Controversias en el Síndrome Coronario Agudo 07/10/2015 18:00h - 20:00h Casa del Corazón, Madrid http://cvvt.secardiologia.es #CVVT15 La visión del Cardiólogo Intervencionista Dr. Javier Escaned Barbosa. Hospital Clínico San Carlos, Madrid

1. Controversias en el síndrome coronario agudo
La visión (personal) de un cardiólogo intervencionista
Javier Escaned MD PhD FESC
Cardiovascular Institute.
Hospital Clinico San Carlos.
Madrid. Spain.

2. Conflictos de interés
Ponente: Javier Escaned
 Conflictos de interés potenciales:
Ponente en actividades docentes: BOSTON SCIENTIFIC, ST. JUDE MEDICAL,
PHILIPS-VOLCANO, ASTRA ZENECA, LILLY
Consultor / Advisory board member: ABBOTT, BOSTON SCIENTIFIC,
PHILIPS-VOLCANO, ST. JUDE MEDICAL
Becas / proyectos de investigación institucionales: ASTRA ZENECA

3. Prothrombotic substrate
Incomplete antiaggregation
Microcirculatory damage
Impaired hemorrheology
…
Days after PCI
0 30
0
0.5
1.0
≈cumulative%
Incomplete endothelialisation
Atheromatous progression
Restenosis-related DES
LAISA
…
1.5
Time
Δ ≈ 0.6% / year
≈ 70%
2006-2015
Trombosis y sangrado tras el ICP

4. !
Trombosis y sangrado tras el ICP

5. Duración de la DAP

6. IAM previo y DAP: metanálisis de
estudios disponibles
Udell et al EHJ 2015
Riesgo de eventos cardiovasculares mayores

7. Udell et al EHJ 2015
IAM previo y DAP: metanálisis de
estudios disponibles

8. Stents convencionales Stents farmacoactivos
Tipo de stent y riesgo trombótico

9. Tipo de stent y riesgo trombótico
Macrófagos
Neoaterosclerosis
lipídica
Strut
Malaposición tardía
Morfología en
paracaídas

10. Taxus Express™
SS
132 µm
CoCr
81 µm
PtCr
81 µm
CoCr
89 µm
PtCr
74 µm
Xience V™ Resolute
Integrity™
SYNERGY™PROMUS
Element™
Primera generación (G1) Segunda generación (G2)
Thick struts
Stainless steel (SS)
Durable polymer
Conformal polymer
Thin struts
Other alloys: CoCr, PtCr
Biodegradable polymer
Abluminal polymer
Cambios en stents de primera (G1) y
segunda (G2) generation

11. Colmenarez H, Escaned J Eurointervention 2013
Infarto de miocardio
RR (95%CI)
Trombosis del stent
RR (95%CI)
Mejor G2 Mejor G1 Mejor G2 Mejor G1
Taxus
Syntax
Cypher
Cypher
Taxus
Syntax
Global Global
Tipo de stent, trombosis e IAM
Taxus como comparador G1
Cypher como comparador G1

12. Estudio DAPT: trombosis stent

13. Estudio DAPT: tipo de stent empleado
SFA 1ª G
38%

14. Estudio DAPT: IAM sin trombosis stent

15. Un “checklist” personal en el SCA
 Riesgo global del paciente
 Tratamiento antiagregante administrado pre-PCI
 Obstáculos a la absorción intestinal de fármacos
 Anatomía coronaria, extensión y cualidad de la
enfermedad aterosclerótica y carga trombótica.
 Riesgo trombótico del paciente
 Riesgo de sangrado inmediato y a largo plazo
 Consecuencias del sangrado para la ICP

16. Riesgo de la ICP
SYNTAX
Beneficio de la ICP
SYNTAX II
Riesgo trombótico
GRACE
Riesgo hemorrágico
CRUSADE
Consecuencias de un
evento hemorrágico
Riesgo global
GRACE
Un “checklist” personal

17. Relación entre anatomía coronaria
(SYNTAX) y eventos hemorrágicos
Iijima et al REC 2015
n = 722

18. Relación entre anatomía coronaria
(SYNTAX) y eventos hemorrágicos
SYNTAX
SYNTAX + CRUSADE
Iijima et al REC 2015
Predicción hemorragias mayores a los 2 años post ICP
C = 0.81
C = 0.89

19. Caso clínico #1 / SCA post diálisis
• Varón 78 años
• Dislipemia, HTA, exfumador, hiperuricemia
• EPOC
• IRC en dialisis rechazado para Tx renal
• FA paroxística
• Hemorragia digestiva baja hace 5 meses
• SCA post diálisis

20. SCA post-diálisis: coronariografía

21. SYNTAX score: 39.5
Caso clínico #1 / SCA post diálisis

22. GRACE 194 puntos : Riesgo de muerte intrahospitalaria 15%
CRUSADE 69 puntos: Riesgo de sangrado durante hospitalización 19.5%
Caso clínico #1 / SCA post diálisis

23. Riesgo de la ICP
SYNTAX
Beneficio de la ICP
SYNTAX II
Riesgo trombótico
Riesgo hemorrágico
CRUSADE
Consecuencias de un
evento hemorrágico
Riesgo global
GRACE
Un “checklist” personal

24. Caso clínico #1 / SCA post diálisis
• Varón 54 años
• Dislipemia, exfumador
• Sin otros AP de interés
• Trasladado por servicio de urgencias por
infarto de miocardio inferior en evolución (<2
horas), KK I.

25. B
Caso clínico #2 / ICP primaria en IAM inferior
Escaned J et al. Coronary Stenosis: Imaging, Structure and Physiology. PCR Books 2015
GRACE 133: Riesgo de muerte intrahospitalaria 2.3%
CRUSADE 24 / Riesgo de sangrado 5.5%

26. Caso clínico #2 / ICP primaria en IAM inferior

27. FFR
0.68
FFR
0.51
FFR
0.80
No culpable
No culpable
Valoración de las estenosis no culpables del IAM
Escaned J et al. Coronary Stenosis: Imaging, Structure and Physiology. PCR Books 2015
Post primary PCI:
SYNTAX: 20

28. Mini-crush SFA
SDA
FFR
0.68
FFR
0.51
FFR
0.80
No culpable
No culpable
Tratamiento de las estenosis no culpables del IAM
Escaned J et al. Coronary Stenosis: Imaging, Structure and Physiology. PCR Books 2015

29. Seguimiento a largo plazo

30. Seguimiento a largo plazo

31. Trombosis en el stent reabsorbible

32. Pacientes con SCA tratados con ICP y SFA
10% al año
Evolución sin eventos
15% al año 25% al año
Eventos isquémicos Riesgo sangrado
muy alto
(DAP<12 meses)
Eventos
Hemorrágicos
50% al año
DAP LARGO PLAZO MONOTERAPIA
Decisión sobre DAP al año tras ICP
Valoración global
del paciente