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Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal
Capítulo · Julio de 2016
DOI: 10.21037 / xym.2016.06.14
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Manejo de síntomas intravenosos en medicina paliativa
Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal
Sharon Elad1, Robert Horowitz2, Yehuda Zadik3,4
1División de Medicina Bucal, Instituto Eastman para la Salud Bucal, Centro Médico de la Universidad de Rochester, Rochester, NY, EUA; 2División de Cuidados
Paliativos, Centro Médico de la Universidad de Rochester, Rochester, Nueva York 14642, EE. UU.; 3Jefe de Odontología, Cuartel General de Cirujanos de la Fuerza
Aérea de Israel y Cuerpo Médico de las Fuerzas de Defensa de Israel, Tel Hashomer, Israel; 4Departamento de Medicina Oral, Universidad Hebrea-Facultad de
Medicina Dental Hadassah, Jerusalén, Israel
Correspondiente a: Sharon Elad, DMD, MSc, profesora y presidenta. División de Medicina Oral, Eastman Institute for Oral Health, University of Rochester Medical
Center, Rochester, NY 14620, EE. UU. Correo electrónico: selad@URMC.Rochester.edu ; Robert Horowitz, MD. División de Cuidados Paliativos; Director Médico,
Programa de Fibrosis Quística para Adultos, Centro Médico de la Universidad de Rochester, 601 Elmwood Ave, Rochester, Rochester, NY 14642,
EE.UU. Correo electrónico: robert_horowitz@urmc.rochester.edu ; Yehuda Zadik, DMD, MHA. Departamento de Medicina Oral, Facultad de Medicina Dental de la Universidad
Hebrea-Hadassah, PO Box 12000, Jerusalén 91120, Israel. Correo electrónico: yzadik@gmail.com.
doi: 10.3978 / apsm.2013.10.07
1
2
Introducción poblaciones de pacientes, están fuera del alcance de este capítulo. 30
31
32
Las enfermedades locales y sistémicas pueden manifestarse en la
cavidad bucal, y los efectos secundarios de la terapéutica también se
observan comúnmente en la boca. Estas complicaciones o eventos
adversos se presentan con varios síntomas y pueden dar lugar a
complicaciones secundarias, incluida una infección. Esto ocurre con
mayor frecuencia en pacientes oncológicos. Los pacientes suelen buscar
atención médica debido al dolor, xerostomía, halitosis (mal aliento) y
síntomas dentales o periodontales. La función masticatoria deteriorada
en pacientes edéntulos puede ser una razón principal para la
rehabilitación. La variedad y gravedad de las molestias bucales resalta la
importancia de los tejidos bucales para la función diaria y su impacto en
la calidad de vida.
Este capítulo contiene una descripción general de los conceptos
de cuidados paliativos y de apoyo para diversos trastornos bucales y
dentales, con énfasis en las condiciones prevalentes en los
pacientes con cáncer. El reconocimiento de las afecciones
patológicas bucales y la comprensión de los fundamentos de su
manejo permitirá a los proveedores de atención médica brindar
atención primaria o consultar con un especialista para evaluación y
tratamiento.
Los términos "cuidados de apoyo" y "cuidados paliativos" pueden representar el
control de los síntomas y la mejora de la calidad de vida de los pacientes con
enfermedades que limitan la vida en diferentes momentos (es decir, desde la
atención en terapia hasta la atención de supervivencia y el final de la vida). cuidado
de la vida) [Hui et al., 2013]. Sin embargo, en este capítulo estos términos se utilizan
indistintamente. Enfermedades bucales que no están relacionadas con la atención de
apoyo, incluso aquellas que son relevantes para la misma
3
4 Conceptos de manejo paliativo
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dieciséis
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29
Se pueden utilizar modalidades farmacológicas y no farmacológicas para
paliación y tratamiento de afecciones bucales. Además, la higiene bucal
tiene un papel importante en el logro y mantenimiento de la salud bucal
y en la paliación de las enfermedades bucodentales.
33
34
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39
Paliación farmacológica
Uno de los principios básicos del tratamiento farmacológico de 41
lesiones en la cavidad bucal está relacionado con la selección de tópicos 42
terapia versus terapia sistémica. Eficacia y efectos secundarios de43
cada agente influye en la decisión clínica.
Las enfermedades bucales se pueden tratar con medicamentos sistémicos. 45
Analgésicos y narcóticos orales, intravenosos o transdérmicos 46
proporcionan un alivio eficaz del dolor para diversas afecciones bucales. 47
Sin embargo, una ventaja de la mucosa oral es la facilidad de acceso. 48
para entrega tópica directa. Medicamentos administrados por vía tópica49
Asegurar la concentración deseada del agente terapéutico. 50
y reducir los efectos secundarios sistémicos [Ogle y Ofodile, 2001].
Sin embargo, las aplicaciones tópicas pueden causar efectos adversos locales. 52
eventos. Por ejemplo, irónicamente, algunos agentes que tienen como objetivo53
aliviar el dolor bucal local puede causar ardor doloroso de la 54
la mucosaFigura 1). Además, hay absorción sistémica. 55
de fármacos a través de la mucosa oral, por lo tanto tópicos 56
Las intervenciones también deben prescribirse y usarse con cuidado, 57
40
44
51
© AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
2 Sharon Elad y col.
Figura 1 Ulceración dolorosa sobre la mucosa bucal (punta de flecha) causada
por el mal uso de una preparación tópica para el alivio del dolor relacionado
con la gingivitis ulcerosa necrosante (flecha).
Figura 2 Aparato dental removible con un “bolsillo” (área celeste) para
administrar agentes terapéuticos a la mucosa. El aparato se fabricó a
medida sobre un modelo de yeso.
58
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sesenta y cinco
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y pacientes monitoreados para efectos tanto locales como sistémicos.
Debido a que las preparaciones orales tópicas se usan comúnmente,
los proveedores de atención pueden percibirlas erróneamente como
libres de riesgos, y los pacientes pueden considerarlas como enjuagues
bucales suaves o equivalentes a productos de higiene bucal de venta
libre. Es importante señalar que el diagnóstico debe confirmarse antes
de iniciar cualquier tratamiento tópico, ya que en algunos casos el
tratamiento puede enmascarar los signos de la enfermedad, provocando
un retraso en el diagnóstico.
Existen varios principios en la formulación de remedios
tópicos específicos de la cavidad bucal: consistencia y
adherencia a la mucosa bucal, sabor y temperatura y
propiedades del vehículo.
Se pueden utilizar enjuagues, geles, ungüentos y pastas para uso oral. 86
aplicación tópica. Se pueden aplicar agentes a la encía.87
mucosa utilizando aparatos dentales hechos a medida para mejorar 88
localización y longevidad de la aplicación (Figura 2).
La consistencia se selecciona en función del uso planificado. 90
Los enjuagues son el vehículo preferido en la administración intraoral acuosa. 91
ambiente. La mayoría de los pacientes estarían dispuestos a aplicar un92
gel fino sobre la mucosa oral; sin embargo, el cumplimiento puede93
ser limitado si el gel es espeso [Bellm et al., 2001]. Soluciones94
se utilizan comúnmente cuando grandes áreas de la mucosa oral 95
Son afectados. Los ungüentos se adhieren mal a la mucosa oral;96
Sin embargo, las pastas se adhieren bien y pueden servir como protección. 97
revestimiento.
89
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100
Consistencia y adherencia a la mucosa oral.
Los formatos comunes de los medicamentos tópicos son cremas,
ungüentos, pastas, enjuagues, geles y lociones. Una crema es una
emulsión semisólida de aceite y agua destinada a aplicación
externa. Una pomada es una emulsión semisólida de gotas de agua
suspendidas en aceite que se derrite a la temperatura corporal y
penetra en la piel. Una pasta es un ungüento espeso que no fluye a
la temperatura corporal. Un enjuague es una preparación líquida
que se puede enjuagar en la cavidad bucal. El material activo se
puede disolver en agua o en alcohol. Un gel es una emulsión
semisólida que se licua a la temperatura corporal. Una loción es una
suspensión de polvo insoluble en un líquido o una emulsión vertible
de aceite en agua; su duración de efecto es más corta que las
cremas o ungüentos [Ogle y Ofodile, 2001].
Sabor y temperatura
El gusto es un factor importante en el cumplimiento del paciente. Algunos101
las preparaciones tópicas incluyen azúcar para enmascarar un sabor amargo, 102
poniendo al paciente en riesgo de caries dental. Otro tópico103
Las preparaciones tienen sabor a menta, lo que puede causar ardor. 104
sensación en algunos pacientes. Se prefiere la temperatura ambiente105
por pacientes para formulaciones intraorales [Bellm et al., 2001]. 106
107
108
Propiedades del vehículo
Un vehículo común para las formulaciones de pastas orales es la orabasa. 109
Orabase contiene gelatina, pectina y carboximetilcelulosa. 110
sodio en plastibase, que es un gel de hidrocarburo plastificado. 111
Este vehículo es excepcional porque puede servir como el activo 112
agente cuando se necesita un efecto de recubrimiento. El alcohol diluido es113
© AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal 3
A B
Figura 3 (A) Protector bucal flexible que cubre la dentadura de una niña de 13 años que padece enfermedad injerto contra huésped crónica, con extensas
ulceraciones bucales (B). Tenga en cuenta que las úlceras se encuentran a lo largo de la línea oclusal, donde el trauma por fricción es mayor.
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el vehículo en muchos enjuagues bucales comerciales. Sin
embargo, si hay ulceración o eritema de la mucosa oral, un
elixir puede no ser soportable. En estos casos, se puede tolerar
mejor un vehículo acuoso.
Las enfermedades dentales y periodontales crónicas deben 143
abordados como parte de un tratamiento dental integral 144
planificar para todos los pacientes en su clínica dental primaria. En145
Además, la atención de urgencia para pacientes hospitalizados es invaluable. 146
El manejo de los síntomas relacionados con los dientes incluye 147
restauración en casos de dientes cariados o rotos, y dentales- 148
extirpación pulpar (pulpotomía o pulpectomía) en casos de 149
pulpitis, necrosis pulpar y otros trastornos pulpares [Zadik 150
et al., 2010]. Las úlceras mucosas traumáticas pueden requerir pulido151
los bordes afilados de los dientes, restauraciones o aparatos dentales, 152
o cubriendo los bordes afilados de los dientes con una boca- 153
Guardia (Figura 3). El entablillado puede ser útil para pacientes sintomáticos. 154
dientes móviles cuando la extracción está contraindicada (Figura 4). 155
La función y la estética pueden mejorarse revistiendo mal 156
dentaduras postizas ajustables / inestables. Una descripción detallada de estos157
Los procedimientos dentales están más allá del alcance de este capítulo.
Paliación no farmacológica
Se han empleado varios métodos no farmacológicos para aliviar los
síntomas orales. Esta modalidad de tratamiento puede ser el único
tratamiento o puede usarse simultáneamente con productos
farmacéuticos, o puede combinarse con un tratamiento
farmacológico.
Una técnica simple y fácilmente disponible para aliviar el dolor
intraoral es chupar cubitos de hielo o tomar sorbos de agua fría. El
mecanismo de acción depende de la enfermedad: vasoconstricción en la
mucositis oral inducida por quimioterapia y reducción del edema en la
inflamación local. Además, los canales y receptores iónicos activados por
calor, que probablemente desempeñan un papel fundamental en el
dolor relacionado con la inflamación, se ven afectados por el
enfriamiento [Kichko y Ree, 2004].
Los medios no farmacológicos para aliviar la xerostomía (boca
seca sintomática) incluyen la estimulación gustativa al masticar una
goma de mascar o un caramelo sin azúcar, y sorbos continuos de
agua con unas gotas de limón fresco. Se necesita precaución
cuando se aconseja a un paciente dentado que beba continuamente
una solución ácida porque los tejidos dentales duros pueden
erosionarse en tales entornos. Otra terapia no farmacológica para
la xerostomía es un electroestimulador salival intraoral fabricado
individualmente [Zadiket al., 2013a].
158
159
160
Higiene oral
Los efectos beneficiosos del mantenimiento diario de la higiene bucal 162
no se puede enfatizar demasiado. La reducción de la bacteria163
La carga mediante procedimientos de higiene bucal puede reducir la inflamación. 164
en los tejidos orales adyacentes. Además, adecuada oral165
La higiene es fundamental para la comodidad, la estética y la autoestima del paciente. 166
estima. La higiene bucal es aún más importante después del tumor.167
escisión de la región cabeza-cuello, porque el procedimiento 168
a menudo resulta en defectos tridimensionales extensos que 169
complican la reconstrucción y predisponen a la fuga de 170
saliva y otras secreciones y predisponen a la acumulación 171
161
© AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
4 Sharon Elad y col.
Figura 4 Ferulización paliativa de dientes móviles sintomáticos en una
paciente con carcinoma de mama metastásico terminal. La movilidad de
los dientes fue causada por una lesión metastásica en el maxilar. Los
dientes no se extrajeron debido al tratamiento actual con bisfosfonatos y
al alto riesgo de osteonecrosis posextracción.
Figura 5 Higiene bucal con esponja. La esponja se puede remojar en una
solución antiséptica o solución salina normal.
el paciente no puede tolerar el uso de un cepillo de dientes (Figura 5).
Los cepillos de dientes eléctricos pueden mejorar la higiene,
especialmente en personas con habilidades manuales deterioradas. Se
debe utilizar una pasta de dientes suave con flúor (> 1000 ppm). El
médico debe considerar la aplicación de una preparación de fluoruro
altamente concentrada en pacientes xerostómicos y otros pacientes con
alto riesgo de caries. Algunos pacientes xerostómicos y pacientes con
úlceras no pueden tolerar las pastas dentales que contienen lauril sulfato
de sodio (SLS) [Wiseman, 2006]. En este caso, es preferible una pasta de
dientes sin SLS y, si no está disponible, una pasta de dientes para niños
es una buena alternativa (aunque la concentración de flúor es menor en
las fórmulas para niños).
Lavarse la boca con una solución de gluconato de clorhexidina
(sin alcohol) puede mejorar la higiene bucal y reducir la halitosis.
Deben evitarse las soluciones que contienen alcohol debido al
efecto de secado y la sensación desagradable en pacientes con
úlceras, aunque estas soluciones probablemente no tengan un
efecto cancerígeno local [La Vecchia, 2009].
Para una higiene óptima de las mucosas, las dentaduras postizas
deben retirarse por la noche (y antes de dormir durante el día), lavarse
con un cepillo suave y jabón y sumergirse en una solución antiséptica
como agua, solución de bicarbonato de sodio o enjuague bucal de
clorhexidina (Figura 6). La descontaminación periódica de las dentaduras
postizas se puede lograr sumergiéndolas en cloruro de benzalconio (un
antiséptico de amonio cuaternario) durante 30 minutos; Las dentaduras
postizas no metálicas se pueden remojar periódicamente en hipoclorito
de sodio diluido durante 30 minutos. En entornos hospitalarios, es
importante que las dentaduras postizas se almacenen en contenedores
bien etiquetados.
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Figura 6 Mala higiene de las dentaduras postizas inferior (derecha) y superior
(izquierda) del paciente de hospicio.
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de microorganismos y desechos.
Las medidas de higiene para eliminar mecánicamente los restos de
comida, así como la película biológica bacteriana dental, incluyen el cepillado
de los dientes dos veces al día, la limpieza interdental (con hilo dental o palillo
de dientes) y el cepillado de la lengua. Estos procedimientos deben
continuarse independientemente de los recuentos sanguíneos [Qutob
et al., 2013]. El instrumento preferido es un cepillo de dientes de nailon
extra suave o supersuave, que debe reemplazarse cuando se usa o al
menos cada 2-3 meses, y algunos autores recomiendan el reemplazo del
cepillo de dientes después de cada ciclo neutropénico [Qutob
et al., 2013]. Las esponjas orales se pueden usar temporalmente cuando
© AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal 5
tabla 1 Prevalencia de síntomas orales en pacientes con cáncer en
entornos de cuidados paliativos
con poca frecuencia. A diferencia de las facultades de medicina, la mayoría de los244
las escuelas no capacitan a los estudiantes de pregrado para lidiar con 245
problemas relacionados con el final de la vida. Este desafío puede resolverse mediante246
educación de posgrado, y mediante consulta con el tratamiento 247
médico y especialista en medicina oral.
Fuente (autores, años)
Aldred et al.,
1991 (%)
Jobbins et al.,
1992 (%)
248
249
250
251
Xerostomía
Dolor en la boca
Disfagia
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42
37
71
77
33
35
45
Objetivos de tratamiento y enfoque clínico
La cavidad bucal en general, los dientes y las encías. 252
Los tejidos periodontales en particular, son fuentes importantes de enfermedad. 253
en la población general [Departamento de Salud de EE. UU. 254
y servicios humanos, 2000]. Los pacientes terminales son255
sin excepción; Los estudios de cohorte revelan una prevalencia de256
síntomas en esta población de 74% a 100% [Aldred et 257
Alabama., 1991; Jobbinset al., 1992; Wiseman, 2006]. Lo mas258
síntomas y quejas prevalentes en los cuidados paliativos 259
entorno son xerostomía, dolor de boca y mal ajuste 260
las dentaduras postizasTabla 1). Algunos síntomas orofaríngeos pueden ser 261
peor en determinadas poblaciones de pacientes. Por ejemplo, pacientes262
con una lesión maligna en la cabeza y el cuello también pueden 263
Sufre de vías respiratorias comprometidas, disfagia, heridas y 264
fístulas, secreciones orales / respiratorias excesivas, dificultad para hablar, 265
e imagen corporal reducida [Bridges y Mulder, 2006].
El tratamiento de estos pacientes tiene cuatro 267
objetivos: alivio del dolor, restauración de la función oral 268
y nutrición, eliminación de infecciones bucales y la 269
rehabilitación de la estética y las interacciones sociales. Claramente270
los antecedentes médicos del paciente y las cuestiones éticas 271
debe tenerse en cuenta durante la planificación del tratamiento.
Problemas de prótesis
(entre los usuarios de dentaduras postizas)
Alteraciones del gusto 26
74
37
89
Informes generales de pacientes
sobre síntomas orales
212
213
214
para eliminar la confusión entre los residentes.
El odontólogo del equipo de cuidados paliativos
215
216 El concepto de equipo multidisciplinario holístico es fundamental
para brindar una atención integral al paciente complejo.
Desafortunadamente, en muchos equipos de cuidados paliativos no
se dispone de un proveedor de atención dental [Lapeer, 1990].
Además, la literatura destaca el conocimiento limitado de los
problemas de salud bucal entre los proveedores de atención médica
no dental en los hospicios [Wyche y Kerschbaum, 1994]. Por lo
tanto, parece que es necesario rectificar el papel de un proveedor
de atención dental y un practicante de medicina oral en el ámbito
de los cuidados paliativos.
Desde el punto de vista del proveedor de atención dental,
existen dos desafíos principales en el manejo de pacientes
terminales, con cáncer y otros pacientes de alta complejidad médica.
(I) La mayoría de los tratamientos dentales son sensibles a la técnica y
requieren equipos e instalaciones especializados, incluida la turbina
dental (compresor de aire), sistemas eficaces de succión e
iluminación e instrumentos estériles, que no están disponibles en el
hogar del paciente o en la sala del hospital. Este desafío puede
resolverse en parte mediante unidades dentales móviles y clínicas
dentales en hospitales o hospicios. Sin embargo, un examen bucal a
la cabecera del paciente puede y debe realizarse con regularidad, y
cuando surgen síntomas, un arsenal básico puede ser suficiente
para la consulta inicial.
(II) La mayoría de los odontólogos tienen una formación o
experiencia en el tratamiento de pacientes de muy alto riesgo con
enfermedades sistémicas complejas y en el diagnóstico de lesiones
relacionadas con el cáncer en la cavidad oral [Zadik et al., 2012a; Zadik
et al., 2013b]. Además, los dentistas se encuentran con pacientes moribundos.
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Alivio del dolor dental y bucal.
