anestesia general etapas y planos

1. Anestesia general
Carlos andres valencia velasquez
Residente primer año
Anestesiología

2. Anestesia general
Contenido
Antecedentes históricos
Definición
Consideraciones generales.
Objetivos
Fases de la anestesia.
Etapas - planos anestésicos.
Generalidades de Tipos de
anestesia:
o General - TIVA – anestesia
combinada – balanceada.

3. Anestesia general
 A través del tiempo el hombre se ha inquietado y preocupado por mitigar
o al menos controlar el dolor físico.
 Hipócrates y Galeno se dieron los primeros pasos en la lucha contra el
dolor con el uso de las esponjas soporíferas.

4.  Horace Wells 1844 presenció un espectáculo público, en el cual un
químico de apellido Colton demostraba los efectos hilarantes que
producía la inhalación de óxido nitroso.
 El 15 de enero de 1845 y ante un nutrido público fracaso.
 21 de enero de 1848 en una cárcel de Nueva York. Luego de la derrota
de su colega, Morton empieza a investigar con éter en perros, en sus
amigos y en sí mismo.
 En el anfiteatro de la escuela de medicina de Harvard. Fijaron la fecha
para el 16 de octubre de 1846.
Anestesia general

5. HISTORIA
Francis Plomley 1847.- Separó las etapas de la
anestesia en tres partes: Intoxicación, excitación y
narcosis
 John Snow 1847.- Dividió la anestesia en 5 grados de
narcotismo
 Arthur E. Guedel 1920.- Clasificó la anestesia
en 4 etapas

6. HISTORIA
 A.H. Miller 1925.- Refirió la parálisis de los músculos
intercostales como signo de anestesia
 Ralph M. Waters 1925.- Ubicó la parálisis de los intercostales
en el plano 3, etapa III.

7. HISTORIA
 Joseph F. Artusio 1954.- Describió la etapa I de la anestesia
con éter.
 Philip D. Woodbridge 1957.- Dividió la anestesia general en
sensorial, motora, refleja y bloqueo mental.

8. Anestesia general
 Definición:
Estado de depresión del SNC - perdida reversible de la conciencia.
Objetivos:
 Hipnosis
 Amnesia
 Analgesia
 Relajación muscular
 Protección neurovegetativa

9. ANESTESIA GENERAL
I. Preparación preoperatoria:
El anestesiólogo asume la responsabilidad del pcte.
 La evaluación preoperatoria realizada en cualquier
momento.
 Establecer riesgos anestésicos y quirúrgicos.
 Optimizar los riesgos establecidos.

10. Riesgos relacionados con el paciente.
 Los marcadores significativos del riesgo de una mayor mortalidad
fueron:
 La edad avanzada, el genero masculino, la mayor puntuación del
estado físico, la intervención quirúrgica importante o intermedia, el
procedimiento urgente, la presencia de complicaciones en el quirófano,
las técnicas de anestesia con opiáceos y haber recibido sólo uno o dos
fármacos anestésicos

11. LINEAMIENTOS PARA LA MEDICACIÓN PREANESTESICA:
CONTINUAR DIA DE LA OPERACIÓN: SUSPENDER 7 DIAS ANTES:
 Antidepresivos, ansiolíticos, psiquiátricos
y anticonvulsivos.
 Antihipertensivos excepto los IECA.
 Digoxina, medicamentos cardiacos.
 pastillas anticonceptivas.
 Diuréticos. triamtireno o hidroclorotiazida
para HTA.
 Agentes para pirosis o reflujo.
 Insulina de acción intermedia o
prolongada en diabéticos tipo I.
 Analgésicos narcóticos.
 Colirios oftálmicos.
 Esteroides orales o inhalados.
 Medicamentos tiroideos.
 ASA.
 Clopidrogel.
 Herbarios y complementos no
vitamínicos.
 Tratamientos de restitución
hormonal.
SUSPENDER 4 DIAS ANTES:
 WARFARINA (cumarínicos)
SUSPENDER 48 HORAS ANTES:
 AINES.
SUSPENDER 24 HORAS ANTES:
 Medicamentos para disfunción
eréctil.

12. ANESTESIA GENERAL
 Acceso Intravenoso, tamaño y el numero adecuado de
catéteres determinado por el diagnostico del paciente.
 Medicaciones preoperatorias que calmen la ansiedad,
medicamentos que neutralizan la acidez gástrica y
descienden el volumen gástrico.

