De un grupo de UPC de medicina.

1. Caso 6

2. 1. Recordar la anatomía e histología del
páncreas
Es un órgano retroperitoneal ( excepto una pequeña parte de la cola) ,
ubicado transversalmente detrás del estómago.
Mide de 12 - 15 cm de longitud
Se divide en 4 regiones anatómicas:
● Cabeza: Es el seguimiento más voluminoso. Ocupa la asa duodenal.
Está dentro de la cavidad en forma de C del duodeno
● Cuello: También llamado Istmo. Se encuentra anterior a los vasos
mesentéricos superiores, ahí la vena mesentérica superior y la
esplénica forman la Vena Porta.
● Cuerpo: Es alargado. Corresponde a la primera y segunda lumbares
● Cola: Termina cuando pasa entre las capas del ligamento
esplenorrenal

3. Conducto pancreático (Conducto de
Wirsung)
Empieza en la cola del páncreas.
❏ Se dirige a la derecha a través del cuerpo y,
después de entrar a la cabeza, cambia de dirección
inferiormente.
❏ En la porción inferior de la cabeza del
páncreas → El conducto pancreático se une al
colédoco = Ampolla hepatopancreática (Ampolla
de Vater).
❏ El conducto accesorio ( Conducto de
Santorini) drena en el duodeno en la papila
menor. Presente en algunas personas.
Por este conducto se expulsa el jugo pancreático
hacia el duodeno para facilitar la digestión de los
alimentos. El jugo pancreático tiene una función
exocrina y está compuesto por agua, bicarbonato y
diferentes enzimas digestivas.

4. Irrigación
❏ La arteria gastroduodenal originada en la arteria hepática
común (una rama del tronco celíaco).
❏ La arteria pancreatoduodenal anterosuperior originada en la
arteria gastroduodenal.
❏ La arteria pancreatoduodenal posterosuperior originada en la
arteria gastroduodenal.
❏ La arteria pancreática dorsal originada en la arteria pancreática
inferior (una rama de la arteria esplénica).
❏ La arteria pancreática mayor originada en la arteria pancreática
inferior (una rama de la arteria esplénica).
❏ La arteria pancreatoduodenal anteroinferior originada en la
arteria pancreatoduodenal inferior (una rama de la arteria
mesentérica inferior).
❏ La arteria pancreatoduodenal posteroinferior originada en la
arteria pancreatoduodenal inferior (una rama de la arteria
mesentérica superior).

5. Linfático

6. Histología

7. ➔ El pancréas está rodeado por una
cápsula delgada de tejido conjuntivo
laxo.
➔ Desde esta cápsula el tabique la
divide en lobulillos.
➔ Dentro de los lobulillos, un estroma
de tejido conjuntivo laxo rodea las
unidades parenquimáticas.
➔ Entre los lobulillos, cantidades
abundantes de tejido conjuntivo
rodean los grandes conductos,
vasos sanguíneos y nervios.
➔ El tejido conjuntivo que rodea el
conducto pancreático, existen
glándulas mucosas pequeñas que
drenan en el conducto.
El páncreas es una glándula exocrina y endocrina.
● Componente exocrino: Sintetiza y secreta enzimas
hacia el duodeno que son indispensables para la
digestión del intestino. Se encuentra en todo el
páncreas. ( ACINOS)
● Componente endocrino : Sintetiza hormonas (
insulina y glucagón) hacia la sangre. ( ISLOTES)

9. Células (A) secretoras de Glucagón Células (B) secretoras de Insulina
Células (D) secretoras de Somastostaina Células (F) secretoras de Polipéptido pancreático

10. 2. Recordar las características de la insulina: estructura, secreción, receptor y
acciones biológicas

13. ACCIONES DE LA INSULINA

14. 3. Identificar la etiología y patogenia de la
diabetes tipo 2. Describir el papel de la resistencia
a la insulina y la disfunción de las células beta
Aunque todas las formas de diabetes mellitus comparten la hiperglucemia
como cacterística común, las causas subyacentes son amplias.
● Diabetes de tipo 1 (DTl), que se caracteriza por una deficiencia
absoluta en la secreción de insulina provocada por una destrucción
de las células beta pancreáticas, generalmente debido a un ataque
autoinmunitario. La diabetes de tipo 1 es responsable de,
aproximadamente, el 10% de todos los casos.
● La diabetes de tipo 2 (DT2) está provocada por una combinación de
una resistencia periférica a la acción de la insulina y una respuesta
compensadora inadecuada de secreción de insulina por las células
beta pancreáticas (deficiencia relativa de insulina). Aproximadamente
el 80-90% de los pacientes tienen una diabetes de tipo 2.

