Libro sobre-casos-clinicos-de-optometria y alteeraciones de la vision

Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:50 Página 111

© AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Y DE LA VIDA
CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05
ISBN: 84-95433-14-1
Depósito legal: 21147 2005
Edita
UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID
Diseño y Maquetación
Francisco J. Carvajal
Imprime
Grupo Mundoprint

Prólogo
Estudio clínico: Seguridad y tolerancia de una solución única con hialuronato sódico
Diagnóstico y tratamiento del queratocono
Endotropia infantil
Endotropia parcialmente acomodativa
Síndrome de Duane
Reducción de la mipoía mediante ortoqueratología
Lesión corneal perforante
Paciente de baja visión
Baja visión en maculopatía miópica
Adaptación de lentes de contacto
Paresia IV par craneal (nervio patético o troclear)
Nevus coroideo
Ojo vago por microendotropía
DMAE. Degeneración macular asociada a la edad
Hemianopsia homónima en cuadrante
Fundus Albipunctatus
Hipertensión ocular
Lentes de contacto multifocales. Un caso clínico
Memoria académica. Óptica y Optometría. 2004/05
Empresas colaboradoras
Índice
5
7
14
21
25
29
33
41
45
51
55
59
63
67
73
79
83
91
95
101
109

Prólogo
El Libro de “Casos Clínicos de Optometría 04-05” es una muestra de la
actividad clínica, docente e investigadora realizada por profesores,
alumnos de grado y de postgrado de la Universidad Europea de
Madrid durante el curso académico 2004-2005. En él se muestran
numerosos casos atendidos por los propios alumnos y supervisados
por profesores, así como estudios de investigación realizados por el
Departamento de Óptica y Optometría de la UEM.
La publicación del libro “Casos Clínicos de Optometría 04-05” se
enmarca en un conjunto de acciones que tienen como objetivo
aumentar la participación y el protagonismo del alumno en su
proceso formativo, incorporando nuevas metodologías docentes y
adecuando los programas al nuevo Espacio Europeo de Educación
Superior. Por otra parte, pretende poner de manifiesto la orientación
sanitaria de la actividad clínica que se lleva a cabo en los distintos
programas docentes de la UEM, tanto de grado como de postgrado.
Quiero agradecer al Director de Área Clínica del Departamento de
Óptica y Optometría, D. Javier González-Cavada Benavides, el interés
y trabajo realizado, a los profesores responsables de la supervisión de
los casos clínicos y sobre todo a los alumnos que han colaborado, por
el esfuerzo y la ilusión que han aportado en este proyecto.
Dr. Fernando Bandrés Moya
Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Europea de Madrid

Resumen
Introducción. El hialuronato sódico es
un polímero que ha demostrado pro-
piedades reepitelizantes y reparadoras
de la superficie ocular al ser incorpora-
do como agente humectante en dife-
rentes soluciones oftálmicas. El objeti-
vo de nuestro estudio es comprobar la
seguridad y la tolerancia de una solu-
ción única de lentes de contacto que
incorpora el mencionado agente.
Material y métodos. Estudio de inter-
vención prospectivo, longitudinal,
multicéntrico, aleatorio y doble enmas-
carado. Realizado sobre 70 usuarios de
lentes de contacto de reemplazo men-
sual (28 hombres, 42 mujeres), asigna-
dos a dos grupos: casos y controles, con
una edad media de 32 años (rango 18 a
65). Los pacientes fueron examinados
en tres visitas programadas, realizán-
dose una valoración objetiva y subjeti-
va de diferentes aspectos relacionados
con la tolerancia a las lentes de contac-
to en cada una de ellas. Resultados.
Los signos y síntomas observados en el
grupo de casos apuntan a una mejor
tolerancia a las lentes de contacto cuan-
do es utilizada la solución evaluada;
sin embargo, esta mejor tolerancia no
es estadísticamente significativa. Por
otro lado, analizando conjuntamente
ambos grupos (casos y controles),
encontramos una mejoría progresiva
en la sensación de sequedad estadística-
mente significativa (p<0,05). Conclu-
siones. La incorporación de hialurona-
to sódico como agente humectante en
soluciones de mantenimiento de lentes
de contacto es segura y bien tolerada
por los pacientes.
Palabras Clave: Solución única-hialu-
ronato sódico-agente humectante
ESTUDIO CLÍNICO:
SEGURIDAD Y TOLERANCIA DE UNA SOLUCIÓN
ÚNICA CON HIALURONATO SÓDICO
J G-Cavada, A Ruiz, F Gómez, FL Prieto, C Domínguez, R Gil,
JL Hernández, MA Estrella, JI Busturia, O García, LM Pintado,
U Jaén, E García, L Oliveira

J G-Cavada, A Ruiz, F Gómez, FL Prieto, C Domínguez, R Gil, JL Hernández, MA Estrella, JI Busturia,
O García, LM Pintado, U Jaén, E García, L Oliveira
8
Summary
Introduction. Sodium hialuronate has
been added as a moisturising agent in a
variety of ophthalmic solutions, sho-
wing healing properties for the ocular
surface and corneal epithelium. The
aim of this study is to check the safety
and tolerance of a multipurpose con-
tact lens solution incorporating sodium
hialuronate. Materials and methods.
Intervention, prospective, longitudinal,
multicentric, random and double mask
study. The study included 70 contact
lens wearers (28 men, 42 women), dis-
tributed into two groups: case and con-
trol, with an average age of 32 years
(rank 18 to 65). The patients were exa-
mined in three visits; at each visit, an
objective and subjective evaluations of
different parameters regarding contact
lens tolerance were performed by seve-
ral optometrists. Results. Ocular signs
and symptoms reported in the case
subject group seem to show an increa-
sed tolerance to contact lenses when
the multipurpose solution under eva-
luation is used; this improvement in
contact lens tolerance is not statistically
significant. On the other hand, there is
a statistically significant improvement
in dryness sensation over time (p<0,05)
when both subject groups are conside-
red. Conclusions. Sodium hialuronate
added as a moisturising agent in con-
tact lens solutions is safe and well-tole-
rated by patients.
Key Words: Multi-purpose solution-
Sodium hialuronate- Moisturizing agent
1. Introducción
L
a incorporación sistemática de
agentes lubricantes en las solu-
ciones de mantenimiento de las
lentes de contacto mejora la retención
de agua de las lentes durante las horas
de uso. Los agentes humectantes incor-
porados habitualmente en este tipo de
soluciones (hidroxipropil-metil-celulo-
sa o hipromelosa, hidroxietil-celulosa,
carboximetil-celulosa o carmelosa, po-
livinil-pirrolidona, alcohol-polivinílico,
poloxámeros, etc.), aunque son capaces
de retener agua, tienen un efecto muy
limitado porque no se mantienen en el
ojo durante mucho tiempo.
El hialuronato sódico es un políme-
ro natural, biocompatible, con propie-
dades viscoelásticas y mucoadhesivas
que ha demostrado propiedades reepi-
telizantes y reparadoras de la superficie
ocular cuando es incorporado como
agente lubricante en los compuestos y
preparados destinados a disminuir los
síntomas de sequedad ocular (lubrican-
tes oculares) en forma de geles o solu-
ciones tamponadas. Nume-rosos estu-
dios demuestran su eficacia mejorando
los síntomas y la estabilidad de la pelí-
cula lagrimal, disminuyendo el teñido
corneal y reduciendo la permeabilidad
epitelial en pacientes con ojo seco.
El objetivo del estudio es compro-
bar la seguridad y eficacia de un agen-
te humectante, el hialuronato sódico,
que incorporado en las soluciones de
mantenimiento de las lentes de contac-
to, pueda permanecer de forma eficaz

SEGURIDAD Y TOLERANCIA DE UNA SOLUCIÓN ÚNICA CON HIALURONATO SÓDICO 9
en la superficie de la lentilla durante
largo tiempo (efecto long-lasting).
2. Material y métodos
Para el estudio se realizó una selección
de 70 pacientes (28 mujeres, 42 hom-
bres) que acudían a una revisión ruti-
naria de lentes de contacto, todos ellos
usuarios en régimen de reemplazo
mensual y con un sistema de manteni-
miento químico compatible con las
lentillas que utilizaban. Con una edad
comprendida entre 18 y 65 años (edad
media 32), ninguno presentaba signos
de patología ocular ni síntomas signifi-
cativos de intolerancia a las lentes de
contacto. En todos los casos se informó
sobre el protocolo del estudio y se ob-
tuvo consentimiento previo para parti-
cipar en el mismo. El periodo de reali-
zación del estudio fue desde septiem-
bre de 2004 hasta enero de 2005
Los pacientes fueron divididos de
forma aleatoria en dos grupos: casos y
controles. Al grupo de casos se le en-
tregó una solución única con ácido hia-
lurónico como agente humectante (so-
lución A) y al grupo control se le entre-
gó una solución única convencional
(solución B) sin el componente humec-
tante objeto del estudio. Ni el paciente
ni el examinador sabían qué tipo de so-
lución única era entregada -ambas so-
luciones fueron fabricadas y manipula-
das por laboratorios DISOP y etiqueta-
das de forma idéntica (DUA)
El registro y control de las soluciones
únicas entregadas a cada paciente fue
organizado por una persona ajena al
estudio. El seguimiento clínico de los
pacientes fue realizado por 8 optome-
tristas de tres centros diferentes, todos
ellos expertos en adaptación y segui-
miento de lentes de contacto.
Para evaluar la seguridad y tole-
rancia de la solución única objeto del
estudio, se realizó un primer examen
con las lentes de contacto y el sistema
de mantenimiento habituales de cada
paciente, y dos exámenes posteriores,
al mes y a los dos meses, con el nuevo
sistema de mantenimiento entregado.
Todos los exámenes se hicieron man-
teniendo el tipo de lente de contacto
desechable mensual que traía el
Foto: Solución única utilizada en el estudio

10
paciente en la visita inicial. En todos
los casos, la visita inicial se realizó en
la última quincena de uso de las lentes
desechables de reemplazo mensual. Se
instruyó al paciente para comenzar a
usar la nueva solución única el mismo
día que estrenara un nuevo par de len-
tes de contacto. Los exámenes poste-
riores se realizaron en las mismas con-
diciones de uso que la revisión inicial,
en cuanto a número de días con el mis-
mo par de lentillas y número de horas
de uso en el momento del examen.
El examen en cada visita consistió
en una evaluación objetiva y subjetiva
de la tolerancia a las lentes de contac-
to. La evaluación objetiva consistió en
la identificación de signos oculares
biomicroscópicos asociados a intole-
rancia o inflamación. La valoración
subjetiva se realizó mediante un cues-
tionario cerrado con diferentes pre-
guntas relacionadas con la comodidad
durante el uso y diferentes síntomas
asociados.
Los examinadores valoraron los si-
guientes signos biomicroscópicos:
1. Vascularización límbica (Nasal,
Temporal, Superior, Inferior)
2. Inyección conjuntival (NTSI)
3. Inyección conjuntival tarsal
4. Punteados corneales (NTSI)
5. Tinción conjuntival (con fluoresceí-
na) (NTSI)
6. Infiltrados corneales
7. Blefaritis
8. Empañamiento de la lente de con-
tacto
9. Ensuciamiento
Para unificar criterios en la valora-
ción objetiva de signos oculares esta-
bleció como escala de referencia la
“Efron Grading Scales for Contact Lens
Complications”, la cual clasifica de 0 a 4
grados los distintos signos evaluados.
También fueron evaluados los si-
guientes síntomas con la siguiente es-
cala:
Síntomas
Grado O
Ausencia
Grado 1
Leve
Grado 2
Marcado
Grado 3
Severo
Lagrimeo
Escozor o picor
Sensación de sequedad
Conciencia de llevar las LC
Visión borrosa o empañamiento

Una vez realizado el examen ini-
cial se entregó al usuario solución
única para las siguientes dos revisio-
nes (solución A ó solución B) Se pi-
dió al usuario que utilizase esta nue-
va solución de mantenimiento du-
rante los siguientes dos meses coin-
cidiendo su inicio con el próximo
par de lentillas y que volviera a dos
nuevos exámenes en las mismas con-
diciones de uso que en el examen
inicial en cuanto a días con el mismo
par de lentillas y número de horas
de uso en el momento del examen.
Se consideró aceptable una diferen-
cia en las condiciones de uso de +/-
1 semana y +/- 2 horas.
3. Resultados
Para el análisis estadístico de los datos
objetivos se empleó la prueba ANOVA
para datos pareados. Mientras que los
datos subjetivos fueron analizados me-
diante una prueba ji cuadrado. En am-
bos casos se consideró estadísticamen-
te significativo un valor de p igual o in-
ferior a 0,05. Los datos fueron recogi-
dos en una base de datos creada con el
programa Excel incorporado en el pa-
quete Office 2000 de Microsoft
Corporation y analizados con la ver-
sión 13 del programa estadístico SPSS
(SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).
Sólo se encontraron diferencias es-
tadísticamente significativas entre la
primera visita y las dos siguientes
cuando se analizaron conjuntamente
ambos grupos (sistema A + B). La “sen-
sación de sequedad” disminuyó entre la
Igualmente, el paciente valoró subjetivamente la comodidad y tolerancia a las
LCS, puntuando de 0 a 4 con la siguiente escala de referencia:
Por último, se le preguntó al paciente por el número de horas al día que se en-
cuentra cómodo con sus lentillas:
Grado O
Muy buena
Grado 1
Buena
Grado 2
Mala
Grado 3
Muy mala
Comodidad y tolerancia
N.º horas cómodo < 4 h. 6-8 h. 8-10 h. 10-12 h. 12-14 h. > 14 h.