Se informa dolor de boca en 31-42% de los pacientes de cuidados paliativos 276
(Tabla 1). El dolor oral es diferente al dolor en otras regiones de 277
el cuerpo, porque su impacto potencial se extiende mucho más allá 278
el sitio afectado real. El dolor oral puede afectar a la salud oral esencial.279
funciones como comer, beber y hablar, así como 280
expresión facial, calidad de vida y comportamiento social. Oral281
El dolor también interfiere con el mantenimiento de la higiene bucal, que 282
puede conducir a un mayor deterioro de la salud dental [Zadik et 283
Alabama., 2013c]. Por lo tanto, el dolor oral puede impartir importantes efectos médicos284
impacto nutricional, funcional y socio-psicológico en 285
el paciente. En pacientes oncológicos, los efectos debilitantes de286
El dolor bucal puede limitar la administración de radioterapia anticancerígena. 287
o quimioterapia o requieren otras modificaciones de tratamiento 288
[p. ej., gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) para 289
alimentando] [Raber-Durlacher et al., 2010].
Para la mayoría de los dolores bucales, el tratamiento es sistémico (será 291
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discutido después). Tradicionalmente, el tratamiento sistémico
sigue una escalera de 3 pasos recomendada por la Organización
Mundial de la Salud; en el que (I) analgésicos no opioides ±
adyuvantes (p. ej., anticonvulsivos, antidepresivos y ansiolíticos y
relajantes musculares) se recomiendan para el dolor leve;
(II) analgésicos opioides ± analgésicos no opioides ± adyuvantes se
recomiendan para el dolor moderado a moderado y (III) analgésicos
opioides más fuertes, posiblemente en combinación con
adyuvantes, para el dolor moderado a severo [Meuser et al., 2001].
Se han propuesto otros enfoques para el dolor leve a severo, lo que
sugiere la titulación de la dosis efectiva más baja de un opioide
"fuerte" para proporcionar un control adecuado del dolor [Elad
et al., 2008a].
Los analgésicos no opioides preferidos para el dolor oral son
los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el
ibuprofeno. Si los AINE están contraindicados, se puede recetar
una preparación analgésica que combine un opioide activo por
vía oral en una dosis eficaz con acetaminofén. Se debe indicar al
paciente que tome el analgésico primario en un horario fijo, no
"según sea necesario" [Huynh y Yagiela, 2003]. Se puede
consultar a un especialista en dolor sobre el mejor manejo del
dolor.
Cuando el dolor se origina en los tejidos dentales o periodontales, las
intervenciones dentales, como el raspado y alisado radicular, la
restauración dental, la extirpación de la pulpa dental o la extracción de
un diente, pueden ser útiles según el diagnóstico dental. El proveedor de
atención dental debe poder personalizar el tratamiento para que se
adapte a la condición sistémica del paciente.
lengua y boca seca. Estas condiciones pueden reducir340
estabilidad de la dentadura postiza y puede conducir a lesiones reactivas de la mucosa. 341
Rehabilitación de defectos bucales y maxilofaciales mutilantes 342
es de extrema importancia después de cirugías de cabeza y cuello 343
y debe ser realizado por un equipo de especialistas.
La restauración de la función oral también incluye la 345
manejo de la disfunción salival. Cualitativo y /346
o cambios cuantitativos en la saliva pueden afectar los elementos esenciales 347
roles fisiológicos de la saliva: lavado y autolimpieza; 348
humedad y lubricación; amortiguación y remineralización349
de los dientes; defensa antimicrobiana; digestión primaria y350
preparación de bolo; y percepción del gusto. La xerostomía es una351
principal queja entre los pacientes terminales [Rohr et al., 352
2010] (Tabla 1), afectando hasta el 100% en una cohorte 353
[Wiseman, 2006]. Restaurar la función de las glándulas salivales puede354
lograrse con intervenciones tópicas y sistémicas [von 355
Bültzingslöwen et al., 2007; Jensenet al., 2010]; sin embargo,356
la respuesta es frecuentemente parcial.
Rehabilitación de la dentición, función de las glándulas salivales. 358
y la integridad del tejido mucoso es esencial para 359
nutricion adecuada. Se informa desnutrición en 40-80% de360
pacientes oncológicos [Petzel, 2011]. Pacientes con cabeza-cuello361
las neoplasias malignas tienen un mayor riesgo de desnutrición y alimentación 362
dependencia del tubo debido a las limitaciones funcionales 363
impuesto por el sitio del tumor y los efectos secundarios del tratamiento; estas364
Los pacientes a menudo sufren reducciones significativas en su 365
índice de masa corporal (IMC) durante la terapia. Debido a la crónica366
naturaleza de muchas de las enfermedades orales y maxilofaciales y 367
efectos adversos orales inducidos, la nutrición comprometida puede 368
344
357
persisten de forma crónica y reducen el estado funcional y la
calidad de vida.
Se requiere el asesoramiento de un dietista para garantizar
Restauración de la función oral y la nutrición.
369
370
371
322
323 La cavidad bucal tiene muchas funciones que son esenciales para la
vida y tienen un fuerte impacto en la calidad de vida. La
restauración de la función bucal comienza con la restauración de la
dentición, la sustitución de los dientes faltantes y la rehabilitación
de la oclusión. Una adecuada dentadura y oclusión facilita comer,
hablar, tragar y en algunos casos también mejorará la estética. Esto
se puede lograr con una variedad de tratamientos, desde
restauraciones dentales simples hasta prótesis maxilofaciales.
El reemplazo de los dientes faltantes en el contexto del entorno de
cuidados paliativos se puede lograr con dentaduras postizas removibles
parciales o totales de transición. Las dentaduras postizas removibles pueden
mejorar rápidamente la función y la estética. Sin embargo, reemplazar los
dientes perdidos y restaurar la función masticatoria oral es un desafío en los
pacientes de edad avanzada o con una enfermedad terminal debido a la
combinación de condiciones que afectan la función oral, como la reabsorción
alveolar, la pérdida relacionada con la cirugía de estructuras anatómicas de
soporte (hueso de la mandíbula), resecado o paralizado
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ingesta adecuada de calorías y proteínas [Czerninski et al., 2013]. 372
Por lo general, para las enfermedades bucodentales, se recomiendan comidas pequeñas y frecuentes. 373
privilegiado. Se debe indicar al paciente que elija suave374
alimentos que son atraumáticos para la mucosa oral, para masticar y 375
trague pequeñas cantidades con cuidado (con una cuchara pequeña), 376
y facilitar la masticación y la deglución al mojar la comida 377
utilizando pequeños sorbos [Petzel, 2011]. Otras deficiencias de ingesta378
puede corregirse con suplementos de vitaminas y minerales. 379
Se necesitan medidas adicionales para apoyar la nutrición cuando 380
un paciente sufre de disfagia grave, como el parto de 381
nutrición por sonda nasogástrica o de gastrostomía PEG [Bridges 382
y Mulder, 2006; Lallaet al., 2011]. 383
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Eliminación de infecciones bucales
Los pacientes con cáncer pueden experimentar algún nivel de inmunidad 386
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compromiso y función leucocitaria subóptima. Por tanto, la
etiología sospechada de las lesiones orales debe incluir la
infección, que puede no presentarse con la aparición de los
signos inflamatorios clásicos por mielosupresión [Lermanet al.,
2008]. Desde la perspectiva paliativa, la eliminación de las infecciones
bucales también se refiere a la prevención de las secuelas sistémicas y la
reducción del dolor. Estas infecciones se pueden clasificar en
bacterianas, fúngicas o virales.
Los estreptococos víricanos son una preocupación importante en
pacientes con cáncer neutropénico inmunosuprimido, causando
hasta el 60% de las bacteriemias documentadas con una tasa de
mortalidad del 6 al 30% [Graber et al., 2001; Lockhartet al., 2007].
Las infecciones orales pueden surgir de la flora oral comensal que
se vuelve virulenta en individuos inmunodeprimidos. Un análisis de
árbol de decisiones mostró que la falta de tratamiento dental previo
(es decir, la eliminación de sitios infecciosos reales y potenciales en
la cavidad oral) en pacientes con cáncer inmunodeprimidos puede
conducir a la mortalidad [Eladet al., 2008b].
Las infecciones fúngicas orales más comunes involucran a Candida
albicans, que se encuentra en las cavidades bucales del 40% al 70% de
los pacientes en entornos de cuidados paliativos [Aldred et al.,
1991; Lavy, 2007]. Esta infección a menudo se asocia con
afecciones sistémicas subyacentes como inmunosupresión,
hiposalivación, terapia con esteroides, diabetes mellitus no
controlada, cambios inducidos por antibióticos en la flora oral,
anemia y deficiencias nutricionales. Además, Candida es más
común entre los usuarios de dentaduras postizas [Moskona y
Kaplan, 1992], ya que este organismo puede colonizar la base
acrílica [Segalet al., 1992].
La infección viral más común en adultos proviene de la
familia del herpes y puede afectar los tejidos periorales e
intraorales. Las reactivaciones son frecuentes cuando el sistema
inmunológico está suprimido [Eladet al., 2010a].
esencial.
En las últimas cuatro décadas, los cirujanos comenzaron a considerar 437
función y estética además de la supervivencia del paciente, como 438
que los procedimientos reconstructivos han mejorado significativamente 439
[Goldstein et al., 2008]. Colaboración entre la cabeza y el cuello440
cirujano (es decir, oral y maxilofacial / otorrinolaringología), plástico 441
cirujano, cirujano dental y prostodoncista maxilofacial 442
permite los óptimos resultados funcionales y estéticos.
La rehabilitación de la voz es extremadamente importante de mantener 444
interacción social y comunicación. Esto podría ser445
logrado mediante terapia del habla y / o dispositivos de asistencia acústica. 446
La halitosis también afecta la sociabilidad y el mal olor del 447
la boca puede disuadir a las personas de interactuar con el paciente. 448
Generalmente, la halitosis se maneja tratando la causa, si 449
se conoce (p. ej., enfermedad periodontal y acumulación de 450
bacterias orales), y evitando fumar y minimizando 451
enfermedad periodontal. Higiene bucal meticulosa, que incluye452
el uso de hilo dental y la limpieza de la lengua con un raspador, es 453
recomendado. Los enjuagues bucales antisépticos pueden ayudar, especialmente454
productos que contienen clorhexidina, triclosán, aceites esenciales, 455
y cloruro de zinc. Otro producto anti-halitosis es un456
enjuague bucal de fase (agua de aceite) [Kozlovsky et al., 1996]; la457
La primera fase incluye aceites esenciales naturales con triclosán y 458
la segunda fase acuosa contiene cloruro de cetilpiridinio 459
y fluoruro de sodio. Algunos autores sugieren que un breve460
tratamiento con antibióticos (como metronidazol) podría eliminar 461
Bacterias anaeróbicas no identificadas que pueden causar halitosis. 462
[Scully, 2008a].
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465
Consideraciones médicas en la prestación de atención dental.
Cuando se requiere un procedimiento dental invasivo, el médico 466
debe modificar el plan de tratamiento dental en función de la 468
el historial médico y dental del paciente, así como su estado actual, 469
incluidas las pruebas de laboratorio actualizadas. Dos de los principales470
Las consideraciones médicas son el control de infecciones y el sangrado. 471
control.
La mayoría de las cirugías orales se clasifican como limpias-contaminadas 473
procedimientos; por lo tanto, un preoperatorio (y postoperatorio)474
enjuague bucal antiséptico (como gluconato de clorhexidina 475
solución sin alcohol). En casos de moderada476
neutropenia (500 a 1000 células / mm3) el juicio clínico es 477
requerido; y en casos de neutropenia grave (<500 células / mm3) 478
el tratamiento debe posponerse. Si el procedimiento dental479
no se puede retrasar, luego antimicrobianos profilácticos 480
debe administrarse 30-60 minutos antes del procedimiento, con 481
amoxicilina (2 g) como fármaco de elección [Little et al., 2013]. 482
Además, la administración de factores estimulantes de colonias 483
467
Aspectos estéticos y sociales
423
424 La cavidad bucal y los labios desempeñan importantes funciones
sociales, incluidas las impresiones faciales y del habla. La apariencia
estética armónica es importante para la imagen de uno mismo y la
sociabilidad. Una mala condición bucal puede afectar negativamente a la
sociabilidad. El paciente terminal, especialmente el paciente con cáncer
de cabeza y cuello, puede sufrir desfiguración severa, apertura de boca
restringida, dificultades para hablar, pérdida de dientes, dientes
cariados, una sonrisa desagradable, halitosis y dificultades para tragar
(disfagia), todos los cuales puede reducir significativamente la
autoestima y causar malestar entre compañeros y visitantes. Dado que
un aspecto fundamental de los cuidados paliativos es fomentar la
interacción social y el apoyo familiar, la estética facial y oral es
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debe tenerse en cuenta cuando se necesiten procedimientos invasivos
repetidos en pacientes neutropénicos. Es importante señalar que un
catéter venoso central permanente no es una indicación para
antibióticos profilácticos preoperatorios [Honget al., 2010].
El riesgo de sangrado excesivo intraoperatorio y posoperatorio
aumenta con recuentos de plaquetas <50.000 / mm3.
La transfusión de plaquetas (un concentrado de plaquetas por cada
10 kg de peso corporal) es el método principal actual para controlar
la trombocitopenia y se emplea cuando no se puede posponer un
procedimiento quirúrgico en un paciente con <50.000 plaquetas /
mm3. Sin embargo, para procedimientos menores (como la
extracción de un solo diente), el médico debe considerar el uso
únicamente de métodos hemostáticos locales [Ogle y Saker, 2006].
las condiciones se revisarán y clasificarán por modo de acción. 532
La descripción de agentes terapéuticos para el tratamiento. 533
de afecciones orales (como corticosteroides y otros 534
inmunomoduladores) está fuera del alcance de este capítulo. 535
536
Analgésicos y anestésicos 537
538
Los anestésicos tópicos se han utilizado ampliamente en la odontología. 539
ajuste y autoaplicado por los pacientes (Tabla 2). Lidocaína, una 540
anestésico amida, se puede utilizar tópicamente como una solución, gel, 541
ungüento o spray. La benzocaína está disponible para uso tópico intra-542
uso oral también en varias preparaciones con una concentración 543
de hasta el 20%. Estos agentes son útiles en momentos de544
dolor severo de la mucosa intraoral, o cuando el dolor de la mucosa es 545
anticipado, como al comer. Estos agentes son contrarios546
indicado en pacientes con hipersensibilidad conocida. Común547
Los efectos adversos incluyen eritema local, edema y ardor. 548
sensación. Aunque la absorción sistémica no ha sido549
demostrado que alcanza niveles arrítmicos tóxicos, es mejor limitar 550
la dosis [Elad et al., 1999]. Se ha informado de benzocaína551
causar metahemoglobinemia [Barco et al., 2008], pero este 552
la complicación es rara. Es importante destacar que, a diferencia del dolor553
originado en la mucosa oral, el dolor dental no se alivia 554
por administración de anestésico tópico.
Ri nc iendo el mou th con la ami nica antigua 556
El elixir de difenhidramina (p. ej., 25 mg / 10 ml) puede aliviar 557
dolor de la mucosa oral. Se debe indicar al paciente que se enjuague558
10 mL de elixir cada 4-6 horas, y expectorar (para evitar 559
efectos sedantes de la medicación) [Buque et al., 2008].
Se han sugerido numerosos AINE tópicos. 561
para el tratamiento de enfermedades bucales [Elad et al., 2010b; 562
Elad et al., 2011]. La bencidamina es un no-563
Analgésico esteroideo con propiedades antiinflamatorias. 564
Enjuague bucal que contiene clorhidrato de bencidamina al 0,15% 565
prevenir el eritema, la ulceración y el dolor asociados con 566
mucositis oral en pacientes que recibieron dosis moderadas de 567
radioterapia en la cabeza y el cuello [Epstein et al., 2001]. 568
Entumecimiento o sensación de escozor en el tejido bucal pueden ser 569
experimentado transitoriamente.
Enjuagues bucales opioides como solución de morfina 571
(10 mg / 5 mL), enjuague y expectore 15 mL de solución, hasta 572
a seis veces al día, puede disminuir la gravedad y la duración 573
del dolor de la mucositis oral [Cerchietti et al., 2002]. Ketamina574
El enjuague bucal (20 mg / 5 ml) puede disminuir el dolor asociado con 575
mucositis oral en pacientes que siguen células madre hematopoyéticas 576
trasplante [Ryan et al., 2009].
La capsaicina es eficaz para aliviar el dolor, especialmente 578
de origen neuropático (p. ej., síndrome de boca ardiente), 579
Consideraciones éticas en la prestación de atención dental.
500
501 El médico debe colaborar con los pacientes que tienen una enfermedad
grave avanzada para alinear los planes de tratamiento con las
necesidades, objetivos y preferencias del paciente, teniendo en cuenta
las siguientes consideraciones éticas y prácticas.
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¿Es imprescindible la intervención dental?
Se deben priorizar las necesidades médicas y las preferencias de los
pacientes. Por ejemplo, no todos los dientes astillados o las caries
dentales tempranas requieren una restauración inmediata,
particularmente cuando el paciente percibe que el tiempo, el esfuerzo y
la incomodidad necesarios superan los beneficios para la salud previstos
por el tratamiento.
555
560
¿Está interesado el paciente en un tratamiento extenso?
Cuando la esperanza de vida es corta, el paciente puede preferir
renunciar a tratamientos dentales no esenciales y que consumen
mucho tiempo, lo que podría afectar la oportunidad y la capacidad
de disfrutar de las actividades preferidas. Se debe considerar un
plan dental que solo incluya tratamientos esenciales.
¿Está interesado el paciente en tratamientos costosos?
Para algunos pacientes, la rehabilitación de la dentición es una necesidad
emocional que supera las preocupaciones sobre el costo del tratamiento. Sin
embargo, otros, particularmente al final de la vida, pueden preferir renunciar
a tratamientos costosos, enfocar el tratamiento no en la reparación sino en el
manejo de los síntomas y, en el proceso, ahorrar dinero para sus otras
necesidades y para sus sobrevivientes.
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Agentes paliativos para afecciones bucales.
Los principales agentes tópicos utilizados para la paliación de la administración oral.
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Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal 9
Tabla 2 Resumen de formulaciones de analgésicos y anestésicos paliativos seleccionados para diversas afecciones orales
Agente
Lidocaína
Formulaciones
Solución de 20-50 mg / ml, según sea necesario (hasta × 4-6 / d, y antes Limite el uso a no más de 120 ml / 24 horas.
Dosificación Precauciones y comentarios
10 mg / dosis medida funciones dolorosas como comer). La
solución debe expectorarse después de
1-4 minutos de enjuague bucal.
debe evitarse en pacientes con riesgo de aspiración.
Debe evitarse el rociado no medido. Rara vez los
pacientes informan de sensación de ardor local.
spray, 2-5% de gel
Benzocaína Solución al 0,2-20%,
5-20% de gel,
Troche de 2-10 mg
Según sea necesario (hasta × 4-6 / d, y antes Efecto adverso grave de la metahemoglobinemia
funciones dolorosas como comer). La
solución debe expectorarse después de
1-4 minutos de enjuague bucal.
(raro, ocasionalmente ocurre en niños con bajo peso).
Debe evitarse el rociado no medido. Debe evitarse en
pacientes con riesgo de aspiración. Rara vez los
pacientes informan de sensación de ardor local.
Difenhidramina 25 mg / 10 ml de elixir Enjuague durante 2 min y expectore, según
sea necesario (hasta × 4-6 / d).
Sedante (especialmente si se ingiere). Debe
evitarse en pacientes con riesgo de aspiración.
Dyclonine Solución al 0.5-1.0% Enjuagar durante 2 min y expectorar,
antes de comer.
Bencidamina
clorhidrato
Solución al 0,15%, elixir Enjuague durante 2 min y expectore, según
sea necesario (× 4-8 / d)
Las preparaciones comerciales pueden contener alcohol. El
protocolo puede cambiar para diversas afecciones orales
Morfina 5-10 mg / 5 ml de solución Enjuagar durante 2 min y expectorar,
15 ml, × 1-6 / día
Se recomienda seguir las mismas precauciones que con la
administración sistémica.
Ketamina 20 mg / 5 ml de solución Enjuague durante 1 min y expectore,
15 mL, × 1-6 / d.
Se recomienda seguir las mismas precauciones que con la
administración sistémica.
Capsaicina 0.025-0.075% de gel,
crema, hecho en casa
solución (1 parte de
salsa Tabasco en
2-4 partes de agua)
Aplicar una fina capa de gel o El dolor puede intensificarse inicialmente. Precaución con
crema × 2-4 / d. Enjuagar con una solución esparciendo el material a los ojos
durante 1 min × 4 / dy expectorar
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y puede ser beneficioso cuando no hay respuesta a otros medicamentos.
