Este documento describe los pasos de la intubación de secuencia rápida (ISR) en el adulto, incluyendo la preparación, evaluación de la vía aérea, preoxigenación, inducción, bloqueo neuromuscular y posicionamiento. La ISR aumenta la tasa de éxito de intubación y reduce las complicaciones en las intubaciones de emergencia al seguir un proceso estructurado en fases con el objetivo de evaluar y preparar al paciente de manera anticipada.
5. FASES
Preparación
Tiempo: 10 minutos antes de la intubación
Objetivos:
● Evaluar la vía aérea del paciente
● Hacer un plan de manejo de la vía aérea.
● Preparar el equipo necesario y los medicamentos.
Evaluación de la vía aérea
La intención es hallar indicadores de vía aérea difícil para intubación por laringoscopia
directa y para la ventilación con Bolsa Mascarilla (BM).
Estrategía: usar la evaluación LEMON y MOANS de la vía aérea.[2]
** Nota: los predictores de vìa aérea difícil no son contraindicaciones absolutas para la ISR.
LEMON (AEMOC)
Evalúa predictores de vía aérea difícil para intubación por laringoscopia directa..
Es un acrónimo en inglés que en español puede interpretase como AEMOC
Componentes de la evaluación:
● Look externally / Analice externamente
○ Se refiere a la impresión general del clínico sobre si la vía aérea será o no será
difícil.
○ Implica observar y determinar, según la condición clínica (ie. trauma,
quemadura, anatomía del paciente, entre otras) si se considera posible vía
aérea difícil.
○ La impresión general del clínico de posible vía aérea difícil para entubación es
un elemento con especificidad para predecirla, más no sensibilidad. Es decir,
solo es útil cuando sí se considera vía aérea difícil pues posiblemente sí lo es,
pero no es útil cuando no se considera así pues puede o no serla.
● Evaluate (3 3 2 rule) / Evalúe (regla del 3 3 2)
○ 3: evalúa la apertura bucal. Un paciente con adecuada apertura bucal puede
colocar tres de sus propios dedos en medio de su boca al abrirla (ver imagen
t_01)
○ 3: evalúa la longitud de la mandíbula, que cuando es adecuada permite colocar
tres dedo entre el mentón y la unión del cuello con la mandíbula (a la altura del
hiodes).
○ 2: evalúa la posición de la laringe respecto al piso de la boca. Cuando es
adecuada, el paciente puede colocar dos de sus dedos entre la escotadura el
cartílago tiroides y la unión de la mandíbula con el piso de la boca (ver
imagen).
8. ● Monitorización
○ EKG
○ Presión arterial
○ Frecuencia cardiaca
○ Oximetría
● Elementos para la intubación
○ Bolsa mascarilla
○ Cánula nasal
○ Mango del laringoscopio
○ Hoja del laringoscopio
○ Tubo endotraqueal
○ Estilete
○ Jeringa
○ Elemento de fijación del tubo
● Posicionamiento
● Acceso intravenoso
○ Idealmente debe lograrse dos accesos
● Succión
Plan de manejo de la vía aérea
Deben planearse las acciones, en especial el plan en caso de vía aérea difícil.
Preoxigenación
Tiempo: 5 minutos antes de la intubación.
Objetivo: El objetivo de la preoxigenación es lograr un periodo de apnea largo en el que no
se produzca desaturación de oxígeno clínicamente significativa.[1]
Aspectos generales
La preoxigenación genera los siguientes efectos:
❖ Aumenta la oxihemoglobina.
❖ Reemplaza el nitrógeno (“nitrógeno fuera”) por oxígeno (“oxígeno adentro) en los
pulmones generando un reservorio de oxígeno en la capacidad funcional residual.
El tiempo de apnea para que se genere desaturación significativa varía según las condición
clínica (ver imagen t_04)
10.
Ventilaciones para capacidad forzada
En pacientes que cooperan, con ocho ventilaciones seguidas en las que se logre la
capacidad vital forzada puede darse una adecuada preoxigenación.
Pretratamiento
Tiempo: 3 minutos antes de la intubación
Definición: es la administración de medicamentos previo a la fase de inducción con la
finalidad de reducir los efectos adversos de la intubación endotraqueal.
El pretratamiento, por definición, hace más compleja la ISR al adicionar más elementos a
considerar.
Debe considerarse al pretratamiento como un elemento complementario y no fundamental
de la IRS.
La inducción y el bloqueo neuromuscular deben tener la prioridad.
Aunque tres minutos se considera el tiempo necesario para hacer efectivo el
pretratamiento, en situaciones de urgencia extrema la reducción de dicho tiempo entre la
aplicación de los medicamentos de pretratamiento o la omisión de estos puede ser
necesario.[1]
11. Efectos fisiológicos de la laringoscopia y de la intubación
Reflejos de defensa
Tos
Emesis
Efectos mediados por el Sistema Nervioso Parasimpático
Broncobstrucción
En niños, bradicardia profunda.