12
visita inicial y las
dos siguientes; (p =
0.014 y p = 0.001,
respectivamente)
sin que se encontra-
ran diferencias sig-
nificativas entre la
2ª y la 3ª visita (grá-
fica 1).
4. Discusión y
conclusiones
Los datos obtenidos
nos permiten ase-
gurar que la incor-
poración de hialu-
ronato sódico a la
solución única obje-
to de estudio es se-
gura y bien tolerada
por los pacientes.
En la muestra estudiada no se han
evidenciado cambios estadísticamente
significativos durante el seguimiento
de los pacientes en los indicadores bio-
microscópicos asociados a intolerancia
o inflamación ocular, lo cual demues-
tra que el producto es seguro y bio-
compatible desde el punto de vista de
la tolerancia ocular. Tampoco existen
cambios significativos en los síntomas
subjetivos de tolerancia y comodidad
durante el uso de lentes de contacto.
Sin embargo, las gráficas muestran
un menor grado de signos y síntomas
asociados a intolerancia, como inyección
conjuntival, vascularización límbica
(Gráfica 2) y comodidad y tolerancia pa-
ra ambos grupos de casos y controles
(sistemas A y B). Analizando el grupo
de casos aisladamente (sistema A), se
observa esta misma tendencia para los
síntomas de escozor / picor, conciencia de
llevar lentes de contacto y sensación de se-
quedad (gráfica 3) Este último síntoma
está muy relacionado con la humecta-
bilidad de la lente, lo cual apunta que
el producto evaluado podría tener un
eficaz efecto humectante. Sería necesa-
rio comprobar estas afirmaciones con
una muestra de sujetos mayor.
Gráfica 1

La posible mejo-
ría observada en am-
bos grupos de pa-
cientes (sistemas A y
B) con respecto al sis-
tema de manteni-
miento inicial parece
sugerir la existencia
de cierto grado de
efecto placebo o de
un mejor manteni-
miento de las lentes
de contacto por parte
de los pacientes que
se saben sometidos a
controles regulares.
Nuestro estudio
no ha incluido un
grupo de control adi-
cional en el que no se
hayan cambiado los
líquidos, por tanto no
Gráfica 2
Gráfica 3

14
podemos concluir nada a este respec-
to. Sin embargo, nos permite propo-
ner la replicación de este estudio in-
corporando el nuevo grupo para estu-
diar el efecto de la influencia de las
revisiones regulares además del tipo
de líquido de mantenimiento emplea-
do.
Agradecimientos
Disop, Dep.análisis estadistico UEM
5. Bibligrafía
Carter JB, Gilbard JP, Refojo MS,
Mannisen LA, Kenion KR (1984).
“Effect of hyperosmolarity on corneal
epithelium “in vivo”. Invest.
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Goa KL, Benfield P (1994). “Hyaluronic
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Hamano T, Horimoto WS, Lee M,
Komemushi S (1996). “Sodium hyalu-
ronate eyedrops enhace tear film stabi-
lity” . Jpn J. Opthal. ; 40: 62-65

1. Introducción
E
l queratocono es una enfermedad
no inflamatoria caracterizada por
una ectasia progresiva del área
central o paracentral de la córnea, vol-
viéndola más curva y delgada . Esto ori-
gina un astigmatismo miópico irregular
y disminución de la agudeza visual.
Afecta en la mayoría de los casos a am-
bos ojos pero su presentación y evolu-
ción es asimétrica. En el curso de la en-
fermedad puede observarse signos de
adelgazamiento y opacidades corneales.
Se ha de sospechar un queratocono
cuando en un paciente joven existe un
astigmatismo miópico, la agudeza vi-
sual corregida en gafa está limitada y
con discordancia entre la refracción
objetiva y la subjetiva
La tasa de prevalencia es muy va-
riable y puede tomarse como referen-
cia 54’5 casos por cada 100.000 habi-
tantes con una incidencia de 2 casos
nuevos por año. El inicio del querato-
cono ocurre durante la adolescencia,
media de edad 16 años, pero ha sido
reportado en pacientes de hasta 6 años
y se mantiene activo ente 5-10 años,
para luego mantenerse estable durante
años. Durante la fase activa, los cam-
bios pueden ser rápidos, siendo a ve-
ces necesario readaptar las lentes cada
3 ó 4 meses.
Aunque la etiología es de origen
desconocido, se sabe que tiene un
componente genético y que la síntesis
de colágeno está alterada. Recientes es-
tudios demuestran que en queratoco-
nos existe alteraciones: una apoptosis
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL QUERATOCONO
Pablo Álvarez
Supervisora:
Úrsula Jaén
Máster en Optometría
Programa de Residencia Clínica
VISSUM Hospital Oftalmológico Madrid
Dpto. de Óptica y Optometría

Pablo Álvarez, Úrsula Jaén
16
de las células del estroma anterior, da-
ños oxidativos y disfunción de la
membrana lisosomal.
Como sucede en cualquier enfer-
medad evolutiva, los signos y sínto-
mas que se presentan en el queratoco-
no se expresan en una degradación
continua, que va desde la casi normali-
dad hasta deformidades elevadas. El
diagnóstico en los casos iniciales se ba-
sa en la exploración convencional: re-
fracción, retinoscopía, queratometría y
biomicroscopia.
El defecto refractivo más frecuente
es el astigmatismo miópico irregu-
lar, asociado o no, a un componente
esférico. La retinoscopía resulta difí-
cil de interpretar por el fenómeno
denominado “sombras en tijera”.
La agudeza visual puede mejorar
con corrección en gafa, pero no llega
a la normalidad ni a la conseguida
utilizando el agujero estenopeico.
Generalmente la impresión
diagnóstica puede confirmarse
mediante la queratometría, que
pone de manifiesto dos datos ca-
racterísticos: distorsión en las miras e
incremento de la curvatura o poder
dióptrico corneal. Cuando la curvatura
corneal es superior a 52 dioptrías más
del 60% presentan anillo de Fleischer y
estrías de Vogt (visibles en la explora-
ción por lámpara de hendidura).
Igualmente supone la primera referen-
cia para la adaptación de una lente de
contacto y anuncia la menor o mayor
dificultad que podamos encontrarnos
en la adaptación.
En el análisis por biomicroscopia
también podemos encontrar los siguien-
tes signos típicos del queratocono:
- Anillo de Fleischer.
- Estrías de Vogt.
- Adelgazamiento corneal.
- Leucoma corneal.
- Diferentes tipos de teñidos cornea-
les con o sin lente de contacto (en
remolino).
- Signo de Munson.
- Aumento de la visibilidad de los
nervios corneales
- Hidrops corneales.
Las limitaciones propias de la que-
ratometría pueden superarse mediante
el análisis de la topografía corneal (tanto
Convencional como Orbscan) en la
cual encontramos las siguientes carac-
terísticas:
- Presencia de su área de mayor po-
tencia dióptrica, rodeada de áreas
concéntricas de menor poder dióp-
trico.
- Asimetría entre el poder dióptrico
corneal superior e inferior.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL QUERATOCONO 17
- Asimetría de los ejes radiales de
mayor curvatura encima y debajo
del meridiano horizontal.
Estos rasgos específicos de la topo-
grafía corneal y la aplicación de índi-
ces cuantitativos de Rabinowitz facili-
tan el diagnóstico precoz y establecen
diferencias con otras alteraciones de
la córnea.
En cuanto al tratamiento podemos
usar: gafas, lente blanda o lente de
contacto semirígida, dependiendo del
estado (más o menos avanzado) y de
la posición del queratocono. Existen
algunos tratamientos quirúrgicos co-
mo transplante corneal (en ectasias
donde, aun con la mejor corrección
óptica, no se consigue una AV acepta-
ble) o intacs (encaminados a reducir el
error refractivo y la deformidad cor-
neal); pero están indicados cuando
fracasa la corrección óptica. Lo mas
frecuente es que acabemos adaptando
lentes de contacto semirígidas por ser
la de mayor eficacia visual. Para ello
hay que seguir un protocolo específi-
co que facilite la adaptación de lentes
de contacto en pacientes con querato-
cono. La queratometría nos ayuda pa-
ra las lentes de prueba y la refracción
cuidadosa a conseguir la mejor agu-
deza visual posible (ajustar bien el ci-
lindro y evitar sobre corregir con ne-
gativos).
2. Presentación del caso
• Paciente: Varón de 22 años.
• Aficiones y trabajo:
Estudiante de Madrid, juega a balon-
cesto y es socorrista en verano.
• Motivo de la consulta:
Viene remitido por su óptico-optometris-
ta de toda la vida debido a una progre-
sión ascendente de su ametropía en los
últimos 16 meses que va acompañada de
una disminución de su agudeza visual
que mejora muy poco con corrección.
• Historia ocular:
Portador de gafas desde que recuerda
y lentes de contacto desde los 13 años.
No refiere dolor de cabeza, dolor ocu-
lar, escozor, fotopsias ni miodesopsias,
solo se queja de picor en ojo izquierdo
que empeora por la tarde (observamos
que se frota mucho ese ojo durante la
consulta).La última revisión fue hace 4
meses además de la realizada hace dos
días. No tiene ninguna cirugía ocular
previa ni tampoco antecedentes de es-
trabismo, solo antecedentes de amblio-
pia (ojo izquierdo). No recuerda nin-
guna enfermedad ocular anterior.
• Historia médica y familiar:
Toma relajantes musculares por una
lumbalgia, no alergias ni antecedentes
oculares relevantes en su familia excep-
to su abuelo, que como el, sufria de am-
bliopia. La abuela sufre de hipertensión
arterial como dato reseñable.

18
• Pruebas preliminares:
- A.V.s.c. ➔ OD 1,0
➔ OS 0,05
- Pupilas normo reactivas
- Cover c.c.: ortofórico de lejos y 2 Dp de exoforia en cerca
- Estereopsis c.c.: 30” de arco
- Punto próximo de convergencia: HLN.
- Motilidad: SPEC.
- C. Campos: campo en ambos ojos completo.
- Rejilla de Amsler: normal.
• Queratometría (con auto refractómetro):
• Refracción subjetiva (en foróptero):
• Polo anterior
Ojo derecho
46 Dp 25º
47,5 Dp 115º
Ojo izquierdo
47,5 Dp 122º Astigmatismo
de 7,00 a 32º54 Dp 32º
Córnea
Cámara
Pupila
Iris
Conjuntiva
Esclera
Cristalino
OD
Normal
III
Normo reactiva e
isocórica
Normal
Normal
Normal
Normal
OS
Adelgazamiento central con leve anillo de Fleischer
inferior. No estrías de Vogt, ni hidrops, tampoco tiñe
con fluoresceína.
III
Normo reactiva e isocórica
Normal
Normal
Normal
Normal
Ojo derecho
Ojo izquierdo
Esfera Cilindro Eje Agudeza visual
0,00 -0,50 60º 1,25
-2,00 -2,00 145º 0,15

