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Crisis hipertensiva
- 2. Definicion • GRUPO DE SINDROMES CLINICOS EN LOS QUE CONVERGE COMO PUNTO DE MAYOR RELEVANCIA LA ELEVACION REPENTINA DE LA CIFRA DIASTOLICA Y QUE PUEDE CAUSAR ALTERACIONES DEL S.N.C., CORAZON Y/O RIñONES TANTO DE CARÁCTER FUNCIONAL COMO ORGANICO.
- 3. CRISIS HIPERTENSIVA definición RESPECTO A LAS CIFRAS TENSIONALES : - INDEPENDIENTE DE LA CIFRA. - DEPENDIENTE DEL DANO A ORGANOS BLANCO. - PRIMORDIALMENTE INVOLUCRO DIASTOLICO.
- 4. Definición de crisis hipertensiva según distintas guías de consenso • Guía Europea de las Sociedades de Hipertensión Arterial y Cardiología – 180/120 mmHg • Societat Catalana d’Hipertensió Arterial – 190/110 mmHg • Sociedad Española de Hipertensión Arterial – 210/120 mmHg
- 5. CRISIS HIPERTENSIVA Clasificación A) EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS B) URGENCIAS HIPERTENSIVAS SEGUN O.M.S.
- 6. CLASIFICACION • CARACTERISTICAS URGENCIA EMERGENCIA • Correción de PA 24 h 1 h • Terapia VO Parenteral • Daño órgano blanco Ausente Presente • Objetivo 20-25% PAM 20-25% PAM • Peligro de muerte No Si • Ejemplo Varón 50 a Niño 10 a Asintomático Convulsiones PA 240/140 PA 160/110 No DOB Si DOB
- 7. Epidemiología EVENTO CLINICO DE ALTA FRECUENCIA : - En U.S.A. la hipertensión arterial afecta a sesenta millones de personas. - PUEDE AFECTAR AL 1% DE TODOS LOS HIPERTENSOS. - ALREDEDOR DEL 27.5% DE TODAS LAS URGENCIAS MEDICAS PUEDEN ESTAR RELACIONADAS AL SINDROME. -Un número importante de pacientes tuvieron diagnóstico y tratamiento inadecuado. - La gran mayoría de los pacientes presentó HTA esencial (HTA post operatorio 4-35%). - Pre eclampsia: 7% de todas las embarazadas 70% nulíparas 30% multíparas
- 8. Resistencia Vascular (repentino) Presión Arterial Lesión endotelial + Necrosis fibrinoide arteriolar Depósito de plaquetas y fibrina Isquemia Liberación de sustancias vasoactivas Círculo vicioso Fisiopatologia
- 9. 9 ETIOLOGÍA. • Básicamente cualquier desorden causante de HTA puede provocar una crisis HTA.
- 10. FORMAS CLINICAS • I.- EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS • 1.-CEREBROVASCULAR • A.-Encefalopatía hipertensiva • B.-Hemorragia intracerebral • C.-Hemorragia subaracnoidea • D.-Infartos cerebrales agudos • 2.-CARDIACAS • A.-Disección aguda de aorta • B.-Infarto agudo de miocardio • C.-Insuficiencia ventricular izquierda aguda • D.-Post-cirugía de by pass coronario • 3.-RENALES • A.-Glomerulonefritis aguda • B.-Crisis renales por colagenosis • C.-Post-trasplante renal • 4.-EXCESO DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES • A.-Crisis de feocromocitoma • B.-Interacciones con IMAO:Vinos,quesos,habas • C.-HTA de rebote: Retiro de clonidina,propranolol • D.-Simpaticomiméticos:Cocaína.LSD.Anfetaminas • 5.-ECLAMPSIA
- 11. Papiledema, isquemia, escape de componentes plasmáticos Retina – Hemorragia y Exudados
- 12. NEFROESCLEROSIS MALIGNA Insuficiencia Renal, Hematuria, Proteinuria.
- 13. ENCEFALOPATIA HYPERTENSIVA Intranquilidad, Confusion, Convulsiones y Coma. • Disrupcion de la barrera E - E • Entrada de elementos del plasma ( fibrina ) a la pared vascular - necrosis fibrinoide,edema y sangre. • Reduccion del lumen vascular - isquemia.
