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1. Estrategias para
elaborar un diagnóstico
clínico
Preparado por
Juan José García García

2. Introducción
 Una
de las tareas del médico frente al
paciente es llegar a formular un
diagnóstico de la situación que este
presenta.
 La
primera disyuntiva que habrá que
resolver es definir si el paciente se
encuentra sano o no, y en función de ello
proponer
las
intervenciones
correspondientes.

3. Diagnóstico: concepto

Del griego diagnosis: conocimiento

Calificación que el médico da de una
enfermedad.

Parte de la medicina que se ocupa en la
determinación de las enfermedades.

Interpretación de la información recabada
del paciente.

4. ¿Cuál es el proceso para llegar al
diagnóstico?
 Cabe
preguntarse si es uno solo, o si
mas bien, se llega a él a través de
diversos caminos.
 Hay
un hecho importante para
aproximarse a la posible respuesta, y
es que dos médicos ante el mismo
paciente
pueden
llegar
a
conclusiones diferentes, o a la
misma, pero con distinta rapidez.

5. ¿Qué factores participan en la
elaboración del diagnóstico?

Por parte del paciente: (Ejemplos)
– Biológicos
 Edad.
Capacidad para expresar o manifestar los
síntomas de la enfermedad.
 Sexo. Distribución diferencial de la patología y de la
percepción del daño.
– Psicológicos
 Rasgos
de la personalidad.
 Importancia atribuida a las manifestaciones de la
enfermedad. Oportunidad de búsqueda de atención.
– Sociales
 Acceso
a los servicios. Redes de apoyo. Barreras:
– Geográficas. Distancia, medios de transporte.
– Culturales. Conocimientos, actitudes, creencias. Nivel
educativo.
– Económicas. Costos

6. ¿Qué factores participan en la
elaboración del diagnóstico?

Por parte del médico: (Ejemplos)
– Biológicos
 Edad.
Tiempo transcurrido desde el egreso de sus
estudios.
 Sexo. Confianza inspirada en el paciente
 Agudeza visual y/o auditiva
– Psicológicos
 Actitudes
 Estrés
ante el paciente y/o la familia del mismo
– Sociales
 Escuela
o Facultad de procedencia
 Ámbito en que se realiza la práctica (urbano-rural)
 Nivel de atención
 Tipo de práctica profesional
– General vs especializada
– Pública vs privada
 Acceso
a la actualización médica

7. Estrategia: concepto
 Del
griego, strategia, de strategos,
general.
 Arte
de
militares.
 Habilidad
dirigir
las
operaciones
para dirigir un asunto.

8. Estrategias para el diagnóstico
 Tomando
en cuenta que intervienen
de manera relevante, entre otros
elementos, el momento de la
evolución de la enfermedad en que
llega el paciente y la experiencia del
médico para identificarla, así como
las condiciones del entorno, puede
señalarse,
que
este
utiliza,
generalmente en forma combinada,
una
serie
de
mecanismos
de
aproximación para llegar a una
conclusión tentativa.

9. ¿Hacia dónde se dirige el diagnóstico?
o ¿diagnóstico de qué?

La enfermedad o alteración blanco
– Trastorno anatómico, bioquímico, fisiológico o
psicológico, con una etiología, presentación,
pronóstico y seguimiento descritos.

El síndrome
– Conjunto de signos y síntomas resultado de
padecer y responder a una alteración blanco.

La situación
– Circunstancia social, psicológica y económica
en que se halla el paciente con respecto a su
medio.

10. Diagnóstico clínico
 Es
la clasificación con el propósito de
reconocer la clase o grupo a la que
pertenece el síndrome del paciente
de modo que, sobre la base de la
experiencia con dicha clase, se
puedan realizar los subsiguientes
actos clínicos adecuados.

11. Propósitos del diagnóstico
 Identificar
la presencia de un
trastorno y la etiología del síndrome
 Juzgar su gravedad
 Predecir la evolución clínica y el
pronóstico
 Estimar la respuesta futura probable
al tratamiento
 Determinar la respuesta efectiva al
tratamiento

12. Estrategias
 Reconocimiento
analogía
 Búsqueda
de patrones o por
exhaustiva o sistemática
 Arborización,
algorítmica
ramificación
 Hipotético-deductiva
o

14. Reconocimiento de patrones
 Estrategia
que opera por la
percepción a través de los sentidos:
 Vista
 Oído
 Olfato
 Tacto

15. Reconocimiento de patrones
En la vida cotidiana reconocemos por el
sentido de la vista a una persona, un
lugar, un objeto, un símbolo, color,
simetría, etc.
 A través del oído identificamos la voz de
una persona, el sonido del teléfono al
timbrar, de un automóvil en marcha, de
una moneda al caer, etc.
 Por
el olfato identificamos alimentos,
perfumes o malos olores.
 Por el tacto también somos capaces de
reconocer objetos, formas, texturas,
consistencia.
 Por el sentido del gusto reconocemos los
sabores básicos: dulce, salado, agrio y
amargo.


