antibioticos inhalados.pptx
•Descargar como PPTX, PDF•
0 recomendaciones•36 vistas
una opción para la multidrogoresistencia
Recomendados
Recomendados
Más contenido relacionado
Similar a antibioticos inhalados.pptx
Similar a antibioticos inhalados.pptx (20)
Más de Alejandro Granada Valderrama
Más de Alejandro Granada Valderrama (18)
Último
Último (20)
antibioticos inhalados.pptx
- 1. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co Educación y Gestión del Conocimiento Antibióticos inhalados ¿una buena estrategia terapéutica? Javier Alejandro Granada V Medicina critica y cuidados intensivos Universidad del Rosario Miembro AMCI
- 2. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co Contenido • Generalidades • Dispositivos para la administración • Uso en NAV • Evidencia • Conclusiones
- 3. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co • Biodisponibilidad optima • Menor efectos sistémicos • Menor resistencia Anatomía
- 4. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co • Las de 2-5 μm ( bronquiolos respiratorios y alvéolos) • <2 -0.5 μm
- 6. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co Rev Esp Quimioter 2015; 28 (Suppl. 1): 19-24 Ventilación
- 7. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co L. Máiz Carro, M. Blanco-Aparicio / Open Respir Arch. 2020;2(3):251–264 >60%
- 8. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co Tener encuenta Solución del fármaco y el volumen a administrar sean los adecuados. (pH entre 4,5-8,7, osmolaridad 150-550 mOsm/kg) Selección del nebulizador genere el mayor porcentaje de partículas respirables (tamaño entre 2-5 μm ). La inhalación sea efectiva, se recomienda que se administre por una conexión en T en pacientes intubados Higiene de la vía aérea, uso de previo de broncodilatadores y fisioterapia OPTIMIZANDO LA ADMINISTRACION
- 9. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co Los antibióticos inhalados en polvo seco tienen eficacia y seguridad similar a las nebulizadas. L. Máiz Carro, M. Blanco-Aparicio / Open Respir Arch. 2020;2(3):251–264
- 10. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co Pk/pd LIPOSOMALES July 2016 Volume 29 Number 3 Clinical Microbiology Reviews
- 12. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co Desencadena un proceso inflamatorio (círculo Infección-inflamación) Infección bronquial aguda - Ingresos UCI - NAV Uso recurrente de terapia antimicrobiana sistémica Alta morbimortalidad MULTIDROGORESISTENCIA Infección Respiratorias crónicas severas Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 577–591
- 13. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co Vía INHALATORIA busca alcanzar mayores concentraciones en el árbol bronquial, mayor efectividad y menor efectos secundarios que la vía sistémica. Reducir el volumen, la purulencia del esputo, el número y la gravedad de las agudizaciones, enlentecer la pérdida de función pulmonar. • Monoterapia/Combinación • Aguda/ mantenimiento/crónica • Polvo seco/inhalado Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 577–591 Nuevas terapias
- 14. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co Razón para utilizar AB Inhalado en NAV • Entrega directa al sitio de la infección. • Concentración mayor en el pulmón, no tolerada si se administra IV. • La microflora del intestino no se altera • Reduce la aparición de MDRO • Puede acortar la duración de los antibióticos sistémicos. Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 577–591
- 15. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co El uso de antibióticos inhalados como profilaxis de la NAV no tiene evidencia Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 577–591
- 16. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 577–591
- 17. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co • El resultado primario: curación clínica. • Resultados secundarios (microbiológica, mortalidad hospitalaria, duración de la VM, estancia en la UCI y los eventos adversos no serios)
- 18. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co • Los antibióticos nebulizados se asocian con tasas más altas de curación clínica • Los antibióticos nebulizados no se asociaron con la curación microbiológica ni disminución en la mortalidad • Duración de la ventilación mecánica • Duración de la estancia en la UCI • Toxicidad renal El número de pacientes incluidos estuvo por debajo del tamaño requerida para una conclusión definitiva.
- 19. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co • Estudio aleatorizado, controlado, doble ciego, placebo (mayo de 2013 y marzo de 2016) • 300 mg de amikacina / 120 mg de fosfomicina o placebo dos veces al día durante 10 días.