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL QUERATOCONO 19
• Polo posterior (observado con lente
de + 90):
En ambos ojos:
- Parénquima: sin alteraciones.
- Vasos: en cursos y disposición
normal.
- Papila: buen color y excavación
fisiológica.
- Macula: brillo foveal.
Todo el examen visual nos indica un
queratocono en la parte central de la
córnea del ojo izquierdo. Para confirmar
el diagnóstico se le realiza una topogra-
fía Orbscan en el ojo izquierdo.
Se confirma el diagnóstico y se
recomienda al paciente la adaptación
de lentes de contacto semirígidas.
Basándonos en la queratometría,
refracción subjetiva y el mapa topo-
gráfico, empezamos la adaptación con
una lente de contacto semirígida esfé-
rica, potencia de -3,00 y con un radio
6,90 mm correspondiente a la km 49
dpt. Este tipo de lente nos puede ge-
nerar problemas debido a que en que-
ratoconos avanzados la geometría es-
férica no es la indicada por el pobre
alineamineto corneal. Se examina su
posición a los 20 minutos de uso, en
al que valoramos: el movimiento de
la lente de contacto, su posición está-
tica y dinámica, los apoyos corneales
y los aclaramientos de fluoresceina.
Se observa un pobre alineamiento
corneal, posición caida y falta de mo-
vimiento de la lente de contacto.
Gráfico 1. Topografía Orbscan de ojo izquierdo

20
Se le realiza una segunda prueba a los
tres días con una lente asférica de radio
6,90, diámetro 9,80 y esfera de –0.50. La
adaptación a los 20 minutos es buena y
se le pide que las use durante 5 horas,
después de las cuales se vuelve a valorar
el patrón fluoresceínico y la AV. Nos da
una ausencia de erosiones epiteliales,
desplazamiento de la lente de contacto
con el parpadeo de aproximadamente
1 mm, parpadeo completo y un patron
fluoresceínico totalmente acorde con la
tecnica de apical clearance (ligera toque
apical mas toque periférico). La sobre re-
fracción que nos da –0.50 y nos alcanza
una agudeza visual de 0,9.
Se le solicita que vuelva al día si-
guiente después de portar durante 8 ho-
ras las lentes de contacto, se revisa el pa-
trón fluoresceínico y la sobre refracción.
Al darnos lo mismo que el día anterior y
observar que la lente no esta mas cerra-
da debido al mayor tiempo de uso, pa-
samos a encargar sus lentes definitivas,
unas lentes asféricas de radio 6,90, dia-
metro de 9,80 y de potencia –1,00.
Además se le recomienda volver cada
6 meses para valorar el estado de su
córnea.
3. Conclusión
El queratocono es una patología de la
cara anterior de la córnea que aunque,
con poca incidencia, es importante ha-
cer un diagnóstico y tratamiento ade-
cuados para conseguir que nuestro pa-
ciente alcance la mayor agudeza y con-
fort visual posible.
El análisis de la topografía corneal
nos ayuda a valorar el tipo de ectasia
corneal, a la adaptación de la lente de
contacto y al seguimiento y evolución
en revisiones posteriores del queratoco-
no. Pero ante la ausencia de un topógra-
fo (como ocurre en la mayoría de las óp-
ticas), debemos saber que es posible
diagnosticar el queratocono, con instru-
mental mas común (lámpara de hendi-
dura por ejemplo) y un buen conoci-
miento de esta patología, aunque luego
debamos referir al paciente a un centro
especializado para ver la opción tera-
péutica mas adecuada.
4. Bibliografía
Apuntes Máster en Optometría.
Oftalmología Clinica (Kanski)
Cornea (Volume two) Surgery of the
cornea and conjuntiva (Krachmer,
Mannis, Holland)
www.Pubmed.com
www.AAO.org

1. Introducción
L
a endotropia infantil congénita
es una de las posibles presenta-
ciones de estrabismos infantiles,
que consiste en una desviación conver-
gente de los ejes visuales de gran án-
gulo. La edad de aparición oscila entre
el nacimiento y los 6 meses de edad.
Típicamente asociada a hiperfunción
de los músculos oblicuos inferiores,
DVD (desviación vertical disociada) y
nistagmus latente. En ocasiones el án-
gulo de desviación es tan elevado
(+60∆/+70∆) que el paciente presenta
fijación cruzada con limitación de la
abducción.
J. M. V. Z, paciente de seis años de
edad, acude a consulta acompañado
de su madre, para revisión de su con-
dición de desviación convergente des-
de el nacimiento. La desviación ha au-
mentado en el último año.
- Historia perinatal sin interés.
- Antecedentes familiares de endo-
tropia alternante en el hermano ge-
melo, operado hace seis meses.
- Se aprecia desviación de ambos
ojos hacia adentro de forma alter-
nante no presentando tortícolis.
ENDOTROPIA INFANTIL
Alumno 3.º curso de Óptica y Optometría
José Breijo
Supervisor:
Miguel A. Estrella

José Breijo, Miguel A. Estrella
22
3. Examen visual
• Agudeza visual sin corrección:
• Desviación ( Cover Test ):
• Estado refractivo no ciclopléjico:
• Desviación con la refracción no
ciclopléjica:
• Estado refractivo ciclopléjico:
• Motilidad Ocular Extrínseca:
Sin limitaciones motoras, sin tortíco-
lis, sin nistagmus.
• Exploración Polo Anterior y
Posterior sin signos patológicos.
4. Diagnóstico, tratamiento
y discusión del caso
Juicio Clínico: Endotropia (ET) infan-
til esencial alternante comitante.
- La alternancia de fijación es la res-
ponsable de la inexistencia de am-
bliopía (ojo vago).
- La leve hipermetropía no influye
sobre el ángulo de desviación.
- El planteamiento terapéutico va a
depender de la edad del paciente y
del grado de desviación. En las for-
mas esenciales si el tiempo de evo-
lución del estrabismo es corto se
puede plantear el tratamiento con
toxina botulínica. Pero, en este ca-
so, como es un estrabismo de evo-
lución se decidió intervenir quirúr-
gicamente. Se hizo un retroceso de
ambos músculos rectos medios de 5
mm.
Ojo derecho 0,9
0,9Ojo izquierdo
Lejos (cc):
+25∆ dominancia
alternante
Cerca (cc):
+25∆ dominancia
alternante
Ojo derecho +0,50 / 0,9 (+3)
+0,50 / 0,9 (+3)Ojo izquierdo
+25∆ dominancia alternante
Ojo derecho +1,00 / 0,9 (+3)
+1,00 / 0,9 (+3)Ojo izquierdo

ENDOTROPIA INFANTIL 23
- A la semana de la intervención el
paciente acude a consulta para revi-
sión; todavía presenta inflamación
de la conjuntiva por lo que no se le
puede valorar, pero se observa to-
davía presente una ligera endotro-
pia (ET).
- Se le recomienda volver en un mes
para completar el examen oftalmo-
lógico.
- En la mayoría de los pacientes ope-
rados se debe controlar la cicatriza-
ción y la refracción. En aquellas
ocasiones en que el equilibrio ocu-
lomotor no se desarrolla de forma
adecuada, se puede actuar favore-
ciéndolo mediante el retratamiento
con toxina botulínica.
- El manejo precoz de la endotropia
infantil congénita con toxina botulí-
nica y/o, en su caso, mediante
cirugía es imprescindible para
evitar contracturas de los rec-
tos medios y ambliopía de uno
de los ojos, salvo en las cir-
cunstancias de desviaciones al-
ternantes.
5. Bibliografía
Kanski J, Nischal KK. Atlas de
Oftalmología. Signos clínicos y diag-
nóstico diferencial. Madrid: Hartcourt.
2000.
Spalton DJ. Atlas de Oftalmología
Clínica. Segunda edición. Madrid:
Mosby-Doyma Libros. 1995.
Von Noorden GK. Atlas de Estrabismo.
4ª edición. Madrid: Ciagami-
Mosby. 1997.
Caloroso EE, Rouse MW. Tratamiento
Clínico del Estrabismo. Madrid:
Ciagami. 1999.
Ciuffreda KJ, Levi D, Selenow A.
Ambliopia: Basic and Clinical Aspects.
Boston: Butterworth-Heinemann.
1991.
Moore BD. Eye Care for Infants and
Young Children. Boston: Butter-
worth-Heinemann. 1997.

1. Introducción
L
a endotropia parcialmente aco-
modativa es una de las posibles
etiologías o presentaciones de
estrabismos infantiles, que consiste en
una desviación convergente de los ejes
visuales. Dentro de los estrabismos in-
fantiles éstos pueden ser congénitos o
adquiridos, y entre los posibles tipos
de estrabismos adquiridos la endotro-
pia acomodativa es una de las más fre-
cuentes. La edad de aparición oscila
entre los 2 y 5 años, siendo la franja de
edad más común la comprendida entre
los 3.5 años y los 4. Es un tipo de estra-
bismo íntimamente asociado a la aco-
modación, capacidad para enfocar ob-
jetos. Por este motivo la endotropia
acomodativa se asocia a pacientes con
hipermetropías medias, comprendidas
generalmente entre +2.00 y +5.00 diop-
trías, y a unas escasas o insuficientes
capacidades de divergencia fusional.
El manejo más apropiado y en un alto
porcentaje suficiente, si se realiza en
los primeros momentos de manifesta-
ción de la desviación, consiste en la to-
tal prescripción de su estado refractivo
(graduación). Esto, en principio, evita-
rá el uso del enfoque (acomodación) y
la consiguiente reducción de la desvia-
ción visual. En muchas ocasiones, el
manejo tardío y/o una compensación
óptica insuficiente originan una hiper-
tonicidad en la musculatura extrínseca
ocular, que unido a la supresión senso-
rial del ojo desviado provocan un es-
trabismo parcialmente acomodativo,
es decir, que la mejor compensación
ENDOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA
Antonio J. Delgado
Supervisor:
Miguel A. Estrella

Antonio J. Delgado, Miguel A. Estrella
26
óptica no logra disminuir a cero la des-
viación. En estos casos, y antes de pro-
ceder a la oclusión y posterior cirugía,
se recomienda compensar el ángulo re-
sidual mediante una compensación
prismática, y en función de la edad del
paciente, la estimulación de la fusión
de ambos ojos y consiguiente rotura de
la supresión. Una vez se va reestable-
ciendo la fusión motora y sensorial
que inicialmente presentaba el pacien-
te antes de manifestarse la desviación,
se procederá a la reducción progresiva
de la compensación prismática. Oca-
sionalmente, si la desviación en visión
próxima es significativamente mayor
que en visión lejana, se prescribirán
además adiciones en forma de bifocal.
Niña de 2 años y
10/12 meses de
edad. Presenta es-
trabismo conver-
gente desde hace
cuatro meses, en
los dos últimos le
ha aumentado
mucho la desvia-
ción. Manifiesta
signos anómalos
posturales y se
frota mucho el
OD. Hace un mes en el Hospital
Virgen del Val pautan oclusión 4/1
OI/OD, sólo por las tardes.
- Embarazo y parto normal y a tér-
mino.
- No presenta antecedentes persona-
les sistémicos ni oculares.
- No presenta historia de medicacio-
nes ni alergias conocidas.
- Presenta antecedentes familiares de
nistagmus.
El 9 de junio de 2004 acude a con-
sulta de Optometría de la Policlínica
Universitaria de la Universidad Euro-
pea de Madrid.
Los Hallazgos Clínicos evidencian
una Endotropia (estrabismo conver-
gente) de +35 ∆ con dominancia del
ojo izquierdo y con agudeza visual si-
milar en ambos ojos de 6.5 ciclos/gra-
do mediante el test de preferencia de
mirada. No se observan limitaciones
de la musculatura intrínseca y extrín-
seca ocular, con una leve hiperfunción
de los músculos oblicuos inferiores de
ambos ojos. Su
estado refractivo
es de +3.25 d. en
ambos ojos. Polo
anterior y poste-
rior ocular sin al-
teraciones.
Se diagnostica
al paciente de po-
sible endotropia
acomodativa. Se
pauta compensa-
ción óptica de
+3.25 d. en cada ojo y valoración al
mes y medio.
Figura 1

ENDOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA 27
• 2ª Revisión con fecha 30/07/2004,
la madre manifiesta que admite las ga-
fas perfectamente y que parece que
con ellas no desvía, aunque sin la gafa
desvía incluso más que antes. Esta si-
tuación es completamente normal, una
vez que se le inhibe el uso de la aco-
modación cuando vuelven a utilizarlo
al quitarle las gafas, la desviación no la
pueden reducir con divergencia fusio-
nal. El fin primordial del tratamiento
es que con su compensación óptica ha-
ya un perfecto alineamiento motor y
bajo esta situación una perfecta fusión
sensorial.
Los hallazgos clínicos muestran, no
obstante, una desviación residual de
+14∆ en visión lejana y +25∆ en visión
próxima. Por este motivo se le prescri-
be la cantidad prismática del ángulo
residual, 25∆ base temporal, sobre su
compensación óptica repartido 10∆ en
OD y 15∆ en OI en prismas de Fresnel.
• 3ª Revisión con fecha 6/10/2004
muestra alineamiento ocular en visión
lejana y una microdesviación diver-
gente (-4∆ con dominancia OI) y leve
ambliopía (ojo vago) del OD evaluado
con test de dibujos de Pigassou. Se
pautan ejercicios antisupresores y de
coordinación ojo-mano y régimen de
oclusión de 5 h. del OI.
• 4ª Revisión con fecha 10/11/2004
muestra exotropia (desviación diver-
gente) con dominancia alternante con
la compensación prismática. Agudezas
visuales similares en ambos ojos.
Se realiza una prueba de reducción
prismática, manteniendo tan solo el
prisma en el ojo izquierdo y tras 30 mi-
nutos muestra alineamiento motor.
Por lo que se le pauta la reducción
prismática con una nueva compensa-
ción óptica más positiva: +3.50 esf.
+0.50 cil. x 80º en OD y en OI +3.50 esf.
+0.50 cil. x 100º. Régimen de oclusión 4
h. OI/OD 1/1.
• Ultima revisión con fecha
19/1/2005 muestra de nuevo exotro-
pia con la compensación esfero-cilín-
drica y prismática. Tras prueba de re-
ducción prismática se observa
Ortoalineamiento en visión lejana con
su graduación y sin prismas y endo-
tropia (desviación convergente) en cer-
ca que se elimina con una hipercorrec-
ción de +2.50 d. (adición). Se le pauta
por tanto la eliminación de los prismas
y la adición de +2.50 d. sobre su última
compensación óptica. Se le talla en len-
te una compensación prismática verti-
cal de 2∆ base superior en OD que
compensa una microdesviación verti-
cal. Se mantienen los ejercicios de anti-
supresión. (Ver figuras 2 y 3 en página
siguiente)
3. Conclusión
El diagnóstico precoz de una endotro-
pia acomodativa puede facilitar el ma-
nejo de la misma tan solo mediante
una compensación óptica y evitar otras

Antonio J. Delgado, Miguel A. Estrella
28
alternativas como toxina botulínica o ci-
rugía. Puesto que en este tipo de estra-
bismos ha existido una visión binocular
totalmente normal hasta el inicio de la
desviación, que ha permitido un buen
desarrollo sensorial, se recomienda ins-
taurar de nuevo un alineamiento o
pseudoalineamiento (a través de pris-
mas) lo más temprano posible, para lo
que es necesario no realizar oclusiones
a no ser que el estrabismo sea parcial-
mente acomodativo y unilateral.
La compensación óptica más
positiva, junto con la utilización de
adiciones y compensaciones pris-
máticas del ángulo residual, unido
a ejercicios antisupresores, suelen
aportar resultados óptimos, alcan-
zando al final del tratamiento una
visión binocular totalmente normal
e incluso altos grados de visión es-
tereoscópica.
4. Bibliografía
Kanski J, Nischal KK. Atlas de
Oftalmología. Signos clínicos y diag-
nóstico diferencial. Madrid: Hart-
court. 2000.
Spalton DJ. Atlas de Oftalmología
Clínica. Segunda edición. Madrid:
Mosby-Doyma Libros. 1995.
Von Noorden GK. Atlas de
Estrabismo. 4ª edición. Madrid:
Ciagami-Mosby. 1997.
Caloroso EE, Rouse MW. Trata-
miento Clínico del Estrabismo.
Madrid: Ciagami.1999.
Ciuffreda KJ, Levi D, Selenow A.
Ambliopia: Basic and Clinical
Aspects. Boston: Butterworth-
Heinemann. 1991.
Cotter S. Prismas Ópticos. Aplicaciones
Clínicas. Madrid: Mosby-Doyma.
1996.
Moore BD. Eye Care for Infants and
Young Children. Boston: Butter-
worth-Heinemann. 1997.
Figura 2
Figura 3

1. Introducción
E
l síndrome de retracción de
Duane es una alteración congé-
nita de la motilidad ocular debi-
da a una inervación anómala del mús-
culo Recto lateral(inervado por el VI
par). Fue descrito por primera vez por
Stilling en 1887 y mas tarde por Turk,
pero no es hasta 1905 cuando Duane
publica detalladamente sus caracterís-
ticas.
Es relativamente frecuente, entre
1% (Kirkham), 2% (Souza Diaz), 4%
(Aluwalia y colaboradores). Es más
frecuente en el sexo femenino. Suele
ser bilateral aunque la afectación de un
ojo puede pasar inadvertida, afectando
principalmente al ojo izquierdo.
La clasificación más aceptada es la
de Huber, basada en los hallazgos ob-
tenidos por electromiografía:
- Duane tipo I: Es el más frecuente.
Abducción limitada o ausente.
Aducción normal o ligeramente li-
mitada. En posición primaria de
mirada(PPM) ojos rectos ó ligera-
mente endotrópicos.
- Duane tipo II: Aducción limitada.
Abducción normal ó ligeramente li-
mitada. En PPM ojos rectos ó lige-
ramente exotrópicos.
- Duane tipo III: Aducción y abdu-
ción limitadas. En PPM ojos rectos
ó ligeramente endotrópicos.
Sus características clínicas más des-
tacadas son: limitación en abdución,
retracción del globo ocular al intentar
SÍNDROME DE DUANE
Maider Eguren
Supervisor:
J. Luis Hernández

Maider Eguren, J. Luis Hernández
30
la aducción (causada por la contrac-
ción conjunta de los rectos medial y la-
teral), estrechamiento de la hendidura
palpebral en aducción debido a esta re-
tracción.
Es frecuente también el tortícolis
compensatorio en la dirección del dé-
ficit para compensar la limitación del
desplazamiento ocular o tropia en
PPM, y en algunos pacientes se
observa un movimiento verti-
cal anómalo (up and downshoot)
en abdución.
El tratamiento para el sín-
drome de Duane dependerá de
los síntomas asociados. En los
casos de ambliopía deberemos
aplicar un tratamiento ortópti-
co para su mejoría.
Las indicaciones para la ci-
rugía incluyen estrabismos en
PPM, tortícolis inaceptable, se-
vero up and downshoot, ó se-
vero enoftalmos( por retracción
y cierre palpebral consecutivo).
Niña de 6 años. Sus padres acuden a
consulta porque en ocasiones notan
que desvía el ojo, desde hace varios
años. La paciente no refiere ningún
síntoma. No es usuaria de gafas. El
último examen ocular realizado hace
1 año con diagnóstico no específico
(no traen informe). Desean otra opi-
nión.
En su historia ocular y médica no
encontramos ningún dato relevante.
Y no encontramos ningún anteceden-
te familiar que nos pueda ayudar pa-
ra el diagnóstico, ningún familiar con
estrabismo. No tiene alergias, ni toma
medicamentos.
Procedemos a realizar el examen
visual:
Su agudeza visual es unidad en ambos
ojos. En el cover test observamos una
muy ligera endotropia (figura 1). Sin
embargo al realizar las pruebas de mo-
tilidad ocular observamos una limita-
ción absoluta en la abdución del ojo de-
recho en dextroversión, dextrosupra-
versión y dextroinfraversión (figura 2)
En levoversión no observamos
ninguna limitación en ningún ojo,
percatándonos de una disminución
de su apertura palpebral en aducción
Figura 1

SÍNDROME DE DUANE 31
del ojo derecho al intentar mirar hacia
ese lado (figura 3).No se aprecia nin-
gún verticalismo. No tiene ningún de-
fecto pupilar.
• Refracción:
Realizamos retinoscopía con un resul-
tado de +0.75 en ambos ojos.
• Examen Binocular:
Con las luces de Worth no supri-
me ningún ojo en PPM, supri-
miendo el ojo derecho al mirar
hacia la derecha. La estereopsis
también es buena, con un resulta-
do de 40’’ de arco.
• Examen de polo anterior y
polo posterior:
No presenta ninguna alteración.
Todos los datos obtenidos nos ha-
cen pensar que se trate de un
Síndrome de Duane tipo I .
2.1. Diagnóstico diferencial
Parálisis del VI par y fibrosis del recto
medio. Ninguna de estas patolo-
gías tiene la característica de re-
tracción del globo ocular (enoftal-
mos) en aducción, que caracteriza
solamente a este síndrome, y es-
tas alteraciones suelen ser adqui-
ridas en contraposición del sín-
drome de Duane, que es una con-
dición congénita.
Derivamos a Oftalmología pa-
ra completar el examen y trata-
miento.
2.2. Tratamiento
Consistiría en eliminar el estrabis-
mo en PPM, eliminando así la tortíco-
lis de compensación, y la retracción ex-
cesiva de globo ocular por estética.
Figura 2
Figura 3

Maider Eguren, J. Luis Hernández
32
Ninguna de estas condiciones es de-
masiado marcada en el caso de nuestra
paciente, y teniendo en cuenta que no
presenta ambliopía y que su visión bi-
nocular es normal no se pauta ningún
tratamiento, puesto que la inervación
anómala del VI par no es corregible. Se
recomienda revisiones periódicas.
3. Conclusión
El síndrome de Duane es una con-
dición congénita con signos clínicos
muy característicos, en la que los sínto-
mas generalmente vienen dados por la
desviación que se presente en PPM.
No tiene tratamiento siempre y
cuando no haya desviación en PPM, ó
anomalías estéticas muy marcadas
(disminución de la hendidura palpe-
bral ó tortícolis).
Debemos realizar una historia clíni-
ca exhaustiva y poner especial interés
en un posible desarrollo de ambliopía,
la cual habría que tratar cuanto antes.
Las revisiones periódicas son im-
portantes pues con el paso del tiempo
puede variar la sintomatología.
4. Bibliografía
Oftalmología Clínica. Jack J. Kanski.
Quinta edición.2004.
Ptosis Palpebral. Dr Horacio Serrano.
2002
Bibliografía electrónica: www.bvs.sld.cu
Bibliografía electrónica: www.oftal-
mo.com
Apuntes Máster en optometría clínica.
programa de residencia clínica.
Agradecimiento al Dr. Torres, especia-
lista en estrabología.

1. Introducción
A
ntes de introducirnos de lle-
no en el tema que aborda-
mos debemos tener claro en
qué consiste la ortoqueratología. La
ortoqueratología es un proceso rever-
sible mediante el cual se modifica la
forma de la córnea, con la consecuen-
te variación del estado refractivo, uti-
lizando lentes de contacto rígidas.
Actualmente sólo es útil para corregir
miopía, aunque se está investigando
este procedimiento para la corrección
de hipermetropía.
El concepto de ortoqueratología u
orto-k, no es nuevo. Comenzó unos
cuarenta años atrás, cuando algunos
médicos observaron que parte de sus
pacientes obtenían una mejora de su
miopía tras el uso continuado de sus
lentes de contacto. Inicialmente, sólo
se utilizaban las ya obsoletas lentes
de polimetilmetaacrilato (PMMA);
éstas eran esféricas, se necesitaban
muchos pares de lentes para obtener
el efecto deseado y el proceso precisa-
ba un tiempo de entre unos meses y
varios años.
Con el paso de los años se ha
avanzado mucho, tanto en el diseño
de las lentes como en los métodos y
los materiales utilizados para elabo-
rarlas. Ello ha permitido reducir muy
notablemente el tiempo necesario pa-
ra obtener buenos resultados.
REDUCCIÓN DE LA MIOPÍA MEDIANTE ORTOQUERA-
TOLOGÍA
Antonio García
Supervisora:
Úrsula Jaén

Antonio García, Úrsula Jaén
34
2. Ortoqueratología
moderna
La aparición del topógrafo corneal,
que permitió un mayor control de las
variaciones de la morfología de la
córnea, junto con los nuevos políme-
ros rígidos permeables a los gases y la
geometría inversa de la superficie
posterior de las lentes han sido las in-
novaciones que han permi-
tido la ortoqueratología
moderna. También ha teni-
do una gran influencia la
utilización nocturna de las
lentes que permite al pa-
ciente mejorar su visión
mientras duerme y evitar
problemas como la posible
incomodidad. De esta for-
ma, el paciente porta sus
lentes durante un número
suficiente de horas y no tie-
ne que utilizarlas durante
su actividad diaria.
Se ha conseguido elevar la perme-
abilidad (Dk) de las lentes hasta valo-
res mayores a 100 y variar cuantitati-
vamente el estado refractivo incluso
tras una sola noche de uso1.
Actualmente se necesitan aproxima-
damente treinta días para alcanzar
agudeza visual de 20/20 y entre el se-
tenta y el ochenta por ciento de los
pacientes sólo necesitan un par de
lentes.
3. Lentes de geometría in-
versa: diseños y mate-
riales
La gran particularidad de las lentes de
geometría inversa respecto de las len-
tes rígidas convencionales es una cur-
va base (central base curve) más plana
que la curva secundaria (return zone)
(figura 1).
Como se aprecia en la figura 1, las
primeras lentes de geometría inversa
tenían tres zonas bien diferenciadas:
una curva base central más plana que
la queratometría corneal, una segunda
curva más cerrada que la anterior y
una curva periférica.
Las lentes modernas poseen cua-
tro, cinco o hasta seis zonas interme-
dias para proporcionar un mejor aco-
plamiento de la lente a la córnea. La
nueva/s zona/s de estas lentes con
respecto a las lentes con tres zonas,
denominada zona de acoplamiento
Figura 1. Lentes de geometría inversa: 3 zonas