13. Anestesia general
 Para efectos prácticos dividiremos la anestesia general en 5
fases:
 A.- Premedicación
 B.- Inducción
 C.- Intubación
 D.- Mantenimiento
 E.- Extubación

14. Anestesia general
 Efectos generales:
 temperatura central, metabolismo – consumo oxigeno.
 Hemodinámicos:
o TA – depresión miocardio, disminución control
baroreceptores.
 Vías respiratorias y digestivas:
o Impulso ventilatorio, estimulo de la tos, reflejo nauseoso.
o tono del esfínter esofágico inferior.

15. Anestesia general
 Planos de la anestesia
 1a Etapa: Inducción/Analgesia
 2a Etapa: Inconsciencia/Delirio
 3a Etapa: Anestesia/Quirúrgica
o 3.1 1er plano
o 3.2 2do plano
o 3.3 3er plano
 4a Etapa: Parálisis Respiratoria

16.  Período de tiempo de la anestesia general, en el cual se busca la
PÉRDIDA DE LA CONSCIENCIA con el fin de iniciar un procedimiento
quirúrgico.
 Llevar al paciente a un plano de anestesia adecuado (plano 2-3), como
paso previo a la intubación o al mantenimiento.
 La inducción se puede hacer por vía inhalatoria. Utilizada en niños, ya
que evita las punciones venosas tan temidas por él.
 La otra forma de inducción es por vía intravenosa, la cual es más rápida,
usada en adultos y en niños.
ETAPA DE INDUCCION

17. ETAPA DE INDUCCION
Amnesia, analgesia y perdida de la conciencia.
 Perdida progresiva de las reacciones voluntarias
 Rigidez del cuerpo y dilatación pupilar
 Taquicardia
 Respiración lenta y regular
 Descenso de la TA.

18.  Los factores que incrementan la M.A.C. (por tanto, los requerimientos del
paciente) son :
 Hipertermia- Hipernatremia - Aumento en los niveles centrales de
catecolaminas ( por anfetaminas, cocaína, etc.)- Abuso crónico de alcohol.
 Los factores que disminuyen la M.A.C. ( disminuyen los requerimientos del
anestésico ) son :
 Hipotermia. Hiponatremia. Embarazo. Litio. Lidocaína. Edad avanzada.
Premedicación.
 Clonidina, metildopa, Hipoxia (PO2 < 35 mm Hg).
 El uso concomitante con óxido nitroso.
ETAPA DE INDUCCION

19. ETAPA DE INCONSCIENCIA
Inicia con la perdida de la conciencia y termina con el reflejo palpebral
suprimido
 Respiración irregular
 Taquicardia
 Mirada errante y Pupilas dilatadas
 Reflejo corneal presente y palpebral ausente
 Mirada divergente
 Nausea y Vómito
 Movimientos bruscos
 Laringoespasmo.

20. Anestesia general - tercera etapa -
quirúrgica
 Planos anestesia
o 1er. plano: Desde el comienzo de la respiración automática hasta la
cesación de los movimientos del globo ocular. Pupila pequeña y
divergente.
o 2do. Plano: Desde el cese de los movimientos oculares hasta la paresia
de los músculos respiratorios, excluido el diafragma. Pupila dilatada y
central.
o Tercer plano: Desde la paresia respiratoria hasta la parálisis total
(excluido el el diafragma). Pupila dilatada y central. Obviamente el
volumen respiratorio está muy disminuido.
o Cuarto plano: Desde la parálisis intercostal hasta la parálisis
diafragmática. Pupila completamente dilatada y central.

21. TERCERA ETAPA DE ANESTESIA
Primer plano
 Inicia con la supresión del reflejo palpebral y termina con la
inmovilidad del globo ocular
 Respiración regular y profunda
 Pulso y TA normal.
 Miosis
 Reflejo corneal presente
 Reflejos cutáneos disminuido
 Relajación ligera

22. ETAPA DE ANESTESIA
Segundo plano
 Inicia con la inmovilidad del globo ocular y termina con la
parálisis de los intercostales inferiores
 Respiración varía
 Inspiración breve con pausa después de la expiración
 Ojos inmóviles
 Midriasis
 Reflejo tusígeno perdido
 Rigidez muscular disminuido

23. ETAPA DE ANESTESIA
Tercer plano
 Se destaca el nivel progresivo de parálisis intercostal
 Respiración diafragmática
 Pupilas dilatadas
 Reflejos viscerales abolidos
 Relajación muscular

24. ETAPA DE ANESTESIA
Cuarto plano
 Inicia con la parálisis de los intercostales hasta la parálisis
diafragmática
 Respiración paradójica
 Taquicardia y t/a en descenso
 Pupilas dilatadas
 Relajación muscular.
 Reflejo corneal suprimido.

