51.insuficiencia arterial

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICA
CIRUGÍA
DR. ELIEL CHÁVEZ SALOME.
Grupo. 4826
ALUMNA. QUINTANAR GONZÁLEZ KARLA MARIELY

INTRODUCCIÓN
Enfermedad oclusiva de extremidades :
• isquemia aguda de las extremidades
• isquemia crónica de las extremidades
90%origen trombótico o embólico.
La isquemia crónica cambios que
se manifiestan por gangrena asintomática
que pone en riesgo la extremidad.
La prevalencia aumenta e influye
en el estilo de vida, morbilidad y
mortalidad.
Conjunto de cuadros agudos o crónicos, se caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz arterial debido a
placas de ateroma que originadas en la intima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios hemodinámicos
al nivel del flujo sanguíneo arterial que se traducen en disminución de la presión de perfusión y dan lugar a isquemia
de los tejidos.
 Bullard Dunn KM y Rothenberger DA. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc
Graw-Hill, México, D. F. 2011. PP. 751-766.

EPIDEMIOLOGÍA
Claudicación intermitente:
60-65 años : prevalencia 35%.
70-75 años, la prevalencia se incrementa hasta alcanzar un 70%.
 64% placa ateroesclerótica.
 Enfermedad oclusiva sin
síntomas significativos.
 19% de los pacientes con
enfermedad vascular
periférica tuvieron síntomas.784
15-20% mayores de 70 años.
Factores de riesgo
• Sexo
• Edad
• Tabaquismo
• Diabetes Mellitus
• HTA
• Dislipidemia

Clasificación de la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores
 Ausencia de síntomas hasta la gangrena que pone en riesgo
la extremidad.

• La clasificación de mayor utilidad clínica
de lesiones ateroescleróticas de
extremidades inferiores debe basarse en
características morfológicas de las
lesiones.
• Grupo TASC II publicó una guía que
separa las enfermedades arteriales en
lesiones femoropoplíteas e infrapoplíteas.
• Utilidad para decidir las estrategias
terapéuticas con base en las
clasificaciones de la enfermedad.

• Lesiones aisladas de menos de 1 cm de longitud que no afectan la
trifurcación;
• lesiones múltiples de menos de 1 cm de longitud o lesiones aisladas menores de
1 cm de longitud que afectan la trifurcación.
• Afección extensa de la trifurcación o con estenosis de 1 a 4 cm o lesiones oclusivas de 1 a 2 cm.
• Oclusiones de más de 2 cm de longitud o enfermedad difusa
Enfermedades arteriales infrapoplíteas

ISQUEMIA AGUDA DE LAS EXTREMIDADES
 Pérdida súbita de perfusión de las extremidades y el término es aplicable hasta dos
semanas después de iniciado el evento.
incidencia de isquemia
trombótica aguda de la
pierna.
Tasa de amputaciones de
10 a 30% en un lapso de 30
días.
tasa de mortalidad a corto
plazo de pacientes con
isquemia aguda es de 15 a
20%.
Embolia arterial
trombosis de
vasos nativos
Trombosis de
zonas de
reconstrucción
traumatismos
complicaciones
de aneurismas
periféricos
CAUSAS
MAS
COMUNES
Trombosis de un
conducto
protésico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ISQUEMIA AGUDA.
Se añadió una sexta “P”
por poiquilotermia (frío
notable).
“P”
• Pain- dolor
• Pallor- palidez
• Paresthesias- parestesias
• Paralysis- parálisis
• Pulselessness-ausencia de pulsos
procedimientos
vasculares
previos
Antecedente
de
claudicación
de las
extremidades
inferiores.
Enfermedad
vascular
preexistente
Alojamiento común de un
émbolo en la extremidad inferior:
bifurcación de la arteria femoral
común
dolor en el pie y pantorrilla
ausencia de pulsos con
disminución de la sensibilidad
incapacidad para mover el grupo
muscular afectado: isquemia grave que
requiere revascularización urgente
importante la exploración física
de la extremidad contralateral.
• Revascularización
más compleja
• Realizar angiografía
para la planificación
quirúrgica.

•La ausencia de ambos pulsos femorales en un paciente con isquemia bilateral de
las extremidades inferiores indica con alta probabilidad la presencia de un
émbolo en silla de montar sobre la bifurcación de la aorta
El pulso femoral palpable con ausencia del pulso poplíteo y pulsos distales
sugiere un émbolo en el extremo distal de la arteria femoral común (el pulso
es palpable por arriba del nivel de la oclusión) o émbolo en las arterias
femoral superficial o poplítea.
•Un émbolo en la trifurcación poplítea: isquemia de la pantorrilla y ausencia
de pulsos pedios, y tal vez con ausencia de pulso poplíteo.
El encontrar pulsos contralaterales palpables y ausencia de pulsos ipsolaterales en
una pierna con isquemia aguda sugiere un émbolo, sin importar la presencia de
señales Doppler.

