1. Leishmania sp.
Leishmania donovani
VIEJO MUNDO Leishmaniasis visceral (kala- NUEVO MUNDO
azar, fiebre dumdum)
Leishmania braziliensis
Leishmania trópica
Leishmaniasis mucocutánea
Leishmania chagasi Leishmaniasis cutánea
(leishmaniasis
Leishaniasis visceral (úlcera oriental, grano de
americana, espundia, úlcera
Delhi)
del chiclero)

2. VIAS DE TRANSMISIÓN
Modo de transmisión: Mosquito del género
penetra por la piel a Phlebotomus sp. en el
través de la picadura de Viejo Mundo y Lutzomyia
insectos sp. en el Nuevo Mundo.
Según la especie de
Leishmania los
Localización: varía de
caninos, felinos, roedores
acuerdo al tipo de
, otros animales y el
leishmaniosis.
hombre actúan como
reservorios.

3. Figura 141. Leishmania.
Promastigotes adheridos a
Figura 143a. Vector de la leishmaniosis.
macrófagos. (Cortesía Gilla Lutzomyia en el Nuevo Mundo y
Kaplan, Universidad de Phlebotomus en el Viejo Mundo.
Rockefeller, USA). (Cortesía GD Schmidt y LS Roberts.
Foundations of Parasitology. Fig 4-15.
The CV Mosby, Co. 1977).

4. Figura 127. Leishmania, ciclo de vida:
1. El hombre y los animales
vertebrados.
2. El género Phlebotomus sp. en el
Viejo Mundo y Lutzomyia sp. en el
Nuevo Mundo.
3. La exposición a la picadura de
estos vectores favorece la
infección.
4. Compromiso visceral y lesiones
cutáneas.
5. A. Desarrollo del parásito en el
hombre: el promastigote que
inyecta el vector penetra la célula
del sistema retículo-endotelial (I),
donde se convierte en amastigote
(II), allí se divide (III-IV), finalmente
se rompe la célula y da salida a
numerosos amastigotes (V).
6. B. Desarrollo del parásito en el
vector: los amastigotes son
tomados por el vector (I), se
multiplican en el instestino de este
insecto (II) y son inoculados como
promastigotes al picar (III).

5. CICLO VITAL

6. El género Leishmania
involucra a distintas
especies y subespecies
de las cuales 15 afectan
al hombre,
MORFOLOGÍA Y
DISTRIBUCIÓN 10 en América (Nuevo CARACTERÍSTIC
GEOGRÁFICA Mundo) y AS DEL AGENTE
5 en Asia, Africa y Europa
(Viejo Mundo).
Es una parasitosis
endémica.
Amastigote: de forma Son protozoos intracelulares
ovoide o esférica de 2-5 obligados, morfológicamente
El parásito
mm de diámetro. Es iguales, pertenecientes a
presenta dos
intracelular y vive dentro distintos grupos que se
estadios en su ciclo
de los macrófagos del denominan complejos, y
evolutivo:
hombre y de los animales causan en el hombre
que sirven de reservorio. diferentes cuadros clínicos.
Promastigote: de forma
fusiforme de 14 a 20 mm de
largo. Es extracelular y es la
forma en que se encuentra en el
intestino del insecto vector, y en
los cultivos “in vitro”.

7. VECTOR

8. LEISHMANIA SP.

9. FIGURA 83-11.
Amastigotes teñidos con
Giemsa (cuerpos de
Leishmania donovani)
presentes en una
preparación de
Impronta
del bazo. Se puede
observar un cinetoplasto
pequeño y con tinción
oscura, cerca del núcleo
esférico de algunos
parásitos. (Tomado de
Connor
DH et al, editors:
Pathology ofinfectious
disease, vol II, Stamford,
Conn, 1997, Appleton &
Lange.)