Efectos mediados por el Sistema Nervioso Simpático
Aumento en la frecuencia cardiaca
Aumento en la presión arterial
Puede elevar hasta 20 mmHg la PA
Indicaciones
El pretramamiento se indica en las situaciones que se resumen con la mnemotecnia
ABC:[4]
● A (“Asma”)
Hace referencia a las condiciones clínicas que implican resistencia aumentada de la
vía aérea.
● B (“Bebés”)
Se refiere a la población pediátrica y el riesgo de bradicardia por efecto vagal.
● C (“Cerebros y Circulación”)
Presión intracraneana elevada.
Condiciones cardiovasculares específicas.
Según la condición específica, se indica lo siguiente:
❖ Asma:
➢ Lidocaina
❖ Presión intracraneana elevada
Incluye: ECV, meningitis y encefalitis, hemorragia intracraneana, trauma
craneoencefálico, edema cerebral, encefalopatía hipertensiva.
➢ Lidocaina
➢ Opioide de acción ultrarápida (e.g. fentanil)
Los opioides deben evitarse en caso de inestabilidad hemodinámica por el
riesgo de caída en la presión arterial.
❖ Urgencia cardiovascular y enfermedad cardiovascular severa
Incluye: síndrome coronario agudo, disección aórtica, antecenete reciente de IAM o
de angina pectoris.
El objetivo es prevenir el riesgo de aumento en la presión arterial o en la frecuencia
cardiaca.
➢ Opioide de acción ultrarápida (e.g. fentanil)
Debe evitarse en caso de inestabilidad hemodinámica/hipotensión.
12.
Medicamentos usados en Pretratamiento
Se indican los siguientes:
● Atropina
● Lidocaina
● Opioide de acción ultrarapida
Fentanil
Atropina
Se usa en ISR en población pediátrica para disminuir el riesgo de bradicardia.[4]
En adultos ha sido recomendada en caso de usar una segunda dosis de succinilcolina para,
en teoría, disminuir el efecto muscarínico.
La evidencia no es convincente respecto al beneficio uso de atropina en adultos
previo a la segunda dosis de succinilcolina.[4]
Conclusión: NO se recomienda la atropina para la segunda dosis de
succinilcolina.
Lidocaina
Indicaciones:
● Presión intracraneana aumentada.
e.g. Hemorragia intracraneana.[4]
● Resistencia de vía aéres aumentada
e.g. Asma[4]
Dosis: 1,5 mg/kg intravenosa 3 minutos previos a la intubación.[4]
En caso de ser necesario puede ser adimisntrada en un tiempo más corto que los
tres minutos, durante o después de la intubación o no ser aplicada.[4]
Contraindicaciones:
➢ Alergia conocida a la lidocaina.[4]
➢ Bloqueo auriculoventricular de alto grado (Mobitz II o grado 3) en un paciente sin
marcapasos.[4]
Racionalidad de su uso
Reduce el aumento en la presión intracranena y la resistencia a la vía aérea
desencadenada por por la intubación.[4]
Fentanil
Indicaciones
● Presión intracraneana aumentada.[4]
● Enfermedad cardiovascular que puede exacerbarse con elevaciones agudas de la
tensión arterial.[4]
Dosis: 3 mcg/kg IV en 30 a 60 minutos (evitar riesgo de depresión respiratoria)
Tres minutos previos a la intubación.
Es el último medicamento del pretratamiento que debe aplicarse.
13. En pacientes con riesgo de inestabilidad hemodinámica: evitar el fentanil o darlo a
baja dosis (1 mcg/kg/dosis).[4]
Efectos adversos:
● Depresión respiratoria
● Hipotensión
● Tórax en leño
Complicación asociada al uso de altas dosis de fentanil (varias veces mayores a la
recomendada para ISR) y a la aplicación rápida de este.[4]
Se contrarresta con la administración de succinil colina.[4]
Racionalidad de su uso
Disminuye la respuesta simpática a la entubación.
Parálisis e inducción
Tiempo: 30 a 60 segundos antes de la Intubación.
La ventilación con bolsa mascarilla debe evitarse en el periodo entre la colocación de los
medicamentos (inductor y paralisante) y la postura del tubo.[1]
Esto para disminuir la insuflación gástrica y por tanto reducir el riesgo de
broncoaspiración.[1]
Agentes Inductores
Efectos de los agentes inductores:
❖ Sedación (inconsciencia).
❖ Amnesia
❖ Disminuyen la respuesta simpática a la sedación.
❖ Suplementan la acción relajante del los bloqueadores neuromusculares.
Pueden tener efectos clínicos secundarios deseables (e.g. la ketamina para la
broncoobstrucción en crisis asmática o el tiopental en estado epiléptico).