25. ETAPA DE PARALISIS BULBAR
Etapa IV
 Parálisis respiratoria
 Músculos flácidos
 Depresión cardiaca y muerte

27. Tipos de anestesia general
Métodos anestésicos
consideraciones generales:
o Anestesia general inhalatoria
o TIVA
o Anestesia combinada o mixta
o Anestesia balanceada.
Sedación :
La ASA define tres grados de
sedación según el grado de
respuesta del paciente
o Mínima/ ansiolisis.
o Moderada/consciente.
o Profunda.

30. Anestesia general
Inhalatoria consideraciones generales:
o La potencia de los anestésicos generales se correlaciona con su
liposolubilidad, lo que refleja la importancia de su interacción con dianas
hidrófobas.
o Los efectos de los anestésicos Inhalatorios no pueden explicarse con un
mecanismo molecular simple, sino que múltiples dianas contribuyen a los
efectos de cada fármaco.
o El efecto Inmovilizante de los anestésicos inhalatorios implica un sitio de
acción en la médula espinal, mientras que la sedación/hipnosis y la
amnesia Implican mecanismos supramedulares.
MILLER – anestesia – 7ma edición – pag. 281

31.  Movimiento de los gases desde la
máquina a los alvéolos y de allí su
equilibrio con la sangre y los tejidos se
hace con base en presiones parciales.
 Mayor ventilación alveolar, mayor
aporte de gas y más rápido se alcanza la
concentración alveolar mínima
 Cerebro, corazón, riñones, los cuales
reciben el 75% del gasto cardíaco
Anestesia general inhalatoria

32.  Inhalatoria consideraciones generales:
Anestesia general
GABA

33.  Los principios de la anestesia total intravenosa datan de 1628,
cuando William Harvey describió la circulación sanguínea.
 Era el inicio de una etapa en la que se podrían modificar las
condiciones fisiológicas y anatómicas del individuo con un
trauma mínimo.
TIVA (total intravenous anesthesia)
Rev. Col. Anest. Mayo - julio 2010. Vol. 38 - No. 2: 215-231

34. Anestesia general

35.  Schwilden en 1981fue el primero que usó las infusiones
controladas por computador, sistemas TCI (target controlled
infusion), que evolucionaron hasta convertirse en lo que hoy
conocemos como “diprinfusor”.
TIVA (total intravenous anesthesia)

36. TIVA (total intravenous anesthesia)
Definición:
La Anestesia Total Intravenosa (TIVA) es una técnica de
anestesia general que usa una combinación de
fármacos administrados exclusivamente por vía
intravenosa sin usar fármacos por vía inhalatoria.
Total Intravenous Anesthesia using a target controlled infusion – A pocket reference’, College
of Anesthesiologists, Academy of Medicine Malaysia (retrieved 07.10.15).

37. Estabilidad hemodinámica,
Profundidad anestésica más equilibrada,
Recuperación rápida y predecible, menor cantidad de
medicamento administrado, menor contaminación y
menor toxicidad.
TIVA (total intravenous anesthesia)
Rev. Col. Anest. Mayo - julio 2010. Vol. 38 - No. 2: 215-231

38.  Recientemente se observó que la TIVA a través de TCI, que
combinaba remifentanilo y propofol, controlaba de forma
eficaz las respuestas intraoperatorias al tiempo que permitía
una recuperación rápida de la anestesia en cirugía
programada en pacientes ingresados
TIVA (total intravenous anesthesia)
Hogue, C. W., Bowdle, T. A., O'Leary, C., Duncalf, D., Miguel, R., Pitts, M., ... & Batenhorst, R.
(1996). A multicenter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol
for elective inpatient surgery. Anesthesia & Analgesia, 83(2), 279-285.

