entidad clinica de amplia incidencia

1. 1
APENDICITIS AGUDA
Disertante: Dr. Daniel Espinoza
Tutor(a): Dra. Yoselyn Camacaro
Universidad Central de Venezuela
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital Pediátrico Dr. Elías Toro
Servicio de Cirugía.

2. 2
2
Desarrollo embriológico
Hacia la 6ta semana aparece la Yema Cecal durante el proceso de herniación fisiológica y esta porción
es la ultima en entrar y se posiciona sub-hepática para luego descender.
2
T. W. Sadler. Langman’s medical embriology, Fourteenth ed., Wolters Kluwer, pag 377-412

3. 3
Situación,
forma y
función
Meso-apendice
Constitución Anatómica
Bouchet, A., Cuilleret, J. Anatomía descriptiva, topográfica y funcional Abdomen. Editorial Medica Panamericana. Pág. 300-307

4. 4
Irrigación arterial Drenaje Venoso
Vascularización
Bouchet, A., Cuilleret, J. Anatomía descriptiva, topográfica y funcional Abdomen. Editorial Medica Panamericana. Pág. 300-307

5. 5
5
Apendicitis aguda
Es la inflamación del apéndice cecal, en general causada por obstrucción de la luz con la consiguiente
isquemia, necrosis y perforación.

6. 6
Evolución histórica
S XVI
• Leonardo Da Vinci
• Describe la presencia del apéndice en bocetos
S XIX
• Los casos de dolor en fosa iliaca derecha eran descritos
como tiflitis (inflamación del ciego)
S XVIII-
XIX
• Aparecen necropsias de abscesos en fosa iliaca que
podrían afectar el apéndice o la involucran en el proceso
Ashcraft. Cirugía Pediátrica. Cap. 43. Pág. 600 - 609
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860

7. 7
Evolución historica
1824
• Dupuyten
• Inicio el Francia el drenaje de abscesos en el cuadrante inferior
derecho, consecuencia de inflamaciones cecales
1880
• Lawon Tait
• Lleva a cabo la primera apendicectomia transabdominal
1886
• Reginal Fitz
• Apendicitis, primera descripción, puede diagnosticarse antes de
las complicaciones
Ashcraft. Cirugía Pediátrica. Cap. 43. Pág. 600 - 609
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860

8. 8
Evolución historica
1889
• Charles McBurney
• Apendicitis, el libro, donde describe síntomas, diagnostico,
señala el Punto de McBurney
1905
• Howard Kelly
• Describe todo el espectro de la enfermedad
1980
• Kurt Semm
• Lleva a cabo la primera apendicectomia por laparoscopia
Valoria, J. Cirugía Pediátrica. Ediciones Díaz de Santos. 1994. Pág. 287 - 293
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860

9. 9
Fecalito intraluminal
Hiperplasia de las placas de Peyer
Otras
La dieta juega un papel
fundamental en la naturaleza
de las heces
El tejido linfoide se torna
hiperplasico como respuesta
a infecciones virales
gastrointestinales o de las
vías respiratorias
Fibras vegetales, semillas de
fruta, restos de bario,
parasitosis, tumores,
Bacterias y virus
Etiología
Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674
González, R., García, J., Trejo R. Apendicitis aguda. Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210 216

10. 10
A partir de la obstrucción de la luz …
Fisiopatología
González, R., García, J., Trejo R. Apendicitis aguda. Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210 216
La presión intra-luminal aumenta, mientras la producción de
moco continua.
Acumulación de moco = Proliferación bacteriana
La presión venosa es excedida lo que conlleva a:
1.- Trombosis de las vénulas
2.- Congestión vascular
El proceso inflamatorio es un hecho y la mucosa se vuelve
hipoxica lo que da lugar a ulceraciones

11. 11
11
Fisiopatologia
Se involucra la serosa lo cual inflama el peritoneo
parietal
La congestion vascular y la migración bacteriana
afectan la capa muscular lo que produce necrosis
total de la pared
La perforación de la pared y el derramamiento de
su contenido en la cavidad abdominal produce
Peritonitis
46 Horas para la gangrena
70 Horas para la peritonitis
González, R., García, J., Trejo R. Apendicitis aguda. Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210 216

12. 12
Fases de la evolución
FASE
HORAS DE
EVOLUCION
EXAMEN FISICO LEUCOCITOS GERMENES
Catarral 0 – 12
Contractura
muscular voluntaria
< 10.000
Flegmonosa 12 – 24
Irritación peritoneal
localizada
10.000 a 12.000 Gram + y Gram -
Gangrenosa 24 – 36
Irritación peritoneal
generalizada
12.000 a 15.000
Gram + Gram – y
Anaerobios
Perforada > 36
Irritación peritoneal
generalizada
> 15.000
Gram + Gram – y
Anaerobios

