urgencias neonatales

1. OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
URGENCIAS NEONATALES
QUIRURGICAS

2. URGENCIAS NEONATALES
Anesthesiology Clinics of North America
Volume 19 • Number 2 • June 2001
ANESTESIOLOGIA
CIRUGIA
PEDIATRICA
PERINATOLOGIA

3. GASTROSQUISIS ONFALOCELE

4. EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia Gastrosquisis 0,3 a 2 / 10.000
nacidos.
Se describio asociación con exposición in
utero a acetaminofen, aspirina y
pseudoefedrina.
 Incidencia onfalocele: 1 :5000 a 1:7000El diagnóstico in utero es factible en el 95%
de los casos

5. ONFALOCELE
 Defecto hacia la
semana 7 en la
organización de
miotomas
abdominales.
 El intestino medio
protruye a traves
del saco umbilical
y persiste
secuestrado.

6. GASTROSQUISIS
 Evento isquemico
durante
embriogénesis.
 Inadecuado desarrollo
del mesodermo:
crecimiento displásico
de la pared
abdominal.
 Crecimiento del
intestino, aumento de
la presión abdominal
y protrusión.

7. DEFECTOS DE LA PARED
ABODOMIAL
 El 50% a 70% de los pacientes con onfalocele
cursan con otras anomalias. El 20 a 30%
presentan alteraciones cromosómicas.
 Trisomia 13, 15, 18 y 21
 Síndromes de la línea media.

8. DIFERENCIAS

9. INTERVENCION
PREOPERATORIA
1) Adecuada fluidoterapia ( las perdidas
insensibles estan aumentadas)
2) Prevención y control de infección.
3) Protección de trauma de órganos
herniados.

10. INTERVENCION
PREOPERATORIA
2 a 4 veces de los líquidos de
mantenimiento.
Evaluación del estado acido básico y
electrolitos.
FLUIDOTERAPIA
Mayores pérdidas: Peritonitis, edema,
isquemia, tercer espacio

11. EN EL INTRAOPERATORIO
Cierre primario Vs cierre
gradual. Aumento de la
presión
intrabdominal
Disminución del
retorno venoso
Alteración de la
mecánica
ventilatoria
Isquemia intestinal

12. EN EL INTRAOPERATORIO
Monitoria de la tensión arterial. Línea
arterial ?
Monitoría de PVC?
Monitoría de presión de la vía aérea.
El incremento de la presión intragástrica mas de
20 mmHg y aumento de la PVC mas de 4
cmH2O se correlacióno con caida del IC,
inestabilidad hemodinámica y requerimiento de
descompresión de urgencia.
Yaster et al

13. EN EL POSOPERATORIO
 Ventilación mecánica por 24 a 48 horas y
extubación programada.
 Vigilancia hemodinámica y de la perfusión
intestinal y de extremidades inferiores.
 Mayor riesgo de sepsis y de íleo en el
posoperatorio.
 Garantizar acceso venosos para nutrición

14. HERNIA DIAFRAGMATICA
CONGENITA
 Incidencia: 1: 2500 a
1:3000 nacidos
 Defecto
posterolateral:
75%
Defecto anteromedial:
Hernia de Morgagni

15.  Hipoplasia
pulmonar.
 Hipertensión
pulmonar.
 Otras
malformaciones
Cardiopatía
congénita.
Cromosomopatías.

16. HERNIA DIAFRAGMATICA
CONGENITA
 El 95% de los casos se asocia a otros
defectos congénitos.
 El 20 % de los pacientes puede tener una
cardiopatía congénita.
 Puede existir asociación sindromática:
Pentalogía de Cantrell
Sindrome de Goldenhar
Brahman de Lange

17. CDH: HERNIA DIAFRAGMATICA
CONGENITA
 Hipoplasia alveolar
 Displasia bronquial
 Hiperplasia
muscular de loas
vasos pulmonares
 Hipertensión
pulmonar
 Shunt derecha -

18. PRESENTACION CLINICA
 Dificultad respiratoria de rápida instauración en
las primeras horas de vida.
 Factores de mal pronóstico:
Intubación temprana.
peso inferior a 1000 g
TRIADA: CIANOSIS, DISNEA, APARENTE
DEXTROCARDIA

19. HERNIA DIAFRAGMATICA
CONGENITA
Metas:
 Corrección de trastorno de oxigenación.
 Corrección acidobásica
 Vasodilatación pulmonar
 Disminución del Shunt derecha izquierda.
 Soporte hemodinámico
Optimización prequirúrgica mejoró
parámetros fisiológicos de la ventilación; y
mostro mejoría de la sobrevida

20. ASPECTOS DE LA
VENTILACION
 Intubación orotraqueal.
 Ventilación de alta frecuencia HFOV
 Evitar ventilación con mascara balón.
Aumento de la presión intragástrica y
disminución de la compliance pulmonar.
 ECMO y Oxido Nítrico

21. CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
 Acceso vascular en extremidades
superiores o cuello.
 Si presenta deterioro súbito de la
oxigenación o hemodinámica diferenciar
hipertensión pulmonar de neumotórax.
 Control de la temperatura: RIESGO
INCREMENTADO DE HIPOTERMIA
VO2 VASOCONTRICCION
PULMONAR

22. CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
FiO2 altas
Anestesia inhalada, con concentraciones
bajas, según el estado hemodinámico.
Opiaceos ( fentanil en infusión ).
Adecuada relajación muscular

23. FISTULA TRAQUEOESOFAGICA Y
ATRESIA ESOFAGICA
 Incidencia: 1 : 4000
nacidos vivos.
 25% cardiopatía
congénita.
CIA; CIV, tetralogia de
Fallot
30% prematuros.
Asociación VACTER

24. FISTULA TRAQUEOESOFAGICA Y
ATRESIA ESOFAGICA
 25% cursa con al menos tres alteraciones de la
asociación VACTERL
 50% a 65% de los pacientes con atresia
esofágica cursa con otro defecto congénito.
En la valoración preanestésica incluir
evaluación de cardiopatías,
malformaciones urinarias, otras
gastrointestinales.