Según condición clínica
Enfermedad cardiovascular
Etomidato
Estado epiléptico
Midazolam
Tiopental
** Nota 1: la dosis del tiopental y del midazolam debe ser reducida en caso de compromiso
hemodinámico.[3]
** Nota 2: otros inductores:
Propofol: puede ser aceptable.[3]
14. Etomidato: puede producir mioclonus y leve aumento en la actividad epiléptica.
Puede ser usado en caso de compromiso hemodinámico.[3]
Ketamina: por su efectos estimulantes, no se recomienda.[3]
Hipovolemia
Etomidato
Ketamina
Choque
Etomidato
Ketamina
Presión intracraneana elevada (hemorragia intracraneana {incluyendo ECV}, trauma
craneoencefálico)
Etomidato.[3]
Ketamina.[3]
Evitar en pacientes hipertensos.[3]
Especialmente indicado en paciente con hipotensión marcada.[3]
** Nota: El midazolam, el tiopental y el propofol deben ser usados con precaución en trauma
craneoencefálico por el riesgo de hipotensión y el daño neurológico que esta pueda causar,
por lo que en estos casos es preferible reducir la dosis.
Resistencia de la vía aérea aumentada
Propofol.[3]
Ketamina.[3]
** Nota 1: Otros sedantes:
Midazolam: puede ser aceptable.[3]
Etomidato: puede ser aceptable, en especial en pacientes con compromiso
hemodinámico.[3]
** Nota 2: Por su efecto estimulante de la liberación de histamina, se contraindica el tiopental
en este caso.
Posible vía aérea difícil
Ketamina
Benzodiazepinas
Midazolam
Dosis: 0,2 a 0,3 mg/kg IV rápido.[3]
Inicio de la acción: 30 a 60 segundos.[3]
Duración de la acción: 15 a 30 minutos.[3]
Primera línea en:
16. El uso de corticoide (e.g. hidrocortisona 100 mg IV) en paciente con sepsis
solo se recomienda en caso de hipotensión que no responde a líquidos ni a
vasopresores.[3]
Barbitúricos
Incluye el tiopental sódico y el metohexital.
Causan amnesia profunda y sedación.
Tiopental
Dosis: 3 a 5 mg/kg IV (3 mg/kg recomendado)[3]
Reducir a 2 a 1 mg/kg en pacientes con compromiso hemodinámico.
Inicio de la acción: 30 segundos.[3]
Duración de la acción: 5 a 10 minutos.[3]
Beneficios secundarios:
Disminuye la actividad cerebral.[3]
De elección en paciente hemodinámicamente estables con condiciones de
hiperactivad neuronal y presión intracraneana elevada (estado epiléptico, hemorragia
intracranena, trauma craneoencefálico).
A tener en cuenta:
Venodilatador e inotrópico negativo.[3]
Puede producir hipotensión profunda.[3]
Induce liberación de histamina.
Puede inducir o exacerbar broncoespasmo.[3]
Causa supresión inmunológica.
Contraindicaciones y precauciones:
Contraindicado en condiciones de hiperreactividad de la vía aérea.[3]
Contradindicado en sepsis.[3]
Precaución en pacientes con riesgo de hipotensión (e.g. ancianos).[3]
Metohexital
Dosis: 1 a 3 mg/kg IV.[3]
Inicio de la acción: 30 segundos.[3]
Duración de la acción: 5 a 10 minutos.[3]
Ketamina
Dosis: 1 a 2 mg/kg IV[3]
Inicio de la acción: 45 a 60 segundos.[3]
Duración de la acción: 10 a 20 minutos.[3]
Efectos
● Sedación (efecto disociativo)
● Amnesia
● Analgesia
19. Es mejor sobre estimar la dosis que subestimarla.[5]
Dosis altas implican un mismo nivel de parálisis.[5]
Miastenia gravis: 2 mg/kg
Inicio de la acción: 45 a 60 segundos. [5]
Duración: 6 a 10 minutos.[5]
Contraindicaciones y precauciones
Contraindicaciones absolutas
● Antecedente personal o familiar de hipertermina maligna.
● Enfermedad neuromuscular que implica denervación.
● Distrofia muscular.
● ECV de más de 72 horas de ocurrido.
● Rabdomiolisis.
● Quemadura de más de 72 horas de ocurrida
● Hiperkalemia significativa (e.g. que genere cambios electrocaridográficos)
** Nota 1: toda condición que genere regulación positiva del número de receptores
genera el riesgo de hiperkalemia, por lo que se contraindica.
Reacciones adversas al medicamento:
Hipertermia maligna
Desorden metabólico miopático.
Caracterizado por: rigidez muscular, acidosis, hiperactividad simpática e
hipertermia.
Tratamiento: técnicas de enfriamiento, dantrolene y sedación.
Rabdomiolisis
Aumenta el riesgo de hiperkalemia.
Hiperkalemia
Trismus
Espasmo del mastero.
Gte. aislado; puede asociarse a hipertermia maligna.
Tratamiento con BNM no despolarizante
Fasiculaciones
Peden aumentar la PIC
Pueden mitigarse dando NBM (un décimo de la dosis necesaria para
inmovilización) previa colocación de la succinil colina.
Bradicardia
Por estimulación de receptores muscarínicos del nodo sinusal.[5]
Es necesario
Aumento de la presión intraocular
No es claro el rol de la succinilcolina en el aumento de la presión
intraocular.
El uso en lesiones oculares de succinilcolina es acpetable.
Puede usarse una dosis de pretramainento con BNM no despolarizante a
dosis de inhibición de defaciculación (un décimo de la dosis para parálsis.)