- 22. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co 693 pacientes con EPOC (74,1 años; el 71,7%, bronquiectasias y el 46,6%, infección bronquial crónica por PA) Disminución significativa en el número de exacerbaciones -33,3%; p <0,001), Días de hospitalización: - 33,3%; p <0,001 Reducción significativa en expectoración diaria Días de hospitalización (- 26,2%; p = 0,003). Colistimetato de sodio (82,5%), tobramicina (15,3%), ceftazidima (1,6%), gentamicina (0,4%) o amikacina (0,1%)
- 23. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co En pacientes con EPOC y múltiples exacerbaciones o IBC por cualquier MPP (PA), los antibióticos inhalados parecen ser un tratamiento eficaz y seguro, independientemente de la presencia de bronquiectasias.
- 30. #FSFB_Edu www.fsfb.edu.co conclusiones • Proporcionar concentraciones altas de antibióticos con menos efectos adversos respecto a la terapia IV. • El uso de un dispositivos adecuado, que garantice una concentración adecuada en un sitio correcto. • Se necesitan estudios para evaluar mejor las indicaciones y la eficacia. • La literatura sugiere que los antibióticos inhalados disminuyen la resistencia en comparación con los antibióticos sistémicos. • Uso en neumonía por MDR.
Notas del editor
- Los primeros estudios de la terapia con antibióticos inhalados fueron impulsados por el mismo problema clínico que existe ahora: la aparición de resistencia a los antibióticos actualmente disponibles. Organismos gramnegativos resistentes, en particularPseudomonas especies, estaban causando infecciones respiratorias en pacientes intubados y la respuesta clínica a la terapia intravenosa (IV) fue deficiente.26-29 En ese momento, los aminoglucósidos administrados por vía intravenosa eran el tratamiento principal de los microorganismos gramnegativos y el tratamiento fallóhasta en un 60% de los pacientes. Se pensó que estos malos resultados se debían principalmente a la mala penetración de los aminoglucósidos en el pulmón, por lo que se investigaron métodos para aumentar la concentración mediante administración directa. Las primeras investigaciones utilizaron la instilación endotraqueal del antibiótico.28,29,31 Se desconoce la distribución parenquimatosa periférica de este método, pero se demostró que las concentraciones del aminoglucósido en las secreciones bronquiales eran 1000 veces más altas que las concentraciones séricas de los pacientes que recibieron terapia intravenosa, y la actividad bactericida fue más de 30 veces mayor que la del suero
- ANATOMICO Altas MIC AJUSTE ANTIBIOTICO TIPO I HACE ATRACTIVO EL INTRODUCCION DE AB INHALADOS - USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS - MENOR TASAS DE RESITENCIAS MICROBIANA - MENOR EFECTOS ADVERSOS - TAMAÑO DE PARTICULA INGRESA AL SACO ALVEOLAR PENETRANCIA
- 2-5 MICROMETROS , TAMAÑO DE LA PARTICULA QUE INGRESA al saco alveolar, 2-5 micromicoros quedarían en via aérea de gran – mediano calibre efecto vias aéreas. Masa aerodinámica macrófago respiratorio, están en vias de 0.5 micrómetros, comanntes y harán las veces de la respuesta presentadores de antigeno puede, combatir el antibiotico como sustancia extraña. El proceso multifactorial que conduce al IVA y al VAP. Las secreciones subglóticas, el aclaramiento mucociliar alterado, la mucosa dañada y la biopelícula bacteriana pueden influir en la patogenia de la infección proximal y distal. A los pocos días de la admisión en la UCI, las bacterias suelen ser MDRO. a El 104 El valor de corte de UFC / ml para el diagnóstico microbiológico de NAV puede no corresponder a pacientes con ventilación mecánica prolongada. (Modificado de Antibióticos en aerosol para infecciones asociadas al ventilador. Capítulo 10.4. En: Dhand R, editor: Libro de texto de medicina en aerosol. Knowville TN: Sociedad Internacional de Aerosoles en Medicina; 2015. p.1-28.)
