La estenosis aórtica asintomática no siempre presenta bajo riesgo. Algunos pacientes pueden desarrollar síntomas graves o muerte súbita, especialmente aquellos con duración prolongada del QRS, aumento del BNP, disfunción ventricular o fibrosis miocárdica. Múltiples factores como la severidad valvular, la calcificación, la presión pulmonar, la función ventricular y la respuesta al ejercicio deben considerarse para determinar el riesgo y momento oportuno de intervención.

1. Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC
Jefe de Cardiologia Intervencionista
daniel.berrocal@hiba.org.ar
El paciente con estenosis aortica asintomática
Existe rol de la intervención?

2. Curvas de sobrevida en estenosis aórtica*
Braunwald. Heart Disease 1998
Edad
asintomáticos
Inicio de
síntomas graves
Angina de
pecho
Síncope
Insuficiencia
cardíaca
Promedio de sobrevida en años
2 3 5
%desobrevida
* reumáticas en su mayoría

3. Nishimura RA et al J Am Coll Cardiol 2014;63:e57–185.

4. Es realmente de bajo riesgo la estenosis aórtica asintomática?
• 1542 pacientes. Seguimiento 4.3±0.8 años
• 68 muertes cardiovasculares (4.6%) y 27 muertes súbitas (1.8%, 0.4%/año)
Duración QRS
58.3%
25.7%
9.3%
2.8%
<85 mseg 85-99 mseg ≥ 100 mseg BCRI
Tasa
MS/año
Tasa muerte
CV/año
<85 mseg 0.2% 0.8%
85—99 mseg 0.5% 1.2%
≥ 100 mseg 1.3% 2.3%
BCRI 0.6% 1.1%
Greve A et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:1142-1149

5. Riesgo muerte en relación a duración QRS
Greve A et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:1142-1149
QRS ≥ 100 mseg (vs QRS<85 mseg)
HR muerte súbita: 5.0 (1.8-13.7), p=0.002
HR muerte CV: 2.5 (1.2-5.1), p=0.01
HR muerte total: 1.4 (0.7-2.5), p=0.32
Muerte súbita Muerte CV

6. Respuesta al ejercicio
1. Das P et al. Eur Heart J 2005;26:1309-13
2. Marechaux S et al. Echocardiography 2007;24:955-9
3. Lancellotti P et al. Circulation 2005;112:I377-82
SÍNTOMAS DELTA FEy DELTA Gm

7. Valor pronóstico HTP en pacientes con y sin vel. Pico jet > 4m/s
Sobrevidalibredeeventos(%)
Seguimiento en meses
Lancellotti P et al. Circulation 2012;126:851-859

8. Valor pronóstico de la HTP
Lancellotti P et al. Circulation 2012;126:851-859
Sobrevidalibredeeventos(%)
Seguimiento en meses
HR IC95% Valor p
Univariado 2.0 1.1-3.5 0.017
Edad y sexo 1.9 1.1-3.4 0.025
Datos reposo* 1.8 1.1-3.3 0.045
Datos ejercicio** 2.0 1.1-3.6 0.025
* Edad, sexo, Area AI index, VFD, VFS,
E/E’, Vel. Pico jet aórtico
** Edad, sexo, eco reposo, cambio
gradiente medio intraesfuerzo
Eventos: muerte CV ó necesidad de
cirugía por síntomas ó disfunción VI

9. Función ventricular: fracción de eyección
Mortalidad a 5 años
FEy ≥ 70% 22% (18-26%)
FEy 60-69% 26% (23-29%)
FEy 50-59% 35% (29-41%)
FEy del VI < 50% 41% (35-47%)
(p<0.0001)
Dahl J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015;8:e002917

10. Función miocárdica longitudinal
es más sensible que la fracción de eyección

11. La FEY normal, representa función ventricular normal?
(N=48 pacientes)
Luszczak J et al. Med Sci Monit 2012;18:91-96
Parámetro Control (n=18) Eao Asint (n=19) Eao Sint (n=29) Valor p
FEY 63.11±4.17 61.28±7.84 61.63±4.14 0.34
GLS -19.6 (17.1-22.1) -17.5 (14.7-18.9) -15.5 (11.8-16.8) 0.02
E’ 0.12 (0.08-0.15) 0.08 (0.06-0.11) 0.06 (0.04-0.08) 0.02