15. Patogenia:
Diabetes mellitus de tipo 2: es una enfermedad multifactorial prototípica compleja.
- Los factores medioambientales, como un estilo de vida sedentario y los
hábitos alimentarios influyen en generarla (obesidad).
- Los factores genéticos también participan en la patogenia, como se
demuestra por la tasa de concordancia de la enfermedad del 35 al 60% en
los gemelos monocigóticos, en comparación con casi la mitad de los
dicigóticos. En los estudios de asociación pangenómicos a gran escala más
recientes se han obtenido nuevos datos sobre la base genética de esta
enfermedad, al identificarse más de una docena de lugares de
susceptibilidad denominados genes «diabetógenos». Sin embargo, y a
diferencia de la diabetes de tipo I , esta enfermedad no está relacionada con
genes implicados en la tolerancia y la regulación inmunitarias (p. ej., HLA,
CTLA4) y no hay datos que indiquen su base autoinmunitaria.
- Los dos defectos metabólicos característicos de la diabetes de tipo 2 son:
- Una menor capacidad de responder a la insulina de los tejidos
periféricos (resistencia a la insulina).
- Disfunción de las células beta, que se manifiesta por la secreción
inadecuada de insulina ante la resistencia a la misma y la
hipergiucemia.

16. Resistencia a la insulina:
Respuesta anormal de los tejidos periféricos a la insulina, sobre todo los del
músculo esquelético, tejido adiposo e hígado.
Ocasiona:
- Incapacidad para inhibir la producción de glucosa endógena en el hígado
→ ocasionando hiperglucemia en ayunas.
- Incapacidad de captación de glucosa y síntesis de glucógeno en el
músculo esquelético después de una comida → hiperglucemia posprandial.
- Incapacidad para inhibir la enzima lipoproteína lipasa en el tejido adiposo
→ ocasiona un (+) de AG libres circulantes → aumentando el estado de
resistencia a la insulina.
Se han encontrado defectos en la vía de señalización de la insulina: en los
tejidos periféricos hay una (-) de la fosforilación de tirosina y del receptor de
insulina y de las proteínas IRS → afecta la señalización de la insulina y (-) []
de GLUT4 en la superficie celular.

17. Resistencia a la insulina relacionada a la obesidad central:
La obesidad puede deteriorar la sensibilidad a la insulina por:
● Ácidos grasos libres (AGL):
○ A mayor AGL plasmáticos en ayunas, mayor RI.
○ Tej adiposo central es más lipolítico que el periférico (eso explica las consecuencias perjudiciales de este tipo de distribución de grasa).
○ AGL en exceso saturan las vías de oxidación de AG intracell → provoca acumulación de intermediarios citoplasmáticos como: DAG → estos son
tóxicos → pueden atenuar la señalización de insulina → esto permite potenciar la gluconeogenia (por acción de fosfoenolpiruvato carboxicinasa).
○ Exceso de AGL compite con la glucosa por la oxidación de su sustrato → provoca una inhibición retrógrada de las enzimas glucolíticas →
empeorando el desequilibrio de la glucosa.
● Adipocinas:
○ El tej adiposo secreta ptns a la circulación sistémica, estas son las Adipocinas (o citocinas adiposas).
○ Algunas promueven la hiperglucemia y otras como la leptina y adiponectina → reducen la glucemia, por incremento de la sensibilidad a la insulina
en tej periféricos.
○ [] de adiponectina disminuyen en la obesidad → esto contribuye a la RI.
● Inflamación:
○ Mediado por citocinas proinflamatorias secretadas en rpta a un exceso de nutrientes, AGL o a glucosa. Esto determina la RI y la disfunción de la
cell β.
○ Exceso de AGL en macrófagos y cell β → activa inflamasoma (complejo citoplasmático multiproteico) → provoca la secreción de IL-1β → esta
media la secreción otras citocinas proinflamatorias por parte de macrófagos, cell de los islotes y otras cell.
○ IL-1 y otras citocinas liberadas a la circulación → actúan sobre los principales sitios de acción de la insulina → promoviendo su resistencia.
○ Entonces: el exceso de AGL puede obstaculizar la señalización de la insulina directamente → hacia los tejidos periféricos e indirectamente →
liberando citocinas proinflamatorias.