- Favorecer la entrega del antibiotico en el tiempo inspiratorio. El éxito de los antibióticos inhalados en pacientes con fibrosis quística es prometedor porque los pacientes ventilados también tienen el epitelio de las vías respiratorias lesionado e inflamado por la instrumentación de las vías respiratorias, el aclaramiento mucociliar deficiente y la biopelícula del tubo endotraqueal
- favorecer la adminsitracion de antibiotico, favorecer en el tiempo inspiratorio, favoresca la entrega sincronizado dos dispositivos para poder inhalar antibióticos en polvo seco, Inhalador T-326® para tobramicina y ciprofloxacino y Turbospin® para colistina (figura 1). La tobramicina en polvo seco, y en un futuro el ciprofloxacino en polvo seco, se administran a través de una partículas porosas, esféricas y huecas llamadas PulmoSpherasTM
- MALLA VIBRATRIA DEL 60% entrega ab a los sacos alveolares, se coloca en la parte proximal del paciente en el circuito , por ahora Los aparatos de inhalación de antibióticos son de dos tipos: nebulizadores, en los que el fármaco se encuentra en suspensión o solución acuosa y se atomiza en gotas peque˜nas susceptibles de ser inhaladas, e inhaladores de polvo seco, que contienen el principio activo en forma de polvo17. Incluso con el nebulizador más eficaz solo un peque˜no porcentaje del fármaco se deposita en las vías aéreas18,19. Una parte del fármaco permanece en la cámara y no se nebuliza, es el llamado volumen residual. Por ello, para nebulizadores con un volumen residual de 1 ml, como tienen la mayoría de los nebulizadores jet, se recomienda un volumen de solución de 4 a 5 ml20. Volúmenes menores suponen un aumento en la viscosidad de la solución que comporta una mayor dificultad en su nebulización. Volúmenes mayores no mejoran mucho el rendimiento y prolongan el tiempo de nebulización, lo que disminuye la adherencia al tratamiento. En la tabla 4 se muestran las características de los inhaladores y nebulizadores que se emplean más frecuentemente para antibióticos.
- Cuando nos planteamos indicar una nebulización hemos de tener en cuenta 4 aspectos. Primero, que la solución del fármaco y el volumen a administrar sean los adecuados, recomendándose que la formulación tenga un pH entre 4,5-8,7, una osmolaridad de entre 150-550 mOsm/kg y una concentración de cloro entre 31 y 300 nM. Segundo, que la selección del nebulizador y el compresor genere el mayor porcentaje de partículas respirables que son las que tienen un tamaño entre 2-5 μm. Tercero, que la inhalación sea efectiva por parte del paciente, para ello se recomienda que se administre habitualmente mediante una pieza bucal en los adultos, mascarilla en los niños, o por una conexión de pieza en T en pacientes intubados. Cuarto, que el estado de la vía aérea esté lo más limpia posible, recomendándose el uso de broncodilatadores y la realización de fisioterapia previamente. Así mismo otra consideración importante si ya hemos prescrito el dispositivo para la nebulización, es la limpieza y mantenimiento del aparato, por lo que debe suministrase a los pacientes unas instrucciones claras para el mantenimiento y limpieza de los sistemas de nebulización para evitar el mal uso de los mismos y las posibles
- La indicación formal de todos ellos (excepto para vancomicina) es para pacientes con FQ e IBC por P. aeruginosa. Los antibióticos inhalados en polvo seco han demostrado una eficacia y una seguridad similares a las de las formulaciones nebulizadas, con ventajas adicionales comparados con los que se emplean con nebulizadores
- Formulas som con mayor permanecia Solo un % del medicamento alcanzara el blanco mejor biodisponibilidad
- NAV) sigue siendo la principal causa de muerte relacionada con la infección nosocomial en pacientes críticamente enfermos.1-3 Igualmente importante, representa más del 50% del uso de antibióticos en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
- patógenos (MDR) en los pacientes de la UCI están aumentando generando la motivación para crear nuevos antibióticos sistémicos, sin embargo exite un llamado urgente para nuevas terapias
- De estos 4 fundamentos, los 2 primeros están bien probados. Se ha demostrado en múltiples estudios que las concentraciones de antibióticos alcanzadas en el pulmón en las secreciones, así como en el lavado broncoalveolar (BAL) con terapia dirigida, superan con creces la concentración mínima inhibitoria (MIC) de patógenos con niveles muy bajos o indetectables en el suero
- La neumonía asociada al ventilador (NAV) sigue siendo la principal causa de muerte relacionada con la infección nosocomial en pacientes críticamente enfermos.1-3 Igualmente importante, representa más del 50% del uso de antibióticos en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
- Los antibióticos nebulizados son una nueva opción de tratamiento prometedora para la neumonía asociada al ventilador. Sin embargo, se requieren más pruebas del beneficio de esta terapia. compararon antibióticos nebulizados con o sin antibióticos intravenosos con antibióticos intravenosos solos para tratamiento de la neumonía asociada al ventilador. Dos revisores recopilaron datos de forma independiente y evaluaron los resultados y el riesgo de sesgo. El resultado primario fue la curación clínica. Los resultados secundarios fueron la curación microbiológica, la mortalidad hospitalaria y en la UCI, la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI y los eventos adversos. Se realizó un metanálisis del modelo de efectos mixtos. Se utilizó un análisis secuencial de ensayos para el resultado principal de interés.
- Resultados: Se analizaron doce estudios, incluidos seis ensayos controlados aleatorios. Para el análisis de resultado principal, se incluyeron 812 pacientes. Los antibióticos nebulizados se asociaron con tasas más altas de curación clínica (cociente de riesgos (RR) = 1,23; intervalo de confianza (IC) del 95%, 1,05 a 1,43; I2 = 34%; D2 = 45%). Los antibióticos nebulizados no se asociaron con la curación microbiológica (RR = 1,24; IC del 95%, 0,95 a 1,62; I2 = 62,5), mortalidad (RR = 0,90; IC 95%, 0,76 a 1,08; I2 = 0%), duración de la ventilación mecánica (diferencia de medias estandarizada = −0,10 días; IC del 95%, −1,22 a 1,00; I2 = 96,5%), duración de la estancia en la UCI (diferencia de medias estandarizada = 0,14 días; IC del 95%, −0,46 a 0,73; I2 = 89,2%) o toxicidad renal (RR = 1,05; IC del 95%, 0,70 a 1,57; I2 = 15,6%). Con respecto al resultado primario, el número de pacientes incluidos estuvo por debajo del tamaño de la información requerida para una conclusión definitiva mediante el análisis secuencial del ensayo; por lo tanto, nuestros resultados con respecto a este parámetro no son concluyentes.
- Evaluamos la seguridad y eficacia del sistema de inhalación de amikacina fosfomicina (AFIS) para el tratamiento de NAV bacteriana gramnegativa en un estudio aleatorizado, doble ciego, placeboestudio controlado, de grupo paralelo, fase 2 entre mayo de 2013 y marzo de 2016. Comparamos estándar de atención en cada brazo más 300 mg de amikacina / 120 mg de fosfomicina o placebo (solución salina), administrado en aerosol dos veces al día durante 10 días (o para extubación si <10 días) a través del eFlow Inline System (PARI GmbH, Alemania). El criterio principal de valoración de la eficacia fue el cambio de línea de base en el Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) durante el curso aleatorizado de AFIS / placebo, utilizando el subconjunto de pacientes con infecciones basales comprobadas microbiológicamente con Bacterias Gram-negativo. 143 pacientes fueron aleatorizados, 71 a AFIS, 72 a placebo. Comparación de CPIS el cambio desde el inicio entre los grupos de tratamiento no fue diferente (P = 0,70). El secundario El criterio de valoración jerárquico de ausencia de mortalidad y curación clínica en el día 14 o antes tampoco fue significativo (P = 0,68) ni el criterio de valoración jerárquico de no mortalidad y días sin ventilador (P = 0,06). La mortalidad fue de 17 (24%) en AFIS, 12 (17%) en placebo P = 0,32. El grupo AFIS había significativamente menos cultivos de tráquea positivos en los días 3 y 7 en comparación con el placebo. Conclusiones: En este ensayo de terapia complementaria con aerosol en comparación con la atención estándar antibióticos intravenosos en pacientes con NAV Gram-negativos, AFIS fue ineficaz para mejorar resultados clínicos a pesar de reducir la carga bacteriana.
- Farmacocinética Concentraciones medias de amikacina y fosfomicina en aspirados traqueales obtenidas 15 minutos después de la finalización del tratamiento con AFIS en el Día 3 fueron 7720 μg / mL y 2430 μg / mL y en El día 10 fueron 7780 μg / ml y 2685 μg / ml. Concentraciones plasmáticas medias bajas de amikacina y Se observaron fosfomicina 10 minutos antes de la administración de AFIS en los días 3 (463 ng / ml y 246 ng / mL) y 10 (512 ng / mL y 296 ng / mL).
- Evaluación broncoscópica de cerdos Large White Landrace ventilados mecánicamente desafiados por Pseudomonas aeruginosa. un derecho principal bronquio superior, antes del desafío bacteriano; Cabe destacar que no se pueden encontrar anomalías. b Después de 24 h de la inoculación de 15 mL de 107 colonia formando unidades de P. aeruginosa, la porción distal del bronquio medio derecho está copiosamente llena de secreciones purulentas con una reducción de la bronquios distales en más del 60%. c Bronquio principal medio derecho, previo a la provocación bacteriana, sin alteraciones. d Después de 24 h desde inoculación de 15 mL de 107 unidades formadoras de colonias de P. aeruginosa, la mucosa bronquial es altamente hiperémica y las secreciones purulentas retenidas son evidente en todo el bronquio, obstruyendo casi por completo los bronquios distales
- Nuestro objetivo fue describir la efectividad y seguridad de los antibióticos inhalados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), así como el perfil de pacientes en los que se prescriben habitualmente y los grupos de pacientes que más pueden beneficiarse de este tratamiento. Métodos: Estudio de cohorte observacional retrospectivo multicéntrico en pacientes con EPOC que habían recibido≥1 dosis de antibióticos inhalados en los últimos 5 años. Se compararon los datos clínicos de los dos años anteriores y posteriores al inicio del tratamiento. Resultado primario: exacerbaciones de la EPOC. Medidas de resultado secundarias: efectos secundarios, sintomatología (purulencia del esputo, disnea), perfil microbiológico y erradicación de patógenos Resultados: De 693 pacientes con EPOC analizados (74,1 años; 86,3% hombres; FEV medio1 = 43,7%), el 71,7% presentaba bronquiectasias y el 46,6% presentaba infección bronquial crónica (IBC) por Pseudomonas aeruginosa (PENSILVANIA). Después de 1 año de tratamiento con antibióticos inhalados, hubo una disminución significativa en el número de exacerbaciones.(-33,3%; P <.001), ingresos hospitalarios (−33,3%; P <.001) y días de hospitalización (−26,2%; P =.003). No encontramos diferencias en la efectividad entre los pacientes con o sin bronquiectasias asociadas. Los resultados positivos de los pacientes fueron más pronunciados en los pacientes erradicados de AP. Encontramos una reducción significativa en expectoración diaria (-33,1%; P =.024), esputo mucopurulento / purulento (-53,9%; P <.001), aislamiento de cualquier microorganismo potencialmente patógeno (PPM) (−16,7%; P <.001), CBI por cualquier PPM (-37,4%; P <.001) y CBI por PA (-49,8%; P <.001). CBI por cualquier PPM y≥tres exacerbaciones anteriores se asociaron con una mejor respuesta al tratamiento. El 25,4% de los pacientes presentó efectos secundarios no graves, siendo los más frecuentes el broncoespasmo (10,5%), la disnea (8,8%) y la tos (1,7
- %). Conclusiones: En pacientes con EPOC con múltiples exacerbaciones y / o CBI por cualquier MPP (especialmente AP), los antibióticos inhalados parecen ser un tratamiento eficaz y seguro, independientemente de la presencia de bronquiectasias.
- Efectividad de los antibióticos inhalados sobre los síntomas de la EPOC, la función respiratoria y el perfil microbiológico (resultados secundarios). Se muestran los datos que comprenden un año antes y un año después del inicio del tratamiento. Los resultados significativos se indican en negrita (P <.05). N = 443. En conclusión, en nuestra cohorte de pacientes con EPOC, los antibióticos inhalados emergen como fármacos eficaces y seguros para reducir el número y la gravedad de las exacerbaciones en aquellos pacientes que presentan un perfil agudizante o infeccioso, especialmente en aquellos que logran la erradicación de la AP durante el tratamiento, independientemente de la presencia de bronquiectasias. La extrapolación de estos resultados a la población general de pacientes con EPOC requerirá que se obtengan resultados similares en estudios posteriores.
- La vía inhalatoria es la de elección en el tratamiento de la IBC. Con esta forma de administrar los antibióticos se reducen el volumen y la purulencia del esputo, el número y la gravedad de las agudizaciones y se enlentece la pérdida de función pulmonar, con menores efectos secundarios que si se utilizasen por vía sistémica. Existen dos tipos de antibióticos inhalados: nebulizados (si el antibiótico se presenta en suspensión o solución) y en polvo seco. Los antibióticos en polvo seco presentan una eficacia y una seguridad similares a las de las formulaciones nebulizadas, aunque suelen producir más tos, que en algunos casos obliga a la suspensión del tratamiento. Tienen la ventaja a˜nadida de tener dispositivos con un tama˜noreducido, el menor tiempo de limpieza, la reducción del tiempo de inhalación —lo que facilita la adhesión al tratamiento— y una menor contaminación del dispositivo comparados con los nebulizadores. Diferentes estudios en fase III y estudios en la vida real han demostrado su eficacia en pacientes con IBC. Actualmente hay cuatro antibióticos en solución comercializados (tobramicina, colistina, aztreonam y levofloxacino) y dos en polvo seco (tobramicina y colistina). En diferentes fases de desarrollo clínico se encuentran tres formulaciones de antibióticos: dos en solución (ciprofloxacino y amikacina —formulaciones liposomales—) y otros dos en polvo seco (ciprofloxacino y vancomicina). En un futuro próximo dispondremos de otros antibióticos en polvo seco, lo que permitirá su utilización en pacientes con FQ y BQ no secundarias a FQ.
- Año 2016 donde la recomendaciones son bajas y baja calidad de la evidencia Mezcla iv e inhalada, en multidrogoressitecnia Evolucion clínica desfavorable
- Estdui aihaled 2019 amikacina inahalda y ssitemica Vaporise 2020 tobramicina inhalada - Cada vez hay más datos que sugieren que los antibióticos inhalados pueden tener un papel en el tratamiento de las infecciones respiratorias en la UCI. - Tres de 5 ECA recientes han mostrado resultados clínicos positivos con reducción en la puntuación CPIS, facilitación del destete y / o reducción en el uso de antibióticos sistémicos cuando se utilizaron antibióticos inhalados en aerosol como terapia adyuvante para VAT y / o VAP.45,46,61 - Se ha observado una disminución en la MDRO después del tratamiento inhalado en ECA de sitio único en pacientes tratados con antibióticos inhalados en comparación con la terapia intravenosa sola.45,46 - En vista de la amenaza de organismos cada vez más resistentes presentes en la UCI, incluidos los gramnegativos MDR y MRSA, se necesitan grandes ensayos multicéntricos dirigidos a la terapia antimicrobiana en el pulmón. Los ensayos dirigidos a la infección respiratoria temprana podrían determinar si la terapia inhalada causa una reducción significativa en el uso de antibióticos sistémicos. - Los ensayos clínicos deben diseñarse para evaluar no solo los puntos finales clínicos, como la resolución de los signos y síntomas de la infección respiratoria, sino que también deben obtenerse datos para los nuevos resultados primarios, como los efectos sobre las cantidades y la duración del antibiótico sistémico utilizado. Los ensayos también deben documentar la resistencia a los antimicrobianos en la UCI y la incidencia de infecciones nosocomiales comoC. difficile.