10. LEISHMANIA MUCOCUTÁNEA Se encuentran
libres Canadá,
Un nombre genérico Chile, Uruguay Los
utilizado para las formas y la mayoría reservorios
cutánea y mucocutánea de las islas del son animales
Leishmania independientemente del Caribe. Puede silvestres, prin
braziliensis agente. Se extiende presentarse de cipalmente
desde el sur de EE.UU. al tres formas: roedores, y
norte y nordeste de cutánea, domésticos
Argentina. mucocutánea (perro).
y cutánea
difusa.
Se asemeja a la lepra
Puede
por su forma de La picadura
presentarse de
presentación, debido Es una enfermedad del insecto
inmediato,
a la destrucción del inflamatoria suele ser
luego de un
tabique nasal y la degenerativa de las dolorosa e
episodio de
cavidad oral. El mucosas nasal y oral, inocula el
leishmaniosis
tratamiento es muy que se extiende a la promastigote,
cutánea o
largo y a menudo faringe. dando lugar a
incluso 20
requiere también de la
años después.
cirugía reconstructiva.
Aunque en algunas zonas
Como los pacientes son puede alcanzar entre 5 y 10
Afortunadamente es una
usualmente personas de %, por lo que se cree que
enfermedad de baja incidencia.
bajos ingresos, el existe una predisposición
Se estima entre 1 y 2 % de
tratamiento comienza muy genética para ello, aunque
aquellos que sufren leishmaniosis
tarde, lo que complica su no se desconoce el papel
causada por L. braziliensis,
evolución. que desempeña el agente

11. PATOGENIA
Lesión primaria cutánea
Reacción inflamatoria se forma una mácula que se convierte luego en pápula en el t.
conectivo
Más tarde se ulcera, formando una lesión redonda con forma de cráter, de bordes elevados
y violáceos.
Las lesiones son únicas o múltiples e indoloras. La evolución es crónica y raramente se
produce curación espontánea.
Puede haber adenopatías regionales que desaparecen a medida que la úlcera se agranda.
Mucocutánea:
Es secundaria a la primera, y generalmente aparece cuando las lesiones primarias remiten. El
período entre una presentación y otra varía de meses a años.
Tiene predilección por el tabique nasal, llegando a invadir el cartílago hasta la amputación
(nariz de tapir). Produciendo acantosis (hiperpigmentación e hiperqueratosis.
Puede afectar la mucosa del paladar blando produciendo lesiones granulomatosas en cruz .
Estas localizaciones producen disfagia, disfonía, y hasta pérdida de la voz.
Si el paciente tiene compromiso severo y crónico, suelen presentarse infecciones respiratorias
intercurrentes por aspiración, que pueden llevar a la muerte.

13. LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA

14. LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA

15. LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA

16. LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA

17. LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA

18. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Entrada del parásito. Picadura del vector es dolorosa como manteca hirviente.
El desarrollo de la enfermedad depende de la virulencia, factores genéticos y
respuesta inmune.
Ulcera cutánea. La lesión inicial puede ser única o múltiple, en cara o
extremidades.
Mácula eritematosa, pápula indurada e hiperemica, úlcera con líquido
amarillento y adherente. (sacabocado).
En la laringe, faringe y, en casos severos, comprometer las cuerdas vocales y
tráquea, linfangitis y linfadenitis.
Produce linfangitis y linfadenitis, rosario de cadenas de ganglios.
Autoinoculación por rascado, rara vez está en genitales.
Pueden infectarse con bacterias y volverse dolorosa, con lesiones verrucosas.
Pueden existir deformaciones o mutilaciones.

19. LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA

20. LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA

21. LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA

22. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Forma difusa. Evoluciona a forma infiltrativa, impetiginosa.
Parecida a la leishmaniasis tegumentaria o leproide.
Puede existir alteración del sistema inmunitario, con abundantes parásitos.
Compromiso mucoso. Se presenta en lesiones nasales, comienzan en la piel, mucosa y
perforación del tabique nasal.
Después de cicatrizar aparece varios meses después como forma latente de hasta 30 años
después.
Invade la mucosa se disemina por vía sanguínea o linfática.
Se conoce con el nombre de espundia, ocurre entre el primer y tercer año de la lesión
inicial de la piel.
Reacción inflamatoria, enrojecimiento, prurito, y edema, sangra con facilidad o expulsan
costras.
Las lesiones llegan hasta la faringe, laringe, cuerdas vocales, amígdalas.
Puede llegar a las encías y mucosa yugal, lesiones en mucosas de nariz y labios.
Se infectan secundariamente con bacterias, originan lesiones destructivas, purulentas y
malolientes.