REDUCCIÓN DE LA MIPOÍA MEDIANTE ORTOQUERATOLOGÍA 35
(alignment zone or landing zone) mejora
muy notablemente el centrado de la
lente, lo que la hace mucho más eficaz
tanto en fiabilidad como en tiempo ne-
cesario para alcanzar el efecto deseado
(figura 2)*. Además, de esta forma se
evitan astigmatismos inducidos a fa-
vor de la regla (las lentes con tres zo-
nas solían quedar altas)6.
En la figura 2, se observan perfecta-
mente definidas las cuatro zonas.
a) Zona central sin apenas fluoresceína.
b) Anillo fluoresceínico correspon-
diente a la zona de retorno.
c) Zona de acoplamiento o de aterri-
zaje también sin fluoresceína.
d) Zona periférica un poco levantada.
Destacar por último que el mate-
rial utilizado para la fabricación de
estas lentes es acrilato de fluorosilico-
na, material rígido hiperpermeable
(Dk≥100) que posee un contenido en
agua menor al 1%.
4. Mecanismo de acción
Aunque en primera instancia se pen-
saba que las lentes de ortoqueratolo-
gía producían un cambio en la curva-
tura de la córnea, estudios recientes
han demostrado que el cambio pro-
ducido consiste en una redistribución
del epitelio corneal, que se adelgaza
por el centro y se engrosa por la peri-
feria (en la media periferia también se
engrosa el estroma)2,3. Esto es debido
a las fuerzas hidráulicas que ejerce
sobre lente de contacto y córnea la
porción de lágrima situada entre
ellas.
Se creía también que la excentrici-
dad corneal jugaba un papel esencial
en la predicción de éxito de la terapia
–a grandes excentricidades, mayor
probabilidad de éxito- y que la máxi-
ma aspiración de reducción de error
refractivo era alcanzar excentricidad
cero (córnea esférica). Hoy se sabe
que, aunque la excentricidad corneal
sigue siendo un dato importante en la
adaptación de lentes de geometría in-
versa, se pueden conseguir excentri-
cidades negativas (córneas oblatas)5.
Figura 2. Patrón fluoresceínico de una adapta-
ción ideal de lente de geometría inversa tetra-
curva.

36
Por supuesto, también existen cier-
tas limitaciones. De momento, no se
pueden corregir miopías mayores a
seis dioptrías ni astigmatismos mayo-
res a una dioptría y media.
5. Ventajas de la ortoque-
ratología sobre otras
opciones
En las últimas décadas y sobre todo con
la incorporación del láser a la cirugía of-
talmológica, han sido muchos los pro-
cedimientos quirúrgicos que han surgi-
do para compensar defectos refractivos
(RK, AK, PRK, LASIK, LASEK). Las in-
tervenciones sin la utilización del láser
no se realizan hoy en día (con alguna
excepción) y las restantes tienen algu-
nos inconvenientes en comparación con
la ortoqueratología moderna. La princi-
pal es que el cambio morfológico reali-
zado es invasivo y permanente. En to-
das ellas se lleva a cabo una “mutila-
ción”. Además, si a lo largo de los años
el globo ocular sigue creciendo, la mio-
pía vuelve a aparecer. Tampoco se sabe
con seguridad cual será la respuesta de
esas córneas modificadas tras un largo
período de tiempo. Por otra parte, no
podemos olvidar que estas intervencio-
nes aumentan la sequedad ocular.
Existen también particularidades se-
gún cual sea la técnica utilizada. En la
PRK y el LASEK, por ejemplo, puede
producirse una mala regeneración del
epitelio corneal que da lugar a los llama-
dos “haze” (opacificaciones corneales
que tienen relación con los fibroblastos).
En cambio el LASIK, que a priori tiene
menos complicaciones, no puede practi-
carse en córneas finas. Sin olvidar los di-
ferentes problemas que pueden darse
durante el corte del colgajo corneal (flap).
Paciente de 22 años, varón, que pre-
senta defecto refractivo miópico leve
en OD, acude a consulta con la inten-
ción de valorar la posibilidad de elimi-
nar su miopía sin someterse a inter-
vención quirúrgica para realizar oposi-
ciones a piloto.
No padece enfermedad sistémica
alguna, no está bajo ningún tratamien-
to, no se le conocen alergias ni posee
antecedentes familiares de enfermeda-
des de interés. Tampoco es usuario de
lentes de contacto.
Tras exploración biomicroscópica
con lámpara de hendidura constata-
mos que tiene párpados y pestañas
limpios, conjuntiva tarsal y bulbar sa-
na, córnea transparente y sin alteracio-
nes, cámara anterior profunda (III) y
cristalino transparente en AO.
Tras exploración funduscópica con re-
tinógrafo no midriático observamos que
posee unas papilas simétricas con buen
color y bordes definidos, con una relación
excavación/papila de 0.2 horizontal y 0.2
vertical en AO; mácula con brillo foveal y
relación arteria/vena de 2/3.

Las pupilas son iguales, redondas y
reactivas a la luz y a la acomodación (no
DPAR); los movimientos oculares son
suaves, precisos, extensos y completos.
Una vez constatada la salud ocular
del paciente nos disponemos a realizar
el examen refractivo. La AVsc es 0.5 en
OD y 1.25 en OS. Los resultados de la
refracción son OD: –1.00 –0.25 x 180º y
OS: –0.25 x 180º (AVcc 1.25 en AO).
Procedemos ahora a la adaptación
de la lente para lo que nos servimos de
los datos proporcionados por la topo-
grafía corneal.
Los valores queratométricos inicia-
les fueron 44.12 Dp. a 99º para K1 y
43.37 Dp. a 9º para K2. La excentrici-
dad corneal fue de 0.33 a 9º.
Se le adapta la lente de geometría
inversa con un diámetro de 10.60 mm.,
banda de cerramiento de 3 d., radio ba-
se de 8.20 mm. y potencia neutra.
Comprobamos mediante fluorogra-
ma que la adaptación es correcta. Tras 7
horas de uso continuado podemos ob-
servar en la topografía corneal el típico
patrón en sonrisa que nos muestra la
variación de la morfología corneal.
Figura 3. Topografía corneal previa a la inserción de la lente. Patrón en pajarita
Figura 4. Topografía corneal tras 7 horas de uso de la lente. Patrón en sonrisa

38
Los valores queratométricos fueron
en este caso 43.25 Dp. a 101º para K1 y
42.25 Dp. a 11º para K2. La excentrici-
dad fue 0.
Al realizar un nuevo examen re-
fractivo subjetivo no encontramos
ametropía alguna en OD (AVsc 1.25),
mientras que en OS es –0.25 a 180º
(AVsc 1.25).
Tras 8 horas desde la retirada de la
lente, la recuperación aún no había si-
do completa y la AVsc era 0.8.
Los valores queratométricos fueron
43.75 Dp. a 92º y 43.00 Dp. a 2º. La ex-
centricidad corneal fue 0.24 a 2º.
Acudió a la semana para someterse
a revisión. La AV y la queratometría
continuaba estable con 5 horas diarias
de uso de la lente.
El paciente superó la
prueba de oposición a la que
se sometió.
7. Conclusión
Como hemos visto ante-
riormente, los avances conse-
guidos en los últimos años
años han mejorado muy nota-
blemente esta técnica.
Posiblemente, el siguiente pa-
so sería obtener resultados si-
milares en la corrección de hi-
permetropía, algo en lo que
ya se está trabajando.
Tampoco debemos olvidar
que la ortoqueratología ofre-
ce una alternativa fiable a la
cirugía refractiva por lo que
conocerla, realizarla y mejo-
rarla no sólo es beneficioso
para nuestra profesión, sino
también un compromiso para
con el paciente.Figura 5. Topografía corneal 8 horas después de
la extracción

8. Bibliografía
1 “Refractive and Keratometric Effects of
Corneal Refractive Therapy after One
Night of Lens Wear” Sorbara L., Kort
R.A., Lu F., Fonn D., Simpson T,
Jones L. 2002.
2 “Corneal Response to Orthokeratology”
Swarbrick H.A., Wong G., O’Leary
D.J. Optom Vis Sci. 1998; 75: 791-799.
3 “The Effects of Overnight Orthokera-
tology Lens Wear on Corneal
Thickness” Alharbi A., Swarbrick
H.A. Invest Ophthalmol Vis Sci. June
2003, Vol. 44, No 6.
4 “Predicting Success with Orthokera-
tology Lens Wear: a Retrospective
Analysis of Ocular Characteristics”
Carkeet N.L., Mountford J.A.,
Carney L.G. Optom Vis Sci. 1995; 72:
892-898.
5 “Corneal Refractive Therapy,
Uncorrected Visual Acuity, and “E”
Values” Lowe R., Eye & Contact
Lens. Oct. 2004; 30(4): 238-241.
6 “A Guide to Overnight Orthokerato-
logy” Polimer Technology Corpo-
ration. 2nd Ed. 2004.
7 “Overnight Orthokeratology: Prelimi-
nary Results of the Lenses and
Overnight Orthokeratology (LOOK)
study” Rah M.J., Jackson J.M.,
Marsden H.J., et al. Optom Vis Sci.
Sep. 2002; 79 (9): 598-605.
8 “What Does Overnight Lens Wear Do
to the Corneal Epithelium?” Ladage
P.M. CLAO Eye & Contact Lens. Oct.
2004; 30(4):194-197.
9 “Corneal Refractive Therapy and the
Corneal Surface” Asbell P.A. CLAO
Eye & Contact Lens. Oct. 2004; 30(4):
236-237.
10 “Adverse Corneal Events Associated
with Corneal Reshaping” Lang J., Rah
M.J. CLAO Eye & Contact Lens. Oct.
2004; 30(4): 231-233.
11 “Corneal Pigmentation in Overnight
Orthokeratokogy: a case series” Rah
M.J., Barr J.T., Bailey M.D.
Optometry. Jul. 2002; 73(7): 425-434.
12 “Layer-by-layer desquamation of
corneal epithelial and maturation of
tear-facing membranes” Sokol J.L.,
Masur S.K., Asbell P.A., et al. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 1990; 31: 294-
304.

1. Introducción
L
a abrasión corneal es un rasguño
o lesión en la córnea, que es la
superficie transparente, de for-
ma convexa, que cubre la parte ante-
rior del ojo. Es un problema muy co-
mún en los niños que, en su mayor
gravedad, puede llegar a perforación.
Los factores más frecuentes que cau-
san abrasión corneal son: cuerpos extra-
ños en el ojo (como tierra, guijarros, in-
sectos), rasguño con un juguete o una
uña o lentes de contacto (en niños de
más edad). Aunque cada niño demues-
tre los síntomas de forma diferente, to-
dos ellos siguen el mismo patrón; dolor
y enrojecimiento del ojo, lagrimeo de
ese ojo, dolor cuando el niño mira la luz,
parpadeo excesivo en el ojo afectado y,
en el caso de niños más pequeños, quizá
mantenga el ojo cerrado.
La abrasión por cuerpo extraño pue-
de producir una perforación, en la que
la lesión llega hasta cámara anterior e
incluso hasta el cristalino. Las heridas
con Seidel positivo (tinción con fluores-
ceína bajo luz azul cobalto cuya presen-
cia en cámara anterior verifica la pre-
sencia de una perforación corneal) y cá-
mara estrecha requerirán actuación qui-
rúrgica incluso si su tamaño es peque-
ño. Estos traumatismos pueden causar
alteraciones en ciertas estructuras ocu-
lares, como defectos iridianos traumáti-
cos o una catarata traumática, que será
típicamente intumescente cuando se ha
producido la rotura de la cápsula.
LESIÓN CORNEAL PERFORANTE
Belén Giménez
Maddi Cincunegui
Alumnas 3.º curso de Óptica y Optometría
Supervisor:
Javier González-
Cavada

