DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE Infertilidad

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE INFERTILIDAD
ALUMNO : AMNER SANCHEZ MOTENEGRO

Una pareja es infértil cuando no logra
el embarazo a pesar de mantener
relaciones sexuales frecuentes durante
12 meses o más sin protección
anticonceptiva.
INFERTILIDAD
http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/infertilidad/Fertilab_07_Estudio_de_la_pareja_infertil.pdf
La infertilidad se clasifica :
Primaria, cuando no hay antecedentes de
embarazos anteriores.
Secundaria, cuando el fenómeno ocurre en
parejas que con anterioridad han logrado
embarazo.

ETIOLOGIA

La evaluación debe ser hecha a los dos miembros de la pareja en
paralelo ya que aproximadamente el 30% de las causas de infertilidad
son femeninas puras, el 30% son masculinas puras y en alrededor del
30% de los casos existen causas compartidas de infertilidad. El 10%
restante es lo que se denomina infertilidad de causa desconocida o
idiopática .
Los datos obtenidos mediante la historia clínica y un
examen físico detallado pueden orientar acerca del tipo
de patología o alteraciones que no le permiten concebir a esa pareja y a
los exámenes complementarios que se deben solicitar en forma
sistemática y expedita, respetando siempre una buena relación costo-
efectividad y siguiendo un orden creciente de complejidad.
MANEJO DE INFERTILIDAD
[REV. MED. CLIN. CONDES – 2010 Dr. diego masoli ; 21(3) 363 – 367

NIVELES DE COMPLEJIDAD EN LA ATENCIÓN DE TRASTORNOS
DE LA REPRODUCCIÓN

Datos generales
• Edad • Grupo étnico
• Religión • Ocupación
• Duración de la infertilidad
• Número y resultados de embarazos
previos
• Complicaciones puerperales y de
abortos
Historia familiar
• Infertilidad • Abortos
espontáneos
• Mortinatos • Enfermedades
genéticas
Historia general
• Diabetes• Enfermedad tiroidea
• Enfermedad suprarrenal • Tuberculosis
• Enfermedades autoinmunes
• Otras enfermedades sistémicas
• Factores iatrogénicos Historia ginecológica
• Uso previo de métodos anticonceptivos
• Enfermedad inflamatoria pélvica
• Infecciones de transmisión sexual
• Vaginitis, cervicitis o cistitis recurrentes
• Factores iatrogénicos
Historia menstrual
• Edad de la menarquia • Ritmo menstrual
• Dismenorrea • Síndrome premenstrual
Historia clínica de la mujer infértil.

PRIMERA CONSULTA
Aspectos educativos
Es conveniente utilizar material de apoyo para explicarle a la
pareja los aspectos de la anatomía, fisiología y endocrinología
de la reproducción humana
Ovulación y
relaciones sexuales
La pareja infértil siempre se angustia por saber cuándo es
la fecha probable de ovulación y cuándo tener relaciones.
La regla de Aller
Sexualidad
La mayoría de las parejas que asisten a una consulta de
fertilidad no tienen una adecuada educación sexual y
desconocen cómo es la respuesta de su pareja, por tanto, el
médico debe tener conocimientos básicos sobre sexualidad

Factor emocional
El factor emocional de la pareja infértil es complejo y el
especialista de nivel II debe sugerir apoyo psicológico . Para
disminuir el nivel de ansiedad .
Aspectos
preconcepcionales
Antes de iniciar cualquier tratamiento se deben proporcionar
consejos acerca de los hábitos que pueden comprometer la
salud general de ambos miembros de la pareja. Tabaquismo
Cafeína ,Alcohol.
Recomendaciones sobre
el peso
Se ha observado que las mujeres obesas con un índice de
masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2 y las de bajo peso con
un IMC menor de 18,5 kg/m2, pueden tener problemas de
fertilidad

ESTUDIOS DE INFERTILIDAD
Espermatograma
Este estudio se suele hacer en los días
de la menstruación, porque en esa
fecha la pareja suele guardar los 3-5
días de abstinencia que son
recomendables previos al
espermatograma.
Valores de Referencia para el análisis seminal (OMS
2010)
• Volumen: 1, 5 mL o más.
• pH: 7,2 o más.
• Concentración espermática: 15 millones
espermatozoides/mL o más.
• Número Total de espermatozoides: 39 millones o más.
• Vitalidad: 58% o más vivos.
• Total de Motilidad (motilidad progresiva + motilidad no
progresiva): 40%
• Motilidad Progresiva: 32%
• Morfología: 4% Kruger
• Leucocitos: menos de 1 millón por mL.
http://www.sego.es/Content/pdf/estudioparejaesteril.pdf