Actúa agotando la sustancia P en las terminaciones nerviosas sensoriales
locales, provocando la liberación de la sustancia P e intensificando
temporalmente el dolor. La capsaicina está disponible en
Preparaciones en gel y crema al 0.025-0.075% para aplicación tres o
cuatro veces al día. El alivio del dolor se observa entre 14 y 28 días
después de la administración regular [Ogle y Ofodile, 2001]. Se
puede usar una solución de capsaicina casera (que disuelve de 4 a 6
gotas de salsa Tabasco en una cucharadita de agua) en lugar de las
preparaciones comerciales. Se debe advertir a los pacientes sobre el
contacto no intencional con los ojos.
que actúa como barrera protectora, evitando mayores daños y 598
reduciendo el dolor. Originalmente fue aprobado para el tratamiento.599
de úlceras duodenales. El sucralfato puede estimular la producción600
del factor de crecimiento epidérmico. El uso de este agente en el601
la boca es controvertida; algunos autores dudan de que la actualidad602
El sucralfato puede disminuir la intensidad de la mucositis oral y 603
malestar [Cengiz et al., 1999; Clarksonet al., 2010], mientras 604
otros autores han recomendado el uso tópico intraoral de un 605
suspensión de sucralfato, enjuague bucal con 10 ml, cuatro veces al día 606
día [Wiseman, 2006].
Está disponible un gel bioadherente viscoso a base de hialuronato 608
en el mostrador. Ha sido evaluado para varias pruebas orales.609
condiciones ulcerativas, y probablemente tiene un vendaje protector 610
efecto. Algunos pacientes experimentan alivio con este gel, pero611
la respuesta es variable.
De manera similar, una solución de hidroxido de luminum (p. Ej., 613
300 mg / 5 ml) utilizado como enjuague bucal (p. Ej., Enjuague bucal 614
y tragar 10 ml de solución cuatro veces al día) 615
607
Agentes de revestimiento
593
594 Se presume que el recubrimiento crea una barrera protectora y, por lo tanto,
proporciona alivio a las lesiones ulcerativas.
El sucralfato se une a proteínas (p. Ej., Fibrinógeno y albúmina) en la
superficie de la úlcera, formando un complejo insoluble estable
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también tienen un efecto de recubrimiento protector debido a la adhesión
iónica a proteínas en la mucosa oral dañada.
biopelícula bacteriana [Moran et al., 1994]; esto es significativo en664
el entorno de cuidados paliativos cuando la higiene bucal mecánica 665
las medidas pueden ser limitadas. Este agente también tiene un anti-666
caries y efectos antifúngicos. La clorhexidina se une a la suavidad667
y tejidos bucales duros y se libera lentamente, prolongando 668
la duración de su efecto [Scully, 2008b]. Efectos adversos669
incluyen tinción dental, acumulación mejorada de cálculos, 670
alteración transitoria del gusto, crecimiento excesivo de enterobacterias, 671
descamación de la mucosa y, en raras ocasiones, hipersensibilidad. Estas672
Los eventos adversos son manejables y, por lo general, los beneficios 673
del uso de clorhexidina superan estos efectos secundarios. Esto674
El agente también está disponible en forma de gel oral y pasta de dientes al 0,5-1%. En-675
irrigación subgingival con clorhexidina en el consultorio o colocación de un 676
Chips de gelatina hidrolizada biodegradable de clorhexidina de 2,5 mg 677
puede estar indicado para infecciones subgingivales.
El triclosán no iónico, en combinación con un polímero 679
sistema de entrega (el llamado copolímero), reduce la 680
biopelícula bacteriana dental, gingivitis, cálculo supragingival 681
y caries dental, y, a diferencia de los agentes más antiguos, puede ser 682
utilizado en combinación con flúor sin manchar los dientes, 683
aumentar el cálculo o alterar la ecología microbiana oral 684
[Gaffar et al., 1997].
Agentes hidratantes y lubricantes tópicos
Los sustitutos de la saliva se utilizan comúnmente para aliviar la boca
seca. Los primeros productos se basaban en metilcelulosa viscosa;
p. ej., solución acuosa de carboximetilcelulosa sódica al 0,5%, que se
utilizará como enjuague bucal con tanta frecuencia como sea
necesario [Siegel et al., 2006]. Hoy en día, las preparaciones son
acuosas e incluyen electrolitos y enzimas que imitan la composición
natural y la consistencia de la saliva. Las enzimas añadidas
(lactoperoxidasa, lisozima y lactoferrina) en preparaciones
comerciales tienen propiedades antimicrobianas [Amerongen y
Veerman, 2002; Eveson, 2008]. Se indica al paciente que aplique una
película fina alrededor de la boca. Este producto no debe utilizarse
en pacientes alérgicos a la leche o al huevo.
Deben evitarse los enjuagues bucales que contienen alcohol, ya
que desecan la boca y aumentan la sensación de ardor
(especialmente cuando hay úlceras). Actualmente se encuentran
disponibles enjuagues sin alcohol, incluido el poderoso gluconato
de clorhexidina antiséptico. La Leche de Magnesia no debe usarse
como base para enjuagues bucales en estos pacientes debido a su
efecto secante. Los productos derivados del petróleo no son
favorables ya que son anhidros e hidroscópicos, absorben agua de
los tejidos, ocluyen las bacterias dañinas e impiden su eliminación
por la saliva [Wiseman, 2006].
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686
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Antifúngicos
La mayoría de los agentes antifúngicos tópicos actúan contra la mayoría 689
especies de hongos comunes que se encuentran en los humanos, Candida albicans. 690
Los agentes tópicos suelen pertenecer a la familia de los polienos (nistatina 691
y anfotericina B) o la familia de los azoles (p. ej., clotrimazol, 692
miconazol y ketaconazol). Estos agentes están disponibles693
como geles, suspensiones, polvos, cremas y grageas (Tabla 3). 694
Todos los formularios de entrega necesitan al menos dos semanas de terapia para 695
prevenir recaídas. Los efectos adversos comunes incluyen alteración696
sensación en la boca, náuseas, vómitos, diarrea y 697
dolor abdominal, aunque la mayoría de los pacientes toleran estos 698
medicamentos bien. Los pacientes xerostómicos a menudo tienen candidiasis699
infecciones, y las pastillas no son prácticas en estos pacientes, 700
ya que se necesita saliva para disolverlos en la boca. Algunos701
Los productos tópicos tienen un alto contenido de azúcar, que puede 702
causar intolerancia glucémica y aumentar el riesgo de 703
caries. En pacientes edéntulos con signos clínicos de704
candidiasis, la dentadura debe limpiarse y colocarse en 705
una solución antifúngica (p. ej., nistatina). Para la prevención706
de queilitis angular (una infección fúngica a menudo dolorosa de la 707
comisuras de los labios en las que la dimensión vertical disminuida es 708
un factor contribuyente) una fina capa de crema antifúngica puede 709
aplicarse sobre la región peri-oral después de la extracción de la dentadura 710
a la hora de dormir.
688
Antibacterianos
645
646 La indicación principal de los agentes antibacterianos tópicos es
prevenir o minimizar la infección local de las mucosas y las
encías. El uso de antibióticos sistémicos para el tratamiento de
las infecciones dentoalveolares está fuera del alcance de este
capítulo. La clorhexidina, la hexetidina y el delmopinol tópicos
reducen el inóculo bacteriano oral. El fluoruro (amina o fluoruro
estannoso), el triclosán y los compuestos fenólicos pueden
inhibir el desarrollo y la maduración de la biopelícula bacteriana
dental y afectar el metabolismo bacteriano [Baehni y Takeuchi,
2003]. Además de estos agentes antisépticos, se encuentran
disponibles fibras de tetraciclina a base de antibióticos y gel de
doxiciclina para aplicaciones subgingivales.
El gluconato de clorhexidina (0,12% o 0,2%) se usa comúnmente
como el enjuague bucal antiséptico tópico de primera línea para
infecciones gingivales y mucosas. Se ha demostrado una reducción
significativa del biofilm bacteriano oral, especialmente de los bacilos
gramnegativos y de los índices de gingivitis. La clorhexidina
también inhibe el desarrollo de dientes supragingivales.
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Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal 11
Tabla 3 Antimicóticos tópicos para uso intra y peri-oral (formulaciones seleccionadas)
Intraoral
Formulaciones
Peri-oral Posibles efectos adversos, precauciones,
y comentariosB
Agente
Dosificacióna Formulaciones
N / A
Dosificacióna
Clorhexidina 00,12% (0,2%C) enjuague, × 2 / d Tinción de dientes (reversible), alteraciones del gusto, aumento de
la formación de cálculos dentales; La solución a base de alcohol
puede irritar la mucosa (hay soluciones sin alcohol disponibles)
1% gel, pasta de dientes
Clotrimazol Comprimidos de 10 mg × 5 / d 10 mg / mL
crema, loción
× 2 / d Náuseas, vómitos, función hepática anormal (nivel elevado de AST). se
puede aplicar una fina capa de crema sobre la superficie interna de la
dentadura postiza después de la comida; La formulación intraoral
puede contener azúcar
Miconazol 50 mg bucal
tableta (BT), gel al 2%C
BT × 1 / d crema al 2% ×
3 / d
× 2 / d Se puede aplicar una capa fina de crema sobre la superficie interna de la
dentadura postiza después de la comida; El comprimido bucal está
contraindicado en caso de hipersensibilidad a las proteínas de la leche La
formulación intraoral puede contener azúcar
Ketoconazol N / A 2% de nata × 4 / d Se puede aplicar una capa fina de crema sobre la superficie interna de
la dentadura postiza después de la comida.
Anfotericina B 10 mg comprimidos × 5 / d 3% de nata,
loción, ungüento
× 2 / d Sensación de ardor, picazón, eritema, diarrea, náuseas,
vómitos.
Nistatina 100.000 unidades / mL × 4-5 / d 100.000 unidades/gramo
crema, ungüento
× 2-4 / d Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal,
urticaria, se puede aplicar una capa delgada de polvo de nistatina debajo de la
dentadura postiza después de la comida. La formulación intraoral puede
contener azúcar
suspensión, 200.000
unidades, 400,000 unidades
troches, 200,000 unidades
pastilla, 100.000 unidades
supositorios vaginales
Nistatina con
corticosteroide
N / A Nistatina-100,000 × 2-4 / d Sequedad, maceración, atrofia, irritación
unidades con 0,1%
triamcinolona
crema de acetonida,
ungüento
Abreviaturas: AST, aspartato transaminasa; INR, razón internacional normalizada; N / A, no disponible;a, Todos los agentes deben usarse durante al
menos 14 días (para prevenir recaídas); B, La absorción sistémica de estas preparaciones tópicas puede potenciar eventos adversos adicionales e
implicar interacciones farmacológicas; C, N / A en los EE. UU.
712
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Antivirales luz del sol [Barco et al., 2008]. 726
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El tratamiento sistémico es eficaz para las infecciones herpéticas. Se
encuentran disponibles antivirales tópicos (p. Ej., Crema o ungüento
de aciclovir al 5-10%, crema de penciclovir al 1% y la crema de
docosanol al 10% de venta libre), pero su eficacia es limitada. El
tratamiento con agentes tópicos debe iniciarse durante el
pródromo o tan pronto como se noten las lesiones, y deben
aplicarse cada dos horas durante cuatro días [Ogle y Ofodile, 2001].
Los efectos adversos incluyen eritema local leve, urticaria, edema,
sensación alterada (p. Ej., Ardor, escozor u hormigueo), dolor y
cefalea. Los protectores solares tópicos pueden reducir la incidencia
de infecciones recurrentes por herpes en pacientes cuyas
recurrencias se sabe que son desencadenadas por
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Los productos de flúor altamente concentrados para aplicación
tópica están indicados para la prevención de la caries dental y
para la remineralización de las lesiones cariosas iniciales. En el
entorno de cuidados paliativos, estos agentes fluorados son importantes 733
en pacientes dentados con hiposalivación. Estos pacientes734
tienen un alto riesgo de caries y necesitan una aplicación diaria 735
de gel de fluoruro de sodio> 1.0%. El gel se aplica a736
los dientes después de un cepillado meticuloso, con un algodón 737
aplicador, cepillo de dientes extra suave o suave individual 738
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bandejas. Además, se recomienda una aplicación profesional de
un gel o barniz de fluoruro de muy alto contenido a intervalos
de 4 a 6 meses o en cada cita de revisión. Se debe aplicar la
menor cantidad posible y expectorar el exceso, ya que la
ingestión accidental de una gran cantidad de fluoruro puede
causar molestias gastrointestinales. La aplicación tópica de
flúor puede ser útil para aliviar la hipersensibilidad dental
cervical.
Infección desde la cavidad bucal hasta la circulación resaltada. 787
el significado de esta condición.
El modelo de 5 pasos de patogénesis de la mucositis [Sonis, 789
2011] demuestra su complejidad y su simultaneidad 790
efectos sobre el epitelio, macrófagos, endotelio y 791
tejido conectivo.
El termino Estomatitis se sugirió para la mucosa oral 793
manifestaciones inducidas por medicamentos dirigidos como 794
como diana de mamíferos de inhibidores de la rapamicina (mTOR) 795
e inhibidores de la tirosina quinasa [Boers-Doets et al., 2012], 796
para diferenciar estas reacciones adversas de radio y 797
quimioterapia-mucositis [Watters et al., 2011]. La798
presentación clínica de úlceras orales relacionadas con el inhibidor de mTOR 799
es distinto. La mayoría son ulceraciones discretas parecidas a aftosas. En800
contraste con la mucositis inducida por quimioterapia o radioterapia, 801
la patogenia es más específica y el manejo es 802
diferente.
La mucositis oral debe diferenciarse de otras 804
Ulceraciones y otros factores causales como traumatismos locales. 805
o infección secundaria, y debe ser identificada y 806
eliminado.
La revisión sistemática de 2012/13 de la Multinacional 808
Association of Supportive Care in Cancer / Internacional 809
Society of Oral Oncology (MASCC / ISOO) proporciona 810
guías de práctica clínica desarrolladas usando sonido 811
metodología y evidencia evaluada objetivamente [Bowen 812
et al., 2013; Eladet al., 2013; Jensenet al., 2013; Lalla, 2013;813
McGuire et al., 2013; Miglioratiet al., 2013; Nicolato-814
Galitis et al., 2013; Petersonet al., 2013; Raber-Durlacher815
et al., 2013; Saunderset al., 2013; Yaromet al., 2013]. 816
Cuadro 4 resume las pautas basadas en la evidencia para 817
el manejo de la mucositis oral. Pautas adicionales818
(incluidos los agentes que no se recomiendan o no se encuentran 819
ser beneficioso), así como revisiones detalladas de numerosos 820
Las intervenciones están disponibles en la serie MASCC / ISOO. 821
Basado en la opinión de expertos, el panel reconoció que 822
solución salina normal y bicarbonato de sodio es un bicarbonato inofensivo 823
enjuague que puede ser útil para el mantenimiento de la higiene bucal y 824
comodidad del paciente [Mcguire et al., 2013]. Enjuague bucal diario825
con gluconato de clorhexidina al 0,12% en un 826
La solución es razonable para la prevención de superinfecciones. 827
aunque no hay pruebas de que afecte a la mucositis per se. 828
Varias intervenciones para el alivio del dolor relacionado con la mucositis pueden 829
encontrarse en la literatura. Las pautas MASCC / ISOO830
concluyó que los opioides sistémicos son efectivos y locales 831
las medidas también pueden ser beneficiosas (Cuadro 4) [Peterson et al., 832
2013; Saunderset al., 2013].
Los pacientes que padecen mucositis deben ser monitorizados. 834
788
792
"Enjuagues bucales mágicos"
749
750 El “enjuague bucal mágico” es una solución con varios
principios activos que tiene como objetivo aliviar el dolor y en
ocasiones también humedece la boca seca. La fórmula varía
entre instituciones, pero a menudo contiene lidocaína viscosa
(2%), clorhidrato de difenhidramina (5%) u otro antihistamínico,
hidróxido de aluminio, a veces con la adición de agentes de
recubrimiento. También se pueden incorporar clorhidrato de
diclonina (0,5-1,0%), corticosteroides, antimicóticos, antibióticos
y / o guafenesina (un expectorante) según sea necesario [Siegel
et al., 2006]. Se indica al paciente que use el enjuague bucal tres
veces al día, que agite bien la solución antes de usarla y que
haga buches durante 3 min, haga gárgaras y expectore o
trague, según el efecto deseado en la región orofaríngea y la
absorción en el tracto gastrointestinal. A pesar de la
combinación de ingredientes, varios autores han informado
que el "enjuague bucal mágico" no tiene un efecto beneficioso
significativo [Doddet al., 2000; Worthingtonet al., 2004].
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Condiciones y consideraciones especiales en pacientes con
cáncer
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772 El cáncer o los efectos adversos de su tratamiento a menudo se
manifiestan en la cavidad oral [Zadik y Nitzan, 2012], y estas
manifestaciones pueden persistir durante años después de
completar la terapia. La siguiente sección describe las afecciones
bucales comunes que afectan a los pacientes con cáncer.
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Mucositis oral
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780 La mucositis oral se define como inflamación y degradación de la
mucosa causada por radioterapia y / o quimioterapia. La mucositis
puede causar un dolor extremo, lo que resulta en una disfunción
oral, incluida la incapacidad para comer, beber y hablar. Esta
condición debilitante puede interrumpir o alterar el plan de
tratamiento contra el cáncer. Exacerbaciones de la mucositis oral
por infección secundaria y posibilidad de diseminación de
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Cuadro 4 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia MASCC / ISOO para el manejo de la mucositis oral.
Categoría
Antiinflamatorios Bencidamina
Intervención Guía
Se recomienda el enjuague bucal de bencidamina para la prevención de la OM en pacientes con cáncer de
cabeza y cuello que reciben radioterapia de dosis moderada (hasta 50 Gy), sin quimioterapia concomitante
(recomendación)
Opioides Morfina: PCA Se recomienda la analgesia controlada por el paciente con morfina como tratamiento de elección para el dolor
de MO en pacientes sometidos a TCMH (recomendación)
Opioides Fentanilo:
transdérmico
El fentanilo transdérmico puede ser eficaz para el tratamiento del dolor debido a la OM secundario a la
quimioterapia de dosis estándar o la quimioterapia de dosis alta antes del TCMH (sugerencia)
Opioides Morfina:
enjuague bucal
El enjuague bucal de morfina al 2% puede ser eficaz para el tratamiento del dolor debido a la OM en
pacientes que reciben quimiorradiación para el cáncer de cabeza y cuello (sugerencia)
tricíclico
antidepresivo
Doxepina El enjuague bucal con doxepina al 0,5% puede ser eficaz para el tratamiento del dolor debido a la OM
(sugerencia)
Cuidado bucal básico Cuidado bucal
protocolos *
Se sugiere el uso de protocolos de cuidado bucal en la prevención de la OM en todos los grupos de edad y en todas las
modalidades de tratamiento del cáncer (sugerencia)
Crioterapia Se recomienda la crioterapia local en cubitos de hielo (30 minutos) para los pacientes que reciben quimioterapia en
bolo de 5-FU para prevenir la OM (recomendación)
Crioterapia Cubitos de hielo locales Se sugiere crioterapia para pacientes que reciben melfalán en dosis altas, con o sin
solicitud
Palifermin
irradiación corporal, como acondicionamiento para el TCMH para prevenir la OM (sugerencia)
Factores de crecimiento Se recomienda KGF-1 (palifermina) en una dosis de 60 μg / kg por día durante 3 días antes del tratamiento de
acondicionamiento y durante 3 días después del trasplante para la prevención de la OM (recomendación)
Láser y
terapia de luz
Luz de nivel bajo
terapia
Terapia con láser de bajo nivel en la longitud de onda alrededor de 650 nm, la intensidad de 40 mW, y cada
centímetro cuadrado tratado con el tiempo requerido para una dosis de energía tisular de 2 J /cm2 se
recomienda para la prevención de la OM en el TCMH (recomendación)
Láser y
terapia de luz
Luz de nivel bajo
terapia
Se sugiere la terapia con láser de bajo nivel en la longitud de onda alrededor de 632 nm para la prevención de la
OM en pacientes sometidos a radioterapia, sin quimioterapia concomitante, para el cáncer de cabeza y cuello
(sugerencia)
Naturales Zinc Los suplementos de zinc sistémicos administrados por vía oral pueden ser beneficiosos en la prevención de la
OM en pacientes con cáncer oral que reciben radioterapia o quimiorradioterapia (sugerencia)
Abreviaturas: TCMH, trasplante de células madre hematopoyéticas; ISOO, Sociedad Internacional de Oncología Oral; MASCC, Asociación Multinacional
de Atención Solidaria en Cáncer; OM, mucositis oral; PCA, analgesia controlada por el paciente; *, “Protocolos de cuidado bucal” se refiere a aquellas
acciones que mantienen la higiene bucal y promueven la salud bucal. [Bowenet al., 2013; Eladet al., 2013; Jensenet al., 2013; Lalla, 2013; McGuireet al.,
2013; Miglioratiet al., 2013; Nicolato-Galitiset al., 2013; Petersonet al., 2013; Raber-Durlacheret al., 2013;
Saunders et al., 2013; Yaromet al., 2013].