Belén Giménez, Maddi Cincunegui, Javier González-Cavada
42
2. Caso clínico
• Paciente: Niño de 7 años
• Aficiones y trabajo:
Estudiante y juega a fútbol.
• Motivo de la consulta:
Acude a la consulta refiriendo moles-
tia en el ojo derecho (OD). Nos cuenta
que hace ocho días le entro una rama
en el ojo. La planta en concreto
es la Piracanta, la cual
se introdujo en el ojo
sin molestia ni do-
lor. El niño se
frota el ojo
pero no le
da mayor
i m p o r -
tancia.
El día siguiente, el niño se queja a la
madre porque le duele el ojo, y lo tiene
muy rojo. Inmediatamente lo llevan a
urgencias donde le diagnostican una
lesión exclusivamente corneal. El trata-
miento a seguir es: colirio “Ocubrax” y
pomada “Oculoepitelizante” durante
cinco días. (Esquema de la perforación
en página siguiente)
El niño responde bien al tratamien-
to. Pero al terminar el tratamiento, al
sexto día, el niño refiere dolor ocular,
molestia a la luz (fotofobia) y guiña el
ojo afectado. Vuelven a urgencias y le
diagnostican: herida perforante auto-
sellada con perforación de iris y crista-
lino. Cristalino opacificado en zona
arañada. Tyndall (-) y Seidel (-). El fon-
do del ojo está bien. El tratamiento que
le manda es: Pomada oculoepitelizan-
te para dormir, “Tobradex” (com-
binación de antibiótico y corti-
coesteroides) 3 veces al día y
“Ocacin” (antibacteriano oftal-
mológico) cada 2 horas.
Cicloplegico cada 8 horas. Este
tratamiento se seguirá hasta la
próxima consulta ese mismo día
a la tarde.
• Antecedentes familiares:
Abuelos hipertensos y padres miopes
de alta cuantía. El niño presenta reac-
ción alérgica a ciertos alimentos.
- AV (sc):
OD: 0,7(-2) (está dilatado)
OI: 0,8(-2)
- Retinoscopia:
OD: +1,00
OI: +0.50 x -1,50 a 180º
- Pupilas normo-reactivas.
- Punto próximo de convergen-
cia: HLN (Hasta la nariz).
- Motilidad: SPEC.
- Confrontación de campos: cam-
pos completos en ambos ojos.
Foto. Planta Piracanta

LESIÓN CORNEAL PERFORANTE 43
• Salud ocular:
OD: perforación corneal autosellada en
zona temporal-inferior. Ojos blancos.
Tyndall negativo. No se detectan sig-
nos de infección intraocular. Desgarro
y deformación del iris en zona tempo-
ral-inferior. Leve opacidad cristalinea-
na en superficie cortical anterior en zo-
na temporal-inferior.
Foto. Perforación corneal autosellada Foto. Desgarro y deformación del iris
Gráfico 1. La flecha señala la localización de la perforación

Belén Giménez, Maddi Cincunegui, Javier González-Cavada
44
• Diagnóstico:
Perforación corneal autosellada con
desgarro y deformación de iris y leve
opacidad cristalineana en superficie
cortical anterior.
• Plan:
Remitir al especialista y continuar el
seguimiento oftalmológico.
3. Discusión
Aunque las abrasiones corneales son
relativamente frecuentes, las perfora-
ciones raras veces se producen. Suelen
ser muy dolorosas debido al alto grado
de inervación de la córnea. El diag-
nóstico se realiza mediante la historia,
observación biomicroscópica y tinción
con fluoresceína. Para diferenciar abra-
sión no penetrante de una perforación
se realiza la prueba de Seidel, que con-
siste en la detección de fluoresceína en
cámara anterior. Por otra parte, la ob-
servación de efecto Tyndall en cámara
anterior sería un signo de inflamación
del cuerpo ciliar o iritis y la presencia
de hipopion sería un indicador de in-
fección fúngica intraocular.
En este caso, un tratamiento ade-
cuado permitió una evolución satis-
factoria, sin problemas visuales y sin
ningún otro efecto secundario. Sin
embargo, de no haber sido tratado,
podrían haberse producido complica-
ciones severas tales como: infección
corneal, aumento y extensión de opa-
cidades corneales, iritis, infección in-
traocular y heridas del cristalino, las
cuales podrían evolucionar a catara-
tas. Todas ellas con afectación visual
persistente.
4. Conclusión
La evaluación clínica de una perfora-
ción corneal se hace mediante el bio-
microscopio y pruebas específicas.
Las perforaciones corneales tienen
una prevalencia bastante baja pero su
diagnóstico y tratamiento precoz es
importante para evitar serias compli-
caciones.
5. Bibliografía
Oftalmología Clínica (Kanski)
Apuntes Patología y Farmacología
Ocular. Diplomatura Optica y
Optometria de la Universidad
Europea de Madrid.
Bibliografía electrónica:
www.xoomer.virgilio.it/ghC(sutri-
su/Cotoneaster.htm
www.oftalmored.com/vitreorretinia-
na/capitulo14.htm
www.sisbib.unmsm.edu.pe/bibvir-
tual/libros/Medicina/cirugia/tomo_iv
/trauma_ocular.htm
www.oftalmored.com/pediatrica/cap
19.htm

1. Introducción
S
e denomina Baja Visión a la limita-
ción visual producida por diferen-
tes patologías, generalmente aso-
ciadas a la edad, que no puede ser com-
pensada mediante corrección conven-
cional, lentes de contacto o tratamiento
médico y/o quirúrgico. También recibe
éste nombre el conjunto de técnicas que
se emplean para mejorar la visión en pa-
cientes que sufren estas enfermedades.
Se consideran discapacitados vi-
suales o personas con Baja Visión (se-
gún la definición de la OMS de 1992).
a aquellas personas que poseen una
agudeza visual inferior a 0,3 o tienen
un campo visual menor a 10º desde el
punto de fijación. Hay que distinguir
la Baja visión de la ceguera legal, con-
siderándose ciego legal a aquella per-
sona que tiene agudeza visual corregi-
da en su mejor ojo menor de 0,1 o cam-
po visual menor de 20º (para la ONCE
10º) (Tabla 1.)
Las personas afectadas por alguna
patología causante de baja visión ven
limitada su agudeza visual y/o campo
visual en diferente medida según cada
caso.
Esta disminución visual supone en
muchos casos, y fundamentalmente en
personas mayores, una incapacitación
a la hora de realizar sus labores coti-
dianas, haciendo al paciente depen-
diente de terceras personas con el con-
siguiente coste social, emocional y eco-
nómico.
PACIENTE DE BAJA VISIÓN
J. Manuel Maldonado
Supervisores:
Francisco L. Prieto
Javier González-
Cavada

J. Manuel Maldonado, Francisco L. Prieto, Javier González-Cavada
46
Las patologías oculares causantes
de baja visión, junto con los problemas
auditivos, contribuyen a la deprivación
neurosensorial del paciente anciano.
En muchas ocasiones el resto visual
del paciente es suficiente para permi-
tirle hacer una vida próxima a la nor-
malidad con las técnicas adecuadas,
pero el desconocimiento lleva a obviar
estas posibilidades.
2. Caso clínico
• Historia:
Paciente de 50 años, varón, blanco, que
se presenta en nuestra consulta por
problemas de baja visión. Hace tres
años le detectaron unas pequeñas heri-
das en fondo de ojo y fue perdiendo vi-
sión de forma gradual. La pérdida fue
más rápida en el ojo derecho, pero con
ambos ve mal. Estos problemas en la
visión le han producido también esta-
dos depresivos.
Mantiene tratamiento para la de-
presión y la hipertensión arterial que
padece.
• Hallazgos clínicos:
En el momento de la revisión porta co-
rrección en gafa de:
- Con esta Refracción consigue una
agudeza visual de:
A.V: O.D: (dedos a 1m)
(cc) O.I: 0.1
- La agudeza visual no mejora con
ningún tipo de corrección.
- Reflejos pupilares:
Pupilas Isocóricas y normo-reactivas.
- Rejilla de Amsler:
O.D: No ve el punto central y zona
superior derecha borrosa.
O.I: Ve el punto central y zona su-
perior izquierda borrosa.
• Salud ocular:
La evaluación mediante biomicrosco-
pía del segmento anterior muestra es-
tructuras normales con cámaras ante-
riores profundas (1/1) en AO.
La presión intraocular mediante to-
nómetro de aire es de:
• Fondo de ojo:
En la evaluación del fondo de ojo me-
diante oftalmoscopía directa se evi-
dencian lesiones maculares extensas
compatibles con maculopatía circina-
da. Diagnóstico que se ve corroborado
por las imágenes obtenidas mediante
el retinógrafo no midriático. (Ver foto-
grafía en página siguiente).
• Diagnóstico:
Maculopatía Circinada bilateral. Este tipo
de alteración central es característica de la
Ojo derecho
Add: +2,00
+2,00 -3,25 25º
Ojo izquierdo +1,00 -3,25 140º
Ojo derecho 13,5 mm de Hg
Ojo izquierdo 16,3 mm de Hg

PACIENTE DE BAJA VISIÓN 47
telangiectasia retiniana, una anomalía
vascular congénita de origen desconocido.
Dentro de estas alteraciones encon-
tramos las enfermedades de Coats y de
Leber, así como la telangiectasia para-
macular y la que nos ocupa, la Telan-
giectasia macular.
La telangiectasia macular se produ-
ce por una permeabilidad anormal del
endotelio capilar que conlleva rotura
del tejido vascular y extravasación lipí-
dica. La permanente presencia de lípi-
dos en la mácula provoca pérdida de la
función visual debido a la formación
cicatricial junto con el desprendimien-
to secundario del área producido por
la exudación subretiniana.
Es un tipo de alteración que perma-
nece asintomática hasta la tercera o
cuarta década a partir de las cuales se
produce la disminución progresiva de
la agudeza visual.
• Plan:
Ante los resultados obtenidos, decidi-
mos adaptar al paciente un telescopio
tipo galileo 3X monocular sobre OI pa-
ra realizar labores en visión de lejos y
entrenarle en su uso. Con ésta ayuda el
paciente logra una AV de lejos de 0,5 y
puede ver la televisión, ver los semáfo-
ros y letreros en las calles.
3. Discusión
En España existen aproximadamente
dos millones de pacientes de baja vi-
sión, de los cuales, aproximadamente
el 75% son mayores de 45 años, au-
mentando el porcentaje de forma brus-
ca con la edad. Generalmente, las en-
fermedades retinianas son las princi-
pales causantes de baja visión de for-
ma permanente (degeneración macu-
lar, retinopatía diabética, glaucoma,
Ojo derecho Ojo izquierdo

48
retinosis pigmentaria, miopía patoló-
gica, etc…). Las alteraciones en la
transparencia de los medios refracti-
vos (catarata, leucoma o distrofia cor-
neal) también pueden provocar baja
visión, pero de tipo reversible. Por úl-
timo, existen alteraciones congénitas
que pueden provocar baja visión
(Albinismo, Aniridia, Síndrome de
Marfán, etc..)
A la hora de enfrentarse a un pa-
ciente de baja visión es de vital im-
portancia valorar el resto visual del
que dispone, puesto que a partir de
éste podremos precisar las ayudas vi-
suales y los objetivos a conseguir con
las mismas. En general, se podrán
conseguir buenos resultados con agu-
dezas visuales por encima de 0.03
(aunque cada caso es parti-
cular y una determinada
agudeza visual no asegura
resultados).
En el caso que nos ocu-
pa, el paciente no tenía ca-
pacidad de visión central
por lo que no podía leer,
ver televisión, distinguir
rostros, etc. En cambio, po-
día desplazarse sin proble-
mas puesto que la visión
periférica estaba respetada.
Nuestro objetivo fue, por
lo tanto, proporcionarle
una ayuda visual que dis-
minuyera sus carencias.
El examen a un paciente de estas
características será más lento e irá en-
caminado a determinar el resto visual
y a hacer consciente al paciente del
mismo. Dentro del examen, la historia,
la agudeza visual y la refracción obje-
tiva y subjetiva (que debe ser adecua-
da a las capacidades del paciente) así
como la evaluación de la salud ocular
son los aspectos más importantes.
Las ayudas al paciente (además de
una correcta refracción) pueden ser de
varios tipos:
- Ayudas no ópticas: Macrotipos,
atriles, bastones, lámparas, etc.
- Ayudas ópticas: Filtros, altas adi-
ciones, lupas (de mano, con sopor-
te, iluminadas), microscopios, teles-
copios, telemicroscopios.
- Ayudas electrónicas: Circuitos
cerrados de televisión (CCTV),
Software especial.
Foto. Telescopio de Galileo

PACIENTE DE BAJA VISIÓN 49
Existen, como hemos visto, gran
cantidad de pacientes que sufren Baja
visión y la mayor parte de ellos no son
diagnosticados o no reciben tratamien-
to (únicamente un 5%). El desconoci-
miento de las posibilidades de rehabi-
litación visual de estos pacientes, tanto
por ellos mismos como por los espe-
cialistas, hace que muchos se encuen-
tren en situación de incapacidad, aisla-
miento o dependencia. Un correcto
diagnóstico y la posterior prescripción
de la ayuda adecuada les devolvería
una vida próxima a la normalidad.
4. Bibliografía
1 Kanski, Jack J. : “Oftalmología clíni-
ca”. 4ª Edición. Ediciones Doyma.
Barcelona. 2002.
2 Faye, E. Clinical low vision. 2
Edition. “Little, Brown and com-
pany”. Boston. 1984.
3 Rosenthal B. P. and Cole R. G.
“Functional assessment of low vision”.
Mosby. St. Louis. 1996.
4 Mehr, B. E. y Freid, A. N. “El cuida-
do de la baja vision”. O.N.C.E.
5 Randdal l T. Jose. “Visión Subnor-
mal”.O.N.C.E. 1988.
Categoría Grado Criterio
Tabla 1. Clasificación de visión según la OMS
Visión Normal 0 20/25 o mejor
Baja Visión:
Disminución moderada 1 20/70 a 20/160
Disminución severa 2 20/200 a 20/400
Ceguera:
Disminución profunda 3 20/500 a 20/1000
Disminución próxima al total 4 Peor de 20/1000
Ceguera total: 5 No percepción de luz
(NLP)

50
6 Vila Lopez, J. et al. “Apuntes sobre re-
habilitación visual”. O.N.C.E. 1994.
7 ONCE. Artículo 8º, Uno, de los
Estatutos de la ONCE, aprobados
según Resolución de 23 de noviem-
bre de 1992 (BOE, de 25 de noviem-
bre).
8 Prieto F.L., González-Cavada J.
“Gaceta Optica”, nº 384, pag. 3,
Jul/Ago 2004.
9 “The Lighthouse Handbook. Vision im-
pairment an vision rehabilitation”. Vol
I, Vol II. Oxford University Press.
2.000.
10 “Derecho a una buena visión en los ma-
yores”. Instituto de Salud Pública.
Comunidad de Madrid
Bibliografía electrónoca
- www.baja-vision.org
- www.lighthouse.org
- www.ioba.med.uba.es

1. Introducción
L
a miopía patológica o miopía
magna representa el 2% de to-
dos los tipos de miopías, provo-
can 50.000 casos anuales de neovascu-
larización coroidea y se considera la
séptima causa de ceguera en el mundo
occidental. La miopía degenerativa se
inicia a partir de los 50 años, siendo
anteriores en el tiempo las de periferia
retiniana que las de región macular; es-
ta forma de miopía es más frecuente en
mujeres y tiene carácter altamente he-
reditario.
En la miopía se produce un alarga-
miento del globo ocular y como conse-
cuencia de ello hay un adelgazamiento
y atrofia de la coroides y del epitelio
pigmentaria de la retina, en la porción
temporal del disco del nervio óptico, y
esto permite la visualización de la es-
clera. Cuando se produce una maculo-
patía miópica se afecta el epitelio pig-
mentario de la mácula y de la coroides,
siendo también adelgazadas y atrofia-
das. Esto provoca una lesión caracte-
rística llamada mancha de Fuchs, en la
que se observa la mácula pigmentada
y ovalada. La mayor complicación de
la maculopatía miópica es que se pro-
duzca una membrana neovascular su-
bretiniana, en este caso se observa una
hemorragia en el área macular. El tra-
tamiento mas preciso para este tipo de
lesión es la Terapia Fotodinámica,
principalmente para membrana subfo-
veal ya que no afecta a los vasos sanos.
BAJA VISIÓN EN MACULOPATÍA MIÓPICA
Alejandro Montero
Supervisor:
J. Luis Hernández

Alejandro Montero, J. Luis Hernández
52
Para aquellos pacientes en los que la
agudeza visual y el campo central se en-
cuentran disminuidos pero estables, po-
demos buscar ayudas visuales que per-
mitan al paciente desenvolverse de la
mejor manera en sus tareas cotidianas.
La Baja Visión ofrece sistemas de am-
pliación y ayudas visuales no ópticas.
Cualquier magnificación im-
plica un cambio en el tamaño de la
imagen retiniana. Podemos provo-
car este cambio al modificar el ta-
maño del objeto, al acercar el obje-
to al ojo o utilizar una ayuda vi-
sual óptica. Dependiendo de la pa-
tología que refiera el paciente se
podrá dar un tipo de ayuda distin-
to, y estas son:
Ayudas ópticas para cerca y dis-
tancias intermedias:
- Gafas de adición alta.
- Lupas.
- Microscopios.
- Telemicroscopios.
Defectos de campo periférico:
- Prismas parciales.
- Espejos.
- Telescopio de Galileo invertido.
Ayudas no ópticas:
- Macrotipos.
- Atriles.
- Intensificadores del contraste.
- Tiposcopios.
- Control de iluminación.
- Filtros o lentes de absorción.
- Multiestenopeicos.
- Protectores laterales.
Retinopatía miópica. Fotografía tomada con cámara
Topcon TRC.NW6S (non mydriatic retinal camara)
Retinopatía miópica. Fotografía tomada con cámara
Topcon TRC.NW6S (non mydriatic retinal camara)

BAJA VISIÓN EN MACULOPATÍA MIÓPICA 53
Dª. M. S. M. R. acude a consulta el día
29/Septiembre/04 aquejada de ver mal
en lejos y en cerca con sus gafas.
Presenta pseudofaquia bilateral, refiere
pérdida de visión que se acentúa por la
noche. Adjunta campimetría, PEV, AGF.
Está en tratamiento con Xalacón, acusa
miopía magna desde joven.
• Refracción previa
• Refracción cerca
La A.V. que alcanza sin corrección
es de 01. en A.O, de lejos y 0.15 en A.O.
en cerca.
• Refracción definitiva
- Polo anterior: LIO cámara posterior
con capsulotomía.
- Polo posterior: Miopía magna con
cono miópico y sin otra alteración,
similar en ambos ojos.
Se recomienda cambiar cristales de
sus gafas y revisión en un año.
El día 6/Octubre/04 vuelve la pa-
ciente aquejada de mala visión en cer-
ca, entonces se le vuelve a refraccionar
haciendo mayor hincapie en una ayu-
da para mejorar la A.V. en cerca y la co-
modidad del paciente al leer.
• Refracción definitiva
Ahora la paciente podrá realizar
mucho mejor y más cómoda las tareas
de lectura, el único inconveniente es
que esta adición no está calculada para
40 cm, que es lo normal, si no que está
calculada para que la distancia de tra-
bajo sea de 16,7 cm aproximadamente.
La adición la hemos podido calcu-
lar con la fórmula de Kestenbaum, que
dice que la Adición = 1/A.V. en cerca
de 40 cm. Luego la distancia de trabajo
a la que pueda realizar las tareas en
Ojo derecho -1,50 -1,50 135º AV:0,3
Ojo izquierdo +0,75 -1,00 75º AV:0,2
Ojo derecho +1,50 -1,50 135º AV:0,2
Ojo derecho -1,50 -1,50 135º AV:0,3
Ojo izquierdo +1,00
Ojo derecho AV: 0,4
Ojo izquierdo AV: 0,5
-2,50 80º AV:0,35
Ojo derecho -1,50 -1,50 135º AV:0,3
Adición binocular: +3,25
Ojo derecho AV: 0,8
Ojo izquierdo AV: 1,0
Adición binocular: +6,00

Alejandro Montero, J. Luis Hernández
54
cerca con esta adición se calculará:
d = 1/Add, y el resultado que sale en
metros lo pasaremos a cm.
3. Discusión
La Baja Visión se puede clasificar en
moderada, severa y profunda. Hay
muchos criterios descritos para definir
la Baja Visión, en el caso clínico que se
presenta podemos percibir que nuestra
paciente no esta dentro de los paráme-
tros necesarios para considerarse pa-
ciente de Baja Visión, pero no significa
que nosotros no le podamos ofrecer
ningún tipo de ayuda. La diferencia es
notoria, la paciente apenas podía reali-
zar tareas de lectura cómodamente con
una Adición de 3.25, ya que a 30 cm
aproximadamente alcanzaba una A.V.
de 0.5 en su mejor ojo, en cambio con la
ayuda óptica que ponemos de Baja
Visión alcanza una mayor A.V., y eso le
permite realizar tareas que requieren
mejor visión como por ejemplo leer un
libro, el periódico... Estas, que parecen
tareas tan rutinarias y normales para
personas sin disfunción visual, resul-
tan ser grandes inconvenientes para
aquellos pacientes que una vez las pu-
dieron realizar, y que ahora no pue-
den.
4. Bibliografía
Prefacio Ocular y Baja Visión. Teresa
Solanes Barri. Sociedad Española
de Oftalmología 2003.
Incidencia de ceguera y Baja Visión en
una población europea. Articulo de
la Gaceta Óptica, Noviembre del
2003.
Bibliografía electrónica:
- www.esteve.es/EsteveArchivos
- sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/li-
bros/Medicina/cirugía/tomo_ir/de
fec.opt.htm

1. Historia del caso
P
aciente- B.G., mujer de raza
blanca, 30 años, ama de casa,
acude a nuestra consulta solici-
tando la adaptación de lentes de con-
tacto para solventar los problemas vi-
suales que presenta en visión de lejos
La paciente refiere mala visión con
su actual gafa de lejos motivo por el
que ha dejado de usarla hace unas se-
manas. La visión ha ido empeorando
de forma progresiva.
En el momento de la revisión está
embarazada, toma vitaminas para el
embarazo y presenta alergia al Polen
que no trata mediante medicación
2. Hallazgos clínicos
- Las pupilas son isocóricas y normo-
reactivas
- La motilidad extraocular es normal
sin restricciones en ninguna posi-
ción de mirada
- Porta una gafa con la que consigue
agudeza visual de:
ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO
M.ª Luisa Mora
Supervisor:
Francisco L. Prieto
Ojo derecho -0,50 -0,50 180º AV:0,9(-)
Ojo izquierdo
AU:1,0
-0,50 -0,25 180º AV:1,0

M.ª Luisa Mora, Francisco L. Prieto
56
La agudeza visual con la mejor correc-
ción es de:
Presenta ortoforia tanto en lejos co-
mo en cerca, así como binocularidad y
acomodación dentro de la normalidad.
3. Salud ocular
En la evaluación del polo an-
terior mediante lámpara de
hendidura aparece:
- En los párpados inferiores
de ambos ojos Distri-
quiasis*
- Secreción normal de las
glándulas de meibomio.
- Pinguécula nasal* en la
conjuntiva bulbar de am-
bos ojos (Foto 1)
- Cámaras anteriores pro-
fundas de 2/1 en ambos ojos.
La presión intraocular (PIO) medi-
da mediante el tonómetro de aire, a las
18,20 horas fue de:
O.D.: 12,3 mm • O.I. : 13,7 mm
En la exploración de fondo de ojo
mediante el oftalmoscopio directo ob-
servamos:
- Nervios ópticos de color rosado,
bordes definidos y excavaciones
del 30%.
- Reflejo foveal en ambos ojos.
- Relación arteria vena 2/3, y ausen-
cia de cruces tanto en OD como OI.
Ante los resultados obtenidos pro-
cedemos a la adaptación de lentes de
contacto.
Ojo derecho -1,00 -0,25 25º AV:1,0
Ojo izquierdo
AU:1,0
-0,50 esf. AV:1,0
* Aparición de una nueva fila de pestañas de forma congénita que se hereda de forma dominante.
Foto 1: Alteración que aparece en conjuntiva bul-
bar adyacente al limbo más común en el lado na-
sal. Son depósitos elevados y amarillentos, que
no aumentan de tamaño o lo hacen muy lenta-
mente.

ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO 57
4. Adaptación de LC
Los radios corneales mediante que-
ratometría son:
Decidimos hacer una primera
prueba con lentes de contacto desecha-
bles mensuales:
La lente del OD molesta a la pa-
ciente y aparece descentrada, a pesar
de la buena agudeza visual que consi-
gue con ella (1,2 en AO) por lo que de-
cidimos probar otro modelo de lentes
de contacto desechables.
Estas lentes presentan un diámetro
adecuado, se centran perfectamente, y
tienen un movimiento y humectación
correctos.
Ante los resultados y tras un perio-
do de prueba de una semana, durante
la cual la paciente ha ido incrementan-
do el número de horas de uso sin pro-
blemas, decidimos entregar las lentes
definitivas y revisar la adaptación a los
6 meses.
Tras este periodo B.G. regresa a
consulta, no puede ponerse las lentes
más de 2 horas al día, refiere dolor de
ojos incluso al quitárselas, y sensación
de cuerpo extraño.
En la exploración del polo anterior
se aprecia hiperemia conjuntival, lagri-
meo, lentes de contacto pegadas al ojo,
sin movimiento, y sucias (en ambos
ojos). También se le detecta una úlcera
periférica generalizada inducida por
lente de contacto (CLPU) (fotografía
2).
Foto 2.
Ojo derecho (7,60 x 7,55) 180º
Ojo izquierdo (7,60 x 7,55) 180º
Ojo derecho
Lente de potencia de
–1,00 esf, radio de 8,60
mm, y diámetro de 14,2
mm.
Ojo izquierdo
mm.
Ojo derecho
Lente de, potencia de
mm.
Ojo izquierdo
Lente de, potencia de
mm.

M.ª Luisa Mora, Francisco L. Prieto
58
5. Discusión del caso
Las úlceras periféricas inducidas por
lentes de contacto (CLPU), son una re-
acción inflamatoria que se caracteriza
por una excavación focal del epitelio e
infiltración estromal anterior. Puede ser
asintomática o asociada a dolor mode-
rado o severo. Se presenta con hipere-
mia en la zona conjuntival adyacente. Se
resuelve sin tratamiento pudiendo dejar
leucoma u opacidad corneal. La causa
de esta reacción inflamatoria está rela-
cionada con las toxinas liberadas por
S.aureus y acumuladas en la superficie
posterior de la lente. El uso prolongado,
el daño epitelial y las lentes ajustadas o
pegadas por sobreuso, son factores de
riesgo. La técnica de iluminación para
su mejor observación es el filtro azul con
fluoresceina e iluminación directa.
Recomendamos a la paciente discon-
tinuar el uso de lentes de contacto hasta
haberse restablecido la normalidad de la
superficie ocular así como el uso de lu-
bricantes oculares en forma de lágrima
artificial.
Una vez desaparecidas las alteracio-
nes de superficie decidimos retomar la
adaptación de lentes de contacto:
En la actualidad (3 meses) B.G. por-
ta las lentes de contacto durante más
de 8 horas al día, refiere comodidad y
buena visión. No presenta sobrerefrac-
ción y la AV es de 1,2 en AO.
Las lentes tienen un diámetro co-
rrecto, buen centrado y movimiento.
Recomendamos a la paciente utilizar
las lentes un máximo de 8 horas, lágri-
ma artificial a lo largo del día y justo
antes de quitarse las lentes de contacto
y asistir a las revisiones programadas.
6. Bibliografía
Kanski, J. Oftalmología clínica. Cuarta
edición,2002. ed. Elsevier.
González-Cavada J y Hidalgo F. Atlas
de Lentes de Contacto,1995. ed.
Centro Boston de Optometría.
Young G, Port MAJ y Bowers RWJ.
Performance review of a biomimetic
contact lens. OPTICIAN, 1995; 210
(5509): 23-30.
Efron N y Morgan PB. Hydrogel contact
lens dehydration and oxygen transmis-
sibility. CLAO J, 1999; 25 (3): 148-151.
Imafidon CO, Imafidon JE. Contact
Lenses in pregnacy. BR. JOUR. OBS-
TET. GYNAECOL. , 1992; NOV 99
(11) 865-7
Hall B, Sulley A y Jones S. Comporta-
miento Clínico de las Lentes blandas
biomiméticas. OPTICIAN, jun 2000,
Coopervisiones.com
González Mª, Arranz I, González J.
Soluciones contactológicas para el pa-
ciente con ojo seco marginal. REVIS-
TA ESPAÑOLA DE CONTACTO-
LOGÍA, 2004 (11):19-26
Ojo derecho
mm.
Ojo izquierdo
mm.

1. Introducción
L
a parálisis de los músculos ocu-
lares puede afectar a uno o va-
rios músculos simultáneamente.
La parálisis puede ser incompleta (pa-
resia, situación más frecuente) o com-
pleta (parálisis, más rara). Según la
causa y la gravedad, la consecuencia
será una parálisis de la mirada o un es-
trabismo (estrabismo paralítico).
En una parálisis de la mirada se pro-
duce una disminución o anulación de
movimientos oculares coordinados.
Por ejemplo, en la parálisis vertical es-
tán disminuidos o anulados los movi-
mientos hacia arriba y hacia abajo.
En un estrabismo paralítico, el estra-
bismo puede ser debido a:
1. Limitación aislada de la motilidad
ocular en un sólo ojo.
2. Limitación asimétrica de la motili-
dad ocular en ambos ojos.
En situaciones de parálisis o pare-
sia de los músculos extraoculares, el
ángulo de desviación no es igual en
todas las posiciones de mirada, como
en el estrabismo concomitante, sino
que aumenta en la dirección de trac-
ción del músculo paralizado; en este
caso, se denomina ángulo de desviación
incomitante.
Recordamos de forma breve que los
MEO son seis y están inervados por
tres pares craneales:
1. III par craneal (nervio motor ocular
común): inerva todos los músculos
extraoculares excepto el músculo
oblicuo superior y el músculo recto
externo; además inerva junto con el
simpatico el músculo elevador del
párpado superior.
PARESIA IV PAR CRANEAL (NERVIO PATÉTICO O
TROCLEAR)
Esther Motiño
Supervisora:
Úrsula Jaén

Esther Motiño, Úrsula Jaén
60
2. IV par craneal (nervio patético o
troclear): inerva el músculo oblicuo
superior.
3. VI par craneal (nervio motor ocular
externo): inerva el músculo recto
externo.
Para centrar nuestro caso, recorda-
mos que la acción principal en posi-
ción primaria de mirada del músculo
oblicuo superior, inervado por el ner-
vio patético, es la torsión interna. En
esta posición las acciones secundarias
son la depresión y la abducción.
Cuando el globo ocular está en una
posición de 51º de aducción, el eje vi-
sual del globo coincide con la línea de
tracción del músculo. En esta posición
sólo puede actuar como depresor. Por
tanto, ésta es la posición óptima del
globo ocular para estudiar la función
del músculo oblicuo superior.
Normalmente se trata de una ano-
malía congénita relativamente frecuente
que se caracteriza por la inclinación de
la cabeza hacia el lado opuesto al ojo
afectado. Una parálisis adquirida del
cuarto par craneal puede producirse co-
mo resultado de un traumatismo.
• Historia del caso:
Acude a consulta un paciente varón
de 35 años por presentar problemas de
cerca que se comenzaron a manifestar
después de un traumatismo craneal se-
vero. Su principal molestia era visión
doble (diplopía) en la lectura y tareas
en cerca y refería dificultad al subir y
bajar escaleras y coger los objetos, pues
no sabía cuál de las imágenes era la re-
al y cuál era la falsa.
Su historia ocular carecía de datos
de interés; no había padecido enferme-
dades sistémicas ni tenía antecedentes
oculares que resaltar.
• Exploración:
Se refraccionó al paciente sin en-
contrar ninguna justificación a sus sín-
tomas; la agudeza visual era buena
tanto de lejos como de cerca, sin nin-
gún tipo de correción.
El estudio del polo anterior y poste-
rior, no reflejó nada de interés, estando
todo dentro de la normalidad.
Tras realizar la anamnesis se puede
sospechar que el motivo de consulta
estaba relacionado con problemas en la
musculatura extrínseca.
En la exploración del paciente era
llamativa la postura compensadora de
la cabeza (tortícolis), inclinaba la cabe-
za y la giraba hacia el hombro izquier-
do cuando se le preguntó por la hora y
tuvo que mirar el reloj. Afirmó que si
no movía así la cabeza veía dos imáge-
nes sin saber cuál era la real. Sin em-
bargo, en la mirada hacia arriba no
presentaba diplopia. Al realizar la
anamnesis el paciente insistía en tener
sobre todo problemas en cerca, que
junto con la gran torsión que manifes-
taba hacía pensar en una paresia agu-
da de músculo oblicuo superior dere-
cho (paresia del nervio patético dere-
cho) que había que confirmar con el es-
tudio de las versiones en las posiciones
diagnósticas de la mirada.

PARESIA IV PAR CRANEAL (NERVIO PATÉTICO O TROCLEAR) 61
Si la paresia fuera crónica o congé-
nita descompensada el paciente pre-
sentaría visión doble vertical de lejos
que sería muy molesta conduciendo o
viendo la televisión. Además, al exa-
minar fotografías antiguas, se observa-
ría que ya tenía una cierta inclinación
compensadora de la cabeza.
En el estudio de los movimientos
oculares para diagnóstico de paresia
aguda de IV par (versiones) se explora-
ron las siguientes posiciones:
1. Mirada abajo y a la izquierda (de-
presión y aducción de ojo derecho).
En esta posición el músculo oblicuo
superior derecho solo puede actuar
como depresor. El ojo derecho que-
da sobre el ojo izquierdo, lo que in-
dica paresia de músculo oblicuo su-
perior derecho.
2. Mirada abajo y a la derecha (depre-
sión y abdución de ojo derecho). El
músculo oblicuo superior izquier-
do aduce de forma normal y el
músculo recto inferior derecho ab-
duce correctamente.
3. Mirada hacia la izquierda (aduc-
ción de ojo derecho). En aducción
se observa hiperfunción de oblicuo
inferior derecho (falta de acción de
músculo oblicuo superior derecho).
4. Posición primaria de mirada.
Dependiendo del tiempo de evolu-
ción en esta posición se puede ob-
servar desviación vertical del ojo
afectado.
Si se tratara de una paresia crónica
de IV par o de mayor evolución que la
que el paciente presentaba se deben
explorar las siguientes posiciones:
1. Mirada hacia la izquierda. En el ojo
derecho se observa hiperfunción de
oblicuo inferior y ojo izquierdo hi-
perfunción de recto inferior (secun-
darismo).
2. Mirada hacia la derecha. En esta
posición el músculo oblicuo supe-
rior izquierdo y recto inferior dere-
cho actúan adecuadamente.
Además de estudiar las posiciones
diagnósticas de la mirada, se realizó la
prueba de inclinación de la cabeza de

Esther Motiño, Úrsula Jaén
62
Bielchowsky, que en nuestro paciente
fue positiva. Para ello se inclinó la ca-
beza del paciente hacia el lado del ojo
parético; al fijar con el ojo sano (ojo iz-
quierdo), el ojo parético (ojo derecho)
se desviaba hacia arriba. Si la cabeza se
inclinaba hacia el lado del ojo sano (ojo
izquierdo), no se producía ninguna
desviación vertical.
• Tratamiento:
Después de confirmada la desvia-
ción vertical se prueban prismas para
comprobar la fusión considerando
que, si existe gran componente torsio-
nal el paciente no puede fusionar por
lo que se debe:
- Inyectar toxina botulíca sobre mús-
culo oblicuo inferior.
- Practicar cirugía sobre músculos
oblicuos.
El paciente presentaba desviación
vertical sin gran componente torsional;
la desviación vertical era de 12Dp; co-
mo norma general, si es menor de 10
Dp se prescriben prismas base vertical
y si es mayor de 10Dp se aconseja ciru-
gía. Dado el valor comprometido de su
desviación, se propuso al paciente co-
mo primera opción la corrección con
prismas que evitasen las molestias de
diplopia.
Para seguimiento de la evolución
del paciente se utiliza:
- Sinoptómetro, para evaluar la tor-
sión.
- Pantalla de Lancaster.
3. Conclusión
El músculo oblicuo superior es, princi-
palmente, rotador interno y depresor en
aducción y de ello resulta hipertropía del
ojo parético en aducción y el estrabismo
vertical. El paciente adopta una postura
compensadora de la cabeza para evitar la
diplopía cuando intenta no tener que uti-
lizar el músculo parético. Así, se presen-
ta una diplopía vertical con la máxima
separación de las imágenes en la mirada
hacia dentro y hacia abajo. Estas posturas
compensadoras se utilizan para confir-
mar el diagnóstico parálisis del nervio
patético en la prueba de inclinación de la
cabeza de Bielchowsky, que en nuestro pa-
ciente fue positiva.
4. Bibliografía
Oftalmología clínica. Jack J. Kanski. 5ª
Edición.
Oftalmología. Texto y atlas en color.
Gerhard K. Lang
Anomalías de la visión binocular.
Investigación y tratamiento. 2ª
Edición. David Pickwell.
Foto 1: Paresia del nervio patético derecho

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