18. Disfunción de las células beta:
Secreción inadecuada de insulina en presencia de resistencia a la insulina e hiperglucemia.
Es un requisito virtualmente imprescindible para el desarrollo de una diabetes establecida.
Las cell β pierden su capacidad de adaptación a las altas demandas por la RI → por lo que se
pasa de un estado hiperinsulinémico a un estado de relativa deficiencia de insulina.
Mecanismos que favorecen la disminución de cell β en dm2:
● Lipotoxicidad: El exceso de AGL afecta la función de las cell β y atenúa la liberación de insulina.
● Glucotoxicidad: efecto de hiperglucemia crónica.
● Efecto de incretinas anómalo: esto determina una reducción de la secreción de GIP y GLP-1
(hormonas promotoras de la secreción de insulina).
● Depósito de amiloide en los islotes: característico en px con dm2 de larga duración, presente en
más del 90% de los islotes.
● Efecto de la genética: muchos polimorfismos asociados a riesgo de desarrollo de dm2 a lo largo
de la vida se registran en genes que controlan la secreción de insulina.

19. 4. Mencionar los dos tipos más comunes de diabetes y compararlos. Explicar las complicaciones
agudas de ambos tipos
Diabetes Mellitus tipo I
· Enfermedad autoinmunitaria → destrucción de islotes, debido a
células inmunitarias efectoras que reaccionan frente a Ag
endógenos de células β
· población → infancia y adolescencia
· Px depende de insulina exógena
· Manifestaciones clásicas de enfermedad → hiperglucemia y
cetosis → cuando se han destruido >90% de C. β
· Anomalía inmunitaria:
o FRACASO DE AUTOTOLERANCIA DE LT
· Detección de auto-Ac frente a C.β, insulina y β-descarboxilasa
· Se observa necrosis de C. β e infiltrado linfocítico → INSULITIS
· Daño genético:
o HLA-DR3-DR4
o CTLA-4 → receptor inhibidor de LT
o PTPN-22 → fosfatasa, inhibe rpta de LT

20. ● Enfermedad multifactorial
● Componente genético es mucho mayor en la 2 que en la 1
● 2 efectos metabólicos:
○ Menor capacidad de responder a insulina de tejidos periféricos →
Resistencia a Insulina
○ Disfunción de células β del páncreas
Diabetes Mellitus tipo II
Resistencia a insulina → ↓captación de G,
oxidación de AG, incapacidad para suprimir
glucogenia hepática
● OBESIDAD Y RESISTENCIA A
INSULINA:
○ Síndrome metabólico:
■ Obesidad visceral
■ Resistencia a
insulina
■ Intolerancia a G
■ Factores de riesgo
→
cardiovasculares,
HTA, anomalías de
perfil lipídico
Resistencia a la insulina
o Vías de resistencia a la insulina:

21. Complicaciones agudas

22. 5. Explicar las complicaciones crónicas que se observa en esta enfermedad en los vasos
sanguíneos, riñón, sistema nervioso, globo ocular y páncreas. Incluir imágenes patológicas.
VASCULARES
1. Microangiopáticas: Se debe a un daño progresivo de los capilares, y afecta a dos lechos vasculares: Retina y Riñón.
Evoluciona poco a poco y, en fases avanzadas, da lugar a fenómenos isquémicos con la consiguiente repercusión
funcional del órgano afectado.
● Nefropatía: La hiperglucemia mantenida es nefrotóxica y produce daños en las nefronas
● Es mucho más frecuente en la DM II que en la DM I (relación DM I:DM II de 1:10) → el diagnóstico precoz en aquellos
es fundamental para el mantenimiento de la función renal a largo plazo.
● Se produce un aumento de la presión intraglomerular. El resultado es un aumento de la filtración de albúmina, primero
en forma de albuminuria (30-300mg/día) y posteriormente, proteinuria establecida.