13. 13
Epidemiologia
• Es la causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico
• 4 de cada 1000 niños menores de 14 años
• Alcanza un pico máximo en la edad escolar
• Aumentando en hispanos, asiáticos y en americanos nativos, las tasas de
Caucasicos y Afroamericanos va en descenso
• Niños Niñas 3 : 1
• Prevalencia hacia la primavera y a la mitad del invierno
Cuervo, J. Apendicitis aguda. Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2014;56(252):15-31 / 15

14. 14
• Dolor periumbilical vago tipo cólico que se
confunde con malestar de comer
• Migración del dolor a la Fosa Iliaca Derecha el
cual se pone al descubierto ante una presión
suave cerca del punto de McBurney
• La intensidad del dolor hace que el paciente
quiera estar acostado sin moverse
• Nauseas que aparecen luego del dolor al igual
que la anorexia
• La diarrea es frecuente verla en apendicitis
perforada
• La fiebre es común y aparece usualmente en
bajo grado
• Una fiebre alta sin signos de irritación peritoneal
es menos probable que sea apendicitis y debe
alertar su estudio
• Debe registrase el comportamiento del niño en la
evaluación
Cuadro clínico
Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674

15. 15
Examen físico
• El estado general varia en función del tiempo, siendo necesario la medición de signos vitales
• En el caso de los lactantes la exploración puede hacerse en manos de la madre, y mas si el paciente esta dormido, ya
que permite mayor exploración
• La auscultación nos dará dos vertientes: Abolición de los ruidos o hiperperistaltismo
• Palpación del abdomen con una mano o dos manos, haciendo la palpación profunda primero por la zona alejada a lo
que el paciente nos señala como punto doloroso, vigilando la cara en busca de un gesto.
Valoria, J. Cirugía Pediátrica. Ediciones Díaz de Santos. 1994. Pág. 287 - 293

16. 16
Triada de Dieulafoy
Triada de Murphy
Hiperestesia cutánea
Dolor Abdominal
Contractura muscular en fosa iliaca derecha
Dolor
Nauseas o Vomito
Fiebre
Puntos apendiculares dolorosos
González, R., García, J., Trejo R. Apendicitis aguda. Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210 216
Ortiz, E Signos síntomas y enfermedades: un paso de la medicina clásica la medicina clásica. America Book Gruop. 2017

17. 17
Signos clínicos sugestivos de apendicitis aguda
Dolorosos
en
FID
Blumberg
Del psoas
Dunphy
Dubard
Mussy
Rovsing
Dolorosos
en
FID
Tejerina – Fother - Ingam
Chase
Del obturador
Donelly
Horn
Soresi
González, R., García, J., Trejo R. Apendicitis aguda. Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210 216
Ortiz, E Signos síntomas y enfermedades: un paso de la medicina clásica la medicina clásica. America Book Gruop. 2017

18. 18
Signos clínicos sugestivos de apendicitis aguda
Abdominales
Chutro
Head
Wynter
Thomayer
Simon
Priewalsky
Estado
general
Gravitación
Hessé
Kahn
Lennader
Mannberg
Tressder
González, R., García, J., Trejo R. Apendicitis aguda. Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210 216
Ortiz, E Signos síntomas y enfermedades: un paso de la medicina clásica la medicina clásica. America Book Gruop. 2017

19. 19
Síntomas y signos presentes
Hallazgos
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
Fiebre 67 69
Defensa 39-74 57 84
Rebote 63 69
Rovsing 68 58
Psoas 16 95
González, R., García, J., Trejo R. Apendicitis aguda. Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210 216
Hallazgos
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
Dolor en FID 81 53
Nauseas 58 68 37 40
Vomito 49 51 45 69
Dolor antes que
vomito
100 64
Anorexia 84 66

20. 20
20
Escala de Apendicitis Pediátrica Escala de Alvarado Escala de Respuesta Inflamatoria en Apendicitis
Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674

21. 21
21
Diagnostico según paraclínicos
Una discreta elevación de los leucocitos de 11000 a 16000/ml con neutrofilia y eosinopenia y la aparición de
formas inmaduras.
PCR elevada
Una orina concentrada y libre de bacterias es lo esperado, con pocas o moderadas células rojas
No se esperan alteraciones de los electrolitos, así como tampoco de la función hepática
Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674
Valoria, J. Cirugía Pediátrica. Ediciones Díaz de Santos. 1994. Pág. 287 - 293

22. 22
22
En la radiografía simple de abdomen en bipedestación puede observarse:
 Dilatación y niveles hidroaéreos en asas delgadas
 Coprolito apendicular
 Escoliosis antialgica de concavidad derecha
 Borramiento del musculo psoas derecho
 Neumoperitoneo mínimo
Diagnostico según paraclínicos
Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674
Valoria, J. Cirugía Pediátrica. Ediciones Díaz de Santos. 1994. Pág. 287 - 293

23. 23
Debe visualizarse una imagen tubular, de fondo ciego, no compresible y con un
diámetro mayor de 6mm y una pared engrosada mayor de 2mm.
Valoria, J. Cirugía Pediátrica. Ediciones Díaz de Santos. 1994. Pág. 287 - 293