16. Reconocimiento de patrones
 Cuando
estas
habilidades
las
aplicamos en la práctica clínica….
 La
inspección (vista), la palpación
(tacto), la percusión (oído) y la
ausculatación,
procedimientos
empleados en la realización de la
exploración física, son herramientas
esenciales.

17. Reconocimiento de patrones

Comprensión
inmediata de que
la condición del
paciente
corresponde a una
descripción
aprendida
previamente.

18. Reconocimiento de patrones
 Sackett
señala que la estrategia es
particularmente útil cuando se basa
en un signo o síntoma que tiene una
muy alta especificidad para un único
desorden y no se presenta en otros,
por lo que, cuando está presente,
confirma o incluye dicho desorden
con el que se encuentra asociado.

19. Reconocimiento de patrones
Vista





Simetría corporal
Integralidad
Constitución
Observación de
movimientos
anormales
Coloración de
tegumentos

20. Reconocimiento de patrones
Acné
Lupus eritematoso sistémico
Escabiasis
Psoriasis
Complejo vásculo-cutáneo
Carcinoma basocelular

21. Reconocimiento de patrones
Tinea capitis
Onicomicosis
Artitis reumatoide
Prúrigo por insectos
Melanoma cutáneo
Herpes zoster

22. ¿Intoxicación por metales?

23. Reconocimiento del patrones
Oído
 Ruidos cardiacos: intensidad,
frecuencia,
ritmicidad,
agregados
Pulmonares:
sonidos
simetría
del
murmullo vesicular, estertores,
sibilancias, transmisión de la voz
 Abdominales:
peristalsis,
(presencia-ausencia), intensidad;
identificación de sonidos obtenidos
por percusión


Óseos: fracturas,
de cadera
luxación

24. Reconocimiento de patrones
Olfato
 Coma hepático
 Cetoacidosis
diabética
 Síndrome urémico
 Halitosis
 Sepsis

25. Reconocimiento de patrones
Tacto
 Tamaño y
consistencia de
órganos
 Visceromegalias

26. Reconocimiento de patrones
 Esta
estrategia debe ser el comienzo
y no el final del proceso de
diagnóstico, ya que puede conducir a
varios diagnósticos posibles más que
a un único diagnóstico cierto, es
decir, que se debe tener cuidado al
interpretar los hallazgos, pues las
apariencias engañan, y “no todo lo
que brilla es oro”.

27. Búsqueda exhaustiva

La historia clínica completa del paciente,
con un interrogatorio y una exploración
física
detallados
y
sistemáticamente
conducidos proporcionan, en general, las
bases para establecer un diagnóstico
integral.

Constituye la modalidad que se le enseña
al médico en formación, y representa un
apoyo fundamental para el estudio de
aquellos casos que ameritan de la
interconsulta a otros colegas o servicios.

28. Búsqueda exhaustiva
 Sackett
la
describe
como
la
investigación
concienzuda
e
invariable (sin prestarle atención
inmediata) de todos los hechos
médicos respecto del paciente,
seguida por la selección de los datos
útiles para el diagnóstico.
 Se
concibe entonces, como un
proceso en dos etapas: la recolección
de datos y luego su selección e
interpretación.

29. Búsqueda exhaustiva
Limitaciones o desventajas:
 Requiere de mayor tiempo de dedicación.

Puede llevar al médico a dispersar su
atención y a “perderse en un mar de
información”.

Su utilización parece circunscribirse al
paciente hospitalizado, es decir, no suele
aplicarse en la consulta externa, aun en
aquel que es atendido por primera vez.

30. Búsqueda exhaustiva
Algunas consideraciones:
 No todo paciente requiere que se le
realice un examen físico completo,
por ejemplo, de tipo neurológico,
incluyendo:
pares
craneales
y
funciones cerebrales superiores.

31. Búsqueda exhaustiva
Algunos médicos señalan que la
utilizan:
- Para descartar posibilidades
diagnósticas remotas.
- Para simpatizar con el paciente.
- Para mantener al paciente ocupado
mientras pensaban en alguna otra
cosa.

32. Búsqueda exhaustiva
 Su
contraparte de laboratorio, que
implica realizar “estudios de rutina”
al ingreso a un hospital:
 No produjo mejoría en las cifras de
mortalidad, morbilidad agregada o
incapacidad.
 No modificó los días de estancia,
pero sí aumentó el costo total de la
atención.

33. Búsqueda exhaustiva
Sackett menciona que para los médicos
experimentados, el método exhaustivo es
como el apéndice: un vestigio innecesario
y en ocasiones doloroso.
 Y agrega que:
 Todos
los estudiantes de medicina
debieran aprender cómo hacer una
historia y examen físico completos y, una
vez
que
conocen
a
fondo
sus
componentes, debieran aprender a no
hacer nunca una.


34. Por arborización o ramas múltiples
 En
esta estrategia, “el proceso
diagnóstico progresa a través de un
gran número de vías potenciales,
preestablecidas mediante un método
en que la respuesta a cada
interrogante diagnóstico determina
de manera automática la siguiente
pegunta y finalmente lleva al
diagnóstico correcto.”