Curva de temperatura basal
Constituye un método simple y económico
para menos de 11 días durante la fase lútea,
se asocian con evaluar la función ovulatoria.
Una curva de tempera- ausencia o
alteraciones de la ovulación. Para llevar una
tura basal (CTB) bifásica generalmente se
asocia con CTB se debe utilizar una gráfica
especial que se puede ciclos ovulatorios (fig.
7-3), mientras que la monofásica hacer en
computadora o en un cuaderno de páginas o
las que presentan elevación de la
temperatura de cuadriculadas
Figura 7-3.
Curva de temperatura basal.

Laboratorio
Antes de iniciar cualquier tratamiento de infertilidad, se deben realizar pruebas
para descartar los factores que puedan disminuir la probabilidad de
concepción o incrementar el riesgo materno y/o fetal. Se indica un perfil
general de laboratorio, cuya vigencia es de 6 meses e incluye :
 Hematología completa,
 Velocidad de sedimentación globular (VSG),
 BUN, creatinina, ácido úrico, colesterol total, así como HDL y LDL,
triglicéridos, glicemia, bilirrubina total, fosfatasa alcalina, transaminasas,
 VDRL, orina
 HIV
 Antígeno de superficie de la hepatitis B y anticuerpo de la hepatitis C
 Grupo sanguíneo y factor Rh.
 También se debe realizar una citología cervicovaginal, si no se la ha hecho
dentro del año precedente o si el examen clínico sugiere la presencia de una
lesión sospechosa.
También se
recomienda documentar
la inmunidad para
rubéola, hepatitis y
varicela; si resultan
negativas de debe
realizar la vacunación y
esperar por lo menos 3
meses para continuar
con el tratamiento de
infertilidad.

Día 2 o 3 del ciclo
 Hormona foliculoestimulante (FSH)
 hormona luteinizante (LH)
 Prolactina.
 Hormona estimulante de la tiroides (TSH
 Estradiol (E2).
 Testosterona (T2)
 El sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS)
Día 21, 22 o 23 del ciclo
 Progesterona.

Calendario de estudio de la pareja infértil.

Histerosalpingografía
Entre los días 7 y 9 del ciclo se hace este
estudio radiológico que permite valorar el
factor cervical, uterino y tuboperitoneal de
infertilidad.
En una HSG normal, el canal cervical es ancho y
dilatable en forma de uso o cono, en las nulíparas tiene
32 x 16 mm. El istmo tiene forma de cilindro, fusiforme y
mide de 8 a 10 mm de longitud. La cavidad uterina mide,
aproximadamente, 7 cm de longitud x 4,5 cm de ancho
en las nulíparas, y en las multíparas 9 cm de longitud x
6,5 cm de ancho. La pared uterina mide 11 a 15 mm, el
máximo en la pared posterior y el mínimo en el fondo
uterino. La forma del útero es la de un triángulo de
vértice inferior y base superior, bordes laterales lisos en
fase proliferativa y convexo en fase secretora. En las
trompas se debe evidenciar permeabilidad, calibre,
trayecto y zona ampular

Ecosonografía seriada
Con este método se puede estimar el
tamaño y número de los folículos en
desarrollo, así como realizar una evaluación
presuntiva de la ovulación al observar el
colapso del folículo preovulatorio con
presencia de imágenes hiperecoicas en su
interior, modificación del patrón
endometrial y presencia de líquido en fondo
de saco de Douglas.
El estudio se realiza el día 12 en una mujer con
ciclos de 28, se repite el día 14, según el
crecimiento folicular y luego el día 16-17, con
el fin de determinar la ruptura folicular
La ecosonografía es útil para confirmar
los cambios que ocurren en el útero y los
ovarios durante el ciclo menstrual, pero
no es buena para predecir el día de la
ovulación

Determinación de LH en orina
 Se le indica a la paciente realizar las mediciones en orina,
2 o 3 días antes de que sospeche que va a ocurrir la
ovulación
 Lo ideal es determinarla en la orina del mediodía y si se
programan relaciones dirigidas o inseminaciones, se
deben hacer entre 18 y 53 horas luego que la prueba da
positiva
• Ciclo de 28: los días 11 al 12 del
ciclo.

