1. sangrado que
se origina distal
al ligamento
de Treitz
anemia inestabilidad
hemodinámi
ca
necesidad
de
trasfusión

2. Representa 20 a 30%
de las HVD
Incidencia aumenta
con la edad
Mayor riesgo en
hombres
autolimitada en 80-
90%de los casos
recidiva en 10-25%
causa de muerte en
6.000 ptes/año.
8-12% de los
pacientes con HVDB
no es posible
identificar el origen
del sangrado.
HVDB aguda es más
frecuente en los >50
años.
tasa de mortalidad
en casos de
hemorragia Masiva
en >65 años es 10-
15%.
mortalidad global
inferior al 5%.

3. Intestino
delgado
Enf. Chron
angiodisplasia
Divertículo de meckel
Fistula aortoenterica
neoplasias
Colon y
recto
divertículos
Angiodisplasia
enf. inflamatoria
neoplasia
Isquemia
Colitis actínica o infecciosa
hemorroides
10
%
80
%

4. Hematoquezia:
la evacuación rectal de sangre
roja fresca o de color marrón.
En 11-20% HVDA
tiempo de tránsito intestinal
menor de tres horas
alta rata de sangrado.
Melena:
evacuación de material negro,
fétido.
degradación bacteriana de
la hemoglobina de la sangre
estancada en la luz intestinal.
Requiere 8 horas en intestinos
y 100 – 200 cc
Usualmente en HVDA, pero
en pacientes con tránsito
colónico lento, puede
presentarse como melena.

5. SEGÚN GRUPO ETAREO

6. DOLOR
ABDOMINAL
• isquemia
• inflamación
SIN DOLOR
• divertículos
• angiodisplasia
DOLOR ANAL
• Fisura anal
• hemorroides
Diagnostico clínico
• SEGÚN DOLOR ASOCIADO

7. Diagnostico clínico
• SEGÚN CAMBIOS DE
LAS DEPOSICIONES
diarreicas
EII
infección
estreñimiento
neoplasia
hemorroides
Cambio del
ritmo +
rectorragia
Proceso
neoplasico

8. •Ppal causa luego delos 65 años
•Riesgo de sangrado 4 – 48 %
•Riesgo resangrado: 1er ep: 25%, 2do ep:50%diverticulosis
•Ectasias vasculares, angiodisplasia y angiomas
•Usualmente en ciego y colon derecho
•Asociadas a ins. Renal, colagenosis, cirrosis hepatica
Malformacioness
arteriovenosas
•21% relacionado a colitis
•Colitis isquemica, infecciosa, EII proctitis post
irradiacion
colitis
•13% de todos los sangrados son por causas orificiales
•Hemorragias intermitentes y de poca perdida
•Hemorroides internas, la fisura anal, las fístulas anales,
las várices rectales y el sx de la úlcera rectal solitaria.
Rectal bajo

9. • SEGÚN PERDIDA
SANGUINEA

10. ENFOQUEGENERALDEUNPACIENTE
CONHEMORRAGIADIGESTIVAAGUDA •Valorar las vías respiratorias, la respiración y la circulación
•Valorar la magnitud de la hemorragia
•Iniciar la monitorización adecuada
•Pruebas de laboratorio
Evaluación
inicial y
reanimación
•Identificar los factores de riesgo
•Cirugía previa
•farmacoterapia
Anamnesis y
exploración
•Aspiración mediante sonda nasogástrica
•Endoscopia
•Otras pruebas si fueran necesarias
Localizar la
hemorragia
•Farmacológico
•Endoscópico
•Angiográfico
•quirúrgico
Iniciar el
tratamiento

11. •Tiempo de evolución del sangrado
•Síntomas asociados: dolor abdominal,
cambios del hábito intestinal, pérdida de
peso, fiebre,tenesmo
•Antecedentes familiares y personales
•Uso de medicamentos: AINES, Asa,
anticoagulantes
•Dx previo de: coagulopatía, hepatopatías,
diverticulosis, neoplasias, EII, Qx anal
Anamnesis
•Completo
•Proctológico: inspección, tacto rectal
anoscopia, rectosigmoidoscopia rígida
•Endoscopia tanto de VDA como VDB
•Colonoscopia diagnóstica: paciente
estable
•Arteriografía selectiva: paciente inestable
con sangrado masivo
Examen
físico

12. • Hemoclasificacion
• Hemograma
• Perfil hepático
• Creatinina sérica
• Proteinemia
• BUN
• Pruebas de coagulación
• Electrolitos
• Glicemia
• EKG
• Monitorizacion del gasto urinario
Laboratorio

13. Tacto rectal proctosigmoidoscopia colonoscopia angiografia
Rx con contraste Gammagrafia Capsula endoscopica enteroscopia

14. TACTO RECTAL :
•Posición
genupectoral
•Hemorroides, fisura
anal y masas en recto
•Evaluación del tipo
de sangrado
PROCTOSIGMOIDOSC
OPIA
• Visualización del colon
sigmoides
• hemorroides, fisuras,
proctitis ulcerosa o
infecciosa, úlcera o
câncer rectal.