ISQUEMIA CRÓNICA DE LAS EXTREMIDADES
 Pacientes con enfermedad arterial oclusiva demostrada y síntomas que duran
más de 2 semanas.

Para pacientes con úlceras o gangrena, se sugiere
la presencia de CLI con presiones en el tobillo <70
mmHg o presión sistólica en los dedos de los pies
<50 mmHg.

Síntomas de
isquemia
En riesgo
extremidad
Dolor en
reposo
Ulceración
Gangrena
Sin riesgo
extremidad
claudicación
 El dolor por oclusión poplítea o de la arteria femoral
superficial aisladas :claudicación de la pantorrilla.
 Calambres en la pantorrilla durante la ambulación, y se
alivian con el reposo.
 >70% la enfermedad permanece estable (modificación
de los factores de riesgo).
Antepié al nivel de la articulación
metatarsofalángica, empeora por la noche y
requiere la colocación del pie en posición declive
para mejorar los síntomas.
Afecta los dedos de los pies y puede afectarse
cualquier dedo. Más frecuente en el dorso del pie.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Exploración
Física
-Pulso
-Temperatura
-Aspecto
Confirmatorio:
Estudios de
imagen.
 La ecografía con Doppler
 Angiografía
 MRA
 CTA
 Las presiones segmentarias: identificar el nivel de la lesión.
Disminución en la presión segmentaria entre dos segmentos
indica enfermedad significativa.
sitio de la lesión al
revelar cambios en la
velocidad y
alteraciones en el flujo

Medición ITB
El índice tobillo-brazo, es una prueba de rutina que
debe realizarse en pacientes con edades entre los 50-69
años con antecedentes de diabetes, de tabaquismo, y en
todos aquellos pacientes de 70 años o más
El punto de corte para el diagnóstico de enfermedad
arterial periférica es un ITB menor de 0.90 en reposo.
La importancia del índice tobillo-brazo es:
 Detecta enfermedad arterial periférica en pacientes
asintomáticos (sedentarios)
 Se usa en el diagnostico diferencial de síntomas
en las extremidades inferiores, para identificar
síntomas vasculares.
 Identifica pacientes con funcionamiento
disminuido de las piernas.

La angiografía con medio de
contraste es el método ideal
entre los estudios de imagen.
Puede ubicar y permitir la
medición de lesiones de
importancia anatómica, medir
el gradiente de presión entre las
lesiones y es útil para planificar
posibles intervenciones.
Es un método con penetración
corporal y debe limitarse a
pacientes en quienes se
contempla la intervención
quirúrgica percutánea.
Medios de contraste
alternativos como gadolinio o
dióxido de carbono para evitar
la nefrotoxicidad inducida por
medio de contraste.

DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

TRATAMIENTO
NO
FARMACOLÓGICO
No utilizar ropa
ajustada
Ejercicio 3 veces por
semana y durante 3
meses.
Uso de calzado
especial.
Eliminar hábito
tabáquico.
FARMACOLÓGICO
Cilostazol 100mg/12hrs
3-6 meses
Pentoxifilina 400 mg/12
hrs 3-6 meses
AAS 80-150 mg/día
Clopidogrel 75 mg/día

 ANTICOAGULACIÓN
 Administración de líquidos IV
 Sonda Foley para vigilar la diuresis.
 Laboratorios (QS, TP, TPT)
CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS PARA ISQUEMIA AGUDA DE LAS
EXTREMIDADES.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Daño irreversible al
tejido muscular
inicia 3 h después
de la isquemia, y
completa a las 6 h.
Ventajas del
tratamiento
trombolítico sobre la
embolectomía con
globo.
Menor traumatismo
endotelial y la posibilidad
de una destrucción más
gradual y completa del
coágulo.
Daño grave de micro y macrovasculatura = AMPUTACIÓN
La tasa de mortalidad relacionada con síndrome de reperfusión es alta:
 Insuficiencia respiratoria
 Estado de choque
 IR
 CID

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EMBOLECTOMÍA
Incisión inguinal
vertical, con
exposición de arteria
femoral común y su
bifurcación
Se coloca una pinza
arterial .
Se realiza una
incisión transversa al
nivel de la
bifurcación
El trombo se extrae
haciendo avanzar
un catéter de
embolectomía con
globo de fogarty.
La presencia de
sangrado
anterógrado y
retrógrado sugiere
que se extirpó la
totalidad del
coágulo.
Cuando un émbolo
se aloja en la arteria
poplítea
incisión femoral
utilizando un catéter
para embolectomía
con globo
Se prefiere el
acceso femoral
porque el mayor
diámetro de esta
arteria disminuye la
probabilidad de
compromiso arterial
cuando se cierra la
arteriotomía.
La desventaja con el
acceso femoral para
la embolectomía es la
mayor dificultad para
dirigir el catéter de
embolectomía en
cada una de las
arterias infrapoplíteas.

CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS PARA ISQUEMIA CRÓNICA DE LAS EXTREMIDADES. 1. valorar el
riesgo quirúrgico
• Las indicaciones clínicas para reparación quirúrgica abierta y para intervención endovascular :
•
Claudicación
que limita el
estilo de vida
Dolor
isquémico
en reposo
Pérdida
de tejido o
gangrena
Guías TASC II
Tratamiento
endovascular
Lesiones de
tipo A
Cirugía
abierta
Lesiones
tipo D
Éxito clínico del tratamiento:
 Mejoría de la distancia
que se camina
 Mejoría sintomática
 Calidad de vida
 Permeabilidad general del
injerto
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA CON GLOBO
Sitio de acceso más común y más seguro es la arteria femoral común.
se elige el catéter
se hace avanzar
sobre la guía de
alambre para
atravesar la lesión.
Los marcadores
radiopacos del
globo se colocan de
forma que queden
colocados sobre la
lesión.
el globo se infla con
una mezcla de solución
salina y medio de
contraste para permitir
la visualización del
proceso de inflado bajo
guía fluoroscópica
El paciente puede
experimentar dolor
leve.
Dolor intenso
puede indicar
rotura del vaso,
disección u otra
complicación.

La indicación primaria es : salvamento como resultado de una angioplastia inaceptable.
La colocación de la endoprótesis por lo común se utiliza cuando:
• la estenosis residual después de PTA es de 30% o más.
• disección, perforación y otras complicaciones de PTA.
• alternativa para el tratamiento de lesiones ulceradas que pueden ser una posible fuente de
embolización.
• tratamiento de lesiones oclusivas que tienen tendencia a una nueva oclusión y embolización distal
después de PTA.
 COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESIS

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
COMPLICACIONES
• Estenosis del injerto
• Hinchazón de las
extremidades.
• Infección de la
hérida
 ENDARTERECTOMÍA• Utilidad limitada.
• Arteria femoral común o la arteria femoral profunda.
• El cirujano abre el segmento enfermo en sentido longitudinal y
crea un plano de disección en la capa media que se continúa
en sentido proximal y distal. Esto permite la ablación de la capa
interna que contiene el ateroma.
• La amputación primaria: aquella que se realiza sin intento previo de revascularización
quirúrgica o endovascular.
• isquemia crítica de la extremidad que no parecen apropiados para la ambulación
por contracturas al nivel de la rodilla.
• Apoplejías debilitantes o demencia.
 AMPUTACIÓN

 DERIVACIÓN CON INJERTO Intervención primaria para la enfermedad oclusiva de
las extremidades inferiores.
•Los pacientes con enfermedad oclusiva limitada a la arteria
femoral superficial, que tienen al menos 4 cm (ideal, 10 cm)
de arteria poplítea sana por arriba de la rodilla y al menos un
vaso permeable en el pie pueden tratarse con injerto de
derivación femoropoplítea por arriba de la rodilla.
•Cuando la enfermedad se extiende para afectar la arteria
poplítea o los vasos tibiales, el cirujano debe elegir el vaso
sanguíneo apropiado para realizar la derivación.
•Arteria dorsal del pie con frecuencia no está afectada por
enfermedad ateroesclerótica y puede utilizarse para las
derivaciones distales.
2 técnicas para la derivación distal con
injerto:
 injerto de vena safena: la vena se
extirpa por completo de su origen en la
pierna o se recupera por vía
endoscópica, se invierte para
desfuncionalizar las válvulas y se hace
avanzar a través de un túnel hasta la
arteria femoral común y distal hacia los
vasos donde se realizará la
anastomosis..
 invertida injerto in situ de vena safena

BIBLIOGRAFÍA
 Bullard Dunn KM y Rothenberger DA. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews
JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011. PP. 751-766.
 Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Francisco J. Serrano
Hernando y Antonio Martín Conejero. Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
España. 2015
 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: Diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/007_GPC_CirculacionArtPerif/IMSS_
007_08_GRR.pdf consultado 29 julio 2018.
 Hooi JD, Stoffers HE, Kester AD, et al: Peripheral arterial occlusive disease: Prognostic value of signs,
symptoms, and the ankle-brachial pressure index. Med Decis Making 22:99, 2014.
 Roqué M, García Madrid C, Reis ED. Avances en el tratamiento médico y mínimamente invasivo de la
isquemia crónica de miembros inferiores. Med Clin (Barc) 2016; 120 (1): 24-30

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