35. Por arborización o ramas múltiples
 Constituye
una forma lógica de
avanzar en el estudio del paciente
siguiendo un algoritmo para la toma
de decisiones.
 Este
debe tener contempladas todas
las causas relevantes y las conductas
con
respecto
al
problema
presentado, de tal manera que están
presentes las opciones que compiten
en el proceso realizado por un
experto.

36. Por arborización o ramas múltiples
 Se
enfoca sobre la presencia de
síntomas, signos o resultados de
pruebas complementarias.

37. Por arborización o ramas múltiples
 Es
útil para orientar a médicos sobre
problemas poco frecuentes.
 Puede
ocuparse de un conjunto
amplio de enfermedades con el
objetivo de detección y no de
tratamiento.
 Puede ser empleado por personal no
médico para el manejo de problemas
frecuentes y no complicados.

38. Por arborización o ramas múltiples
 El
algoritmo permite distinguir los
pacientes
que
requieren
los
pacientes que requieren un traslado
urgente o a la brevedad, de aquellos
que pueden ser asistidos localmente.

39. Por arborización o ramas múltiples
 Puede
ocurrir que con el empleo de
esta estrategia se prolongue el
periodo de estudio del paciente y que
la conducta del médico se vuelva
excesivamente mecánica.

40. Se recomienda revisar:
 http://www.imss.gob.mx/dpmedicas/gui

42. Estrategia hipotético-deductiva
 Es
la formulación, a partir de los
primeros datos acerca del paciente,
de una lista breve de diagnósticos o
acciones potenciales, seguida de la
realización de aquellas conductas
clínicas (historia y examen físico) y
paraclínicas
(laboratorio,
imagenología, etc) que reducirán
mejor la longitud de la lista.

43. Estrategia hipotético-deductiva
 Utiliza
la comprensión de la biología
humana y la experiencia aplicada en
el reconocimiento de patrones, de tal
forma que genera posibilidades
explicativas múltiples en lugar de
una sola con muy alta probabilidad.

44. Estrategia hipotético-deductiva
 Esta
estrategia se asemeja al
pensamiento científico experimental
en que ambos parten de hipótesis,
pero mientras que en el primero se
avanza en busca de información que
rechace o refute tal hipótesis, el
médico clínico busca información que
la sustente.

45. Estrategia hipotético-deductiva
 Estudios
realizados
con
la
participación
de
médicos
especialistas, el tiempo empleado
para
establecer
el
diagnóstico
correcto se encontró entre uno y dos
minutos, generando entre 5 y 6
hipótesis por caso.
 Lo interesante es que los alumnos de
medicina desde su ingreso utilizan
esta forma de abordaje de la
información.

46. Otras estrategias
 Lifsitz
A. plantea de manera adicional
a las anteriores, el empleo de otras
cuatro
estrategias
para
el
establecimiento del diagnóstico, a
saber:
 La bayesiana
 La estrategia por exclusión
 La estrategia ex-adjuvantibus
 La decisional

47. Estrategia bayesiana
Se basa en el empleo de probabilidades
condicionales incluyendo la prevalencia de
la enfermedad y la frecuencia de los
síntomas.
 Útil para el diagnóstico diferencial y para
propiciar en el médico la evaluación de la
confiabilidad de sus decisiones.
 Puede llegar a ser poco práctica por el
tiempo
que
consume
obtener
las
probabilidades correspondientes.


48. Estrategia bayesiana
 Por
otra parte, puede también llegar
a simplificarse, sin tener que recurrir
a los cálculos engorrosos, utilizando
un nomograma, y teniendo como
base
la
información
sobre
la
prevalencia
y
las
razones
de
probabilidad
asociadas
a
la(s)
prueba(s)
de
diagnóstico
empleada(s).

49. Estrategia por exclusión
 Consiste
en llegar a un diagnóstico
mediante la eliminación,
razonablemente probada, de las
hipótesis diagnósticas restantes, y se
utiliza cuando es difícil probar
directamente una hipótesis.

50. Estrategia ex-adjuvantibus
 Se
refiere a la posibilidad de
establecer un diagnóstico basado no
tanto en elementos de prueba
directos sino en la observación de la
eficacia
de
un
tratamiento:
constituye una “prueba terapéutica o
tratamiento de prueba”.

51. Estrategia decisional
 Está
basada en el análisis de
decisiones, que tiene complejidad
para su utilización rutinaria.
 Se basa en la idea de que saber qué
tiene el paciente no es tan
importante
como
saber
cómo
ayudarlo.
 Una variante sin métodos numéricos
pudiera ser la arborización.

52. Comentario final
El razonamiento diagnóstico es una
habilidad que se va adquiriendo
paulatinamente
de
manera
inadvertida, pero ha de reunir
algunos aspectos:
 Generación de hipótesis diagnósticas
 Depuración de las mismas
 Selección y aplicación de pruebas
 Razonamiento causal
 Verificación del diagnóstico