25. FISTULA TRAQUEOESOFAGICA Y
ATRESIA ESOFAGICA
CLASIFICACION
DE GROSS:
 Lesión más
frecuente, tipo C.
mas del 90%

26. INTERVENCION
PREOPERATORIA
Prohibida alimentación oral.
Posición cabecera elevada.
Succión intermitente del saco esofágico.
En caso de contaminación pulmonar:
Antibioticoterapia y fisioterapia.
PROTECCIÓN PULMONAR: EVITAR NEUMONIA ASPIRATIVA

27. INTERVENCION QUIRURGICA
Fistulectomía mas anatomosis
terminoterminal primaria
Fistulectomía , esofagostomía-
gastrostomía.

28. CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
 Intubación despierto. No presión positiva.
 Titulación de fentanilo (0,2 a 0,5 mcg/Kg) o
de morfina ( 20 a 50 mcg /Kg)
 Inducción inhalada, evitando presión
positiva.
 Confirmación de Intubación, adecuada
ventilación y no distensión gástrica.

29. CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
Problemas frecuentes durante la cirugía:
Durante la cirugía alteración de la ventilación por
compresión mecánica del pulmón.
Obstrucción del tubo por sangre y secreciones
En el posoperatorio , puede colapsar la vía aerea
por obstrucción traqueal ( traqueomalacia o
defecto pos quirurgico de la pared )
No usar ventilación por mascara facial en el
posoperatorio.

30. ENTEROCOLITIS
NECROZANTE
 El 80% de los casos
son pretermino.
 Mayor incidencia
antes de 32
semanas.
 Bajo peso < 2500 g
Siempre existe
compromiso
sistémico -
SEPSIS

31. ENTEROCOLITIS
NECROZANTE
 Incidencia: 10 a 20% en pretérmino menores de
1500 gSíntomas y signos inespecíficos: vomito,
aumento del residuo gástrico, bradicardia,
sangre en heces positiva
Hallazgos radiólogicos: neumatosis
intestinal, aire en la vena portal.
Necrosis intestinal, perforación intestinal.

32. ENTEROCOLITIS NECROZANTE
Barrera mucosa
inmadura,
hipoxia,
colonización
Cascada
inflamatoria.
FNT, PAF,
interleucinas
Alteracion
vascular,
isquemia
Crecimiento
bacteriano
Lteración de la
premeabilidad
de la pared
Fuga intestinal
Sepsis- choque

33. ENTEROCOLITIS
NECROZANTE
 El tratamiento inicial
es medico.
El tratamiento quirúrgico
esta indicado ante necrosis
y/o perforación .
Indicaciones relativas:
Falla ventilatoria,
ahipovolemia, oliguria,
eritema de pared
abdominal, asas
persistentemente dilatadas

34. CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
Problemas frecuentes:
 Coagulopatía: Reserva de GRE, plasma
Fresco congelado y plaquetas.
 Choque: Inicialmente reanimación hídrica.
Con frecuencia requieren soporte inotrópico.
 Hipotermia: Control estricto de temperatura,
líquidos y ambiente.

35. CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
Inducción anestésica:
Ketamina, etomidato, opioide.
Anestésicos inhalados con bajas
concentraciones.

36. OBSTRUCCION INTESTINAL
La presentación
clínica es igual en
cualquier edad, en
neonatos y
lactantes
sospechar causas
congénitas.

37. OBSTRUCCION INTESTINAL
 COMPLICACIONES:
Alteración hidroelectrolítica.
Hipertensión abdominal
Restricción ventilatoria.
Alto riesgo de broncoaspiración
Perforación- peritonitis Sepsis Choque-
Muerte

38. CAUSAS
 Estenosis pilórica
 Atresia intestinal ( duodenal)
 Duplicación de intestino.
 Ano Imperforado
 Malrotación volvulus
 Tumores gastrontestinales.
 Enterocolitis

39. PROBLEMAS RELEVANTES EN
ANESTESIA
1.Alteración hidroelectrolítica:
 Hipocloremia
 Hipokalemia
 Hiponatremia
 Hipoglicemia.
2.Brocoaspiración
3. Hipovolemia
Alcalosis Metabólica

40. INTERVENCION ANESTESICA
Inducción de
secuencia rápida
Intubación
despierto ?
NO INDUCCION INHALADA

41. ANALGESIA EN EL
POSOPERATORIO
Restringir el uso de opioides
Infiltrar la herida quirúrgica
Analgesia caudal

42. CONCLUSIONES
 Las patologías consideradas dentro del grupo de
urgencias neonatales, requieren siempre
optimización hemodinámica, ventilatoria y en
general de la homeostasis, antes de la cirugía.
 Siempre de deben descartar asociaciones
sindromáticas, más allá de la malformación con
indicación quirúrgica ( cardiopatías,
malformaciones relevantes para manejo de vía
aérea).
 Las urgencias neonatales implican un manejo