24. 24
24
Tomografía Axial Computarizada
• La TAC nos brindara una imagen completa y tridimensional del abdomen y
la pelvis
• En niños es posible que sea necesaria la sedación
Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674

25. 25
25
Diagnostico diferencial
Causas infeccionas
• Ileitis terminal infecciosa (Yersinia TBC, CMV)
• Gastroenteritis
• Colitis por citomegalovirus
Causas Gastrointestinales
• Diverticulitis cecal
• Diverticulitis sigmoidea
• Diverticulitis de Meckel
• Apendicitis Epiploica
• Adenitis mesentérica
• Torsión omental
• Enfermedad de Crohn
• Carcinoma cecal
• Linfoma
• Obstrucción del intestino delgado
• Ulcera duodenal perforada
• Invaginación
Causas genitourinarias
• Pielonefritis o absceso perinefrico
• Nefrolitiasis
• Hidronefrosis
• Infección del tracto urinario
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860

26. 26
26
• Faringitis estreptocócica
• Neumonía del lóbulo inferior
• Hematoma del musculo recto
Diagnostico diferencial
Causas propias de la mujer
• Quiste ovárico (roto o no)
• Quiste del cuerpo lúteo (roto o no)
• Torsión ovárica
• Endometriosis
• Enfermedad inflamatoria pélvica
• Absceso tuboovarico
Causas No abdominales
Causas propias del embarazo
• Embarazo ectópico
• Dolor por el ligamento redondo
• Corioamnionitis
• Inicio de trabajo de parto pretermino
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860

27. 27
Cuervo, J. Apendicitis aguda. Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2014;56(252):15-31 / 15

28. 28
Tratamiento no quirúrgico
• Basado en que la apendicitis no perforada y la apendicitis perforada son
entidades patológicas distintas
• El rango de recurrencia después del tratamiento medico puede ser tan alto
como un 35-40%
• El rango de apendicetomías limpias oscila entre el 4-6% en EUA
• La apendicetomía laparoscópica o abierta deberían ser considerado el
tratamiento de elección.
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860
Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674

29. 29
Hidratación parenteral Antibiótico-terapia Transfusión de sangre
Recuperar tensión arterial y
diuresis
Alta recomendación en
sospecha de perforación
iniciando pre operatorio
Para sospechas de casos
complicados
Apendicetomía
Colocación de SNG Sondaje vesical
En función de las posibles
complicaciones
concomitantes
El vaciamiento de la vejiga
es importante
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860
Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674

30. 30
30
Apendicectomía
30
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860
Davenport, M., Geiger J. Rob & Smith’s Operative Pediatric Surgery. Eigth Edition. CRC Press. 2021. Pág. 1030 - 1048

31. 31
Apendicectomia
laparoscópica
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860

32. 32
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860

33. 33
Apendicectomia
laparoscópica
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860

34. 34
34
Plastrón apendicular
• Es el protocolo de manejo del paciente con Apendicitis Aguda complicada sin peritonitis generalizada
• Paciente hospitalizado con antibiótico terapia, reposo intestinal y que se llevara a cabo la
apendicectomia de 6 a 8 semanas después
• Perforación apendicular
• Contención del proceso infeccioso
Apendicectomía de intervalo
Ruiz, J., Villalobos, E. Apendicectomía laparoscópica de intervalo. Repte de un caso. Cirugía Endoscópica Vol. 18 Núm. 2 Abr-Jun 2017 Pág. 78-83

35. 35
Inmediatas Tardías
Infección del sitio quirúrgico
Hematoma
Hemoperitoneo
Seroma
Disfunción intestinal: íleo paralitico
Absceso hepático
Fascitis necrotizante
Ileitis
Obstruccion intetinal mecánica
Sepsis tardia
Hernias incisionales
Complicaciones post-operatorias
Mediatas
Disfunción intestinal
Pseudooclusión intestinal
Abscesos o colección intraabdominal:
de pared o subfrenico
Abscesos pélvicos
Fistula
Celulitis
Dehiscencia de la sutura del muñón
Piletromboflebitis portal
Sepsis

36. 36
Complicaciones
Absceso intraabdominal Peritonitis
Apendicitis perforada
TAC para definir ubicación y extensión
Antibiótico terapia
Drenaje percutáneo
Peritonitis primaria o espontanea
Peritonitis secundaria
Peritonitis terciaria
La causa mas frecuente: APENDICITIS
Tratamiento:
• Corregir estabilidad hemodinámica y los trastornos
metabólicos
• Intervención quirúrgica para corrección de patología
desencadenante
• Antibiótico terapia de amplio espectro
Davenport, M., Geiger J. Rob & Smith’s Operative Pediatric Surgery. Eigth Edition. CRC Press. 2021. Pág. 1030 – 1048
Aguado, J., Almirante, B., Fortun, J. Protocolos Clínicos SEIMC. Sociedad Española de Enfermdades infecciosas y microbiología clínica.

37. 37

38. 38
GRACIAS