diabético con neuropatía
Paciente DBT con neuropatía y deformidad

50. Prevención
¿Como Asesorar?
De los pacientes con ulceras diabéticas, se
estima que el 85% pueden ser prevenibles
Explicar las razones por las cuales es
necesario cuidar el pie

51. Los medios pueden ser:
Cartilla de autocuidado
Sesiones grupales
Semana de pie diabético dirigido a la
comunidad
Material visual
Sitios de internet
Explicación verbal

52. Hay seis elementos clave que
sustentan la gestión del pie
Inspección y examen regular del pie en riesgo.
Identificación del pie en riesgo.
Educación del paciente, la familia y los proveedores
de atención médica.
Calzado apropiado.
Tratamiento de patología no ulcerosa
Buen control metabolico

53. Criterios de internacion
-Paciente con gangrena
-Complicaciones del estado general: sepsis,
deshidratación, insuficiencia renal
-Infecciones profundas que amenacen la
integridad de la extremidad
-Diabético descompensado por pie Diabético
-Celulitis que no responde adecuadamente

54. El tratamiento es Multidisciplinario
Internación
Control de la infección, mediante el uso
apropiado de antibacterianos.
Debridaminento – Amputación
Evaluación vascular
Descarga

55. Unidades de pie diabetico
Clínicos
Podólogos
Zapateros
Enfermeras entrenadas
Cirujanos vasculares
Diabetólogos
Infectólogos
Imágenes
Traumatólogos
Ortopedistas

56. Desarrollar una historia clínica
informatizada
¿Cuál es nuestra realidad?
¿Qué estamos haciendo?
¿Consensuar un equipo?
¿Poder evaluarlo?

57. Preguntas