- 15. Stroke isquémico
- 16. CRISIS HIPERTENSIVA LABORATORIO • Hemograma • Bioquímica • Tira de orina GABINETE • Radiografia de torax • Tac craneal • E.k.g • Fondo de ojo
- 17. Enfoque Terapéutico Emergencias * Inmediato de la PA HTA * No bajar a nivel normal * Tratamiento UCI * Drogas IV * PA 15-25% * Tiempo: CORTO * Excepción – Disección Aórtica (5 – 10 min) * Luego manteniemiento VO
- 18. EMERGENCIA HIPERTENSIVA TRATAMIENTO - NITROPRUSIATO DE SODIO - DIAZOXIDO - NITROGLICERINA - LABETALOL - HIDRALACINA - FENTOLAMINA / FENOXIBENZAMINA - CAMSILATO DE TRIMETAFAN
- 19. NITROPRUSIATO •Dilatador arteriolar y venoso •Dosis inicial = 0.25 a 0.5 µg/kg IV por min. •Dosis maxima = 8 to 10 µg/kg IV por min. •Desactivado por luz. •Toxicidad por cianuro en pacientes con insuficiencia renal. •Contraindicado en el embarazo NITROGLICERINA Vasodilatador - venoso>>arterial. Dosis: 5 - 200 mcg/min. Empezar con 5 mcg. Contraidicada con sildenafil. Aumenta presion intracraneal. Cefalea es comun.
- 20. Urgencia HTA * Reducción lenta de la presión arterial * 24 – 48 Horas * Medicación vía oral Enfoque Terapéutico
- 21. URGENCIA HIPERTENSIVA TRATAMIENTO - Beta antagonistas -CALCIOANTAGONISTAS - INHIBIDORES DE LA E.C.A -Agonista 2 central -Antagonista alfa 1
- 22. 22 TIPO DE CRISIS FARMACO DE ELECCIÓN CONTRAINDICADO Encefalopatía 1º. Labetalol 2º. Enalapril 3º. Nitroprusiato Clonidina Metildopa. HTA maligna crítica 1º. Nitroprusiato 2º. Enalapril. 3º. Labetalol Clonidina Metildopa. AVC hemorrágico 1º. Labetalol. 2º. Enalapril. 3º. Nitroprusiato 4º. Nimodipino. Clonidina Metildopa. Insuficiencia cardiaca 1º. Enalapril + Furosemida 2º. Nitroglicerina + Furosemida 3º. Nitroprusiato + Furosemida Hidralacina Diazóxido Labetalol Cardiopatía isquémica 1º. Nitroglicerina. 2º. Labetalol. 3. Nitroprusiato. 4º. Enalapril Hidralacina Diazóxido Aneurisma aórtico disecante 1º. Nitroprusiato +Labetalol 2º. Trimetaphan Hidralacina Diazóxido Eclampsia 1º. Hidralacina. 2º. Labetalol. 3º. Metildopa. Nitroprusiato Diazóxido Feocromocitoma 1.º Fentolamina 2º. Nitroprusiato. 3º. Labetalol Resto. Aumento actividad simpática 1.º Fentolamina 2º. Labetalol. 3º. Nitroprusiato Betabloqueante solo. Embarazo 1.º Hidralazina 2º. Labetalol. 3º. Nicardipino. Nitroprusiato. IECA
- 23. 23 FARMACOS VO FARMACO DOSIS (Máxima) INICIO FRECUENCIA PICO DURACIÓN a1 y bantagonista LABETALOL 100-400 mg/12h (2400 mg) 1-2 h 2 horas 2-4 h 8-12 h Agonista a2 central CLONIDINA 0,2 mg inic., 0.1 mg/h (0,8) 30-60 min 1 hora 2-4 h 6-8 h Calcioantagonistas. DILTIAZEM 30-120 mg/ 8 h (480 mg) < 15 min 2-3 h 8 h NICARDIPINO 20-40 mg/ 8 h (120 mg) <30 min 1-2 h 8 h NIFEDIPINO 5-40 mg/ 8 h (120 mg) <15 min 30 min 30-60 min 4-6 h VERAPAMIL 80-120 mg/8 h (480 mg) < 60 min 2-3 h 8 h IECA CAPTOPRIL 12.5-25 mg/4 ho (150 mg) < 15 min 15 min 1 h 6-12 h ENALAPRIL 2.5-10 mg/ 6 h (40 mg) < 60 min 4-8 h 12-24 h Antagonista a1 PRAZOSIN 1-5 mg/2 h (20 mg) < 60 min 2-3 h 2-4 n 6-12 h Combinaciones Triple terapia (Diurético, Betabloq, y VDT (Minoxidil o Hidralazina) Calcioantagonistas mas IECA
- 24. EMERGENCIA HIPERTENSIVA HOSPITALIZACION RECOMENDADA 4 – 6 SEMANAS TIEMPO DE RESTITUCION DE LAS PAREDES ARTERIALES POR “ARTERITIS DIFUSA” URGENCIA HIPERTENSIVA HOSPITALIZACION RECOMENDADA 4 – 12 HORAS TIEMPO PERTINENTE PARA LA T.A. DIASTOLICA A RANGOS DE SEGURIDAD ( 100 – 110 mm Hg )
Notas del editor
- La crisis hipertensiva se caracteriza por una elevación aguda de la Presión Arterial sistémica que puede poneren peligro inminente la vida del enfermo.Tradicionalmente se ha considerado en estos sindromes la presencia de TAD igual o mayor a 120 mmHg, pero el valor absoluto de la TA es menos importante que la velocidad o la magnitud del cambio de las cifras de la TA o el grado de daño en órganos diana.Requieren reconocimiento y tratamiento rápido, porque representan amenazas graves para la función y la vida