23. - Retinopatía → retinopatía no proliferativa (de fondo) y retinopatía proliferativa.
● La retinopatía no proliferativa → hemorragias intrarretinianas o prerretinianas, exudados retinianos, microaneurismas, dilataciones
venosas, edema y, lo que es más importante, engrosamiento de los capilares retinianos (microangiopatía).
● Los exudados retinianos pueden ser «blandos» (microinfartos) o «duros» (depósitos de proteínas plasmáticas y de lípidos).
● Los microaneurismas son dilataciones saculares de los capilares coroideos retinianos delimitadas que, en el oftalmoscopio,
aparecen como pequeños puntos rojos.
● Las dilataciones suelen presentarse en puntos localizados de adelgazamiento, secundarias a la pérdida de pericitos.
● El edema retiniano probablemente se deba a un exceso de permeabilidad capilar subyacente a todos estos cambios se encuentra la
microangiopatía, que produce una pérdida de los pericitos capilares y, por tanto, un adelgazamiento focal de la estructura capilar.
● La retinopatía proliferativa → proceso de neovascularización y fibrosis. Esta lesión conlleva consecuencias graves, incluida la
ceguera, especialmente si afecta a la mácula. Las hemorragias del vítreo pueden deberse a la rotura de capilares de nueva
formación; la organización secundaria de la hemorragia puede empujar a la retina fuera de su sustrato (desprendimiento de retina).

24. 2. Macroangiopáticas: En los pacientes diabéticos, la arteriosclerosis se
produce mucho más rápido que en la población general, debido a la
presencia simultánea de hiperglucemia y otros factores de riesgo como
Hipertensión arterial, obesidad, sedentarismo y hábito tabáquico.
● Cardiopatía isquémica: Los pacientes con Diabetes pueden
desarrollar Infarto Agudo de Miocardio Silente, con lo que deberá
sospecharse siempre que haya síntomas de insuficiencia cardiaca
izquierda (disnea de esfuerzo, de reposo, paroxística nocturna)
● Enfermedad Cerebrovascular: Las personas diabéticas presentan
mayor riesgo de presentar enfermedad cerebrovascular que las
personas no diabéticas. Este tipo de patología se relaciona
estrechamente con la presión arterial y especialmente con la sistólica,
por lo cual se aconseja un control sistémico de la tensión en los
diabéticos. La presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo es un
factor predisponente para tener un accidente cerebrovascular.

25. ● Enfermedad Arterial Periférica → manifestación del proceso aterosclerótico en el sistema arterial de los miembros inferiores, que da
lugar a una disminución del riego sanguíneo y en el peor de los casos, a isquemia.
● Se asocia a la presencia de afectación macrovascular en otras localizaciones y a un mayor riesgo de desarrollar enfermedad
cerebrovascular e infarto de miocardio.
● Habitualmente no es por sí sola la causa de la ulceración sino que suele asociarse a neuropatía y a un traumatismo.
● La presencia de vasculopatía dificulta la cicatrización y el control de la posterior infección al no poder satisfacer el aumento de la
demanda circulatoria, con lo cual aumenta el riesgo de amputación.
● Neuropatía diabética. La diabetes también afecta a los sistemas nerviosos central y periférico.
● El patrón más frecuente de afectación es una neuropatía periférica simétrica de las extremidades inferiores, que altera la función motora
y, sobre todo, la sensitiva
● Otras formas son una neuropatía autónoma → produce alteraciones en la función del intestino y de la vejiga urinaria y, a veces,
impotencia sexual y mononeuropatía diabética, que se manifiesta por una caída brusca del pie o de la cintura o por parálisis de pares
craneales aislados.
● Los cambios neurológicos pueden estar causados por microangiopatía y por un incremento de la permeabilidad de los capilares que
irrigan los nervios, así como por un daño axónico directo.

26. 6. ¿Cuáles son los síntomas y signos del paciente y cuál es la explicación de cada
uno de ellos?
● La hiperglucemia supera el umbral renal de reabsorción y se produce glucosuria. Esta
induce una diuresis osmótica y, por tanto, poliuria (provoca pérdida de electrolitos y agua).
● La pérdida renal obligatoria de agua combinada con la hiperosmolaridad resultante del
incremento de la glucemia tiende a agotar el agua intracelular, estimulando así los
osmorreceptores de los centros de la sed en el cerebro. De esta forma se produce una sed
intensa (polidipsia).l
● El catabolismo de las proteínas y de las grasas tiende a inducir un balance energético
negativo, que, a su vez, produce un incremento del apetito (polifagia).
● La incrementada concentración de insulina activa o estimula a ciertos receptores celulares
promotores de la proliferación de células de la piel.
● * Algunos fármacos como los anticonceptivos orales y la niacin, linfomas y algunos cánceres
pueden causar casos de acantosis pigmentaria.