39. Anestesia general
Anestesia Balanceada:
Se administra un opiáceo y un agente anestésico
halogenado.
Anestesia Combinada o Mixta:
Es inhalatoria o endovenosa junto a técnicas conductiva
(bloqueos, peridural o subdural)

40. Y que hay de la ventilacion?

41. Anestesia general y ventilación mecánica
 Se estima que anualmente se realizan de manera global más
de 234 millones de procedimientos quirúrgicos mayores que
requieren ventilación mecánica.
 Las complicaciones pulmonares
ocurren entre el 3 y 10%
Rev. Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 38. No. 2 Abril-Junio 2015 pp 91-97
Relacionas
principalmente
LPIVM

44.  Durante el período transanestésico se presenta un
deterioro en la función pulmonar que se traduce en
disminución de la capacidad funcional residual (CFR)
 La distribución del volumen pulmonar no es homogénea
durante la VM.
 El volumen corriente (VC) alcanzado es distribuido
preferentemente a las unidades alveolares con baja
resistencia.
 Alteraciones en la vasoconstricción pulmonar hipóxica
(vPH).
Anestesia general y ventilación mecánica
Rev. Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 38. No. 2 Abril-Junio 2015 pp 91-97

45. Anestesia general y ventilación mecánica
Rev. Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 38. No. 2 Abril-Junio 2015 pp 91-97

46.  Protección Pulmonar durante la Ventilación mecánica:
 Ranieri: demostró que la ventilación de protección disminuye
las concentraciones de interleucina (IL1, IL6, IL8), factor de
necrosis tumoral alfa (TNFα) así como el receptor agonista de
interleucina 1 y de TNF, tanto en suero como en lavado
bronqueo alveolar (LBA).
 VC 6 ml/kg - PEEP 6 – 8
Anestesia general y ventilación mecánica
Rev. Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 38. No. 2 Abril-Junio 2015 pp 91-97

47. Anestesia general y ventilación mecánica

48. ANESTESIA GENERAL
La ventilación:
Ventilación Espontánea:
Se basa en la demanda del paciente. El flujo y el volumen están determinados por
el esfuerzo inspiratorio del individuo.
Ventilación Asistida:
se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente es igual al nivel de
sensibilidad determinado por el operador del ventilador.
Ventilación Controlada:
Es ventilado de acuerdo a las variables de control preestablecidas por el operario.

49. ANESTESIA GENERAL
Ventilación mandatoria controlada: en este modo sólo se
proporcionan ventilaciones controladas para reemplazar totalmente la
capacidad del paciente.
Ventilación asistida controlada: En este modo se le permite al paciente
iniciar una respiración.
Ventilación mandatoria intermitente: este modo de ventilación le
permite al paciente respirar espontáneamente entre ventilaciones
controladas

50.  El agua corporal total equivale al 60% del peso corporal, dos
tercios corresponden al líquido intracelular (LIC), y un tercio al
líquido extracelular (LEC). En este último aproximadamente un
cuarto es líquido intravascular y tres cuartos líquido
intersticial.
 El volumen sanguíneo estimado en el adulto es de 75ml/kg y
el plasma equivale a 50ml/kg.
Anestesia general – fluidoterapia.
Rev Esp Anestesiol Reanim 2010;57:575-85 - DOI: 10.1016/S0034-9356(10)70285-1

51. 4 – 2 – 1
fórmula de Holliday-Segar
Adulto 35ml/kg/día
Rev Esp Anestesiol Reanim 2010;57:575-85 - DOI: 10.1016/S0034-9356(10)70285-1
 Cirugía:
 Abdomen 5 -10 ml/kg/hr.
 Tórax entre 4-7ml/kg/hr.
 Superficial 1-2 ml/kg/hr.
 Shock:
 Bolo 20 ml/kg
 Repetir si no hay respuesta TA
> 90 mmHg.
 UGRE: 10-20 ml/kg.

52. Anestesia general – fluidoterapia.
Rev Esp Anestesiol Reanim 2010;57:575-85 - DOI: 10.1016/S0034-9356(10)70285-1

53. Líquidos intraoperatorios:
 Soluciones cristaloides para reemplazar, las perdidas
insensibles y del tercer espacio.
o 2-3 cc por cada cc de sangre perdida.
 Soluciones de coloides (albumina al 5%, almidón
hidroxietil al 6%) para reemplazar la perdidas de sangre o
restaurar el volumen intravascular.
Anestesia general – fluidoterapia.
Rev Esp Anestesiol Reanim 2010;57:575-85 - DOI: 10.1016/S0034-9356(10)70285-1

54. ANESTESIA GENERAL
Emergente, Despertar o Recuperación:
Es el momento final y durante este periodo de tiempo el
pcte. efectúa la transición desde un estado inconsciente
hasta un estado de consciencia con los reflejos intactos.