Sonohisterografía
Es un procedimiento diagnóstico de reciente introducción
que cada día se usa más para precisar las alteraciones de la
cavidad uterina y son múltiples los trabajos que hablan
favorablemente de su exactitud diagnóstica, inclusive
cuando se la compara con el patrón oro para el estudio de la
cavidad uterina como es la histeroscopia
Todas las pacientes se deben examinar durante la fase
proliferativa del ciclo menstrual, generalmente entre los días
8 y 11, para disminuir la probabilidad de hallazgos falsos
positivos, que son comunes en la fase secretora.
FIG 6.cavidad completamente distendida sin
patología.

Histeroscopia
Algunos especialistas consideran que la histeroscopia no
se debe hacer de rutina en el estudio de la pareja infértil
porque con la SHG se puede obtener una eficacia incluso
mayor en el diagnóstico de ciertas patologías, como se
discutió anteriormente. Sin embargo, otros autores
sugieren que la práctica sistemática de este procedimiento
mejora la eficacia del estudio de la pareja infértil
• Masas intrauterinas.
• Síndrome de Asherman o sinequias.
• DIU perdido.
• Cuerpo extraño.
• Malformaciones müllerianas.
• HSG o sonohisterografía anormal.
• Sangramiento intrauterino anormal.
• Antes de comenzar un procedimiento de
reproducción asistida (es una indicación
relativa).
Indicaciones.
Figura 7.-Sinequia uterina. http://www.sego.es/Content/pdf/estudioparejaesteril.pdf

Laparoscopia
La laparoscopia puede ser un procedimiento diagnóstico
porque permite visualizar la cavidad abdominal a través
de un sistema óptico y también puede ser operatoria
porque permite realizar diversos procedimientos
quirúrgicos mediante instrumentos introducidos a través
de pequeñas incisiones abdominales.
El momento ideal para realizarlo, en casos de
infertilidad, es de 1 a 4 días después de la ovulación
porque no sólo permite verificar el estado de la pelvis,
sino también valorar si ocurrió la ovulación, descartar el
síndrome del folículo luteinizado no roto, verificar la
presencia de un cuerpo lúteo y clasificar el grado de
endometriosis.
Indicaciones
 Síndrome adherencial
 Endometriosi
 Hidrosálpinx
 Malformaciones uterinas
 Embarazo ectópico
 Tumores pélvicos
 En mujeres premenopáusicas con lesiones
quísticas del ovario
 Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP):
 Miomatosis uterina

INFERTILIDAD DE CAUSA DESCONOCIDA
Se dice que la infertilidad es de causa desconocida (ICD)
cuando todos los resultados de una evaluación estándar
de infertilidad, que incluye análisis de semen,
evaluación de la ovulación, de la permeabilidad
tubárica y de la cavidad uterina, son normales. La
laparoscopia se puede considerar en aquellos casos en
los que se sospeche algún tipo de patología
tuboperitoneal o endometriosis. Aunque las
estimaciones varían, la ICD ocurre en el 15% de los
casos de infertilidad
Esta entidad representa un
problema clínico
extremadamente frustrante,
tanto para el médico como para
la paciente, debido a la creencia
de que si no se define que haya
algo malo, no existe
tratamiento; por tanto, la
situación parece no tener
solución

TRATAMIENTO DE FACTORES MASCULINOS.
Suspender tabaco, alcohol, drogas.
Eliminar fuentes de calor excesivo de la zona(saunas, baños de tina
con agua caliente).
Azoospermia secundaria a anomalías cromosómicas, anormalidades
congénitas y el aumento de FSH son irreversibles.
Azoospermia por insuficiencia hipotalámica e hipofisiaria puede
tratarse con reposición hormonal.
Inseminación artificial en oligospermia y astenospermia.
https://www.acog.org/Patients/Search-Patient-Education-Pamphlets-Spanish/Files/El-tratamiento-de-la-infertilidad

• Hormonoterapia con estrógenos.
• Inseminación intrauterina.
TRATAMIENTO DE FACTORES CERVICALES.
http://www.fertilab.net/fertilab/eventos_2012/libro_infertilidad_fisiologia_diagnostico_y_tratamiento_1

TX. DE FACTORES UTERINOS Y TUBARICOS.
• Tuboplastia en oclusión tubarica.
• Extirpación de miomas y granulomas

TX. DE FACTORES OVULATORIOS.
• La ovulación puede inducirse en 90 a 95% de las pacientes con anovulación,
excepto en aquellas con niveles altos de FSH, ya que es patognomónico de
insuficiencia o resistencia ovárica.
• Citrato de clomifeno(5dias durante la fase folicular temprana).
• Bromocriptina en prolactinoma.