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para prevenir la desnutrición y / o la deshidratación; pueden
necesitar hospitalización para recibir líquidos por vía intravenosa,
nutrición parental total o alimentación por nasogástrica o
gastrostomía para la nutrición. No se recomienda el cuidado dental
de rutina durante períodos de quimioterapia o radioterapia intensas.
[Elad et al., 2010a; Meieret al., 2011]. Otros comunes846
causas de ulceraciones orales, tales traumatismos y recurrentes 847
estomatitis aftosa {que puede estar relacionada con el estrés [Zadik 848
et al., 2012b]}, deben descartarse (Figura 7). En tono rimbombante, 849
Las úlceras también pueden ser causadas por malignidad (primaria, recurrente 850
lesiones o metástasis).
La evaluación de las úlceras orales incluye una historia completa. 852
(salud sistémica, incluidas las terapias anteriores, hemograma, 853
hábitos, síntomas orales, etc.), una evaluación clínica de la 854
lesiones (número, ubicación, tamaño, límites, identificación de 855
fuentes traumáticas intraorales), y ocasionalmente de laboratorio 856
851
Úlceras orales (no mucositis)
En el paciente con cáncer paliativo, la infección oral (viral, bacteriana o
micótica profunda), la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) y la
neutropenia pueden presentarse como úlceras orales dolorosas (Figura 3B)
© AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
14 Sharon Elad y col.
Figura 7 Una úlcera en la comisura de la boca. Es probable que la cinta
utilizada para asegurar el tubo endotraqueal en este paciente de hospicio
haya causado esta úlcera traumática.
Figura 8 Una muestra de sialometría de 5 minutos de un paciente
xerostómico posradiación. La hiposalivación se define como la secreción
≤0,1 mL / min de saliva (sin estimular).
pacientes. Generalmente, una úlcera de etiología desconocida que869
no responde a las medidas locales en dos semanas debe ser 870
biopsiado y evaluado histopatológicamente.
El alivio del dolor de las úlceras orales con anestésicos tópicos puede 872
ser necesario (p. ej., lidocaína al 2%, benzocaína al 20%). Gel873
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Se puede utilizar aplicación o enjuagues bucales. 874
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Xerostomía
En pacientes con cáncer, la principal causa de sequedad de boca es tardía. 878
efectos de la radioterapia en el área de la cabeza y el cuello (Figura 8). 879
La quimioterapia también puede causar daño a las glándulas salivales, que 880
tiende a ser al menos parcialmente reversible. En pacientes que881
someterse a un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), 882
La GVHD puede afectar las glándulas salivales, imitando a Sjögren 883
síndrome. Radioablación de tiroides o quimioterapia con884
Los agentes marcados con yodo radiactivo también pueden causar 885
disfunción de las glándulas salivales. El anti-886
las terapias contra el cáncer inducen hiposalivación, reducen la saliva 887
pH y limitar la amortiguación salival y la remineralización de los dientes 888
capacidad.
Numerosos medicamentos causan sequedad en la boca, incluidos 890
antidepresivos y ansiolíticos, diuréticos y otros anti- 891
hipertensivos, anticolinérgicos y broncodilatadores. 892
Otros factores asociados a la sequedad bucal en el paliativo 893
entorno de atención son la depresión y la deshidratación.
La boca seca severa puede afectar la función oral (es decir, comer y 895
Figura 9 Hiposalivación posradiación y caries dental extensa y
desenfrenada.
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pruebas (p. ej., hisopo para evaluación viral y microbiana, biopsia
para evaluación histológica).
El manejo depende del diagnóstico. Los iones infecciosos
orales pueden requerir terapia antimicrobiana en pacientes
médicamente comprometidos. Los resultados del cultivo y la
sensibilidad ayudan a seleccionar el agente antimicrobiano
apropiado. El paliativo para la EICH crónica oral puede incluir
modalidades farmacológicas o fototerapia [Meieret al.,
2011]. Las úlceras relacionadas con la neutropenia generalmente se resuelven
cuando aumentan los niveles de neutrófilos. Las úlceras traumáticas se curan
rápidamente una vez que se elimina la fuente traumática; Sin embargo, este
proceso tiende a ser más lento en diabéticos o inmunodeprimidos.
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hablar) y provocar un deterioro de la salud bucal y la calidad de vida,
incluida la calidad del sueño. Cuando se reduce el efecto de lavado de la
saliva, aumenta la acumulación de placa, al igual que el riesgo de
infecciones bucales. Los cambios cuantitativos y cualitativos en la saliva
aumentan significativamente la susceptibilidad del paciente a la caries
dental (Figura 9) e hipersensibilidad dental. Boca secaper se no causa
dolor; sin embargo, la caries dental desenfrenada asociada, las
infecciones orales (p. ej., candidiasis) y la sialadenitis (inflamación de las
glándulas salivales) son dolorosas.
Los agentes tópicos que mejoran la comodidad del paciente y
alivian la xerostomía (ver arriba) también se usan en pacientes con
cáncer. Una revisión sistemática que aborda las intervenciones
disponibles para la boca seca en pacientes con cáncer concluyó que
la estimulación con agonistas muscarínicos (p. Ej., Pilocarpina,
cevimelina), lubricantes de la mucosa oral y acupuntura pueden ser
beneficiosos [Jensenet al., 2010; Witsellet al., 2012; Brimhallet al.,
2013]. La irrigación de la glándula parótida afectada también puede
aliviar temporalmente la xerostomía [Izumiet al., 1998; Habu
et al., 2010]. Los humidificadores en el área para dormir pueden aliviar la
sequedad bucal mientras duerme [Siegelet al., 2006]. Sin embargo, el
tratamiento de la disfunción salival crónica es un desafío.
Mientras que la disfunción salival relacionada con la radioterapia es
profunda y, a menudo, irreversible, la sustitución de medicamentos
puede minimizar la disfunción de las glándulas salivales inducida por
fármacos. Por ejemplo, el médico que trata la depresión debe considerar
que la amitriptilina y la mirtazapina causan más síntomas de sequedad
bucal que la nortriptilina y la mayoría de los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina [Keeneet al., 2003]. Fumar puede exacerbar la
sequedad bucal y debe evitarse.
Se debe aplicar fluoruro tópico en pacientes xerostómicos
dentados para prevenir la caries dental, y las instrucciones de
higiene bucal también son muy importantes. Los agentes
lubricantes que contienen enzimas pueden aliviar los síntomas y
proporcionar un efecto de lavado. La candidiasis oral prevalece en
pacientes con hiposalivación y debe tratarse (ver más arriba).
Las modificaciones nutricionales que pueden ser útiles en
pacientes xerostómicos incluyen el consumo de alimentos ácidos
que estimulan la secreción de saliva y una dieta blanda que es más
fácil de tragar (p. Ej., Puré de manzana, plátano, néctar de frutas,
puré de verduras, aguacate y yogur). También se recomienda
humedecer los alimentos con salsa, caldo o salsas y evitar el alcohol
[Petzel, 2011]. Es posible que se necesite una consulta con un
dietista y una terapia especializada (p. Ej., Ejercicios para tragar) en
pacientes con deficiencia grave para tragar.
hipergeusia) afectan al 56-76% de los pacientes con cáncer tratados por 944
quimioterapia o radioterapia [Hovan et al., 2010]. Esta condición945
puede ser causado por una lesión en el gusto neuroepitelial 946
receptores, específicamente sus microvellosidades, o a la inervación 947
fibras. Las alteraciones del gusto aparecen dentro de la primera semana de948
radioterapia en cabeza y cuello. Muy a menudo, los pacientes949
reportar un sabor amargo. Comienza el fenómeno de la pérdida del gusto.950
con una dosis de radiación acumulada de 20 Gy, mientras que a 30 Gy 951
todas las cualidades gustativas se ven afectadas, y a 60 Gy generalmente hay 952
una pérdida total del gusto [Fischer et al., 2008]. Este sabor953
El deterioro puede verse agravado por la terapia concomitante. 954
náuseas, vómitos e hiposalivación inducidos [Epstein 955
et al., 2002]. Los agentes quimioterapéuticos pueden difundirse en el956
boca, agravando las sensaciones adversas, provocando un amargo 957
gusto, halitosis y aversión a varios tipos de alimentos [Poco 958
et al., 2013; Lallaet al., 2011]. Yodo radiactivo (I131), 959
utilizado para tratar la tiroides papilar y folicular diferenciada 960
cáncer de glándula, se concentra en las glándulas salivales 961
y posteriormente se secreta en la saliva y puede alterar 962
sensación gustativa [Mandel y Mandel, 2003]. Porque el gusto963
los receptores tienen un recambio relativamente rápido, disfunción del gusto 964
por lo general comienza a recuperarse a las semanas o meses de 965
finalización del tratamiento, y en un año la mayoría de los pacientes 966
tienen una función gustativa normal o casi normal [Fischer et al., 967
2008]. En algunos pacientes, este proceso tarda hasta cinco968
años, y otros sufren de hipogeusia permanente.
El sentido del olfato también es importante para el sabor y la 970
El médico debe comprobar que este sentido esté intacto. Comiendo971
el placer puede aumentarse utilizando potenciadores aromáticos y 972
calentando la comida [Lalla et al., 2011]. Añadiendo especias,973
especialmente glutamato monosódico, intensifica el sabor de 974
comida [Wiseman, 2006]. Masticar chicle sin azúcar975
puede ayudar a algunos pacientes (dentados) con alteraciones del gusto [Lalla 976
et al., 2011]. La eficacia de la suplementación con sulfato de zinc.977
para recuperar el gusto es controvertido. Actualmente, no hay evidencia978
existe un tratamiento basado en las alteraciones persistentes del gusto [Hovan 979
et al., 2010].
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Hipersensibilidad dental
La hipersensibilidad de los dientes suele ser provocada por 983
cambios térmicos (p. ej., ingesta oral fría o caliente), y por 985
definición es menos intenso que el "dolor" dental. Común986
Las causas de hipersensibilidad dental incluyen caries, defectos 987
restauraciones, recesión gingival y abrasión o erosión 988
de la región cervical del diente. En pacientes con cáncer,989
La hipersensibilidad dental puede ser causada por un anticancerígeno. 990
terapia (p. ej., vincristina, ciclofosfamida) y la 991
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Trastornos del gusto
Alteraciones del gusto (disgeusia, ageusia, hipogeusia,
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dieciséis Sharon Elad y col.
Figura 11 Radiografía panorámica de un paciente diagnosticado de
carcinoma nasofaríngeo y tratado con radioterapia. El paciente
padecía una fractura patológica de mandíbula (derecha) por
osteorradionecrosis.
Figura 10 Osteonecrosis mandibular relacionada con fármacos (vista lingual) en una
paciente con cáncer de mama metastásico tratada con ácido zoledrónico.
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administración post-TCMH de ciclosporina [Zadik
et al., 2010; Zadiket al., 2013c]. Los cambios cuantitativos y cualitativos
en la saliva pueden exacerbar la sensibilidad dental.
La hipersensibilidad dental puede ser transitoria y desaparecer
gradualmente después de suspender la quimioterapia. Se le puede
recomendar al paciente que use un gel de fluoruro neutro altamente
concentrado, una pasta de dientes desensibilizante y que evite los
alimentos y bebidas que provocan malestar [Zadiket al., 2013c].
para mieloma múltiple, metástasis ósea y cáncer relacionado 1023
hipercalcemia o dolor óseo, la prevalencia de BRONJ puede 1024
ser hasta un 13% [Migliorati et al., 2010].
El dolor asociado con BRONJ se debe principalmente a 1026
infección de la lesión [Ruggiero y Woo, 2008], pero puede 1027
también se debe a una alteración del metabolismo óseo alveolar (que implica 1028
isquemia) [Assael, 2009] y neuropatía [Elad et al., 1029
2010c; Zadiket al., 2012c]. Se informa dolor en aproximadamente el 50%1030
de pacientes con osteonecrosis inducida por fármacos [Migliorati 1031
et al., 2010] y, por tanto, el control del dolor es un tratamiento clave 1032
gol [Ruggiero et al., 2009]. El pilar de la gestión de1033
osteonecrosis sintomática incluye sistémica a largo plazo 1034
antibióticos (p. ej., amoxicilina, clindamicina, doxiciclina), 1035
antisépticos tópicos (p. ej., gluconato de clorhexidina al 0,12% 1036
enjuague bucal) y analgésicos. Doloroso asociado a la necrosis de la mandíbula1037
la neuropatía se puede tratar con amitriptilina [Zadik et al., 1038
2012c]. Por lo general, no se recomienda la intervención quirúrgica.1039
por el riesgo de empeorar la afección; sin embargo,1040
Es posible que se necesite cirugía en BRONJ avanzado (etapa 3).
El manejo de ORN abarca desde medidas conservadoras 1042
(p. ej., evitar dentaduras postizas mal ajustadas, tabaco, alcohol, 1043
y desbridamiento local semanal con antisépticos y suaves 1044
eliminación de secuestros sueltos separados) en lesiones en etapa temprana, 1045
a antibióticos sistémicos en episodios de infección aguda, a 1046
oxígeno hiperbárico (HBO) e intervención quirúrgica (es decir, 1047
resección y reconstrucción) para lesiones avanzadas. La1048
El protocolo HBO aceptado para pacientes ORN es de 20 a 30 inmersiones. 1049
(cada uno de 90-120 minutos) a 2.0-2.5 atmósferas, diariamente 1050
(5 días a la semana). Si se realiza un procedimiento quirúrgico, un1051
se realizan 10 inmersiones adicionales después del procedimiento [O'Dell 1052
y Sinha, 2011]. Sin embargo, el uso de HBO para ORN ha1053
1025
Osteonecrosis
1002
1003 La osteonecrosis de la mandíbula puede ser causada por
radioterapia (es decir, osteorradionecrosis) o medicamentos
(incluidos bisfosfonatos, denosumab, sunitinib y bevacizumab) (
Figura 10), y puede manifestarse con dolor y neuropatía,
hinchazón, supuración, halitosis, tractos sinusales intra o
extraorales y fracturas patológicas de la mandíbula (Figura 11).
La osteorradionecrosis (ORN) se define como una afección
en la que el hueso irradiado queda expuesto durante tres a seis
meses. En pacientes tratados con radioterapia en la mandíbula,
la prevalencia de ORN puede llegar hasta el 15% [O'Dell y Sinha,
2011].
La osteonecrosis de la mandíbula relacionada con bifosfonatos
(BRONJ) se define como la presencia de hueso necrótico durante
más de ocho semanas en cualquier parte de la cavidad oral de un
individuo en tratamiento con bifosfonatos o con antecedentes de
tratamiento con bifosfonatos, sin antecedentes de radiación dirigida
a la cabeza y región del cuello [Ruggiero
et al., 2009]. Una fístula oral también puede ser el signo de
presentación de BRONJ [Fedeleet al., 2010; Yaromet al., 2010]. En
pacientes que fueron tratados con bisfosfonatos intravenosos
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Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal 17
et al., 2012]. Sin embargo, estas medidas solo se evaluaron en1086
pequeñas muestras de pacientes.
La prestación de atención dental puede resultar imposible cuando 1088
La apertura es muy limitada y la anestesia general puede 1089
ser requerido. Desde los procedimientos de higiene bucal diaria1090
también están significativamente comprometidos en estos pacientes, la 1091
La administración de fluoruro tópico (ver arriba) es de suma importancia. 1092
1087
importancia para prevenir el deterioro dental. 1093
1094
1095
Resumen
La cavidad bucal, que juega un papel fundamental en múltiples 1096
funciones y el bienestar general, es un sitio común de graves 1098
efectos adversos en pacientes de cuidados paliativos. Sin embargo,1099
Los especialistas en cuidados paliativos pueden tener experiencia limitada en 1100
base de conocimientos relevante y amplia. Este capítulo corrige1101
esta deficiencia común de evaluación y tratamiento por 1102
presentando condiciones y desafíos bucales comunes en orden 1103
para mejorar la prestación de cuidados en el ámbito de los cuidados paliativos.
1097
Figura 12 Abridor de mordida dinámico.
1054
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ha sido desafiado recientemente [Lubek et al., 2013].
Pérdida de elasticidad peri-oral.
1104
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1058 La fibrosis postratamiento y la pérdida de elasticidad peri e intraoral
pueden presentarse después de la radioterapia de cabeza y cuello (afecta
hasta al 38% de estos pacientes) y en pacientes con EICH crónica. El
movimiento limitado de la mandíbula también puede ser causado por
tejido cicatricial posoperatorio, discontinuidad de la mandíbula debido a
la escisión del tumor y función alterada de la articulación
temporomandibular debido a la radioterapia. La limitación severa de la
apertura de la boca puede alterar significativamente las funciones
bucales (p. Ej., Comer y hablar) y puede afectar aún más el
mantenimiento de la higiene bucal, lo que lleva a halitosis y deterioro de
la salud dental. La apertura limitada de la boca también puede impedir la
evaluación adecuada de los tejidos blandos orales, lo que puede retrasar
la detección de una neoplasia maligna oral.
Las medidas para la restauración parcial del rango de movimiento
incluyen fisioterapia y auto ejercicio diario, uso de depresores de lengua
apilados juntos (donde el número de depresores de lengua aumenta
gradualmente) o abridor de mordida dinámicos (Figura 12) [Zadik y
Nitzan, 2013]. Sin embargo, se debe tener precaución después de la
reconstrucción mandibular con placas de titanio, para evitar lesiones
durante los ejercicios forzados con abridores de mordida dinámicos
[Kamstraet al., 2013]. La pentoxifilina, una metilxantina con propiedades
inmunomoduladoras, puede regular negativamente las citocinas
fundamentales en el proceso de fibrosis relacionado con la radiación, y
hay datos de que la administración de pentoxifilina a pacientes con
fibrosis por radiación aumenta significativamente el rango de
movimiento de la mandíbula [Fischer y Epstein, 2008]. En la EICH crónica
de tipo esclerodermatoso, se informó que las incisiones paliativas
proporcionan alivio [Treister
Agradecimientos
Divulgar: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Cuidados paliativos odontología

  • 1. Vea discusiones, estadísticas y perfiles de autores para esta publicación en: https://www.researchgate.net/publication/305368661 Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal Capítulo · Julio de 2016 DOI: 10.21037 / xym.2016.06.14 CITACIONES LEE 7 8,003 3 autores, incluso: Yehuda Zadik Centro médico Hadassah 162 PUBLICACIONES 2.567 CITACIONES VER EL PERFIL Algunos de los autores de esta publicación también están trabajando en estos proyectos relacionados: Trauma dental Ver Proyecto Todo el contenido que sigue a esta página fue subido por Yehuda Zadik el 09 de septiembre de 2016. El usuario ha solicitado una mejora del archivo descargado.