15. COLONOSCOPIA
• Pte estable
:diagnóstico + 70% /24
h).
• preparación : 4-6 h
polietilenglicol +10 mg
de Metoclopramida iv.
• 6 h desde el final de la
preparación hasta la
colonoscopia.
ARTERIOGRAFIA
• Hemorragias minimo de
0.5 – 1 ml/min
• Diagnostico y TTO
• DX + 50 %
• Complicaciones por
trombosis arterial distal
y falla renal

16. Gammagrafía:
• Eritrocitos marcados con Tc 99
• Identifica sangrados desde
0.1-0.4 ml/min
• HD por divertículo de Meckel :
una sensibilidad del 75-85% y
una especificidad del 95%.
Laparotomía
exploradora:
• HD grave persistente si los
demás métodos no han sido
eficaces en el diagnóstico o
el control del sangrado.
• 5% y 10% de los casos son
sometidos
• a laparotomía exploratoria sin
identificación
• previa del sitio de sangrado

17. •Pacientes inconscientes con hematemesis: decúbito lateral en
Trendelenburg.
•oxígeno: cánula nasal.
Vía aérea:
•PVC entre 5-12 cmH2O, diuresis >30 ml/h, TAS >100 mmHg y FC
<100.
•Acceso venoso: Dos vías periféricas gruesas.
•Vía central bilumen para medir la PVC en casos de HD
graves/masivas y en pacientes cardiópatas.
Reposición de la
volemia:
•QUIRURGICO
•Iniciar la perfusión con 500 ml de solución coloide / 30-60 min,
•administración de SSN O lactato ringer
•Si se requieren más de 2000 ml: utilizar cierta proporción de
coloides para evitar pérdida excesiva de presión oncótica.
•Shock: ritmo de infusión 1000-2000 ml/h.
Inestabilidad
hemodinámica:

18. •Shock hipovolémico o pérdida sanguínea superior al
30%
•síntomas de hipoxemia tisular: inquietud, estupor,
disnea, palidez mucocutanea
•factores de riesgo : Hb <7 mg/dl (Hto <25%).
•riesgo alto de recidiva : Hb <9 mg/dl (Hto <30%).
•N °concetrados trasfundidos ˃6 : administrar plasma
y plaquetas.
Transfusión de
concentrados
de hematíes:
•Ptes anticoagulados o con coagulopatías
•vit K y/o plasma (1 udad/10-15 kg de peso, y repetir
estudio.
•Trombopenias <50.000/mm3 y hemorragia activa:
trasfundir plaquetas (1u/10 kg de peso).
Situaciones
especiales:

19. • termo y electrocoagulación (alto riesgo de
perforación).
• fotocoagulación con láser Nd- YAG para
malformaciones arteriovenosas.
Endoscópico:
• vasopresina supraselectiva y selectiva
• malformaciones A-V, y enfermedad diverticular.
• embolización selectiva
• tasa de morbilidad de 14-72 %, por trombosis
arterial distal y falla renal.
Angiográfico:
• El tratamiento quirúrgico de emergencia en 10-
25% de los casos.Quirúrgico

21. • Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, más rojo es la sangre
eliminada.
• Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la
defecación, sugieren patología orificial.
• Melena precediendo a la Hematoquezia, historia ulcerosa, ingesta de
alcohol o de medicamentos ulcerogénicos: descartar HVDA
• Prurito y/o dolor anal, sugieren patología orificial.
• Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o compromiso del estado
general: neoplasia.
• Antecedentes de irradiación: rectitis actínica.
• Antecedentes de importancia: traumatismos, antecedentes familiares de
cáncer colorrectal, telangectasias, poliposis, y tratamiento anticoagulante.

22. Inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación vigorosa
(transfusión mayor a 6 Unidades)
Imposibilidad de detener la hemorragia con las técnicas
endoscópicas
Repetición de la hemorragia tras la estabilización inicial (hasta 2
tentativas de lograr la hemostasia endoscópicamente)
Shock asociado a hemorragia recurrente
Hemorragia lenta y continuada con necesidad de transfusión de
más de 3 unidades/día.

23. Deshidratación
Trastornos
respiratorios
Anemia Shock muerte