55. ANESTESIA GENERAL
Para que esta fase sea lo mas rápida posible, la tendencia
actual es usar medicamentos que farmacocinéticamente
tengan una acción muy rápida y que la duración de su efecto
sea muy corta.
Los pctes. deben estar despiertos y tener una capacidad de
respuesta y una fuerza muscular completa.

56. ANESTESIA GENERAL
El grado de estimulación quirúrgica disminuye a medida
que la intervención se aproxima a su final y la intensidad
anestésica es menor lo cual permite un despertar rápido.
El Entorno: Debe aumentarse la temperatura del
quirófano, arropar con manta al pcte. y minimizar el ruido y
las conversaciones.
Si la posición del pcte. se modifico después de la
inducción, habitualmente el pcte. debe volver a colocarse en
posición supina.

57. ANESTESIA GENERAL
Extubacion.
FR menor 30 resp/min
Capacidad vital mayor de 15ml/kg
VC mayor de 6 ml/kg
Hemodinamicamente estable
SO2 > 92%,
Responder ordenes
Adecuada fuerza musc.
Cabeza sostenida , reflejos presentes
Administrar lidocaina (0,5- 1mg/kg), O2 100%, aspiración de la orofaringe,
presión positiva (20cm de H2O), desinfla el manguito y se extrae el tubo.

58.  http://www.rcoa.ac.uk/nap4

59.  No sorprende encontrar estudios sobre complicaciones en el manejo de la VAD, por ejemplo, en el
Reino Unido, un estudio realizado entre 1.995–2.007, encontró que las demandas relacionadas con
la vía aérea fueron las más frecuentes y sucedieron la mayoría durante la inducción.
 Muerte o daño cerebral por hipoxia.
 Trauma vía aérea.
 Lesión mediastino asociado a muerte durante la intubación ocurrió en 1/3 en un tercio de las
reclamaciones.
 La aspiración pulmonar y la intubación esofágica también causas de demanda.
Complicaciones mayores en el manejo de
la vía aérea – UK – NAP4

60.  Complicaciones mayores en el manejo de la vía aérea difícil tuvieron lugar
durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia.
 Objetivo de nuestra especialidad debería ser “llevar a cero” la morbilidad de
pacientes sanos mediante un adecuado manejo de la vía aérea.
Complicaciones mayores en el manejo de
la vía aérea – UK – NAP4

61. Las principales causas de complicaciones durante la inducción o el
mantenimiento de la anestesia son:
1. Regurgitación y aspiración pulmonar.
2. Incapacidad para establecer o mantener la vía aérea (situaciones
de “no intubable no ventilable” (NINV) la mortalidad es mayor al
25%.).
3. Dificultad o fracaso de intubación (incluyendo la intubación
esofágica).
4. Trauma iatrogénico de la vía aérea (perforación esofágica, traqueal
o mediastínica).
Complicaciones mayores en el manejo de la vía
aérea – UK – NAP4
 Arrázola CabreraB, Tomaszewska J, Walczack A, Carpi Femenia I. Inducción y Mantenimiento de la
Anestesia. Rev electron AnestesiaR 2012; Vol 4 (8): 195

62. ANESTESIA GENERAL
Complicaciones
- Edema, sangrado o disfunción glótica .
- Alteraciones hemodinámicas (HTA, arritmias)
- Atrapamiento del tubo endotraqueal (fijación)
- Incompetencia glótica
-Aspiración
- Laringoespasmo
Obstrucción de la vía aérea (completa o parcial)
Hipoxemia, hipercapnia
Edema pulmonar por presión negativa

63. ANESTESIA GENERAL
Un despertar retrasado al cabo del periodo previsto tras la
administración de anestesia general.
Transporte del pcte. el anestesiólogo debe acompañar
desde el Qx. a la UCPA o UCI.
Visita postoperatoria que debe efectuarse al cabo de 24 a
48 hrs.

64. ANESTESIA GENERAL