  • 2. Manejo de síntomas intravenosos en medicina paliativa Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal Sharon Elad1, Robert Horowitz2, Yehuda Zadik3,4 1División de Medicina Bucal, Instituto Eastman para la Salud Bucal, Centro Médico de la Universidad de Rochester, Rochester, NY, EUA; 2División de Cuidados Paliativos, Centro Médico de la Universidad de Rochester, Rochester, Nueva York 14642, EE. UU.; 3Jefe de Odontología, Cuartel General de Cirujanos de la Fuerza Aérea de Israel y Cuerpo Médico de las Fuerzas de Defensa de Israel, Tel Hashomer, Israel; 4Departamento de Medicina Oral, Universidad Hebrea-Facultad de Medicina Dental Hadassah, Jerusalén, Israel Correspondiente a: Sharon Elad, DMD, MSc, profesora y presidenta. División de Medicina Oral, Eastman Institute for Oral Health, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY 14620, EE. UU. Correo electrónico: selad@URMC.Rochester.edu ; Robert Horowitz, MD. División de Cuidados Paliativos; Director Médico, Programa de Fibrosis Quística para Adultos, Centro Médico de la Universidad de Rochester, 601 Elmwood Ave, Rochester, Rochester, NY 14642, EE.UU. Correo electrónico: robert_horowitz@urmc.rochester.edu ; Yehuda Zadik, DMD, MHA. Departamento de Medicina Oral, Facultad de Medicina Dental de la Universidad Hebrea-Hadassah, PO Box 12000, Jerusalén 91120, Israel. Correo electrónico: yzadik@gmail.com. doi: 10.3978 / apsm.2013.10.07 1 2 Introducción poblaciones de pacientes, están fuera del alcance de este capítulo. 30 31 32 Las enfermedades locales y sistémicas pueden manifestarse en la cavidad bucal, y los efectos secundarios de la terapéutica también se observan comúnmente en la boca. Estas complicaciones o eventos adversos se presentan con varios síntomas y pueden dar lugar a complicaciones secundarias, incluida una infección. Esto ocurre con mayor frecuencia en pacientes oncológicos. Los pacientes suelen buscar atención médica debido al dolor, xerostomía, halitosis (mal aliento) y síntomas dentales o periodontales. La función masticatoria deteriorada en pacientes edéntulos puede ser una razón principal para la rehabilitación. La variedad y gravedad de las molestias bucales resalta la importancia de los tejidos bucales para la función diaria y su impacto en la calidad de vida. Este capítulo contiene una descripción general de los conceptos de cuidados paliativos y de apoyo para diversos trastornos bucales y dentales, con énfasis en las condiciones prevalentes en los pacientes con cáncer. El reconocimiento de las afecciones patológicas bucales y la comprensión de los fundamentos de su manejo permitirá a los proveedores de atención médica brindar atención primaria o consultar con un especialista para evaluación y tratamiento. Los términos "cuidados de apoyo" y "cuidados paliativos" pueden representar el control de los síntomas y la mejora de la calidad de vida de los pacientes con enfermedades que limitan la vida en diferentes momentos (es decir, desde la atención en terapia hasta la atención de supervivencia y el final de la vida). cuidado de la vida) [Hui et al., 2013]. Sin embargo, en este capítulo estos términos se utilizan indistintamente. Enfermedades bucales que no están relacionadas con la atención de apoyo, incluso aquellas que son relevantes para la misma 3 4 Conceptos de manejo paliativo 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 dieciséis 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Se pueden utilizar modalidades farmacológicas y no farmacológicas para paliación y tratamiento de afecciones bucales. Además, la higiene bucal tiene un papel importante en el logro y mantenimiento de la salud bucal y en la paliación de las enfermedades bucodentales. 33 34 35 36 37 38 39 Paliación farmacológica Uno de los principios básicos del tratamiento farmacológico de 41 lesiones en la cavidad bucal está relacionado con la selección de tópicos 42 terapia versus terapia sistémica. Eficacia y efectos secundarios de43 cada agente influye en la decisión clínica. Las enfermedades bucales se pueden tratar con medicamentos sistémicos. 45 Analgésicos y narcóticos orales, intravenosos o transdérmicos 46 proporcionan un alivio eficaz del dolor para diversas afecciones bucales. 47 Sin embargo, una ventaja de la mucosa oral es la facilidad de acceso. 48 para entrega tópica directa. Medicamentos administrados por vía tópica49 Asegurar la concentración deseada del agente terapéutico. 50 y reducir los efectos secundarios sistémicos [Ogle y Ofodile, 2001]. Sin embargo, las aplicaciones tópicas pueden causar efectos adversos locales. 52 eventos. Por ejemplo, irónicamente, algunos agentes que tienen como objetivo53 aliviar el dolor bucal local puede causar ardor doloroso de la 54 la mucosaFigura 1). Además, hay absorción sistémica. 55 de fármacos a través de la mucosa oral, por lo tanto tópicos 56 Las intervenciones también deben prescribirse y usarse con cuidado, 57 40 44 51 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 3. 2 Sharon Elad y col. Figura 1 Ulceración dolorosa sobre la mucosa bucal (punta de flecha) causada por el mal uso de una preparación tópica para el alivio del dolor relacionado con la gingivitis ulcerosa necrosante (flecha). Figura 2 Aparato dental removible con un “bolsillo” (área celeste) para administrar agentes terapéuticos a la mucosa. El aparato se fabricó a medida sobre un modelo de yeso. 58 59 60 61 62 63 64 sesenta y cinco 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 y pacientes monitoreados para efectos tanto locales como sistémicos. Debido a que las preparaciones orales tópicas se usan comúnmente, los proveedores de atención pueden percibirlas erróneamente como libres de riesgos, y los pacientes pueden considerarlas como enjuagues bucales suaves o equivalentes a productos de higiene bucal de venta libre. Es importante señalar que el diagnóstico debe confirmarse antes de iniciar cualquier tratamiento tópico, ya que en algunos casos el tratamiento puede enmascarar los signos de la enfermedad, provocando un retraso en el diagnóstico. Existen varios principios en la formulación de remedios tópicos específicos de la cavidad bucal: consistencia y adherencia a la mucosa bucal, sabor y temperatura y propiedades del vehículo. Se pueden utilizar enjuagues, geles, ungüentos y pastas para uso oral. 86 aplicación tópica. Se pueden aplicar agentes a la encía.87 mucosa utilizando aparatos dentales hechos a medida para mejorar 88 localización y longevidad de la aplicación (Figura 2). La consistencia se selecciona en función del uso planificado. 90 Los enjuagues son el vehículo preferido en la administración intraoral acuosa. 91 ambiente. La mayoría de los pacientes estarían dispuestos a aplicar un92 gel fino sobre la mucosa oral; sin embargo, el cumplimiento puede93 ser limitado si el gel es espeso [Bellm et al., 2001]. Soluciones94 se utilizan comúnmente cuando grandes áreas de la mucosa oral 95 Son afectados. Los ungüentos se adhieren mal a la mucosa oral;96 Sin embargo, las pastas se adhieren bien y pueden servir como protección. 97 revestimiento. 89 98 99 100 Consistencia y adherencia a la mucosa oral. Los formatos comunes de los medicamentos tópicos son cremas, ungüentos, pastas, enjuagues, geles y lociones. Una crema es una emulsión semisólida de aceite y agua destinada a aplicación externa. Una pomada es una emulsión semisólida de gotas de agua suspendidas en aceite que se derrite a la temperatura corporal y penetra en la piel. Una pasta es un ungüento espeso que no fluye a la temperatura corporal. Un enjuague es una preparación líquida que se puede enjuagar en la cavidad bucal. El material activo se puede disolver en agua o en alcohol. Un gel es una emulsión semisólida que se licua a la temperatura corporal. Una loción es una suspensión de polvo insoluble en un líquido o una emulsión vertible de aceite en agua; su duración de efecto es más corta que las cremas o ungüentos [Ogle y Ofodile, 2001]. Sabor y temperatura El gusto es un factor importante en el cumplimiento del paciente. Algunos101 las preparaciones tópicas incluyen azúcar para enmascarar un sabor amargo, 102 poniendo al paciente en riesgo de caries dental. Otro tópico103 Las preparaciones tienen sabor a menta, lo que puede causar ardor. 104 sensación en algunos pacientes. Se prefiere la temperatura ambiente105 por pacientes para formulaciones intraorales [Bellm et al., 2001]. 106 107 108 Propiedades del vehículo Un vehículo común para las formulaciones de pastas orales es la orabasa. 109 Orabase contiene gelatina, pectina y carboximetilcelulosa. 110 sodio en plastibase, que es un gel de hidrocarburo plastificado. 111 Este vehículo es excepcional porque puede servir como el activo 112 agente cuando se necesita un efecto de recubrimiento. El alcohol diluido es113 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 4. Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal 3 A B Figura 3 (A) Protector bucal flexible que cubre la dentadura de una niña de 13 años que padece enfermedad injerto contra huésped crónica, con extensas ulceraciones bucales (B). Tenga en cuenta que las úlceras se encuentran a lo largo de la línea oclusal, donde el trauma por fricción es mayor. 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 el vehículo en muchos enjuagues bucales comerciales. Sin embargo, si hay ulceración o eritema de la mucosa oral, un elixir puede no ser soportable. En estos casos, se puede tolerar mejor un vehículo acuoso. Las enfermedades dentales y periodontales crónicas deben 143 abordados como parte de un tratamiento dental integral 144 planificar para todos los pacientes en su clínica dental primaria. En145 Además, la atención de urgencia para pacientes hospitalizados es invaluable. 146 El manejo de los síntomas relacionados con los dientes incluye 147 restauración en casos de dientes cariados o rotos, y dentales- 148 extirpación pulpar (pulpotomía o pulpectomía) en casos de 149 pulpitis, necrosis pulpar y otros trastornos pulpares [Zadik 150 et al., 2010]. Las úlceras mucosas traumáticas pueden requerir pulido151 los bordes afilados de los dientes, restauraciones o aparatos dentales, 152 o cubriendo los bordes afilados de los dientes con una boca- 153 Guardia (Figura 3). El entablillado puede ser útil para pacientes sintomáticos. 154 dientes móviles cuando la extracción está contraindicada (Figura 4). 155 La función y la estética pueden mejorarse revistiendo mal 156 dentaduras postizas ajustables / inestables. Una descripción detallada de estos157 Los procedimientos dentales están más allá del alcance de este capítulo. Paliación no farmacológica Se han empleado varios métodos no farmacológicos para aliviar los síntomas orales. Esta modalidad de tratamiento puede ser el único tratamiento o puede usarse simultáneamente con productos farmacéuticos, o puede combinarse con un tratamiento farmacológico. Una técnica simple y fácilmente disponible para aliviar el dolor intraoral es chupar cubitos de hielo o tomar sorbos de agua fría. El mecanismo de acción depende de la enfermedad: vasoconstricción en la mucositis oral inducida por quimioterapia y reducción del edema en la inflamación local. Además, los canales y receptores iónicos activados por calor, que probablemente desempeñan un papel fundamental en el dolor relacionado con la inflamación, se ven afectados por el enfriamiento [Kichko y Ree, 2004]. Los medios no farmacológicos para aliviar la xerostomía (boca seca sintomática) incluyen la estimulación gustativa al masticar una goma de mascar o un caramelo sin azúcar, y sorbos continuos de agua con unas gotas de limón fresco. Se necesita precaución cuando se aconseja a un paciente dentado que beba continuamente una solución ácida porque los tejidos dentales duros pueden erosionarse en tales entornos. Otra terapia no farmacológica para la xerostomía es un electroestimulador salival intraoral fabricado individualmente [Zadiket al., 2013a]. 158 159 160 Higiene oral Los efectos beneficiosos del mantenimiento diario de la higiene bucal 162 no se puede enfatizar demasiado. La reducción de la bacteria163 La carga mediante procedimientos de higiene bucal puede reducir la inflamación. 164 en los tejidos orales adyacentes. Además, adecuada oral165 La higiene es fundamental para la comodidad, la estética y la autoestima del paciente. 166 estima. La higiene bucal es aún más importante después del tumor.167 escisión de la región cabeza-cuello, porque el procedimiento 168 a menudo resulta en defectos tridimensionales extensos que 169 complican la reconstrucción y predisponen a la fuga de 170 saliva y otras secreciones y predisponen a la acumulación 171 161 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 5. 4 Sharon Elad y col. Figura 4 Ferulización paliativa de dientes móviles sintomáticos en una paciente con carcinoma de mama metastásico terminal. La movilidad de los dientes fue causada por una lesión metastásica en el maxilar. Los dientes no se extrajeron debido al tratamiento actual con bisfosfonatos y al alto riesgo de osteonecrosis posextracción. Figura 5 Higiene bucal con esponja. La esponja se puede remojar en una solución antiséptica o solución salina normal. el paciente no puede tolerar el uso de un cepillo de dientes (Figura 5). Los cepillos de dientes eléctricos pueden mejorar la higiene, especialmente en personas con habilidades manuales deterioradas. Se debe utilizar una pasta de dientes suave con flúor (> 1000 ppm). El médico debe considerar la aplicación de una preparación de fluoruro altamente concentrada en pacientes xerostómicos y otros pacientes con alto riesgo de caries. Algunos pacientes xerostómicos y pacientes con úlceras no pueden tolerar las pastas dentales que contienen lauril sulfato de sodio (SLS) [Wiseman, 2006]. En este caso, es preferible una pasta de dientes sin SLS y, si no está disponible, una pasta de dientes para niños es una buena alternativa (aunque la concentración de flúor es menor en las fórmulas para niños). Lavarse la boca con una solución de gluconato de clorhexidina (sin alcohol) puede mejorar la higiene bucal y reducir la halitosis. Deben evitarse las soluciones que contienen alcohol debido al efecto de secado y la sensación desagradable en pacientes con úlceras, aunque estas soluciones probablemente no tengan un efecto cancerígeno local [La Vecchia, 2009]. Para una higiene óptima de las mucosas, las dentaduras postizas deben retirarse por la noche (y antes de dormir durante el día), lavarse con un cepillo suave y jabón y sumergirse en una solución antiséptica como agua, solución de bicarbonato de sodio o enjuague bucal de clorhexidina (Figura 6). La descontaminación periódica de las dentaduras postizas se puede lograr sumergiéndolas en cloruro de benzalconio (un antiséptico de amonio cuaternario) durante 30 minutos; Las dentaduras postizas no metálicas se pueden remojar periódicamente en hipoclorito de sodio diluido durante 30 minutos. En entornos hospitalarios, es importante que las dentaduras postizas se almacenen en contenedores bien etiquetados. 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 Figura 6 Mala higiene de las dentaduras postizas inferior (derecha) y superior (izquierda) del paciente de hospicio. 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 de microorganismos y desechos. Las medidas de higiene para eliminar mecánicamente los restos de comida, así como la película biológica bacteriana dental, incluyen el cepillado de los dientes dos veces al día, la limpieza interdental (con hilo dental o palillo de dientes) y el cepillado de la lengua. Estos procedimientos deben continuarse independientemente de los recuentos sanguíneos [Qutob et al., 2013]. El instrumento preferido es un cepillo de dientes de nailon extra suave o supersuave, que debe reemplazarse cuando se usa o al menos cada 2-3 meses, y algunos autores recomiendan el reemplazo del cepillo de dientes después de cada ciclo neutropénico [Qutob et al., 2013]. Las esponjas orales se pueden usar temporalmente cuando © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 6. Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal 5 tabla 1 Prevalencia de síntomas orales en pacientes con cáncer en entornos de cuidados paliativos con poca frecuencia. A diferencia de las facultades de medicina, la mayoría de los244 las escuelas no capacitan a los estudiantes de pregrado para lidiar con 245 problemas relacionados con el final de la vida. Este desafío puede resolverse mediante246 educación de posgrado, y mediante consulta con el tratamiento 247 médico y especialista en medicina oral. Fuente (autores, años) Aldred et al., 1991 (%) Jobbins et al., 1992 (%) 248 249 250 251 Xerostomía Dolor en la boca Disfagia 58 42 37 71 77 33 35 45 Objetivos de tratamiento y enfoque clínico La cavidad bucal en general, los dientes y las encías. 252 Los tejidos periodontales en particular, son fuentes importantes de enfermedad. 253 en la población general [Departamento de Salud de EE. UU. 254 y servicios humanos, 2000]. Los pacientes terminales son255 sin excepción; Los estudios de cohorte revelan una prevalencia de256 síntomas en esta población de 74% a 100% [Aldred et 257 Alabama., 1991; Jobbinset al., 1992; Wiseman, 2006]. Lo mas258 síntomas y quejas prevalentes en los cuidados paliativos 259 entorno son xerostomía, dolor de boca y mal ajuste 260 las dentaduras postizasTabla 1). Algunos síntomas orofaríngeos pueden ser 261 peor en determinadas poblaciones de pacientes. Por ejemplo, pacientes262 con una lesión maligna en la cabeza y el cuello también pueden 263 Sufre de vías respiratorias comprometidas, disfagia, heridas y 264 fístulas, secreciones orales / respiratorias excesivas, dificultad para hablar, 265 e imagen corporal reducida [Bridges y Mulder, 2006]. El tratamiento de estos pacientes tiene cuatro 267 objetivos: alivio del dolor, restauración de la función oral 268 y nutrición, eliminación de infecciones bucales y la 269 rehabilitación de la estética y las interacciones sociales. Claramente270 los antecedentes médicos del paciente y las cuestiones éticas 271 debe tenerse en cuenta durante la planificación del tratamiento. Problemas de prótesis (entre los usuarios de dentaduras postizas) Alteraciones del gusto 26 74 37 89 Informes generales de pacientes sobre síntomas orales 212 213 214 para eliminar la confusión entre los residentes. El odontólogo del equipo de cuidados paliativos 215 216 El concepto de equipo multidisciplinario holístico es fundamental para brindar una atención integral al paciente complejo. Desafortunadamente, en muchos equipos de cuidados paliativos no se dispone de un proveedor de atención dental [Lapeer, 1990]. Además, la literatura destaca el conocimiento limitado de los problemas de salud bucal entre los proveedores de atención médica no dental en los hospicios [Wyche y Kerschbaum, 1994]. Por lo tanto, parece que es necesario rectificar el papel de un proveedor de atención dental y un practicante de medicina oral en el ámbito de los cuidados paliativos. Desde el punto de vista del proveedor de atención dental, existen dos desafíos principales en el manejo de pacientes terminales, con cáncer y otros pacientes de alta complejidad médica. (I) La mayoría de los tratamientos dentales son sensibles a la técnica y requieren equipos e instalaciones especializados, incluida la turbina dental (compresor de aire), sistemas eficaces de succión e iluminación e instrumentos estériles, que no están disponibles en el hogar del paciente o en la sala del hospital. Este desafío puede resolverse en parte mediante unidades dentales móviles y clínicas dentales en hospitales o hospicios. Sin embargo, un examen bucal a la cabecera del paciente puede y debe realizarse con regularidad, y cuando surgen síntomas, un arsenal básico puede ser suficiente para la consulta inicial. (II) La mayoría de los odontólogos tienen una formación o experiencia en el tratamiento de pacientes de muy alto riesgo con enfermedades sistémicas complejas y en el diagnóstico de lesiones relacionadas con el cáncer en la cavidad oral [Zadik et al., 2012a; Zadik et al., 2013b]. Además, los dentistas se encuentran con pacientes moribundos. 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 266 272 273 274 Alivio del dolor dental y bucal. Se informa dolor de boca en 31-42% de los pacientes de cuidados paliativos 276 (Tabla 1). El dolor oral es diferente al dolor en otras regiones de 277 el cuerpo, porque su impacto potencial se extiende mucho más allá 278 el sitio afectado real. El dolor oral puede afectar a la salud oral esencial.279 funciones como comer, beber y hablar, así como 280 expresión facial, calidad de vida y comportamiento social. Oral281 El dolor también interfiere con el mantenimiento de la higiene bucal, que 282 puede conducir a un mayor deterioro de la salud dental [Zadik et 283 Alabama., 2013c]. Por lo tanto, el dolor oral puede impartir importantes efectos médicos284 impacto nutricional, funcional y socio-psicológico en 285 el paciente. En pacientes oncológicos, los efectos debilitantes de286 El dolor bucal puede limitar la administración de radioterapia anticancerígena. 287 o quimioterapia o requieren otras modificaciones de tratamiento 288 [p. ej., gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) para 289 alimentando] [Raber-Durlacher et al., 2010]. Para la mayoría de los dolores bucales, el tratamiento es sistémico (será 291 275 290 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 7. 6 Sharon Elad y col. 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 discutido después). Tradicionalmente, el tratamiento sistémico sigue una escalera de 3 pasos recomendada por la Organización Mundial de la Salud; en el que (I) analgésicos no opioides ± adyuvantes (p. ej., anticonvulsivos, antidepresivos y ansiolíticos y relajantes musculares) se recomiendan para el dolor leve; (II) analgésicos opioides ± analgésicos no opioides ± adyuvantes se recomiendan para el dolor moderado a moderado y (III) analgésicos opioides más fuertes, posiblemente en combinación con adyuvantes, para el dolor moderado a severo [Meuser et al., 2001]. Se han propuesto otros enfoques para el dolor leve a severo, lo que sugiere la titulación de la dosis efectiva más baja de un opioide "fuerte" para proporcionar un control adecuado del dolor [Elad et al., 2008a]. Los analgésicos no opioides preferidos para el dolor oral son los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno. Si los AINE están contraindicados, se puede recetar una preparación analgésica que combine un opioide activo por vía oral en una dosis eficaz con acetaminofén. Se debe indicar al paciente que tome el analgésico primario en un horario fijo, no "según sea necesario" [Huynh y Yagiela, 2003]. Se puede consultar a un especialista en dolor sobre el mejor manejo del dolor. Cuando el dolor se origina en los tejidos dentales o periodontales, las intervenciones dentales, como el raspado y alisado radicular, la restauración dental, la extirpación de la pulpa dental o la extracción de un diente, pueden ser útiles según el diagnóstico dental. El proveedor de atención dental debe poder personalizar el tratamiento para que se adapte a la condición sistémica del paciente. lengua y boca seca. Estas condiciones pueden reducir340 estabilidad de la dentadura postiza y puede conducir a lesiones reactivas de la mucosa. 341 Rehabilitación de defectos bucales y maxilofaciales mutilantes 342 es de extrema importancia después de cirugías de cabeza y cuello 343 y debe ser realizado por un equipo de especialistas. La restauración de la función oral también incluye la 345 manejo de la disfunción salival. Cualitativo y /346 o cambios cuantitativos en la saliva pueden afectar los elementos esenciales 347 roles fisiológicos de la saliva: lavado y autolimpieza; 348 humedad y lubricación; amortiguación y remineralización349 de los dientes; defensa antimicrobiana; digestión primaria y350 preparación de bolo; y percepción del gusto. La xerostomía es una351 principal queja entre los pacientes terminales [Rohr et al., 352 2010] (Tabla 1), afectando hasta el 100% en una cohorte 353 [Wiseman, 2006]. Restaurar la función de las glándulas salivales puede354 lograrse con intervenciones tópicas y sistémicas [von 355 Bültzingslöwen et al., 2007; Jensenet al., 2010]; sin embargo,356 la respuesta es frecuentemente parcial. Rehabilitación de la dentición, función de las glándulas salivales. 358 y la integridad del tejido mucoso es esencial para 359 nutricion adecuada. Se informa desnutrición en 40-80% de360 pacientes oncológicos [Petzel, 2011]. Pacientes con cabeza-cuello361 las neoplasias malignas tienen un mayor riesgo de desnutrición y alimentación 362 dependencia del tubo debido a las limitaciones funcionales 363 impuesto por el sitio del tumor y los efectos secundarios del tratamiento; estas364 Los pacientes a menudo sufren reducciones significativas en su 365 índice de masa corporal (IMC) durante la terapia. Debido a la crónica366 naturaleza de muchas de las enfermedades orales y maxilofaciales y 367 efectos adversos orales inducidos, la nutrición comprometida puede 368 344 357 persisten de forma crónica y reducen el estado funcional y la calidad de vida. Se requiere el asesoramiento de un dietista para garantizar Restauración de la función oral y la nutrición. 369 370 371 322 323 La cavidad bucal tiene muchas funciones que son esenciales para la vida y tienen un fuerte impacto en la calidad de vida. La restauración de la función bucal comienza con la restauración de la dentición, la sustitución de los dientes faltantes y la rehabilitación de la oclusión. Una adecuada dentadura y oclusión facilita comer, hablar, tragar y en algunos casos también mejorará la estética. Esto se puede lograr con una variedad de tratamientos, desde restauraciones dentales simples hasta prótesis maxilofaciales. El reemplazo de los dientes faltantes en el contexto del entorno de cuidados paliativos se puede lograr con dentaduras postizas removibles parciales o totales de transición. Las dentaduras postizas removibles pueden mejorar rápidamente la función y la estética. Sin embargo, reemplazar los dientes perdidos y restaurar la función masticatoria oral es un desafío en los pacientes de edad avanzada o con una enfermedad terminal debido a la combinación de condiciones que afectan la función oral, como la reabsorción alveolar, la pérdida relacionada con la cirugía de estructuras anatómicas de soporte (hueso de la mandíbula), resecado o paralizado 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 ingesta adecuada de calorías y proteínas [Czerninski et al., 2013]. 372 Por lo general, para las enfermedades bucodentales, se recomiendan comidas pequeñas y frecuentes. 373 privilegiado. Se debe indicar al paciente que elija suave374 alimentos que son atraumáticos para la mucosa oral, para masticar y 375 trague pequeñas cantidades con cuidado (con una cuchara pequeña), 376 y facilitar la masticación y la deglución al mojar la comida 377 utilizando pequeños sorbos [Petzel, 2011]. Otras deficiencias de ingesta378 puede corregirse con suplementos de vitaminas y minerales. 379 Se necesitan medidas adicionales para apoyar la nutrición cuando 380 un paciente sufre de disfagia grave, como el parto de 381 nutrición por sonda nasogástrica o de gastrostomía PEG [Bridges 382 y Mulder, 2006; Lallaet al., 2011]. 383 384 385 Eliminación de infecciones bucales Los pacientes con cáncer pueden experimentar algún nivel de inmunidad 386 387 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 8. Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal 7 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 compromiso y función leucocitaria subóptima. Por tanto, la etiología sospechada de las lesiones orales debe incluir la infección, que puede no presentarse con la aparición de los signos inflamatorios clásicos por mielosupresión [Lermanet al., 2008]. Desde la perspectiva paliativa, la eliminación de las infecciones bucales también se refiere a la prevención de las secuelas sistémicas y la reducción del dolor. Estas infecciones se pueden clasificar en bacterianas, fúngicas o virales. Los estreptococos víricanos son una preocupación importante en pacientes con cáncer neutropénico inmunosuprimido, causando hasta el 60% de las bacteriemias documentadas con una tasa de mortalidad del 6 al 30% [Graber et al., 2001; Lockhartet al., 2007]. Las infecciones orales pueden surgir de la flora oral comensal que se vuelve virulenta en individuos inmunodeprimidos. Un análisis de árbol de decisiones mostró que la falta de tratamiento dental previo (es decir, la eliminación de sitios infecciosos reales y potenciales en la cavidad oral) en pacientes con cáncer inmunodeprimidos puede conducir a la mortalidad [Eladet al., 2008b]. Las infecciones fúngicas orales más comunes involucran a Candida albicans, que se encuentra en las cavidades bucales del 40% al 70% de los pacientes en entornos de cuidados paliativos [Aldred et al., 1991; Lavy, 2007]. Esta infección a menudo se asocia con afecciones sistémicas subyacentes como inmunosupresión, hiposalivación, terapia con esteroides, diabetes mellitus no controlada, cambios inducidos por antibióticos en la flora oral, anemia y deficiencias nutricionales. Además, Candida es más común entre los usuarios de dentaduras postizas [Moskona y Kaplan, 1992], ya que este organismo puede colonizar la base acrílica [Segalet al., 1992]. La infección viral más común en adultos proviene de la familia del herpes y puede afectar los tejidos periorales e intraorales. Las reactivaciones son frecuentes cuando el sistema inmunológico está suprimido [Eladet al., 2010a]. esencial. En las últimas cuatro décadas, los cirujanos comenzaron a considerar 437 función y estética además de la supervivencia del paciente, como 438 que los procedimientos reconstructivos han mejorado significativamente 439 [Goldstein et al., 2008]. Colaboración entre la cabeza y el cuello440 cirujano (es decir, oral y maxilofacial / otorrinolaringología), plástico 441 cirujano, cirujano dental y prostodoncista maxilofacial 442 permite los óptimos resultados funcionales y estéticos. La rehabilitación de la voz es extremadamente importante de mantener 444 interacción social y comunicación. Esto podría ser445 logrado mediante terapia del habla y / o dispositivos de asistencia acústica. 446 La halitosis también afecta la sociabilidad y el mal olor del 447 la boca puede disuadir a las personas de interactuar con el paciente. 448 Generalmente, la halitosis se maneja tratando la causa, si 449 se conoce (p. ej., enfermedad periodontal y acumulación de 450 bacterias orales), y evitando fumar y minimizando 451 enfermedad periodontal. Higiene bucal meticulosa, que incluye452 el uso de hilo dental y la limpieza de la lengua con un raspador, es 453 recomendado. Los enjuagues bucales antisépticos pueden ayudar, especialmente454 productos que contienen clorhexidina, triclosán, aceites esenciales, 455 y cloruro de zinc. Otro producto anti-halitosis es un456 enjuague bucal de fase (agua de aceite) [Kozlovsky et al., 1996]; la457 La primera fase incluye aceites esenciales naturales con triclosán y 458 la segunda fase acuosa contiene cloruro de cetilpiridinio 459 y fluoruro de sodio. Algunos autores sugieren que un breve460 tratamiento con antibióticos (como metronidazol) podría eliminar 461 Bacterias anaeróbicas no identificadas que pueden causar halitosis. 462 [Scully, 2008a]. 436 443 463 464 465 Consideraciones médicas en la prestación de atención dental. Cuando se requiere un procedimiento dental invasivo, el médico 466 debe modificar el plan de tratamiento dental en función de la 468 el historial médico y dental del paciente, así como su estado actual, 469 incluidas las pruebas de laboratorio actualizadas. Dos de los principales470 Las consideraciones médicas son el control de infecciones y el sangrado. 471 control. La mayoría de las cirugías orales se clasifican como limpias-contaminadas 473 procedimientos; por lo tanto, un preoperatorio (y postoperatorio)474 enjuague bucal antiséptico (como gluconato de clorhexidina 475 solución sin alcohol). En casos de moderada476 neutropenia (500 a 1000 células / mm3) el juicio clínico es 477 requerido; y en casos de neutropenia grave (<500 células / mm3) 478 el tratamiento debe posponerse. Si el procedimiento dental479 no se puede retrasar, luego antimicrobianos profilácticos 480 debe administrarse 30-60 minutos antes del procedimiento, con 481 amoxicilina (2 g) como fármaco de elección [Little et al., 2013]. 482 Además, la administración de factores estimulantes de colonias 483 467 Aspectos estéticos y sociales 423 424 La cavidad bucal y los labios desempeñan importantes funciones sociales, incluidas las impresiones faciales y del habla. La apariencia estética armónica es importante para la imagen de uno mismo y la sociabilidad. Una mala condición bucal puede afectar negativamente a la sociabilidad. El paciente terminal, especialmente el paciente con cáncer de cabeza y cuello, puede sufrir desfiguración severa, apertura de boca restringida, dificultades para hablar, pérdida de dientes, dientes cariados, una sonrisa desagradable, halitosis y dificultades para tragar (disfagia), todos los cuales puede reducir significativamente la autoestima y causar malestar entre compañeros y visitantes. Dado que un aspecto fundamental de los cuidados paliativos es fomentar la interacción social y el apoyo familiar, la estética facial y oral es 472 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 9. 8 Sharon Elad y col. 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 debe tenerse en cuenta cuando se necesiten procedimientos invasivos repetidos en pacientes neutropénicos. Es importante señalar que un catéter venoso central permanente no es una indicación para antibióticos profilácticos preoperatorios [Honget al., 2010]. El riesgo de sangrado excesivo intraoperatorio y posoperatorio aumenta con recuentos de plaquetas <50.000 / mm3. La transfusión de plaquetas (un concentrado de plaquetas por cada 10 kg de peso corporal) es el método principal actual para controlar la trombocitopenia y se emplea cuando no se puede posponer un procedimiento quirúrgico en un paciente con <50.000 plaquetas / mm3. Sin embargo, para procedimientos menores (como la extracción de un solo diente), el médico debe considerar el uso únicamente de métodos hemostáticos locales [Ogle y Saker, 2006]. las condiciones se revisarán y clasificarán por modo de acción. 532 La descripción de agentes terapéuticos para el tratamiento. 533 de afecciones orales (como corticosteroides y otros 534 inmunomoduladores) está fuera del alcance de este capítulo. 535 536 Analgésicos y anestésicos 537 538 Los anestésicos tópicos se han utilizado ampliamente en la odontología. 539 ajuste y autoaplicado por los pacientes (Tabla 2). Lidocaína, una 540 anestésico amida, se puede utilizar tópicamente como una solución, gel, 541 ungüento o spray. La benzocaína está disponible para uso tópico intra-542 uso oral también en varias preparaciones con una concentración 543 de hasta el 20%. Estos agentes son útiles en momentos de544 dolor severo de la mucosa intraoral, o cuando el dolor de la mucosa es 545 anticipado, como al comer. Estos agentes son contrarios546 indicado en pacientes con hipersensibilidad conocida. Común547 Los efectos adversos incluyen eritema local, edema y ardor. 548 sensación. Aunque la absorción sistémica no ha sido549 demostrado que alcanza niveles arrítmicos tóxicos, es mejor limitar 550 la dosis [Elad et al., 1999]. Se ha informado de benzocaína551 causar metahemoglobinemia [Barco et al., 2008], pero este 552 la complicación es rara. Es importante destacar que, a diferencia del dolor553 originado en la mucosa oral, el dolor dental no se alivia 554 por administración de anestésico tópico. Ri nc iendo el mou th con la ami nica antigua 556 El elixir de difenhidramina (p. ej., 25 mg / 10 ml) puede aliviar 557 dolor de la mucosa oral. Se debe indicar al paciente que se enjuague558 10 mL de elixir cada 4-6 horas, y expectorar (para evitar 559 efectos sedantes de la medicación) [Buque et al., 2008]. Se han sugerido numerosos AINE tópicos. 561 para el tratamiento de enfermedades bucales [Elad et al., 2010b; 562 Elad et al., 2011]. La bencidamina es un no-563 Analgésico esteroideo con propiedades antiinflamatorias. 564 Enjuague bucal que contiene clorhidrato de bencidamina al 0,15% 565 prevenir el eritema, la ulceración y el dolor asociados con 566 mucositis oral en pacientes que recibieron dosis moderadas de 567 radioterapia en la cabeza y el cuello [Epstein et al., 2001]. 568 Entumecimiento o sensación de escozor en el tejido bucal pueden ser 569 experimentado transitoriamente. Enjuagues bucales opioides como solución de morfina 571 (10 mg / 5 mL), enjuague y expectore 15 mL de solución, hasta 572 a seis veces al día, puede disminuir la gravedad y la duración 573 del dolor de la mucositis oral [Cerchietti et al., 2002]. Ketamina574 El enjuague bucal (20 mg / 5 ml) puede disminuir el dolor asociado con 575 mucositis oral en pacientes que siguen células madre hematopoyéticas 576 trasplante [Ryan et al., 2009]. La capsaicina es eficaz para aliviar el dolor, especialmente 578 de origen neuropático (p. ej., síndrome de boca ardiente), 579 Consideraciones éticas en la prestación de atención dental. 500 501 El médico debe colaborar con los pacientes que tienen una enfermedad grave avanzada para alinear los planes de tratamiento con las necesidades, objetivos y preferencias del paciente, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones éticas y prácticas. 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 ¿Es imprescindible la intervención dental? Se deben priorizar las necesidades médicas y las preferencias de los pacientes. Por ejemplo, no todos los dientes astillados o las caries dentales tempranas requieren una restauración inmediata, particularmente cuando el paciente percibe que el tiempo, el esfuerzo y la incomodidad necesarios superan los beneficios para la salud previstos por el tratamiento. 555 560 ¿Está interesado el paciente en un tratamiento extenso? Cuando la esperanza de vida es corta, el paciente puede preferir renunciar a tratamientos dentales no esenciales y que consumen mucho tiempo, lo que podría afectar la oportunidad y la capacidad de disfrutar de las actividades preferidas. Se debe considerar un plan dental que solo incluya tratamientos esenciales. ¿Está interesado el paciente en tratamientos costosos? Para algunos pacientes, la rehabilitación de la dentición es una necesidad emocional que supera las preocupaciones sobre el costo del tratamiento. Sin embargo, otros, particularmente al final de la vida, pueden preferir renunciar a tratamientos costosos, enfocar el tratamiento no en la reparación sino en el manejo de los síntomas y, en el proceso, ahorrar dinero para sus otras necesidades y para sus sobrevivientes. 570 Agentes paliativos para afecciones bucales. Los principales agentes tópicos utilizados para la paliación de la administración oral. 577 530 531 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 10. Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal 9 Tabla 2 Resumen de formulaciones de analgésicos y anestésicos paliativos seleccionados para diversas afecciones orales Agente Lidocaína Formulaciones Solución de 20-50 mg / ml, según sea necesario (hasta × 4-6 / d, y antes Limite el uso a no más de 120 ml / 24 horas. Dosificación Precauciones y comentarios 10 mg / dosis medida funciones dolorosas como comer). La solución debe expectorarse después de 1-4 minutos de enjuague bucal. debe evitarse en pacientes con riesgo de aspiración. Debe evitarse el rociado no medido. Rara vez los pacientes informan de sensación de ardor local. spray, 2-5% de gel Benzocaína Solución al 0,2-20%, 5-20% de gel, Troche de 2-10 mg Según sea necesario (hasta × 4-6 / d, y antes Efecto adverso grave de la metahemoglobinemia funciones dolorosas como comer). La solución debe expectorarse después de 1-4 minutos de enjuague bucal. (raro, ocasionalmente ocurre en niños con bajo peso). Debe evitarse el rociado no medido. Debe evitarse en pacientes con riesgo de aspiración. Rara vez los pacientes informan de sensación de ardor local. Difenhidramina 25 mg / 10 ml de elixir Enjuague durante 2 min y expectore, según sea necesario (hasta × 4-6 / d). Sedante (especialmente si se ingiere). Debe evitarse en pacientes con riesgo de aspiración. Dyclonine Solución al 0.5-1.0% Enjuagar durante 2 min y expectorar, antes de comer. Bencidamina clorhidrato Solución al 0,15%, elixir Enjuague durante 2 min y expectore, según sea necesario (× 4-8 / d) Las preparaciones comerciales pueden contener alcohol. El protocolo puede cambiar para diversas afecciones orales Morfina 5-10 mg / 5 ml de solución Enjuagar durante 2 min y expectorar, 15 ml, × 1-6 / día Se recomienda seguir las mismas precauciones que con la administración sistémica. Ketamina 20 mg / 5 ml de solución Enjuague durante 1 min y expectore, 15 mL, × 1-6 / d. Se recomienda seguir las mismas precauciones que con la administración sistémica. Capsaicina 0.025-0.075% de gel, crema, hecho en casa solución (1 parte de salsa Tabasco en 2-4 partes de agua) Aplicar una fina capa de gel o El dolor puede intensificarse inicialmente. Precaución con crema × 2-4 / d. Enjuagar con una solución esparciendo el material a los ojos durante 1 min × 4 / dy expectorar 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 y puede ser beneficioso cuando no hay respuesta a otros medicamentos. Actúa agotando la sustancia P en las terminaciones nerviosas sensoriales locales, provocando la liberación de la sustancia P e intensificando temporalmente el dolor. La capsaicina está disponible en Preparaciones en gel y crema al 0.025-0.075% para aplicación tres o cuatro veces al día. El alivio del dolor se observa entre 14 y 28 días después de la administración regular [Ogle y Ofodile, 2001]. Se puede usar una solución de capsaicina casera (que disuelve de 4 a 6 gotas de salsa Tabasco en una cucharadita de agua) en lugar de las preparaciones comerciales. Se debe advertir a los pacientes sobre el contacto no intencional con los ojos. que actúa como barrera protectora, evitando mayores daños y 598 reduciendo el dolor. Originalmente fue aprobado para el tratamiento.599 de úlceras duodenales. El sucralfato puede estimular la producción600 del factor de crecimiento epidérmico. El uso de este agente en el601 la boca es controvertida; algunos autores dudan de que la actualidad602 El sucralfato puede disminuir la intensidad de la mucositis oral y 603 malestar [Cengiz et al., 1999; Clarksonet al., 2010], mientras 604 otros autores han recomendado el uso tópico intraoral de un 605 suspensión de sucralfato, enjuague bucal con 10 ml, cuatro veces al día 606 día [Wiseman, 2006]. Está disponible un gel bioadherente viscoso a base de hialuronato 608 en el mostrador. Ha sido evaluado para varias pruebas orales.609 condiciones ulcerativas, y probablemente tiene un vendaje protector 610 efecto. Algunos pacientes experimentan alivio con este gel, pero611 la respuesta es variable. De manera similar, una solución de hidroxido de luminum (p. Ej., 613 300 mg / 5 ml) utilizado como enjuague bucal (p. Ej., Enjuague bucal 614 y tragar 10 ml de solución cuatro veces al día) 615 607 Agentes de revestimiento 593 594 Se presume que el recubrimiento crea una barrera protectora y, por lo tanto, proporciona alivio a las lesiones ulcerativas. El sucralfato se une a proteínas (p. Ej., Fibrinógeno y albúmina) en la superficie de la úlcera, formando un complejo insoluble estable 612 595 596 597 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 11. 