Liquidos y Electrolitos en el Embarazo

1. LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS
Dra. Denisse Bolaños
MR III Anestesiología
Docente: Dr. Gonzalez (MB)

2. INTRODUCCION
• Durante la gestación hay multiples cambios fisiopatológicos que modifican la
permeabilidad del endotelio vascular y la microcirculación
• Los liquidos IV se clasifican según su capacidad de atravesar barreras que separan
los compartimientos liquidos corporales (cristaloides y coloides)
• La adecuada restauración del volumen es optimo para mantener la homeostasia

3. FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (NO GESTANTE)
• VCT (volumen liquido corporal): 60% peso magro hombre y 50% en la mujer
• VST es de 6-7% del peso corporal magro (60-70ml/kg)
• 55% del volumen sanguíneo es plasma y 45% es volumen eritrocitario
• El volumen sanguíneo circulante se encuentra: 84% en circulación sistémica y 16 %
en corazón y pulmones

5. FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (NO GESTANTE)
• El ACT se divide en
• Liquido intracelular (40%) principales cationes K y Mg. Principales aniones fosfatos y
proteinas
• Liquido extracelular (20%) se divide en plasma (5%) y liquido intersticial (15%)

6. FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (NO GESTANTE)
• De la circulación mayor el 64% permanece en venas, vénulas y senos venosos
• 13% en las arterias
• 7% en las arteriolas sistémicas y capilares
• La perdida aguda del 40% del volumen sanguíneo puede ser mortal
• La perdida del 5% del volumen del liquido total también puede serlo

7. FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (GESTANTE)
• Durante la gestación, los marcadores clínicos y biológicos de los L y E son:
• Aumento de peso
• Anemia fisiológica
• Disminucion plasmática de sodio
• Menor osmolaridad plasmatica
El ACT aumenta 7.5 lts a las 38 SG y hasta 8.5 L al termino
La expansión del volumen extracelular es de 6.5 L
Incremento en el volumen plasmático de 1.2 L

8. FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (GESTANTE)
• La presión coloidosmotica del volumen intersticial esta disminuida
• Hay aumento del gradiente coloidosmotico capilar
• Para conservar este nuevo gradiente se difunden proteínas a través de los capilares
y son eliminadas por aumento del flujo linfático
• El edema presente en 40% de las embarazadas se relaciona con disfunción en la
permeabilidad capilar, cambios en la sustancia fundamental intersticial rica en
mucopolisacáridos

10. FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (GESTANTE)
• El control hormonal del equilibrio del sodio esta bajo las acciones opuestas del SRAA y el
péptido natriuretico auricular (PNA)
• Ambos sistemas se modifican en el embarazo
• El SRAA esta activado en la gestación como una reacción compensadora de disminución
de RVS influenciada por mayor producción de prostaglandinas
• El volumen plasmático se incrementa en forma progresiva conforme se desarrolla la
gestación alcanzando su máximo en el tercer trimestre.
• Este sistema compensador o amortiguador de hemorragias puede ayudar a soportar las
pérdidas sanguíneas producidas en el parto o la cesárea

13. FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (GESTANTE)
• Durante el embarazo existe una retención acumulada de casi 900 mL de sodio
• La gestación coexiste con una mayor apetencia por la sal y que la retención de sodio
por el riñón es el principal mecanismo, ocurriendo una mayor resorción tubular de
este electrolito en etapas tempranas del embarazo
• La excreción de sodio es influida por varios factores hormonales y físicos tales como:
• a)Factores que aumentan la excreción: mayor tasa de filtración glomerular, progesterona,
hormonas natriuréticas, prostaglandinas y factores físicos (disminución de la albúmina
plasmática y disminución de las resistencias vasculares).

14. FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (GESTANTE)
• Factores que disminuyen la excreción: aumento de la concentración plasmática de
aldosterona y otras hormonas (cortisol, lactógeno placentario humano y prolactina).
• Factores físicos: derivación arteriovenosa placentaria, aumento de la presión
uterina, posición supina y bipedestación

15. • Los valores séricos de aldosterona aumentan conforme el embarazo avanza
• La regulación del aumento de aldosterona se da por la depleción plasmática de sodio
y disminuye al expandirse el volumen de liquido corporal
• El PNA, hormona secretada por los miocitos auriculares cuando la presión de
llenado cardiaco aumenta, sirve para regular el volumen de líquido extracelular,
disminuyendo el volumen plasmático al promover la natriuresis, y desviar el líquido
del plasma hacia el intersticio.
FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (GESTANTE)

16. • También inhibe la secreción de renina y aldosterona, además de disminuir los
efectos vasoconstrictores de angiotensina, vasopresina y catecolaminas.
• Los mecanismos reguladores de la liberación de PNA es la distensión auricular por
aumento del volumen plasmático
• la carga de volumen intravascular aumenta la concentración de PNA durante el
segundo y tercer trimestres, no así en el primero.
• Existe una mayor sensibilidad a la carga de volumen conforme aumenta la edad
gestacional.
FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (GESTANTE)

17. • El deterioro del aumento normal en el volumen plasmático materno, simula la
hipoxemia fetal crónica ya que la presión arterial de oxígeno disminuye y se altera el
aumento normal del flujo sanguíneo uterino
• Esta situación se relaciona también con un incremento de las cifras plasmáticas
fetales de actividad de renina, vasopresina, catecolaminas y angiotensina
• el peso fetal al nacer es de forma significativa menor, y la evolución neonatal es muy
mala.
FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (GESTANTE)

18. • El metabolismo del agua es controlado por la hormona antidiurética (vasopresina) y
la sed.
• La osmorregulación es en esencia normal durante el embarazo, aunque se relaciona
con dos cambios principales:
• el reajuste del control osmótico que conduce a una disminución de la tonicidad de los
líquidos corporales
• El aumento de la depuración metabólica de vasopresina
FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (GESTANTE)

20. • Otras características menores durante el embarazo son el efecto de la postura y la
alteración de la capacidad de concentración urinaria.
• La osmorregulación es el factor más importante para la conservación del equilibrio
de agua y sal, y tiene una sensibilidad extraordinaria que reacciona a cambios en la
osmolaridad plasmática de 1%
FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (GESTANTE)

21. • El umbral osmótico para la sed y la secreción de vasopresina disminuye entre 9 y 6
mOsm/L de agua en las primeras semanas del embarazo, lo que produce un estado
estable de osmolaridad plasmática menor, con equilibrio hídrico normal.
• El umbral para la sed declina con rapidez antes que el correspondiente para la
vasopresina.
• Durante las semanas 5 a 8 existe un aumento del volumen urinario, con mayor
ingestión de agua (este periodo se relaciona con el menor umbral osmótico, de forma
exclusiva para la sed).
FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (GESTANTE)

22. • El estímulo no osmótico más potente de la secreción de vasopresina es el reflejo de la
náusea, que ayuda a regular el equilibrio hídrico y se mantiene presente durante el
embarazo, de manera principal durante el primer trimestre (se ha descrito una
secreción aumentada de vasopresina en mujeres con hiperémesis gravídica)
• La capacidad de concentración urinaria alterada no parece ser debido a los efectos
renales modificados por la vasopresina, más bien es ocasionado por el aumento de la
filtración glomerular o la carga de solutos.
FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (GESTANTE)

23. • Se han determinado los cambios osmorreguladores en el embarazo, pero los
mecanismos subyacentes son objeto de debate; se proponen cuatro hipótesis:
1)una reacción adaptativa a la vasodilatación periférica y subllenado arterial
en el embarazo
2)un cambio del sistema osmorregulador relacionado con las hormonas
3)un mecanismo compensador de la alcalosis respiratoria
4)una adaptación intracelular al embarazo
FISIOLOGIA DE DISTRIBUCIÓN DE
LIQUIDOS (GESTANTE)