23. Figura 138. Leishmaniosis, forma difusa
Figura 131. Leishmaniosis, lesión inicial leproide. (Cortesía Hospital de
o
con pápula ulcerada. Enfermedades Tropicales, Ciu-dad de
México).

24. Figura 139. Leishmaniosis, lesión
mucocutánea con compromiso del
tabique.
Figura 140. Leishmaniosis, úlceras con
invasión a párpados.

25. DIANÓSTICO
Examen directo. Tomar la muestra y realizar el frotis directo y teñir con el colorante de
elección.
1. Hacer una incisión en el reborde de la úlcera.
2. Raspar el tejido para obtener histiocitos o macrófagos parasitados en el reborde de la
muestra y no en el centro.
3. Realizar una buena limpieza alrededor para evitar contaminaciones.
4. Aspiración por punción con jeringa.
5. Se inyecta 0,1 ml o 0,2 ml de solución salina.
6. Entrar por el borde y rotar la aguja varias vveces para macerar el tejido internamente,
desprender las células que luego se aspiran.
7. Realizar cultivos o extender en un portaobjetos.
8. Colorear con Giemsa, Wright.

26. DIANÓSTICO
Cultivo. Del material obtenido en condiciones asépticas.
El medio mas empleado es NNN (Novy-MacNeal-Nicolle).
El medio de Schenider, para estudios moleculares.
A temperatura ambiente entre 20 a 30º C. Después de 8 días se revisa el cultivo.
Intradermoreacción de Montenegro. Aplicar un antígeno compuesto por promastigotes
intradermicamente al paciente.
Si se palpa un nódulo inflamatorio de 5mm o mas, después de uno a tres meses de adquirir
la infección y permanece indefinidamente después de la curación completa.
Métodos serológicos.
Prueba de inmunofluorescencia indirecta. 1:16 hasta 1:1024
Prueba de Elisa, aglutinacion directa y otras

28. TRATAMIENTO
Glucantime. 20mg/kg/día /28 días, intravenososo o intramuscular, mejores resultados 40 días.
No pasar de 650 mg
Presentación. Ampollas de 5ml (1,5 ml de sal, cada 1ml tiene 85 mg de antimonio)
Efectos secundarios. Mareos, anorexia, mialgias, fiebre, artralgias, vómitos, hepatotóxico, y
cardiotóxico.
Mitelfosina. 2,5 mg/kg/día/20 a 30 días, vía oral. No pasar de 100 a 150 mg/día.
Presentación. Cápsulas de 50 mg.
Efectos secundarios. Malestar gastrointestinal, vómitos, diarreas, anorexia . daño hepático y
renal.
Anfotericina B. 1 mg/kg/interdiaria/8 semanas. Vía endovenosa en goteo lento. No pasar los
50 mg.
Presentación. Ampollas de 50 mg para diluir en solución glucosada al 5%.
Efectos secundarios. Daño hepático, cardíaco y renal.

29. TRATAMIENTO
Isotianato de pentamidina. 4mg/kg/interdiaria/28 días, via intramuscular, acostado
Presentación. Ampollas de 300 mg para diluir en 5ml de agua destilada
Efectos secundarios. Mialgias, hipotensión, náuseas, sabor metálico, dolor, y calor. rara
hipoglucemia.
Métodos físicos. Crioterapia, aplicaciones locales de productos químicos,
Son poco efectivos.

30. LEISHMANIA CUTÁNEA
La L. major, la forma
rural o húmeda y la L.
La L. trópica produce el
aethiopica se presenta
Leishmaniosis cutánea “Botón de Oriente” de
como “Botón de Oriente”
del Viejo Mundo tipo urbano o forma
y algunas veces como
seca;
cutánea difusa y
mucocutánea.
La lesión se ulcera
Se observan parásitos progresivamente y se Microscópicamente se
en la lesión y en los forma un granuloma observan histiocitos
nódulos linfáticos como el descrito en la parasitados en la
cercanos. leishmaniosis cutánea epidermis.
del Nuevo Mundo.
Se aprecian hipertrofia
de la capa córnea con
hiperplasia de las
papilas e infiltración por
macrófagos, células
plasmáticas y linfoides.

31. PATOGENIA
La lesión se ulcera
Se encuentran en Dentro de los progresivamente
las partes expuestas histiocitos en la con una reacción
del cuerpo. pidermis. inflamatoria o
granuloma.
Infiltración por Hay hipertrofia de la
macrófagos, células capa córnea con
plasmáticas y hiperplasia de las
linfoides. papilas.

32. LEISHMANIASIS CUTANEA

33. LEISHMANIASIS CUTANEA

34. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las lesiones, únicas o
La lesión inicial es una
múltiples, aparecen A veces, hay metástasis
pápula que se convierte
luego de un período de a otros sitios de la piel y
en un nódulo, y más
incubación de días a en las infecciones por
tarde evoluciona y se
meses, por lo general en Leishmania aethiopica,
desarrolla la úlcera que
las extremidades y la también a las mucosas.
forma un cráter.
cara.
La forma húmeda
Se manifiestan, además,
De forma general, las progresa y toma los
formas queloidianas,
lesiones pueden ganglios
verrugosas o
infectarse linfáticos, mientras la
vegetantes. Es común la
secundariamente y forma seca posee un
curación espontánea y
aparecen fiebre y desarrollo más
no hay reinfecciones
escalofríos. crónico, con una costra
posteriores.
seca.
La retracción de las
Las lesiones abiertas
escaras puede dar
pueden complicarse con
origen a deformaciones
infección
oronasales que dejan
piógena, además de
desfiguraciones graves
linfangitis, y con menos
similares a la espundia
frecuencia flebitis.
del Nuevo Mundo.

35. LEISHMANIASIS CUTANEA

36. LEISHMANIASIS CUTANEA

37. DIAGNÓSTICO
Dependiendo de cómo sea la respuesta inmunitaria, y de acuerdo con las condiciones con las
cuales se cuenten, se deben escoger las técnicas diagnósticas.
El diagnóstico se basa en métodos de aislamiento e inmunológicos. Una buena historia clínica y
los datos epidemiológicos completan la información.
1. Diagnóstico clínico:
la mayoría de las lesiones cutáneas puede ser fácilmente identificable por especialistas con
experiencia en dermatología.
2. Diagnóstico parasitológico:
− Muestras: en caso de enfermos de leishmaniosis cutánea, las muestras deben ser tomadas bajo
los bordes arrollados de las úlceras cutáneas;
En los pacientes con leishmaniosis visceral por biopsia del hígado o punción esplénica.
− Examen microscópico: las muestras procedentes de los órganos donde anida el parásito con
mayor frecuencia se tiñen por el método de Giemsa.
− Cultivos: se usan generalmente con el objetivo de obtener la cepa para su identificación
taxonómica, o para confirmar el diagnóstico en aquellos pacientes cuyos frotis han sido negativos.

38. DIAGNÓSTICO
b) Examen indirecto:
− Intradermorreacción de Montenegro: es una prueba intradérmica de hipersensibilidad tardía, se
utiliza el antígeno de Montenegro (mezcla de parásitos inactivados).
− ELISA: su positividad indica la respuesta humoral del hospedero ante la presencia del parásito.
− Test de aglutinación directa: evalúa la respuesta inmunitaria del hospedero por la detección de
antígeno circulante.
Pero no diferencia una infección subclínica o un padecimiento activo de la enfermedad curada.
− Amplificación del ADN por PCR: Ha resultado ser muy eficaz para el diagnóstico, porque puede
diferenciar especies e incluso cepas, aunque es muy costoso.
− Western blott: esta metodología se ha aplicado desde hace poco tiempo en sustitución de la
punción de la médula ósea, y se han detectado antígenos de 72 a 75 kDa en orina. Se ha aplicado en
individuos inmunocompetentes o coinfectados con VIH.
− Test de aglutinación directa (DAT): es una modalidad de aglutinación directa realizada en tarjetas,
que facilita el procesamiento de un número elevado de muestras.