10 Sharon Elad y col. 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 también tienen un efecto de recubrimiento protector debido a la adhesión iónica a proteínas en la mucosa oral dañada. biopelícula bacteriana [Moran et al., 1994]; esto es significativo en664 el entorno de cuidados paliativos cuando la higiene bucal mecánica 665 las medidas pueden ser limitadas. Este agente también tiene un anti-666 caries y efectos antifúngicos. La clorhexidina se une a la suavidad667 y tejidos bucales duros y se libera lentamente, prolongando 668 la duración de su efecto [Scully, 2008b]. Efectos adversos669 incluyen tinción dental, acumulación mejorada de cálculos, 670 alteración transitoria del gusto, crecimiento excesivo de enterobacterias, 671 descamación de la mucosa y, en raras ocasiones, hipersensibilidad. Estas672 Los eventos adversos son manejables y, por lo general, los beneficios 673 del uso de clorhexidina superan estos efectos secundarios. Esto674 El agente también está disponible en forma de gel oral y pasta de dientes al 0,5-1%. En-675 irrigación subgingival con clorhexidina en el consultorio o colocación de un 676 Chips de gelatina hidrolizada biodegradable de clorhexidina de 2,5 mg 677 puede estar indicado para infecciones subgingivales. El triclosán no iónico, en combinación con un polímero 679 sistema de entrega (el llamado copolímero), reduce la 680 biopelícula bacteriana dental, gingivitis, cálculo supragingival 681 y caries dental, y, a diferencia de los agentes más antiguos, puede ser 682 utilizado en combinación con flúor sin manchar los dientes, 683 aumentar el cálculo o alterar la ecología microbiana oral 684 [Gaffar et al., 1997]. Agentes hidratantes y lubricantes tópicos Los sustitutos de la saliva se utilizan comúnmente para aliviar la boca seca. Los primeros productos se basaban en metilcelulosa viscosa; p. ej., solución acuosa de carboximetilcelulosa sódica al 0,5%, que se utilizará como enjuague bucal con tanta frecuencia como sea necesario [Siegel et al., 2006]. Hoy en día, las preparaciones son acuosas e incluyen electrolitos y enzimas que imitan la composición natural y la consistencia de la saliva. Las enzimas añadidas (lactoperoxidasa, lisozima y lactoferrina) en preparaciones comerciales tienen propiedades antimicrobianas [Amerongen y Veerman, 2002; Eveson, 2008]. Se indica al paciente que aplique una película fina alrededor de la boca. Este producto no debe utilizarse en pacientes alérgicos a la leche o al huevo. Deben evitarse los enjuagues bucales que contienen alcohol, ya que desecan la boca y aumentan la sensación de ardor (especialmente cuando hay úlceras). Actualmente se encuentran disponibles enjuagues sin alcohol, incluido el poderoso gluconato de clorhexidina antiséptico. La Leche de Magnesia no debe usarse como base para enjuagues bucales en estos pacientes debido a su efecto secante. Los productos derivados del petróleo no son favorables ya que son anhidros e hidroscópicos, absorben agua de los tejidos, ocluyen las bacterias dañinas e impiden su eliminación por la saliva [Wiseman, 2006]. 678 685 686 687 Antifúngicos La mayoría de los agentes antifúngicos tópicos actúan contra la mayoría 689 especies de hongos comunes que se encuentran en los humanos, Candida albicans. 690 Los agentes tópicos suelen pertenecer a la familia de los polienos (nistatina 691 y anfotericina B) o la familia de los azoles (p. ej., clotrimazol, 692 miconazol y ketaconazol). Estos agentes están disponibles693 como geles, suspensiones, polvos, cremas y grageas (Tabla 3). 694 Todos los formularios de entrega necesitan al menos dos semanas de terapia para 695 prevenir recaídas. Los efectos adversos comunes incluyen alteración696 sensación en la boca, náuseas, vómitos, diarrea y 697 dolor abdominal, aunque la mayoría de los pacientes toleran estos 698 medicamentos bien. Los pacientes xerostómicos a menudo tienen candidiasis699 infecciones, y las pastillas no son prácticas en estos pacientes, 700 ya que se necesita saliva para disolverlos en la boca. Algunos701 Los productos tópicos tienen un alto contenido de azúcar, que puede 702 causar intolerancia glucémica y aumentar el riesgo de 703 caries. En pacientes edéntulos con signos clínicos de704 candidiasis, la dentadura debe limpiarse y colocarse en 705 una solución antifúngica (p. ej., nistatina). Para la prevención706 de queilitis angular (una infección fúngica a menudo dolorosa de la 707 comisuras de los labios en las que la dimensión vertical disminuida es 708 un factor contribuyente) una fina capa de crema antifúngica puede 709 aplicarse sobre la región peri-oral después de la extracción de la dentadura 710 a la hora de dormir. 688 Antibacterianos 645 646 La indicación principal de los agentes antibacterianos tópicos es prevenir o minimizar la infección local de las mucosas y las encías. El uso de antibióticos sistémicos para el tratamiento de las infecciones dentoalveolares está fuera del alcance de este capítulo. La clorhexidina, la hexetidina y el delmopinol tópicos reducen el inóculo bacteriano oral. El fluoruro (amina o fluoruro estannoso), el triclosán y los compuestos fenólicos pueden inhibir el desarrollo y la maduración de la biopelícula bacteriana dental y afectar el metabolismo bacteriano [Baehni y Takeuchi, 2003]. Además de estos agentes antisépticos, se encuentran disponibles fibras de tetraciclina a base de antibióticos y gel de doxiciclina para aplicaciones subgingivales. El gluconato de clorhexidina (0,12% o 0,2%) se usa comúnmente como el enjuague bucal antiséptico tópico de primera línea para infecciones gingivales y mucosas. Se ha demostrado una reducción significativa del biofilm bacteriano oral, especialmente de los bacilos gramnegativos y de los índices de gingivitis. La clorhexidina también inhibe el desarrollo de dientes supragingivales. 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 711 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 12. Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal 11 Tabla 3 Antimicóticos tópicos para uso intra y peri-oral (formulaciones seleccionadas) Intraoral Formulaciones Peri-oral Posibles efectos adversos, precauciones, y comentariosB Agente Dosificacióna Formulaciones N / A Dosificacióna Clorhexidina 00,12% (0,2%C) enjuague, × 2 / d Tinción de dientes (reversible), alteraciones del gusto, aumento de la formación de cálculos dentales; La solución a base de alcohol puede irritar la mucosa (hay soluciones sin alcohol disponibles) 1% gel, pasta de dientes Clotrimazol Comprimidos de 10 mg × 5 / d 10 mg / mL crema, loción × 2 / d Náuseas, vómitos, función hepática anormal (nivel elevado de AST). se puede aplicar una fina capa de crema sobre la superficie interna de la dentadura postiza después de la comida; La formulación intraoral puede contener azúcar Miconazol 50 mg bucal tableta (BT), gel al 2%C BT × 1 / d crema al 2% × 3 / d × 2 / d Se puede aplicar una capa fina de crema sobre la superficie interna de la dentadura postiza después de la comida; El comprimido bucal está contraindicado en caso de hipersensibilidad a las proteínas de la leche La formulación intraoral puede contener azúcar Ketoconazol N / A 2% de nata × 4 / d Se puede aplicar una capa fina de crema sobre la superficie interna de la dentadura postiza después de la comida. Anfotericina B 10 mg comprimidos × 5 / d 3% de nata, loción, ungüento × 2 / d Sensación de ardor, picazón, eritema, diarrea, náuseas, vómitos. Nistatina 100.000 unidades / mL × 4-5 / d 100.000 unidades/gramo crema, ungüento × 2-4 / d Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, urticaria, se puede aplicar una capa delgada de polvo de nistatina debajo de la dentadura postiza después de la comida. La formulación intraoral puede contener azúcar suspensión, 200.000 unidades, 400,000 unidades troches, 200,000 unidades pastilla, 100.000 unidades supositorios vaginales Nistatina con corticosteroide N / A Nistatina-100,000 × 2-4 / d Sequedad, maceración, atrofia, irritación unidades con 0,1% triamcinolona crema de acetonida, ungüento Abreviaturas: AST, aspartato transaminasa; INR, razón internacional normalizada; N / A, no disponible;a, Todos los agentes deben usarse durante al menos 14 días (para prevenir recaídas); B, La absorción sistémica de estas preparaciones tópicas puede potenciar eventos adversos adicionales e implicar interacciones farmacológicas; C, N / A en los EE. UU. 712 713 Antivirales luz del sol [Barco et al., 2008]. 726 727 728 729 730 731 732 El tratamiento sistémico es eficaz para las infecciones herpéticas. Se encuentran disponibles antivirales tópicos (p. Ej., Crema o ungüento de aciclovir al 5-10%, crema de penciclovir al 1% y la crema de docosanol al 10% de venta libre), pero su eficacia es limitada. El tratamiento con agentes tópicos debe iniciarse durante el pródromo o tan pronto como se noten las lesiones, y deben aplicarse cada dos horas durante cuatro días [Ogle y Ofodile, 2001]. Los efectos adversos incluyen eritema local leve, urticaria, edema, sensación alterada (p. Ej., Ardor, escozor u hormigueo), dolor y cefalea. Los protectores solares tópicos pueden reducir la incidencia de infecciones recurrentes por herpes en pacientes cuyas recurrencias se sabe que son desencadenadas por 714 715 Fluoruros 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 Los productos de flúor altamente concentrados para aplicación tópica están indicados para la prevención de la caries dental y para la remineralización de las lesiones cariosas iniciales. En el entorno de cuidados paliativos, estos agentes fluorados son importantes 733 en pacientes dentados con hiposalivación. Estos pacientes734 tienen un alto riesgo de caries y necesitan una aplicación diaria 735 de gel de fluoruro de sodio> 1.0%. El gel se aplica a736 los dientes después de un cepillado meticuloso, con un algodón 737 aplicador, cepillo de dientes extra suave o suave individual 738 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 13. 12 Sharon Elad y col. 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 bandejas. Además, se recomienda una aplicación profesional de un gel o barniz de fluoruro de muy alto contenido a intervalos de 4 a 6 meses o en cada cita de revisión. Se debe aplicar la menor cantidad posible y expectorar el exceso, ya que la ingestión accidental de una gran cantidad de fluoruro puede causar molestias gastrointestinales. La aplicación tópica de flúor puede ser útil para aliviar la hipersensibilidad dental cervical. Infección desde la cavidad bucal hasta la circulación resaltada. 787 el significado de esta condición. El modelo de 5 pasos de patogénesis de la mucositis [Sonis, 789 2011] demuestra su complejidad y su simultaneidad 790 efectos sobre el epitelio, macrófagos, endotelio y 791 tejido conectivo. El termino Estomatitis se sugirió para la mucosa oral 793 manifestaciones inducidas por medicamentos dirigidos como 794 como diana de mamíferos de inhibidores de la rapamicina (mTOR) 795 e inhibidores de la tirosina quinasa [Boers-Doets et al., 2012], 796 para diferenciar estas reacciones adversas de radio y 797 quimioterapia-mucositis [Watters et al., 2011]. La798 presentación clínica de úlceras orales relacionadas con el inhibidor de mTOR 799 es distinto. La mayoría son ulceraciones discretas parecidas a aftosas. En800 contraste con la mucositis inducida por quimioterapia o radioterapia, 801 la patogenia es más específica y el manejo es 802 diferente. La mucositis oral debe diferenciarse de otras 804 Ulceraciones y otros factores causales como traumatismos locales. 805 o infección secundaria, y debe ser identificada y 806 eliminado. La revisión sistemática de 2012/13 de la Multinacional 808 Association of Supportive Care in Cancer / Internacional 809 Society of Oral Oncology (MASCC / ISOO) proporciona 810 guías de práctica clínica desarrolladas usando sonido 811 metodología y evidencia evaluada objetivamente [Bowen 812 et al., 2013; Eladet al., 2013; Jensenet al., 2013; Lalla, 2013;813 McGuire et al., 2013; Miglioratiet al., 2013; Nicolato-814 Galitis et al., 2013; Petersonet al., 2013; Raber-Durlacher815 et al., 2013; Saunderset al., 2013; Yaromet al., 2013]. 816 Cuadro 4 resume las pautas basadas en la evidencia para 817 el manejo de la mucositis oral. Pautas adicionales818 (incluidos los agentes que no se recomiendan o no se encuentran 819 ser beneficioso), así como revisiones detalladas de numerosos 820 Las intervenciones están disponibles en la serie MASCC / ISOO. 821 Basado en la opinión de expertos, el panel reconoció que 822 solución salina normal y bicarbonato de sodio es un bicarbonato inofensivo 823 enjuague que puede ser útil para el mantenimiento de la higiene bucal y 824 comodidad del paciente [Mcguire et al., 2013]. Enjuague bucal diario825 con gluconato de clorhexidina al 0,12% en un 826 La solución es razonable para la prevención de superinfecciones. 827 aunque no hay pruebas de que afecte a la mucositis per se. 828 Varias intervenciones para el alivio del dolor relacionado con la mucositis pueden 829 encontrarse en la literatura. Las pautas MASCC / ISOO830 concluyó que los opioides sistémicos son efectivos y locales 831 las medidas también pueden ser beneficiosas (Cuadro 4) [Peterson et al., 832 2013; Saunderset al., 2013]. Los pacientes que padecen mucositis deben ser monitorizados. 834 788 792 "Enjuagues bucales mágicos" 749 750 El “enjuague bucal mágico” es una solución con varios principios activos que tiene como objetivo aliviar el dolor y en ocasiones también humedece la boca seca. La fórmula varía entre instituciones, pero a menudo contiene lidocaína viscosa (2%), clorhidrato de difenhidramina (5%) u otro antihistamínico, hidróxido de aluminio, a veces con la adición de agentes de recubrimiento. También se pueden incorporar clorhidrato de diclonina (0,5-1,0%), corticosteroides, antimicóticos, antibióticos y / o guafenesina (un expectorante) según sea necesario [Siegel et al., 2006]. Se indica al paciente que use el enjuague bucal tres veces al día, que agite bien la solución antes de usarla y que haga buches durante 3 min, haga gárgaras y expectore o trague, según el efecto deseado en la región orofaríngea y la absorción en el tracto gastrointestinal. A pesar de la combinación de ingredientes, varios autores han informado que el "enjuague bucal mágico" no tiene un efecto beneficioso significativo [Doddet al., 2000; Worthingtonet al., 2004]. 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 803 807 Condiciones y consideraciones especiales en pacientes con cáncer 770 771 772 El cáncer o los efectos adversos de su tratamiento a menudo se manifiestan en la cavidad oral [Zadik y Nitzan, 2012], y estas manifestaciones pueden persistir durante años después de completar la terapia. La siguiente sección describe las afecciones bucales comunes que afectan a los pacientes con cáncer. 773 774 775 776 777 778 Mucositis oral 779 780 La mucositis oral se define como inflamación y degradación de la mucosa causada por radioterapia y / o quimioterapia. La mucositis puede causar un dolor extremo, lo que resulta en una disfunción oral, incluida la incapacidad para comer, beber y hablar. Esta condición debilitante puede interrumpir o alterar el plan de tratamiento contra el cáncer. Exacerbaciones de la mucositis oral por infección secundaria y posibilidad de diseminación de 781 782 783 784 785 786 833 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 14. Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal 13 Cuadro 4 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia MASCC / ISOO para el manejo de la mucositis oral. Categoría Antiinflamatorios Bencidamina Intervención Guía Se recomienda el enjuague bucal de bencidamina para la prevención de la OM en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia de dosis moderada (hasta 50 Gy), sin quimioterapia concomitante (recomendación) Opioides Morfina: PCA Se recomienda la analgesia controlada por el paciente con morfina como tratamiento de elección para el dolor de MO en pacientes sometidos a TCMH (recomendación) Opioides Fentanilo: transdérmico El fentanilo transdérmico puede ser eficaz para el tratamiento del dolor debido a la OM secundario a la quimioterapia de dosis estándar o la quimioterapia de dosis alta antes del TCMH (sugerencia) Opioides Morfina: enjuague bucal El enjuague bucal de morfina al 2% puede ser eficaz para el tratamiento del dolor debido a la OM en pacientes que reciben quimiorradiación para el cáncer de cabeza y cuello (sugerencia) tricíclico antidepresivo Doxepina El enjuague bucal con doxepina al 0,5% puede ser eficaz para el tratamiento del dolor debido a la OM (sugerencia) Cuidado bucal básico Cuidado bucal protocolos * Se sugiere el uso de protocolos de cuidado bucal en la prevención de la OM en todos los grupos de edad y en todas las modalidades de tratamiento del cáncer (sugerencia) Crioterapia Se recomienda la crioterapia local en cubitos de hielo (30 minutos) para los pacientes que reciben quimioterapia en bolo de 5-FU para prevenir la OM (recomendación) Crioterapia Cubitos de hielo locales Se sugiere crioterapia para pacientes que reciben melfalán en dosis altas, con o sin solicitud Palifermin irradiación corporal, como acondicionamiento para el TCMH para prevenir la OM (sugerencia) Factores de crecimiento Se recomienda KGF-1 (palifermina) en una dosis de 60 μg / kg por día durante 3 días antes del tratamiento de acondicionamiento y durante 3 días después del trasplante para la prevención de la OM (recomendación) Láser y terapia de luz Luz de nivel bajo terapia Terapia con láser de bajo nivel en la longitud de onda alrededor de 650 nm, la intensidad de 40 mW, y cada centímetro cuadrado tratado con el tiempo requerido para una dosis de energía tisular de 2 J /cm2 se recomienda para la prevención de la OM en el TCMH (recomendación) Láser y terapia de luz Luz de nivel bajo terapia Se sugiere la terapia con láser de bajo nivel en la longitud de onda alrededor de 632 nm para la prevención de la OM en pacientes sometidos a radioterapia, sin quimioterapia concomitante, para el cáncer de cabeza y cuello (sugerencia) Naturales Zinc Los suplementos de zinc sistémicos administrados por vía oral pueden ser beneficiosos en la prevención de la OM en pacientes con cáncer oral que reciben radioterapia o quimiorradioterapia (sugerencia) Abreviaturas: TCMH, trasplante de células madre hematopoyéticas; ISOO, Sociedad Internacional de Oncología Oral; MASCC, Asociación Multinacional de Atención Solidaria en Cáncer; OM, mucositis oral; PCA, analgesia controlada por el paciente; *, “Protocolos de cuidado bucal” se refiere a aquellas acciones que mantienen la higiene bucal y promueven la salud bucal. [Bowenet al., 2013; Eladet al., 2013; Jensenet al., 2013; Lalla, 2013; McGuireet al., 2013; Miglioratiet al., 2013; Nicolato-Galitiset al., 2013; Petersonet al., 2013; Raber-Durlacheret al., 2013; Saunders et al., 2013; Yaromet al., 2013]. 