24. • En la práctica clínica la paciente obstétrica puede presentar desequilibrio de
líquidos y electrolitos en las siguientes circunstancias:
• 1.diabetes insípida transitoria del embarazo
• 2.deshidratación e hiponatremia relacionadas con la hiperémesis gravídica y otros
trastornos gastrointestinales,
• 3.consecuencias iatrogénicas del tratamiento tocolítico y la sobrecarga de líquidos
durante el trabajo de parto
• 4.hemorragia excesiva
PATOLOGIAS MAS FRECUENTES EN EL
EMBARAZO QUE CURSAN CON
ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS

25. • La diabetes insípida transitoria durante el embarazo, es un síndrome caracterizado
por la incapacidad de concentrar la orina, poliuria y polidipsia
• Suele ocurrir en la última parte de la gestación y cesa después del nacimiento del
feto, su fisiopatología se relaciona con cifras altas de vasopresina placentaria
circulante
PATOLOGIAS MAS FRECUENTES EN EL
EMBARAZO QUE CURSAN CON
ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS

26. • La náusea y vómito se presentan en 50 a 90% de los embarazos durante el primer trimestre, y la
incidencia de hiperemesis gravídica varía de 0.3 a 1%
• este trastorno produce grados variables de deshidratación y desequilibrio electrolítico, caracterizado por
hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y pérdida de hidrogeniones.
• A nivel clínico se caracteriza por somnolencia, letargo, crisis convulsivas tonicoclónicas, parálisis de
extremidades y paro respiratorio.
• Si el sodio disminuye de 120 mEq/L puede ocurrir daño cerebral irreversible e incluso la muerte; se
conoce mayor incidencia de lesión cerebral coexistente con la hiponatremia en mujeres que en varones.
• El tratamiento consiste en la terapia volumétrica con cristaloides para restablecer el equilibrio
hidroelectrolítico, y de forma ocasional se agregan complementos vitamínicos y a veces se requiere de
nutrición parenteral
PATOLOGIAS MAS FRECUENTES EN EL
EMBARAZO QUE CURSAN CON
ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS

27. • El manejo de la tocólisis con β-miméticos (ritodrina, terbutalina), se relaciona con
retención de líquidos, efecto que aparece a las 2 h de iniciado el tratamiento, y que por lo
regular retorna a la normalidad en 5 días
• Este problema es debido a la vasodilatación periférica, que reduce el volumen plasmático
efectivo y aumenta la concentración de vasopresina junto con la actividad de la renina, y
disminuye la tasa de filtración glomerular.
• La retención concomitante de sodio es causa importante de expansión plasmática. Esta
retención de líquidos coexiste con un riesgo mayor de edema pulmonar, por lo que se debe
evitar la sobrehidratación intravenosa con solución salina isotónica
• Se recomienda utilizar la solución de glucosa isotónica y restringir los requerimientos
entre 1 500 y 2 500 mL en 24 h, con monitoreo estrecho de los electrolitos séricos.
PATOLOGIAS MAS FRECUENTES EN EL
EMBARAZO QUE CURSAN CON
ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS

28. • Se relacionan la hipovolemia materna y el oligohidramnios
• la hidratación de la madre restablece el volumen normal del líquido amniótico,
mientras que la privación de agua lo disminuye.
• La osmolalidad plasmática fetal y la concentración de sodio, son similares a las
maternas
• la hiponatremia materna iatrogénica, producida por sobrecarga de líquidos, se
relaciona con hiponatremia neonatal.
PATOLOGIAS MAS FRECUENTES EN EL
EMBARAZO QUE CURSAN CON
ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS

29. PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
• En la preeclampsia existe una regulación alterada del volumen, hay alteración en la
implantación placentaria lo que originan disminución del volumen plasmático,
retención de sodio, alteración en la permeabilidad de las membranas capilares
corporales, proteinuria, HTA y formación de edema por hipoproteinemia
• El volumen plasmático es menor en embarazadas afectadas por preeclampsia y se
manifiesta a partir del segundo trimestre (semana 20 en promedio)
• precede al aumento de la presión arterial; la causa subyacente es una pérdida de
líquido plasmático en el espacio intersticial extravascular y no una pérdida de sodio.

30. PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
• En general, la permeabilidad capilar aumenta, con independencia de la presencia de
proteinuria.
• La hipótesis es una alteración hormonal mediada por el péptido natriurético auricular y
otras sustancias (prostaglandinas, tromboxanos y óxido nítrico), entre otras que causan
un aumento de la permeabilidad del endotelio.
• La retención de sodio aparece como mecanismo compensador una vez que se inician los
síntomas clínicos
• Aunado a la disminución de la TFG y del riego sanguíneo renal, suprime el escape del
efecto de retención de aldosterona y aumenta la sensibilidad a la angiotensina II
• Explica la tríada clásica de hipertensión, edema y proteinuria

31. TERAPIA HIDRICA EN LA PACIENTE
OBSTETRICA
• En la terapéutica con líquidos intravenosos, es posible manipular tres propiedades
de la sangre:
• la osmolalidad,debido a concentraciones de moléculas grandes y pequeñas;
• la presión oncótica coloide sólo por moléculas grandes
• el hematocrito.
• Los principales factores que controlan el movimiento de líquidos entre los espacios
intravascular y extravascular son: el gradiente hidrostático transcapilar, los
gradientes osmótico-oncótico, y la permeabilidad relativa de las membranas
capilares que separan estos espacios

32. TERAPIA HIDRICA EN LA PACIENTE
OBSTETRICA
• En los capilares periféricos (músculo, pulmón y otras áreas), el endotelio capilar
tiene poros de 65 A° de tamaño y tiene libre permeabilidad a moléculas pequeñas o
iones (Na+,Cl–), pero no a moléculas grandes como proteínas.
• Por ello, en los capilares periféricos el movimiento del agua esta regido por la
concentración en plasma de moléculas grandes (gradiente oncótico). Si se reduce la
POC, comenzará a acumularse líquido en el intersticio y formará edema.

33. • Mientras que en el cerebro, la barrera hematoencefálica (BHE) es en exclusiva
permeable al agua.
• El movimiento de líquido a través de la BHE está determinado por el gradiente
osmótico total, generado tanto por moléculas grandes como iones pequeños.
• El tamaño efectivo del poro en los capilares cerebrales sólo es de 7 a 9 A°. Este poro
de tamaño pequeño de la BHE impide no sólo el paso de proteínas, sino también de
los iones Na+,Cl–y K+
TERAPIA HIDRICA EN LA PACIENTE
OBSTETRICA

35. SOLUCIONES PARA REEMPLAZO DE
VOLUMEN
CRISTALOIDES
1. El Na es el soluto mas abundante de los liquidos extracelulares
2. El 75-80% de los liquidos extracelulares se localizan en el espacio extravascular
(intersticial)
3. El efecto de la reanimación volumetrica es expandir el volumen intersticial mas
que el volumen plasmático
4. ¿qué clase de líquidos y en qué cantidad debe utilizar en cada paciente para
restaurar el déficit y alcanzar la homeostasis?

36. SOLUCIONES PARA REEMPLAZO DE
VOLUMEN
• Reponer el déficit de liquido intersticial en relación 3:1
• Los cristaloides pueden ser isotónicos, hipertónicos o hipotónicos y contener o no
glucosa
• Las soluciones isotónicas pueden incrementan el riesgo de EAP e hiponatremia o
hipopotasemia dilucional
• Al agregarle más electrolitos a los cristaloides se vuelven hiperosmolares (p. ej., Na+
y Cl como en la solución salina hipertónica)

39. GRACIAS