repercusion obstetrica de la cirugia laparoscopica en anestesia

1. ANESTESIA Y CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA
REPERCUSIÓN EN OBSTETRICIA
Dra. Denisse Bolaños MR
Tutor: Dr. Serge Amador (MB)

2. INTRODUCCION
• Lápara : Abdomen
• Skopein: Examinar
Examinar la cavidad abdominal mediante un laparoscopio

3. CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Técnica diagnostica y terapéutica basada en sistemas de visión y manipulación
especiales (Trocar) introducidos a la cavidad abdominal, reemplazando de
esta forma la visión directa del cirujano por un sistema óptico de visualización
directa a distancia.

4. HISTORIA
• Bozzini desarrollo el primer endoscopio en 1805 usando luz de una vela
• En 1901 Kelling exploro el abdomen de un perro con un cistoscopio
• En 1910 Jacobaeus realizo la primera LAE en humanos
• 1970 se realizaba cx laparoscópica ginecológica
• 1989 Semm realizo la primera apendicectomia
• 1985 Muhe realizo la primera colecistectomia

5. INTRODUCCION
• Es el acontecimiento tecnológico y quirúrgico más importante del último decenio
del siglo XX
• Los primeros laparoscopistas en 1980 eran los cirujanos ginecólogos
• Primeras cirugías: tratamiento quirúrgico de embarazo ectópico
• Mejores resultados que en laparotomías exploratorias

6. INTRODUCCION
• En 1988 el concepto “minimo” de técnica quirúrgica llama la atención de los
cirujanos generales
• Apertura minima para cirugía máxima
• Demostro un crecimiento en la practica
• Perfeccionamiento de los abordajes, instrumentos de control y exposición, equipos
diagnosticos y de monitorización

7. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA
LAPAROSCOPIA
• La laparoscopia crea un espacio operatorio adecuado, sin apertura abdominal
• Normal: la presión intrabdominal es negativa (cavidad virtual)
• Para separar las estructuras abdominales se le impone una presión positiva creada
insuflando gas
• Esto puede crear complicaciones
• El equipo debe estar familiarizado con la maquina insufladora de presión
• Conocer: modificaciones hemodinámicas y respiratorias

8. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA
LAPAROSCOPIA
• La formación de un espacio adecuado en la cavidad abdominal mediante la
producción de presión positiva es decisiva en el éxito quirúrgico
• Condiciona y mejora la visión operatoria y un factor de seguridad operatoria
• El anestesiólogo preocupado por los efectos colaterales indeseables que produce el
incremento de la presión de cavidad abdominal
• Compresion de grandes vasos
• Caida del retorno venoso al corazón (precarga)
• Aumento de la RVP
• Disminuye el flujo sanguíneo mesenterico

9. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA
LAPAROSCOPIA
• Los datos hemodinámicos y fisiológicos demostraron que si se insufla gas en
cantidad suficiente para obtener una presión mayor a 15 mmHg:
• La resistencia vascular periférica aumenta con rapidez
• El índice cardiaco disminuye
• Aumenta la presión arterial
• Aumenta la resistencia vascular periférica y pulmonar
• Disminuye el retorno venoso
• Disminuye el gasto cardiaco

10. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA
LAPAROSCOPIA
• La velocidad en que se administra el flujo gaseoso para conseguir el
neumoperitoneo puede provocar:
• Cambios súbitos en la presión intrabdominal
• Deterioro hemodinámico
• Produccion de enfisema subcutáneo o mediastinico
• Hipercapnia severa
• Aumentar riesgos de embolismo gaseoso

11. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA
LAPAROSCOPIA
• Otro problema al usar flujos y presiones elevadas es la hipotermia
• Puede generarse en pacientes con ASC pequeña (niños, ancianos)
• Se magnifica cuando hay lavados quirúrgicos frecuentes y abundantes con
soluciones frias
• El cirujano debe conocer los limites del equipo y efectos del neumoperitoneo y el
anestesiólogo conocer los requerimientos qx

12. BENEFICIOS DE LA CX
LAPAROSCÓPICA
• Intraoperatorio
• Menor respuesta de estrés
• Mejor conservación de la fx iinmunitaria sistémica
• Evitar exposición de contenido abdominal
• Evitar la manipulación prolongada
• Postoperatorio
• Menor dolor post operatorio
• Menor necesidad de analgésico
• Mejor función pulmonar (menos atelectasia)
• Menos infección, menos ileo post operatorio
• Mas estetico

13. ELECCION DEL GAS
• Varios gases han sido evaluadas para la cirugía laparoscópica, incluyendo el aire, el
oxígeno, C02, el óxido nitroso, y gases inertes tales como el xenón, argón, criptón
• Aire y gases inhertes: insolubles en sangre, riesgo de embolia.
• Oxigeno: Inflamable
• CO2
• Gas de elección
• Es 200 veces mas difusible que O2
• Rápidamente eliminado por los pulmones
• No tiene problemas de combustión

14. COMPARACION DE GASES
Gas Ventajas Desventajas
CO2 Incoloro, inodoro, barato, no
favorece la combustión, menor
riesgo de embolia gaseosa por su
solubilidad
Hipercapnia, acidosis respiratoria,
trastornos del ritmo cardiaco,
mas dolor en cuello y hombro
postqx
N20 Menor irritación peritoneal
Menos trastornos del ritmo
Permite la combustión y puede
provocar explosiones
intraabdominal en presencia de
hidrogeno o metano
Aire Mayor riesgo de embolia gaseosa
O2 Muy combustible
HELIO Inerte, no se absorbe desde el
abdomen
Mayor riesgo de embolia

15. ESTANDARES DE SEGURIDAD PARA
EL NEUMOPERITONEO
• Presiones intrabdominales entre un rango de 10 – 15 mm Hg. Para mejorar la
visualización del campo qx se puede modificar la posición del paciente
(trendelenburg)
• Presiones intrabdominales entre 15-20 mmHg no son optimas.
• Estas son consideradas peligrosas porque producen compromiso hemodinámico y
pulmonar
• Con estas presiones hay efectos en la musculatura abdominal y px reportan
circunferencia abdominal y sensación de hinchazón post operatoria

16. ESTADO ACTUAL DE LA CX
LAPAROSCÓPICA
• mismo resultado que con las técnicas clásicas, pero empleando y aprovechando las
características de la técnica de mínimo acceso
• Es menos agresiva
• Disminuye el trauma quirúrgico principalmente en cx abdominal alta
• Menos analgesia post operatoria
• Disminuye la estancia intrahospitalaria y las infecciones intrahospitalarias
• ginecologos: esterilizaciones tubarias, reproducción asistida (manejo del ovocito ),
estudio de infertilidad (diagnóstico laparoscópico), adhesiólisis y cirugía tubaria
(fimbroplastía, neosalpingostomía ), y aún en el tratamiento de algunos tipos de
endometriosis

17. EVALUACION PREOPERATORIA
• Historia clínica, Examen físico, Antecedentes, Estado físico
• Patologias agregadas
• Farmacos ingeridos
• Esta contraindicado en pacientes con presión intracraneal, insuficiencia cardiaca
congestiva La CPL se emplea también en pacientes embarazadas, en este caso, la
incidencia de trastornos del embarazo en el primer trimestre, aumenta de 5.1% a 8
%, y en el tercer trimestre la de parto pretérmino de 5.13 % a 7.47 %

18. MEDICACION PRE ANESTÉSICA
• Se prescriben fármacos de eliminación rápida y metabolismo simple
• Ansiolitico ideal es midazolam a dosis bajas no hipnóticas
• Opioides en pequeñas cantidades evitando las NVPO
• Los antisialagogos son útiles en premedicacion (glicopirrolato)
• La atropina y escopolamina cruzan la BHE puede disponer
• Se usan antagonistas del recepto H2 (ranitidina, famotidina) o gastrocineticos por la
metoclopramida

19. POSICION DEL PACIENTE
• Prevencion de daño a estructuras nerviosas
• Proteccion de brazos (nervio cubital), evitar compresión de dedos o piel
• Colchones a nivel de la apófisis coracoides
• Cuando esta en litotomía, evitar posicionamiento exagerado de los miembros
inferiores y proteger en especial el nervio peroneo
• Estos procedimientos son realizados en penumbra

20. MONITORIZACION
• Ekg
• Oximetria de pulso
• Capnometria
• Presion arterial no invasiva
• Evaluacion del bloqueo neuromuscular
• Monitoreo invasivo (en px con enfermedad cardiaca)
• Temperatura

21. MANEJO ANESTÉSICO-INDUCCION
• Se hace de manera habitual como en la cx convencinal o A. general para operación
cesarea
• Inductor se selecciona tomando en cuenta los riesgos y beneficios que ofrece al
binomio materno fetal
• La AGOTB ofrece adecuado control de la via aérea y profilaxis contra aspiración del
contenido gástrico
• Un tercio de las muertes se relacionan con complicaciones anestesicas bajo A.
general sin intubación
• Manejo de la VAD (riesgo aumentado de aspiración pulmonar)

22. MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
• Administrar halogenados con bajo coeficiente de partición (desfluorano,
sevofluorano)
• Propofol para inducción, mantenimiento con opioides
• Monitorizacion del RNM
• El patrón ventilatorio deberá ajustarse para lograr un EtCO2 de 35mmHg
• Una inadecuada relajación muscular y profundidad anestésica, pueden ser causa del
aumento indeseable de la presión intrabdominal

23. CUIDADOS POST OPERATORIOS
• La demanda de oxigeno aumenta y la depresión de la PaO2 es un problema que
debe ser vigilado
• Todos deben de recibir oxigeno suplementario en recuperación
• Tener en cuenta los cambios hemodinámicos producidos en el neumoperitoneo
(aumento de RVP)
• Restaurar la normotermia en el postoperatorio para disminuir el consumo de
oxigeno e iniciar administración de analgesicos

24. CAMBIOS HEMODINÁMICOS
PRODUCIDOS EN LAPAROSCOPIA
AUMENTO DISMINUCION SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS
RVS FRECUENCIA CARDIACA PUEDE
AUMENTAR POR LA
HIPERCAPNIA O LIBERACION DE
CATECOLAMINAS
PAM RETORNO VENOSO CON PIA
MAYOR DE 10
PVC
TENSION PARIETAL DEL
VENTRICULO IZQUIERDO
RETORNO VENOSO CON PIA
MENOR DE 10

25. CAMBIOS PULMONARES
ASOCIADOS A LAPAROSCOPIA
AUMENTO DISMINUCION SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS
PRESION INSP MAXIMA CAPACIDAD VITAL PACO2 EN PACIENTES SANOS
PRESION INTRATORACICA CAPACIDAD FX RESIDUAL
RESISTENCIA RESPIRATORIA DISTENSIBILIDAD RESPIRATORIA
PACO2 PH

26. POSICION
• Trendelemburg:
• GC y PVC aumentan y aparece vasodilatación y bradicardia
• Disminuye la presión transmural de los órganos pélvicos
• Reduce la presión arterial
• Aumenta el riesgo de embolia gaseosa
• El diafragma se desplaza cefálico por lo que disminuye la CRF, CPT y distensibilidad
pulmonar predisponiendo atelectasias
• Se puede dar intubación bronquial
Trendelemburg invertido: disminuye precarga, QC y PAM. El remanso de sangre en
miembro inferior aumenta el riesgo de Trombosis venosa y embolia.

27. MANEJO DE COMPLICACIONES
• Comnplicaciones Menores:
• Nauseas y vomitos
• Dolor postoperatorio
• Complicaciones mayores

28. COMPLICACIONES MAYORES
• Neumotorax
Movimiento de la cavidad abdominal hacia el torax que puede producirse por
desgarros a nivel de la unión gastroesofágica o puntos débiles en el
diafragama,esófago o hiato aórtico.
Se debe corregir la hipoxemia ajustando la concentración inspirada de oxigeno y
reducir la presión intrabdominal.

29. COMPLICACIONES MAYORES
• Embolismo gaseoso
Para efectuar el neumoperitoneo se insufla por lo común CO2 debido a su inocuidad
sobre la superficie peritoneal y por su alta solubilidad sanguínea.
Hay factores que predisponen al aumento importante en la entrada del CO2a la
circulación venosa, entre los que se mencionan:
• presión intrabdominal excesiva,
• Disminución del flujo sanguíneo esplácnico,
• canales venosos abiertos por traumatismo quirúrgico
• sangrado excesivo
• introducción inadvertida de la aguja de Verres en un vaso sanguíneo

30. BRONCOASPIRACIÓN
• La mejor guía de seguridad para evitar esta complicación está dada por la inserción
de un tubo endotraqueal en la técnica anestésica.
• La ventilación con mascarilla no esta recomendada por la posición tredelemburg y
el riesgo de aumento de broncoaspiracion

31. INDICACIONES DE CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA DURANTE EL
EMBARAZO
• Cualquier intervención quirúrgica puede incrementar el riesgo de aborto o parto
pretermino.
• La realización de la misma depende de las indicaciones qx (urgencia, electiva),
criterio del obstetra. Se hace cuando el beneficio supera el riesgo
• Indicaciones mas frecuentes: apendicitis y colecistitis
• Es mas seguro cuando se efectua en el segundo trimestre

32. CONCLUSIONES
• Si es posible diferir la cx hasta el segundo trimestre
• Compresion neumática de miembros inferiores por la estasis venosa
• Monitorizar estado uterino y fetal
• Si el utero esta muy crecido el acceso abdominal debe hacerse con técnica abierta
• En cualquier posición se debe evitar que el utero comprima la VCI
• La presión del neumoperitoneo debe ser meno a 15 mmHg
• No iniciar de forma apresurada la insuflación del gas

33. GRACIAS