12. Qué representa el strain?
Area miocitaria Colágeno Rigidez miocárdica
Strain basal Strain 1 año post RVAo
Hita A y cols. Cardiol J. 2015;22:613-21.
Grupo 1: Strain Normal
Grupo 2a: Strain Alterado
Grupo 2b: Strain Alterado + CAD

13. 350
300
250
200
150
100
50
0
MedianaN-BNP(pmol/L)
Controles
(n=100)
AVA 1.0 cm2
(n=15)
AVA< 1.0cm2
Asintomático
(n=16)
AVA < 1.0cm2
Sintomático
FEY 50%
(n=35)
AVA < 1.0cm2
Sintomático
FEY < 50%
(n=8)
Gerber I et al. Circulation 2003;107:1884-1890
Asociación entre los niveles plasmáticos de BNP
y severidad de la estenosis aórtica ( n=74)

14. BNP en estenosis aórtica asintomática
• 61 pacientes
• Area valvular < 1.5 cm2 y FEY > 50%
• BNP basal y cada 6-12 meses
Cambio BNP = Ultimo BNP – BNP basal
Cambio BNP anualizado = (Ultimo BNP – BNP basal) / Tiempo seguimiento
51%
49% BNP estable
BNP aumento
Punto corte:
+ 29 pg/ml (total)
+ 20 pg/ml (anualizado)
Henri C et al. Am J Cardiol 2014;114:441-448

15. BNP y eventos
∆ BNP ejercicio
T1: -54 a 4 pg/mL
T2: 4 a 20 pg/mL
T3: 20 a 337 pg/mL
Capoulade R et al. Heart 2014;100:1606-1612
Sobrevidalibredeeventos(%)
∆ BNP ejercicio
Pacientes en riesgo:
Seguimiento (años)
BNP ejercicio
Seguimiento (años)
Pacientes en riesgo:
Sobrevidalibredeeventos(%)

16. Pacientes con Paradoxical LFLG AS
Bajo flujo/bajo
gradiente
Doble poscarga
(vascular + valvular)
HVI concéntrica
marcada
Disfunción contráctil
intrínseca
Alteración
relajación/llenado
(fisiología restrictiva)
Prevalencia 22-35% Cramariuc D et al. J Am Coll Cardiol Img
2009;2:390-399
Barasch E et al. J Heart Valve Dis
2008;17:81-88
Hachicha Z et al. Circulation
2007;115:2856-2864

17. Bajo flujo asintomáticos
• 150 pacientes
31%
52%
10%
7%
NF/LG NF/HG LF/HG LF/LG
LF (Bajo flujo): < 35 mL/m2
LG (Bajo grad): < 40 mmHg
Lancellotti P et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:235-243


18. Bajo flujo asintomáticosIncidenciadeeventoscardiovasculares
Meses
Lancellotti P et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:235-243
Evento: muerte CV ó RVAo por síntomas ó disfunción VI

19. Estenosis aórtica degenerativa

20. Fibrosis y pronóstico en RVAo
Barone-Rochette G et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:144-154

21. Fibrosis y pronóstico en TAVI
Barone-Rochette G et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:144-154

22. OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: TC
Planimetría TSVI Planimetría VAo
VTG VI
Score de calcio valvular

23. • 128p. EAo severa (60±18 a.)
• 106p. Seguimiento: 8 muertes y 59 RVAo
SLE por edad
0
20
40
60
80
100
1a 2a 4a
<50 a.
>50 a.
SLE por grado de calcif. valvular
0
20
40
60
80
100
1a 2a 4a
Ca -
Ca +
SLE = sobrevida libre de eventos
Rosenhek R et al. N Engl J Med 2000;343:611-617
Valor predictivo del Ca+

24. En nuestra práctica diaria
Estenosis
aórtica severa
Sintomática
Cirugía / TAVI /
Valvuloplastia
Asintomática
Ecocardiograma
cada 6 m
proBNP
cada 6 m
Consumo de
oxígeno anual
+ + +
VALVE
TEAM

25. BNP
Fibrosis
Ejercicio
Severidad
Calcificación
Pr. Pulmonar
Fey/DTI/Strain
INTERVENCIÓN
Estenosis Aórtica Asintomática
TRATAMIENTO MEDICO
BNP
Fibrosis
Ejercicio
Severidad
Calcificación
Pr. Pulmonar
Fey/DTI/Strain
BNP
Fibrosis
Ejercicio
Severidad
Calcificación
Pr. Pulmonar
Fey/DTI/Strain
Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC
Jefe de Hemodinamia y Cardiologia Intervencionista
daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar