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Entrevista motivacional
- 1. ENTREVISTA MOTIVACIONAL UNA FORMA DE SER CON LOS PACIENTES LOURDES CRAVER MARQUINA EIR 2 ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA
- 3. ÍNDICE 1ª PARTE: De la teoría… Motivación. Entrevista motivacional. Definición y principios. 2ª PARTE: … a la práctica. Diagnóstico motivacional. Uso de técnicas de entrevista motivacional: Técnicas I. Técnicas II.
- 4. ¿Qué hace cambiar a las personas? La información no es suficiente. Los cambios no se pueden imponer desde fuera. No persuadir, discutir, confrontar… Las personas cambian cuando ellas mismas deciden que quieren cambiar. MOTIVAR ES AYUDAR A QUE EL PROPIO PACIENTE DESCUBRA CUALES SON SUS RAZONES PARA CAMBIAR Y ESTE DISPUESTO A LLEVARLAS A CABO.
- 6. Ambivalencia: la clave del problema. El estado mental en el que una persona tiene sentimientos contrapuestos en relación a alguna cosa. “Quiero pero no quiero.” Es una experiencia común en los humanos, normal, aceptable y comprensible.
- 7. ¿Qué es la entrevista motivacional? Es un tipo de entrevista clínica centrada en el paciente, que ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o hábito insano, para promover cambios hacia estilos de vida mas saludable.
- 8. Principios generales de la EM Expresar empatía. Crear discrepancia. Evitar la discusión. Darle un giro a la resistencia. Fomentar la auto eficacia. revistadigital.inesem.es
- 9. Expresar empatía Con ella comunicamos al receptor que entendemos perfectamente. Lo aceptamos respetamos pero necesariamente aprobamos. le y no lo Se puede expresar con gestos y con palabras. Contacto visual. Postura corporal adecuada. Tocar ligeramente al paciente. “Entiendo que te sientas mal por lo que ha ocurrido” “Cualquiera se hubiese sentido igual” “Tu reacción es completamente normal”
- 10. Crear discrepancia Enfrentamos al paciente a sus dudas. Es importante que las verbalice. Lograr que el paciente reconozca donde se encuentra y donde querría estar. Trabajar la emoción que le genera duda es el principal motor del cambio.
- 11. Evitar la discusión Las discusiones contraproducentes. son En toda discusión cada parte defiende su postura. Tratar de convencer al paciente suele provocar oposición.
- 12. Darle un giro a la resistencia Si el paciente ofrece resistencia, debemos trabajarla. http://tuespadamental.bligoo.cl/me-quieres-convencer
- 13. Fomentar la autoeficacia AUTOEFICACIA Reforzar, reconocer esfuerzos “si usted es capaz de eso, podrá con todo” “es difícil dejar el alcohol y tú lo conseguiste” Por lo que me has contado, creo que tienes algunos puntos importantes a tu favor... Por lo que me has contado, en tu vida has hecho cosas bastante difíciles...
- 14. UNA VEZ EN LA CONSULTA… Varón de 59 años, fumador de 20 cigarrillos/día que acude a nuestra consulta para traernos el informe de alta del hospital. Ha estado ingresado por IAM. ¿Qué haríamos con este paciente? I. Diagnóstico de la motivación. II. Usar las técnicas de entrevista motivacional.
- 16. Prochaska y Diclemente. “De algo hay que morir” “Mi vecino murió con 96 años y fumaba ” “Me gustaría dejar de fumar pero el cigarro del café..” “Tendría que dejar el tabaco pero…” “El día de mi cumpleaños dejaré de fumar” “Después de Navidad intentaré disminuir el consumo”
- 17. Técnicas de entrevista motivacional TÉCNICAS I: Construir la motivación para el cambio. TÉCNICAS II: Fortalecer el compromiso de cambio. ESTADIO OBJETIVO ESTRATEGIA Precontemplativo. Que reconozca el Construir la problema y empiece a motivación para el considerar la cambio. posibilidad de cambiar. Contemplativo. Motivar la preparación Construir la de la acción. motivación para el cambio. Determinación. Apoyar la planificación Fortalecer el e inicio de la acción. compromiso de cambio.
- 18. TÉCNICAS I: Construir la motivación para el cambio Preguntas abiertas. Escucha reflexiva. Resumen. Reconocimiento. Provocar afirmaciones automotivadoras.
- 19. Preguntas abiertas PREGUNTAS CERRADAS En un día típico, ¿cuánto fumas? PREGUNTAS ABIERTAS Háblame de tu consumo de tabaco en una semana normal. ¿Cuándo planeas dejar de fumar? ¿Entonces qué crees que te gustaría hacer en cuanto a tu consumo de tabaco? ¿Crees que el tabaco afecta a tu vida? ¿Cómo afecta el tabaco a tu vida? oNo haremos más de tres preguntas seguidas para que el paciente no se sienta interrogado.
- 20. Escucha reflexiva Repetir. Refrasear. Parafrasear. www.territoriocreativo.es Reflejo de sentimientos: Sentimiento que nos parece que tiene. Silencios. Reflejo de la ambivalencia: Comentarios contradictorios. Formaciones de entrada que son útiles: “Esto suena como si…” “Parece que te sientes…” “Así que tú piensas…”
- 21. Provocar afirmaciones automotivadoras PRINCIPIO BÁSICO DE LA EM: Tiene que ser el paciente el que exprese los argumentos para cambiar. PROFESIONAL PREGUNTAS ABIERTAS PREGUNTAS ABIERTAS (PREGUNTAS EVOCADORAS) (PREGUNTAS EVOCADORAS) USUARIO experimenta disonancia cognitiva
- 22. Provocar afirmaciones automotivadoras ENFERMERA Preguntas Relacionadas con las DESVENTAJAS DE MANTENER EL ESTADO DE SALUD ACTUAL. Para que el paciente SE DÉ CUENTA DEL PROBLEMA Y EXPRESE PREOCUPACIÓN. PACIENTE ¿Por qué piensas que fumar es un problema? Imagino que tengo más problemas de los que creía. ¿Cómo le dificulta su tabaquismo en hacer lo que usted quiere? Esto es serio. ¿Qué te preocupa de tu forma de fumar? Estoy realmente preocupado por lo que fumo. ¿Cómo me puede haber pasado esto a mí?
- 23. Provocar afirmaciones automotivadoras ENFERMERA Preguntas relacionadas con las VENTAJAS DEL CAMBIO. Para que el paciente EXPRESE LA INTENCIÓN DE CAMBIAR. PACIENTE ¿Cómo le gustaría que fueran las cosas? Creo que ha llegado el momento de que tome la ¿Cómo le gustaría que fuera decisión para cambiar. su vida dentro de 5 años? Yo no quiero ser así. ¿Qué cosas te hacen pensar que deberías continuar fumando? ¿Qué puedo hacer? ¿Cómo abandonan las personas un hábito como este?
- 24. Provocar afirmaciones automotivadoras ENFERMERA Preguntas relacionadas con el OPTIMISMO RESPECTO AL CAMBIO. Para que el paciente EXPRESE ESE OPTIMISMO. ¿Qué le hace pensar que si decidiera hacer un cambio, podría llevarlo a cabo? ¿Qué piensa que podría funcionar, si se decidiera a dejar de fumar? ¿Qué confianza tiene respecto a que puede dejar de fumar? PACIENTE Creo que lo puedo hacer. Ahora ya me he decidido, estoy seguro de que puedo cambiar. Voy a superar este problema.
- 25. Balance de decisiones ¿Cuáles serían los pros y los contras de cada una de las decisiones?
- 26. TRAMPAS A EVITAR Pregunta-respuesta Confrontación-negación Trampa del experto Focalización prematura Etiquetaje Culpabilización
- 27. TÉCNICAS II: Fortalecer el compromiso de cambio Paciente en fase de preparación ¿Cómo sabemos que el paciente está preparado? •Resistencia disminuida. •Menos preguntas acerca del problema. •Decidido. •Afirmaciones auto motivadoras. •Más preguntas acerca del cambio. •Visualización. •Experimentación
- 28. Fortalecer el compromiso de cambio. Recapitular Preguntas clave Información y consejo Negociar plan de cambio Compromiso
- 29. ¿Por qué bebes? —preguntóle el principito. Para olvidar —respondió el bebedor. ¿Para olvidar qué? —inquirió el principito, que ya le compadecía. Para olvidar que tengo vergüenza —confesó el bebedor bajando la cabeza. ¿Vergüenza de qué? —indagó el principito, que deseaba socorrerle. ¡Vergüenza de beber! —terminó el bebedor, que se encerró definitivamente en el silencio. Y el principito se alejó, perplejo. Las personas grandes son decididamente muy, pero muy extrañas, se decía a sí mismo durante el viaje. Antoine de Saint-Exupéry, El principito
Notas del editor
- He elegido este tema porque no podemos evitar que haya tabaco, alcohol, drogas, obesidad… pero si podemos intentar que nuestros pacientes evolucionen hacia estilos de vida más saludables. Esto, que se llama promoción de salud y prevención de enfermedad es una de las tareas de la enfermera de AP.
- Para que una persona cambie un hábito, la información no es suficiente, ello lo demuestra el alto nivel de tabaquismo de los profesionales sanitarios. Tampoco se debe tratar de persuadir, imponer.. Porque solo lograremos que el paciente se cierre y la terapia no funcione. Muchos estudios demuestran que las personas cambian cuando ellas mismas, desde dentro, deciden que quieren cambiar, para lograr que una persona decida esto lo que debe hacer el terapeuta es motivarle. Motivar es (…)
- La clave de todo esto es la ambivalencia. Quiere decir que las personas tienen sentimientos contrapuestos y de esto nos tenemos que aprovechar.
- Una vez que sabemos lo que queremos hacer, que es motivar a la persona, y de que nos vamos a aprovechar, que es de la ambivalencia. Pues le método que usaremos es la EM. Que es… Es decir, utilizamos una serie de técnicas que hacen que el paciente analice sus dudas o sentimientos contradictorios y así decida que quiere cambiar.
- Una vez que ya hemos descrito que la herramienta que usaremos para intentar hacer cambiar a los pctes es la EM pues esto son los ppos de esta.
- La empatía es la capacidad de entender los pensamientos y emociones ajenas, de ponerse en el lugar del otro. La empatía requiere cierta distancia emocional aunque parezca paradójico. Lo de “tu reaccion es completamente normal” se llama normalizar conductas. No solo hay que entenderle sino demostrarle que le entendemos.
- Esto esta relacionado con lo que decía antes de los sentimientos contrapuestos (ambivalencia). Hay que hacer que el pacte se de cuenta de donde está y donde querría estar y trabajar esas dudas. Esto se puede hacer con frases, una vez que hemos identificado esa ambivalencia, con frases como, por un lado me dices que te gusta mucho la comida pero por otro me dices que te gustaría ponerte la talla 42.
- Las discusiones son contraproducentes porque el paciente tenderá a defender su postura, no sirve de nada enfrentarse a él ni tratar de convencerle ya que esto provocará oposición o defensividad. Antes de informar debemos preguntar si quiere la información, tampoco hay que precipitarse con un cúmulo de información.
- Más adelante explico como manejar las resistencias.
- Es la confianza que el paciente tiene en su propia capacidad para cambiar. Debemos reconocer los esfuerzos que hace (1ª frase) y los resultados anteriores (2ª frase) para potenciar su positividad.
- Nos encontramos ya en nuestra consulta y sabemos que si tenemos algún pcte con hábito que queramos modificar usaremos la EM. No hay que hacer una EM estructurada como por ejemplo se haría en psiquiatría, más que nada porque no tendríamos tiempo. Entonces lo que hay que hacer es siempre respetar esos principios y meter alguna de las tácticas que diré a continuación.
- Para diagnosticar el grado de motivación de el paciente utilizaremos el modelo de Prochaska y Diclemente. Éstos describieron que todas las personas que consiguen un cambio en un estilo de vida pasan por una serie de etapas. Etapas que no son de un solo sentido sino que actúan como una rueda, es decir que el paciente puede pasar varias veces por la misma fase antes de lograr el cambio. Las etapas que forman parte de este modelo son (…). El paciente precontemplativo es el que no tiene conciencia de tener ningun problema, le escuchamos frases como (…). El paciente contemplativo es consciente de que tiene un problema pero no esta preparado todavía para cambiar, podría plantearse el cambio en los próximos 6 meses. El paciente en la etapa de preparación o determinación ya esta listo para actuar, no ha tomado la decisión firme pero da pequeños pasitos. El paciente en la etapa de acción realiza cambios visibles, este es un momento estresante en el que hay que prevenir recaídas. Se situan en fase de mantenimiento las personas que llevan más de 6 meses con el cambio. Una vez aquí la nueva conducta puede quedarse como parte de su estilo de vida, o producirse una recaída, que consideraremos parte de la rueda y para la cual el paciente debe estar preparado. Esto nos sirve para hacer un diagnostico motivacional y utilizar las estrategias mas adecuadas según en la fase que se encuentre el paciente. La entrevista motivacional esta dirigida a los pctes precomtenplativos, contemplativos y en fase de preparación. Sobretodo en los dos primeros es donde ha demostrado ser de mayor utilidad.
- Para diagnosticar el grado de motivación de el paciente utilizaremos el modelo de Prochaska y Diclemente. Éstos describieron que todas las personas que consiguen un cambio en un estilo de vida pasan por una serie de etapas. Etapas que no son de un solo sentido sino que actúan como una rueda, es decir que el paciente puede pasar varias veces por la misma fase antes de lograr el cambio. Las etapas que forman parte de este modelo son (…). El paciente precontemplativo es el que no tiene conciencia de tener ningun problema, le escuchamos frases como (…). El paciente contemplativo es consciente de que tiene un problema pero no esta preparado todavía para cambiar, podría plantearse el cambio en los próximos 6 meses. El paciente en la etapa de preparación o determinación ya esta listo para actuar, no ha tomado la decisión firme pero da pequeños pasitos. El paciente en la etapa de acción realiza cambios visibles, este es un momento estresante en el que hay que prevenir recaídas. Se situan en fase de mantenimiento las personas que llevan más de 6 meses con el cambio. Una vez aquí la nueva conducta puede quedarse como parte de su estilo de vida, o producirse una recaída, que consideraremos parte de la rueda y para la cual el paciente debe estar preparado. Esto nos sirve para hacer un diagnostico motivacional y utilizar las estrategias mas adecuadas según en la fase que se encuentre el paciente. La entrevista motivacional esta dirigida a los pctes precomtenplativos, contemplativos y en fase de preparación. Sobretodo en los dos primeros es donde ha demostrado ser de mayor utilidad.
- Ya tenemos a nuestro paciente diagnosticado, si estaba en acción a adelante no haremos más que animarle, si esta en las tres primeras es cuando usamos la EM, de diferente manera en cada una. En las dos primeras lo que haremos es motivar el cambio y en la tercera ayudarle a crear el plan de cambio. Entonces lo que voy a decir ahora es algunas estrategias que se pueden utilizar para motivar el cambio, que esto si podremos como meter de vez en cuando en medio de nuestra consulta.
- Estas son las técnicas que usaremos para construir esa motivación. Yo voy a explicar las dos primeras y la última, porque hacer un resumen o reconocer los esfuerzos ya sabemos todos que és y como se hace.
- Son preguntas que no se pueden responder con sí o no, o con solo dos palabras. De este modo ayudan a que el paciente explique lo que siente y a que podamos entenderle. ¿Entonces que le gustaría hacer con las cosas que come? Hableme del ejercicio fisico. ¿Cuáles son las cosas que le gustan comer?
- Se pueden utilizar estas técnicas, se trata de darle a entender al paciente que nos estamos enterando de lo que nos dice, además así escucha dos veces.
- Las cuatro estrategias anteriores son fundamentales para la entrevista motivacional. Sin embargo, si éstas fueran las únicas estrategias utilizadas sería bastante fácil quedar bloqueado en medio de la ambivalencia. El principio básico de la entrevista motivacional, tiene que ser el paciente el que presente los argumentos para cambiar. Mediante preguntas abiertas (preguntas evocadoras) que hacen que el usuario experimente disonancia cognitiva, el enfermero logra que el paciente exprese afirmaciones automotivadoras.
- Aquí el paciente se da cuenta de que hay diferencias entre los objetivos que tiene en su vida y la conducta actual.
- También para provocar afirmaciones automotivadoras.
- Analizar de quien es la culpa pone al paciente a la defensiva. Los problemas se pueden analizar sin poner etiquetas que creen resistencias innecesarias “eres un alcoholico”. Centrarse demasiado pronto en lo que al sanitario le parece importante sin darse cuenta de que el paciente desea hablar de otros temas. Empezar la entrevista por las preocupaciones del paciente facilita la tarea, sino el paciente tenderá a distanciarse. No hay que ofrecer continuamente respuestas y soluciones al paciente porque éste adquiere un rol pasivo. No hacer preguntas que el paciente pueda responder con una o dos palabras, esto hace que el paciente sea pasivo, no se auto analice y no elabore frases automotivadoras. Si nos enfrentamos al paciente, éste se volverá más resistente.
- Era la segunda fase, que usaremos en pacientes en fase de preparacion o determinacion para ayudarle a crear el plan de cambio y empezar a llevarlo a cabo.
- El paciente ya esta preparado para el cambio y le ayudamos a crear su plan. Es muy importante, y es parte de la filosofia de la EM, no dar consejo si el paciente no lo pide. Lo primero que hay que hacer es recapitular lo dicho hasta este momento, “permitame ver si he comprendido. En la ultima consulta hablamos de… usted pensaba que… hicimos una analitica y …” En esta fase el paciente ya nos pedirá información y consejo, nunca lo daremos antes de que el lo pida. Para introducir consejo siempre nos aseguramos de que el paciente nos lo pide (cuadro 1), una vez que nos lo ha pedido podemos introducirlo de la siguiente manera (cuadro 2). Una vez hecho esto negociamos con el paciente el plan de cambio que quiere llevar a cabo, que suele surgir de las respuestas a las preguntas clave y del consejo. El final será que el paciente acepte y se comprometa. Aprenderse lo que debe contener el plan de cambio.
- Con esto quiero decir que a veces es muy difícil entender a las personas, pero es lo que debemos intentar hacer ya que es la forma de acceder a ellas.