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 para prevenir la desnutrición y / o la deshidratación; pueden necesitar hospitalización para recibir líquidos por vía intravenosa, nutrición parental total o alimentación por nasogástrica o gastrostomía para la nutrición. No se recomienda el cuidado dental de rutina durante períodos de quimioterapia o radioterapia intensas. [Elad et al., 2010a; Meieret al., 2011]. Otros comunes846 causas de ulceraciones orales, tales traumatismos y recurrentes 847 estomatitis aftosa {que puede estar relacionada con el estrés [Zadik 848 et al., 2012b]}, deben descartarse (Figura 7). En tono rimbombante, 849 Las úlceras también pueden ser causadas por malignidad (primaria, recurrente 850 lesiones o metástasis). La evaluación de las úlceras orales incluye una historia completa. 852 (salud sistémica, incluidas las terapias anteriores, hemograma, 853 hábitos, síntomas orales, etc.), una evaluación clínica de la 854 lesiones (número, ubicación, tamaño, límites, identificación de 855 fuentes traumáticas intraorales), y ocasionalmente de laboratorio 856 851 Úlceras orales (no mucositis) En el paciente con cáncer paliativo, la infección oral (viral, bacteriana o micótica profunda), la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) y la neutropenia pueden presentarse como úlceras orales dolorosas (Figura 3B) © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 15. 14 Sharon Elad y col. Figura 7 Una úlcera en la comisura de la boca. Es probable que la cinta utilizada para asegurar el tubo endotraqueal en este paciente de hospicio haya causado esta úlcera traumática. Figura 8 Una muestra de sialometría de 5 minutos de un paciente xerostómico posradiación. La hiposalivación se define como la secreción ≤0,1 mL / min de saliva (sin estimular). pacientes. Generalmente, una úlcera de etiología desconocida que869 no responde a las medidas locales en dos semanas debe ser 870 biopsiado y evaluado histopatológicamente. El alivio del dolor de las úlceras orales con anestésicos tópicos puede 872 ser necesario (p. ej., lidocaína al 2%, benzocaína al 20%). Gel873 871 Se puede utilizar aplicación o enjuagues bucales. 874 875 876 877 Xerostomía En pacientes con cáncer, la principal causa de sequedad de boca es tardía. 878 efectos de la radioterapia en el área de la cabeza y el cuello (Figura 8). 879 La quimioterapia también puede causar daño a las glándulas salivales, que 880 tiende a ser al menos parcialmente reversible. En pacientes que881 someterse a un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), 882 La GVHD puede afectar las glándulas salivales, imitando a Sjögren 883 síndrome. Radioablación de tiroides o quimioterapia con884 Los agentes marcados con yodo radiactivo también pueden causar 885 disfunción de las glándulas salivales. El anti-886 las terapias contra el cáncer inducen hiposalivación, reducen la saliva 887 pH y limitar la amortiguación salival y la remineralización de los dientes 888 capacidad. Numerosos medicamentos causan sequedad en la boca, incluidos 890 antidepresivos y ansiolíticos, diuréticos y otros anti- 891 hipertensivos, anticolinérgicos y broncodilatadores. 892 Otros factores asociados a la sequedad bucal en el paliativo 893 entorno de atención son la depresión y la deshidratación. La boca seca severa puede afectar la función oral (es decir, comer y 895 Figura 9 Hiposalivación posradiación y caries dental extensa y desenfrenada. 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 pruebas (p. ej., hisopo para evaluación viral y microbiana, biopsia para evaluación histológica). El manejo depende del diagnóstico. Los iones infecciosos orales pueden requerir terapia antimicrobiana en pacientes médicamente comprometidos. Los resultados del cultivo y la sensibilidad ayudan a seleccionar el agente antimicrobiano apropiado. El paliativo para la EICH crónica oral puede incluir modalidades farmacológicas o fototerapia [Meieret al., 2011]. Las úlceras relacionadas con la neutropenia generalmente se resuelven cuando aumentan los niveles de neutrófilos. Las úlceras traumáticas se curan rápidamente una vez que se elimina la fuente traumática; Sin embargo, este proceso tiende a ser más lento en diabéticos o inmunodeprimidos. 889 894 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 16. Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal 15 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 hablar) y provocar un deterioro de la salud bucal y la calidad de vida, incluida la calidad del sueño. Cuando se reduce el efecto de lavado de la saliva, aumenta la acumulación de placa, al igual que el riesgo de infecciones bucales. Los cambios cuantitativos y cualitativos en la saliva aumentan significativamente la susceptibilidad del paciente a la caries dental (Figura 9) e hipersensibilidad dental. Boca secaper se no causa dolor; sin embargo, la caries dental desenfrenada asociada, las infecciones orales (p. ej., candidiasis) y la sialadenitis (inflamación de las glándulas salivales) son dolorosas. Los agentes tópicos que mejoran la comodidad del paciente y alivian la xerostomía (ver arriba) también se usan en pacientes con cáncer. Una revisión sistemática que aborda las intervenciones disponibles para la boca seca en pacientes con cáncer concluyó que la estimulación con agonistas muscarínicos (p. Ej., Pilocarpina, cevimelina), lubricantes de la mucosa oral y acupuntura pueden ser beneficiosos [Jensenet al., 2010; Witsellet al., 2012; Brimhallet al., 2013]. La irrigación de la glándula parótida afectada también puede aliviar temporalmente la xerostomía [Izumiet al., 1998; Habu et al., 2010]. Los humidificadores en el área para dormir pueden aliviar la sequedad bucal mientras duerme [Siegelet al., 2006]. Sin embargo, el tratamiento de la disfunción salival crónica es un desafío. Mientras que la disfunción salival relacionada con la radioterapia es profunda y, a menudo, irreversible, la sustitución de medicamentos puede minimizar la disfunción de las glándulas salivales inducida por fármacos. Por ejemplo, el médico que trata la depresión debe considerar que la amitriptilina y la mirtazapina causan más síntomas de sequedad bucal que la nortriptilina y la mayoría de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [Keeneet al., 2003]. Fumar puede exacerbar la sequedad bucal y debe evitarse. Se debe aplicar fluoruro tópico en pacientes xerostómicos dentados para prevenir la caries dental, y las instrucciones de higiene bucal también son muy importantes. Los agentes lubricantes que contienen enzimas pueden aliviar los síntomas y proporcionar un efecto de lavado. La candidiasis oral prevalece en pacientes con hiposalivación y debe tratarse (ver más arriba). Las modificaciones nutricionales que pueden ser útiles en pacientes xerostómicos incluyen el consumo de alimentos ácidos que estimulan la secreción de saliva y una dieta blanda que es más fácil de tragar (p. Ej., Puré de manzana, plátano, néctar de frutas, puré de verduras, aguacate y yogur). También se recomienda humedecer los alimentos con salsa, caldo o salsas y evitar el alcohol [Petzel, 2011]. Es posible que se necesite una consulta con un dietista y una terapia especializada (p. Ej., Ejercicios para tragar) en pacientes con deficiencia grave para tragar. hipergeusia) afectan al 56-76% de los pacientes con cáncer tratados por 944 quimioterapia o radioterapia [Hovan et al., 2010]. Esta condición945 puede ser causado por una lesión en el gusto neuroepitelial 946 receptores, específicamente sus microvellosidades, o a la inervación 947 fibras. Las alteraciones del gusto aparecen dentro de la primera semana de948 radioterapia en cabeza y cuello. Muy a menudo, los pacientes949 reportar un sabor amargo. Comienza el fenómeno de la pérdida del gusto.950 con una dosis de radiación acumulada de 20 Gy, mientras que a 30 Gy 951 todas las cualidades gustativas se ven afectadas, y a 60 Gy generalmente hay 952 una pérdida total del gusto [Fischer et al., 2008]. Este sabor953 El deterioro puede verse agravado por la terapia concomitante. 954 náuseas, vómitos e hiposalivación inducidos [Epstein 955 et al., 2002]. Los agentes quimioterapéuticos pueden difundirse en el956 boca, agravando las sensaciones adversas, provocando un amargo 957 gusto, halitosis y aversión a varios tipos de alimentos [Poco 958 et al., 2013; Lallaet al., 2011]. Yodo radiactivo (I131), 959 utilizado para tratar la tiroides papilar y folicular diferenciada 960 cáncer de glándula, se concentra en las glándulas salivales 961 y posteriormente se secreta en la saliva y puede alterar 962 sensación gustativa [Mandel y Mandel, 2003]. Porque el gusto963 los receptores tienen un recambio relativamente rápido, disfunción del gusto 964 por lo general comienza a recuperarse a las semanas o meses de 965 finalización del tratamiento, y en un año la mayoría de los pacientes 966 tienen una función gustativa normal o casi normal [Fischer et al., 967 2008]. En algunos pacientes, este proceso tarda hasta cinco968 años, y otros sufren de hipogeusia permanente. El sentido del olfato también es importante para el sabor y la 970 El médico debe comprobar que este sentido esté intacto. Comiendo971 el placer puede aumentarse utilizando potenciadores aromáticos y 972 calentando la comida [Lalla et al., 2011]. Añadiendo especias,973 especialmente glutamato monosódico, intensifica el sabor de 974 comida [Wiseman, 2006]. Masticar chicle sin azúcar975 puede ayudar a algunos pacientes (dentados) con alteraciones del gusto [Lalla 976 et al., 2011]. La eficacia de la suplementación con sulfato de zinc.977 para recuperar el gusto es controvertido. Actualmente, no hay evidencia978 existe un tratamiento basado en las alteraciones persistentes del gusto [Hovan 979 et al., 2010]. 969 980 981 982 Hipersensibilidad dental La hipersensibilidad de los dientes suele ser provocada por 983 cambios térmicos (p. ej., ingesta oral fría o caliente), y por 985 definición es menos intenso que el "dolor" dental. Común986 Las causas de hipersensibilidad dental incluyen caries, defectos 987 restauraciones, recesión gingival y abrasión o erosión 988 de la región cervical del diente. En pacientes con cáncer,989 La hipersensibilidad dental puede ser causada por un anticancerígeno. 990 terapia (p. ej., vincristina, ciclofosfamida) y la 991 984 Trastornos del gusto Alteraciones del gusto (disgeusia, ageusia, hipogeusia, 942 943 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 17. dieciséis Sharon Elad y col. Figura 11 Radiografía panorámica de un paciente diagnosticado de carcinoma nasofaríngeo y tratado con radioterapia. El paciente padecía una fractura patológica de mandíbula (derecha) por osteorradionecrosis. Figura 10 Osteonecrosis mandibular relacionada con fármacos (vista lingual) en una paciente con cáncer de mama metastásico tratada con ácido zoledrónico. 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 administración post-TCMH de ciclosporina [Zadik et al., 2010; Zadiket al., 2013c]. Los cambios cuantitativos y cualitativos en la saliva pueden exacerbar la sensibilidad dental. La hipersensibilidad dental puede ser transitoria y desaparecer gradualmente después de suspender la quimioterapia. Se le puede recomendar al paciente que use un gel de fluoruro neutro altamente concentrado, una pasta de dientes desensibilizante y que evite los alimentos y bebidas que provocan malestar [Zadiket al., 2013c]. para mieloma múltiple, metástasis ósea y cáncer relacionado 1023 hipercalcemia o dolor óseo, la prevalencia de BRONJ puede 1024 ser hasta un 13% [Migliorati et al., 2010]. El dolor asociado con BRONJ se debe principalmente a 1026 infección de la lesión [Ruggiero y Woo, 2008], pero puede 1027 también se debe a una alteración del metabolismo óseo alveolar (que implica 1028 isquemia) [Assael, 2009] y neuropatía [Elad et al., 1029 2010c; Zadiket al., 2012c]. Se informa dolor en aproximadamente el 50%1030 de pacientes con osteonecrosis inducida por fármacos [Migliorati 1031 et al., 2010] y, por tanto, el control del dolor es un tratamiento clave 1032 gol [Ruggiero et al., 2009]. El pilar de la gestión de1033 osteonecrosis sintomática incluye sistémica a largo plazo 1034 antibióticos (p. ej., amoxicilina, clindamicina, doxiciclina), 1035 antisépticos tópicos (p. ej., gluconato de clorhexidina al 0,12% 1036 enjuague bucal) y analgésicos. Doloroso asociado a la necrosis de la mandíbula1037 la neuropatía se puede tratar con amitriptilina [Zadik et al., 1038 2012c]. Por lo general, no se recomienda la intervención quirúrgica.1039 por el riesgo de empeorar la afección; sin embargo,1040 Es posible que se necesite cirugía en BRONJ avanzado (etapa 3). El manejo de ORN abarca desde medidas conservadoras 1042 (p. ej., evitar dentaduras postizas mal ajustadas, tabaco, alcohol, 1043 y desbridamiento local semanal con antisépticos y suaves 1044 eliminación de secuestros sueltos separados) en lesiones en etapa temprana, 1045 a antibióticos sistémicos en episodios de infección aguda, a 1046 oxígeno hiperbárico (HBO) e intervención quirúrgica (es decir, 1047 resección y reconstrucción) para lesiones avanzadas. La1048 El protocolo HBO aceptado para pacientes ORN es de 20 a 30 inmersiones. 1049 (cada uno de 90-120 minutos) a 2.0-2.5 atmósferas, diariamente 1050 (5 días a la semana). Si se realiza un procedimiento quirúrgico, un1051 se realizan 10 inmersiones adicionales después del procedimiento [O'Dell 1052 y Sinha, 2011]. Sin embargo, el uso de HBO para ORN ha1053 1025 Osteonecrosis 1002 1003 La osteonecrosis de la mandíbula puede ser causada por radioterapia (es decir, osteorradionecrosis) o medicamentos (incluidos bisfosfonatos, denosumab, sunitinib y bevacizumab) ( Figura 10), y puede manifestarse con dolor y neuropatía, hinchazón, supuración, halitosis, tractos sinusales intra o extraorales y fracturas patológicas de la mandíbula (Figura 11). La osteorradionecrosis (ORN) se define como una afección en la que el hueso irradiado queda expuesto durante tres a seis meses. En pacientes tratados con radioterapia en la mandíbula, la prevalencia de ORN puede llegar hasta el 15% [O'Dell y Sinha, 2011]. La osteonecrosis de la mandíbula relacionada con bifosfonatos (BRONJ) se define como la presencia de hueso necrótico durante más de ocho semanas en cualquier parte de la cavidad oral de un individuo en tratamiento con bifosfonatos o con antecedentes de tratamiento con bifosfonatos, sin antecedentes de radiación dirigida a la cabeza y región del cuello [Ruggiero et al., 2009]. Una fístula oral también puede ser el signo de presentación de BRONJ [Fedeleet al., 2010; Yaromet al., 2010]. En pacientes que fueron tratados con bisfosfonatos intravenosos 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1041 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 18. Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal 17 et al., 2012]. Sin embargo, estas medidas solo se evaluaron en1086 pequeñas muestras de pacientes. La prestación de atención dental puede resultar imposible cuando 1088 La apertura es muy limitada y la anestesia general puede 1089 ser requerido. Desde los procedimientos de higiene bucal diaria1090 también están significativamente comprometidos en estos pacientes, la 1091 La administración de fluoruro tópico (ver arriba) es de suma importancia. 1092 1087 importancia para prevenir el deterioro dental. 1093 1094 1095 Resumen La cavidad bucal, que juega un papel fundamental en múltiples 1096 funciones y el bienestar general, es un sitio común de graves 1098 efectos adversos en pacientes de cuidados paliativos. Sin embargo,1099 Los especialistas en cuidados paliativos pueden tener experiencia limitada en 1100 base de conocimientos relevante y amplia. Este capítulo corrige1101 esta deficiencia común de evaluación y tratamiento por 1102 presentando condiciones y desafíos bucales comunes en orden 1103 para mejorar la prestación de cuidados en el ámbito de los cuidados paliativos. 1097 Figura 12 Abridor de mordida dinámico. 1054 1055 1056 ha sido desafiado recientemente [Lubek et al., 2013]. Pérdida de elasticidad peri-oral. 1104 1105 1106 1057 1058 La fibrosis postratamiento y la pérdida de elasticidad peri e intraoral pueden presentarse después de la radioterapia de cabeza y cuello (afecta hasta al 38% de estos pacientes) y en pacientes con EICH crónica. El movimiento limitado de la mandíbula también puede ser causado por tejido cicatricial posoperatorio, discontinuidad de la mandíbula debido a la escisión del tumor y función alterada de la articulación temporomandibular debido a la radioterapia. La limitación severa de la apertura de la boca puede alterar significativamente las funciones bucales (p. Ej., Comer y hablar) y puede afectar aún más el mantenimiento de la higiene bucal, lo que lleva a halitosis y deterioro de la salud dental. La apertura limitada de la boca también puede impedir la evaluación adecuada de los tejidos blandos orales, lo que puede retrasar la detección de una neoplasia maligna oral. Las medidas para la restauración parcial del rango de movimiento incluyen fisioterapia y auto ejercicio diario, uso de depresores de lengua apilados juntos (donde el número de depresores de lengua aumenta gradualmente) o abridor de mordida dinámicos (Figura 12) [Zadik y Nitzan, 2013]. Sin embargo, se debe tener precaución después de la reconstrucción mandibular con placas de titanio, para evitar lesiones durante los ejercicios forzados con abridores de mordida dinámicos [Kamstraet al., 2013]. La pentoxifilina, una metilxantina con propiedades inmunomoduladoras, puede regular negativamente las citocinas fundamentales en el proceso de fibrosis relacionado con la radiación, y hay datos de que la administración de pentoxifilina a pacientes con fibrosis por radiación aumenta significativamente el rango de movimiento de la mandíbula [Fischer y Epstein, 2008]. En la EICH crónica de tipo esclerodermatoso, se informó que las incisiones paliativas proporcionan alivio [Treister Agradecimientos Divulgar: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1107 1108 1109 Referencias 1110 AldredMJ, Addy M, Bagg J y col. Salud bucal en los enfermos terminales: una encuesta piloto transversal. Dentista de Spec Care 1991; 11: 59-62. Amerongen AV, Veerman EC. Saliva: el defensor de la cavidad bucal. Oral Dis 2002; 8: 12-22. Assael LA. Los bisfosfonatos orales como causa de osteonecrosis de los maxilares relacionada con los bisfosfonatos: hallazgos clínicos, evaluación de riesgos y estrategias preventivas. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67S: 35-43. Baehni PC, Takeuchi Y. Agentes antiplaca en la prevención de enfermedades orales asociadas a biopelículas. Disposición oral 2003; 9S: 23-9. Bellm LA, Epstein JB, Rose-Ped AM y col. Evaluación de diversas formulaciones orales tópicas por receptores de trasplante de médula ósea. Oral Oncol 2001; 37: 42-9. Boers-Doets CB, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, et al. Eventos adversos orales asociados con la tirosina quinasa y el objetivo de los inhibidores de la rapamicina en mamíferos en el carcinoma de células renales: una revisión estructurada de la literatura. Oncólogo 2012; 17: 135-44. Bowen JM, Elad S, Hutchins RD y col. Grupo de Estudio de Mucositis de la Asociación Multinacional de Cuidados de Apoyo en Cáncer / Sociedad Internacional de Oncología Oral (MASCC / ISOO). Metodología para la Actualización de Guías de Práctica Clínica MASCC / ISOOMucositis. Atención de apoyo al cáncer 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 © AME Publishing Company. Reservados todos los derechos.
  • 19. 18 Sharon Elad y col. 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 2013; 21: 303-8. Bridges J, Mulder J. Problemas del final de la vida en el cáncer oral. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2006; 18: 643-5. Brimhall J, Jhaveri MA, Yepes JF. Eficacia de cevimelina frente a pilocarpina en la secreción de saliva: un estudio piloto. Dentista de Spec Care 2013; 33: 123-7. Cengiz M, Ozyar E, Oztürk D, et al. Sucralfato en la prevención de la mucositis oral inducida por radiación. J Clin Gastroenterol 1999; 28: 40-3. Cerchietti LC, Navigante AH, Bonomi MR, et al. Efecto de la morfina tópica para el dolor asociado a la mucositis después de la quimiorradioterapia concomitante para el carcinoma de cabeza y cuello. Cáncer 2002; 95: 2230-6. Clarkson JE, Worthington HV, Furness S y col. 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  • 20. Cuidados paliativos y de apoyo en odontología y medicina bucal 19 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 2010; 18: 1081-7. Hui D, De La Cruz M, Mori M, et al. Conceptos y definiciones de "cuidados de apoyo", "mejores cuidados de apoyo", "cuidados paliativos" y "cuidados paliativos" en la literatura, diccionarios y libros de texto publicados. Support Care Cancer 2013; 21: 659-85. MP de Huynh, Yagiela JA. Conceptos actuales en el manejo del dolor agudo. J Calif Dent Assoc 2003; 31: 419-27. Izumi M, Eguchi K, Nakamura H y col. Irrigación con corticosteroides de la glándula parótida para el tratamiento de la xerostomía en pacientes con síndrome de Sjögren. Ann RheumDis 1998; 57: 464-9. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A y col. 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