TX. DE FACTORES PERITONEALES Y PÉLVICOS.
• Tx quirúrgico conservador en casos de
endometriosis, o problemas de adherencias.
• Fertilización in vitro, transferencia intratubarica
del gameto.

TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN
ASISTIDA (TRA)
• Dos fases de actuación:
1. Estimulación y/o control de la ovulación
1. Coito programado
2. Estimulación de la ovulación
2. Procedimiento final para asistir a la unión de los gametos
1. Inseminación Artificial Conyugal (IAC)
2. Inseminación Artificial con semen de Donante (IAD)
3. Fecundación In Vitro (FIV)
4. Microinyección Espermática (ICSI)

1. COITO PROGRAMADO
• OBJETIVO: Hacer coincidir el momento de la ovulación con las
relaciones sexuales.
• INDICACIONES:
• Parejas < 30 años, que han buscado el embarazo, sin éxito,
menos de un año y con un estudio de ambos miembros de la
pareja sin aparentes problemas.
• Estudio de la periodicidad de las ovulaciones mediante el
método de la temperatura basal durante varios ciclos
menstruales previos.
• Registro en una gráfica de la Tª todas las mañanas antes de
levantarse
• Durante la ovulación hay un ↑ de la Tª, si coincide el día de
ovulación en todos los ciclos, se hacen coincidir las relaciones
ese día, los 2 previos y los 2 posteriores.

En caso de variabilidad de los días fértiles se puede saber
mediante un análisis de orina con un kit para determinar el
momento de la ovulación por el aumento de LH en orina.

ESTIMULACIÓN DE LA OVULACIÓN
• OBJETIVO: Conseguir el crecimiento y maduración de un mayor número de
folículos primordiales o coordinar el momento de la ovulación con la aplicación de
la técnica elegida para facilitar la unión de los gametos.
• Se deben mantener valores de FSH en sangre superiores a cierto nivel (umbral de
la FSH) ,durante un tiempo, para que más de un folículo puedan crecer y madurar.
• Control del desarrollo folicular mediante ecografía y la medición de los niveles de
estrógenos en sangre, para intentar evitar los efectos adversos.

VENTAJAS:
Aumenta el número de embriones conseguidos
y la posibilidad de embarazo
Se pueden controlar, de forma bastante fiable, el
momento en que los ovocitos van a ser liberados
EFECTOS ADVERSOS:
Respuesta exagerada del ovario produciendo una gran
cantidad de folículos con la aparición del Síndrome de
Hiperestimulación Ovárica (aumento del tamaño de los
ovarios)
Embarazo múltiple
ESTIMULACIÓN DE LA OVULACIÓN

2. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL
CONYUGAL (IAC)
• OBJETIVO: Colocar los espermatozoides de la pareja de forma no natural
dentro del útero, para:
• Evitar la barrera del canal cervical
• Seleccionar los espermatozoides de mayor movilidad
• Acercar los espermatozoides seleccionados al lugar de la fecundación, en el
momento ovulatorio adecuado
• INDICACIONES:
• Esterilidad de origen femenino causada por factor cervical o de interacción moco-
semen, y en disfunciones ovulatorias leves.
• Esterilidad de origen masculino causada por impotencia o mala calidad
espermática.
• Causas mixtas

FASES DEL PROCEDIMIENTO:
• Estimulación del desarrollo folicular
• Monitorización del desarrollo folicular: ecografías a partir del 6º día
del tratamiento con gonadotropinas para controlar los riesgos del
desarrollo folicular y sincronizar el momento de la ovulación con el
día y la hora de la inseminación (marcado por la fecha y hora de la
administración de hCG)
• Técnicas de captación de semen: selección de los espermatozoides
de mejor movilidad 2h antes de la inseminación.
• Inseminación: 36h después de la administración de hCG (hormona
que induce la ovulación).
• Fase lútea: suplemento de progesterona por vía vaginal para
favorecer la conversión del endometrio proliferativo en secretor.

3. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON
SEMEN DE DONANTE (IAD)
• OBJETIVO: Colocar semen obtenido de un banco de donantes dentro del aparato
reproductor femenino para conseguir el embarazo.
• INDICACIONES:
• Parejas heterosexuales con azoospermia (ausencia de espermatozoides en el
eyaculado), en las que la recuperación de espermatozoides directamente del testículo
y/o el epidídimo resulta imposible.
• Posibilidad de transmisión de trastornos genéticos o enfermedades contagiosas al
utilizar el semen conyugal.
• Enfermedades inmunitarias documentadas.
• Mujeres homosexuales o heterosexuales sin pareja que desean quedar embarazadas.
http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/infertilidad/Fertilab_19_Inseminacion_artificial.p
df

• La técnica utilizada es la misma que en la IAC,
la única diferencia es la procedencia de la muestra de semen.
• Estudios:
• Del donante con la finalidad de detectar anomalías genéticas o
infecciosas
• Del semen en busca de patologías infecciosas
• El semen permanecerá congelado como mínimo 6 meses para la
repetición de la prueba del HIV a fin de confirmar su negatividad
antes de su uso
• Total anonimato de la receptora hacia el donante y viceversa
PROCEDIMIENTO
http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/infertilidad/Fertilab_19_Inseminacion_artificial.pd
f

4. FECUNDACIÓN IN VITRO (FIV)
• OBJETIVO: Extraer del aparato reproductor femenino óvulos y
fecundarlos en el laboratorio con la posterior colocación de
los embriones resultantes dentro de la cavidad uterina.
• INDICACIONES:
• En esterilidad de causa femenina, con obstrucción tubárica
bilateral , endometriosis o problemas en el cuello del útero.
• En casos de factor masculino con insuficiente número de
espermatozoides móviles para realizar IAC.
• En esterilidad de origen desconocido cuando han fallado otras
técnicas.
• Tras fallo de la IAC.
• A partir de los 42 años los resultados son muy malos debido a
la mala calidad ovárica.
df

• Fase de frenado hipofisario: anulación de la síntesis de gonadotropinas por parte
de la hipófisis evitando que se produzca la liberación de los ovocitos a la cavidad
pélvica para poder extraerlos y fecundarlos.
• Fase de estimulación ovárica: administración de FSH y LH para obtener el mayor
número de folículos. Una vez alcanzado el punto de maduración óptimo, indicado
por el tamaño por ecografía, se administra la hCG que terminará la maduración
del ovocito.
df

• Fase de captación ovocitaria: a las 36-42h de la administración
de la hCG se extraen los ovocitos mediante punción ovárica
vaciar, por aspiración, el contenido líquido de los folículos
desarrollados. Proceso quirúrgico bajo anestesia.
• Fase de fecundación en el laboratorio: el líquido folicular se
envía a laboratorio para aislar los ovocitos y evaluarlos. Se
seleccionan los espermatozoides con mejor movilidad.
Cada ovocito se coloca en una microgota en una placa de
y se rodea de los espermatozoides. Se introduce la placa en un
incubador durante 18h. Se revisa que se haya producido la
fertilización y durante 2-3 días se revisa la correcta evolución
celular de los embriones.
FASES DEL
PROCEDIMIENTO:

• Fase de transferencia embrionaria: se transfieren los embriones
al fondo del útero con la ayuda de una cánula.
El procedimiento se realiza de forma ambulatoria, sin
de ingreso por ser totalmente indoloro.
• Fase lútea: suplemento de progesterona vía vaginal durante la
fase lútea del ciclo para asegurar la conversión del endometrio
proliferativo en secretor y aumentar las posibilidades de
implantación del embrión en el útero.
• Prueba de embarazo

5. MICROINYECCIÓN ESPERMÁTICA
(ICSI)
• OBJETIVO: Inyectar un solo espermatozoide en cada ovocito.
• INDICACIONES:
• Número muy reducido de espermatozoides con movilidad y apariencia normal.
• Problemas en la unión y penetración del espermatozoide en el óvulo.
• Ausencia de esperma en el semen, en cuyo caso se puede obtener del testículo
mediante biopsia o punción del mismo.
• Fracaso previo en la fecundación con cultivo FIV estándar.
• Elevada cantidad de anticuerpos antiespermatozoides.

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