- Classification (JNC7)[51] Systolic pressure Diastolic pressure mmHg mmHg Normal 90–119 60–79High normal or prehypertension120–139 80–89 Stage 1 hypertension 140–159 90–99 Stage 2 hypertension ≥160 ≥100
- EHSTANDARD DE ORO : emergencia“LA T.A. DEBE SER REDUCIDA EN UNA HORA- CAMBIOS FUNDOSCOPICOS : GRADO III – IV KEITH-WAGENERSTANDARD DE ORO : urgencias “LA T.A. DEBE SER REDUCIDA EN 24 HORAS
- Signos de la exploraciónfísicaquesugierenafectación de órganosdianaExploracióncardiopulmonarTaquicardia, taquipnea, tercertono o galope, ortopnea, crepitantes, ingurgitaciónyugular, edemas, soplo abdominal, asimetría de pulsos, signos de mala perfusiónperiférica, shockExploraciónneurológicaAlteración de la conciencia, coma, desorientación, crisis convulsivas, focalidadesneurológicas o rigidez de nucaFondo de ojoPresencia de hemorragias, exudados (algodonosos o duros) o papiledemais optic disc swelling that is caused by increased intracranial pressure. RenalEdemas, oliguria, proteinuria, hematuriaAntecedentespersonales y familiares. Interrogarsobre la existencia de antecedentes y tiempo de evolución de la HTA, CH previas, tratamientoantihipertensivo y adherencia, cifrashabituales de PA, presencia de otros facto- res de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular conocida, circunstanciaspsicosociales, enfermedadesconcomitantes y antecedentes de patologíasasociadas a HTA (feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hipertiroi- dismo, insuficienciaaórtica, etc.), uso de fármacosquepuedenelevar la PA (antinflamatorios no esteroideos [AINE], corticosteroides, venlafaxina, etc.), consumo de drogas (alcohol, cocaína, anfetaminas).La feocromocitomaes el términomédicousadopara un tumor de la médula suprarrenal de la glándula adrenal. Específicamente se originan de las células cromafinas y producen una secreción aumentada y no regulada de catecolaminas.10% de los tumores son malignos10% de laslesionessuprarrenales son bilaterales (inexplicablementepredominan del ladoderecho).110% puedenserlocalizadosfuera de lassuprarrenales10% de los tumoresextraadrenales son intraabdominales210% de los casostienen un patrónhereditario en el llamadofeocromocitoma familiar310% se diagnostican en sujetosnormotensos10% aparece en niñosEXAMEN FISICO Tomar la PA Palparpulsos Fondo de ojo Auscultarcorazon y carotidas Mirarsi hay cardiomegalia Palpar abdomen :(hepatomegalia)masas en flancos(tumor, riñonpoliquistico) Pulsosfemorales
- PROTOCOLO 1. Ponersuero 2. Disminuir la PA lo mas rapidoposible a una PAM de 110mmHg 3. Disminuir la PA a 160/100mmHg y esperar. ( ptes con ECV se dejan en estepunto )la esperadebeser de 3 a 4 horas 4. Normalizar la PA
- Como norma general, en pacientes sin antecedentes de HTA ni de tratamientohipotensor, se administraráalguno de los siguientesantihipertensivosporvía oral: captopril 25-50 mg, labetalol 50-100 mg, atenolol 50 mg o amlo- dipino 5-10 mg (grado de recomendación C)2,5-6. Los centros de saludsuelendisponer de un inhibidor de la en- zimaconversora de angiotensina (IECA) (captopril) y/o de un betabloqueador (atenolol, siintolerancia a IECA), que son suministradospor el servicio de farmacia de AP de referencia territorial.El captopril en dosis de 25 mg se administraporvía oral o sublingual. Iniciasuacción a los 15-30 minutos, ejercesumáximoefectohipotensor a los 50-90 minutos y tieneunaduración de 6-12 horas.