39. TRATAMIENTO
La formas farmacéuticas disponibles son (Glucantime®), que contiene 28,3 % de Sb5, y el
estibogluconato de sodio (Pentostam®) con 32 %.
Ambos se absorben por vía intramuscular a razón de 10 mg/L en 1 ó 2 horas,
La inyección intramuscular debe aplicarse muy lentamente y con aguja fina, para evitar dolor y
abscesos
Glucantime. Aplicar 20 mg/día por 20 días, sin pasar de 600 mg diarios. En caso de resistencia se
repite por 14 días.
Se puede utilizar antibioticos, para eliminar la contaminación bacteriana
Miltefosina.
EFECTOS SECUNDARIOS
Estos medicamentos, sin embargo, presentan reacciones desfavorables como son:
cefalea, esmayos, disnea, apnea, edema facial, dolor abdominal, articular y muscular,.
Tos intensa, a veces con vómitos, anemia hemolítica que puede ser fatal y, en casos
severos, colapso vascular.
Las funciones renal y hepática pueden estar algo desprimidas, incluso

40. TRATAMIENTO
Se utiliza en casos de
Dosis diaria: Adultos: leishmaniosis visceral
25-50 mg. Niños: 0,5 en pacientes
La anfotericina lipídica
mg/kg peso en 1 dosis inmunocompetentes, o
(AmBisome®) tiene
diaria o cada 2 días, por en inmunodeprimidos
muy pocos efectos
vía endovenosa, por que no responden al
secundarios y un alto
infusión lenta en tratamiento, así como
costo.
dextrosa al 5%, durante también en casos de
8 semanas. contraindicación de
otros medicamentos.
La pentamidina se
También se han utilizado aplica como inyección Son eficaces en
la paramomicina y intramuscular a 4 leishmaniosis
aminosidina, que tienen mg/kg/día, en una mucocutáneas y en las
efecto sinérgico con los aplicación diaria por vía cutáneas resistentes al
antimoniales. intramuscular durante 15 tratamiento.
días.
Por lo que suelen
administrarse
asociados, o como
terapia de segunda
elección.

41. LEISHMANIA VISCERAL
Clínica y
L.d. chagasi
Leishmania L.d. infantum patología:
(América, desde
donovani: L.d. (litoral del Leishmaniosis
el sur de EE.UU.
donovani (Africa Mediterráneo), y visceral: es
hasta norte de
y Asia), producida por
Argentina).
el complejo
La enfermedad
se produce
Multiplicándose debido a la
dentro de una inoculación de
Período de Los reservorios
vacuola promastigotes
incubación que son perros,
parasitófaga en por la picadura
varía entre 4 y 10 gatos, hamsters,
forma acelerada. del insecto, que
meses. ardillas y monos.
Luego invadirán ingresan en las
otras células. células,
transformándose
en amastigotes .
Están comprometidos La puerta de entrada puede
principalmente los órganos con pasar desapercibida, o
abundante tejido producirse una reacción
reticuloendotelial como la médula inflamatoria pequeña e
ósea, hígado, bazo, ganglios, etc. hiperpigmentada.

42. PATOGENIA
3. En piel hay
1. El hígado y bazo (3500g)
hiperpigmentación,
están aumentados de 2. Los ganglios
por la invasión de
tamaño, con hiperplasia linfáticos están
amastigotes a las
SRE, en la médula ósea se agrandados, s
células del SRE, lo
observan amastigotes obre todo los
que le da el nombre a
intracelulares y aumento de mesentéricos.
la enfermedad de
megacariocitos.
Kala Azar.
5. Se produce
4. Puede En algunos
6. Hay fiebre progresiva
haber casos enfermos, hay
leucopenia, anemi y elevada,
asintomáticos, cambio de coloración
ay remitente o
que curan de la piel por
trombocitopenia, h intermitente, que
espontáneam hiperpigmentación
ipergamaglobuline dura semanas y
ente, o melánica, al dañarse
mia edemas de alterna con
agudos, pero las células y como
miembros períodos
lo más consecuencia de
inferiores, y luego apiréticos
corriente es el insuficiencia
emaciación. también de
curso crónico. corticoadrenal.
semanas.
Si el
tratamiento es
Sin tratamiento a
incompleto
los 2 ó 3 años se
aparece una
produce la Sin tratamiento muere
forma dérmica
muerte por el 85-90% de los
semejante a la
infecciones enfermos, con
lepra
intercurrentes o tratamiento entre el 5-
lepromatosa
complicaciones 20%.
con nódulos
de órganos
principalmente
afectados.
en miembros y

44. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la puerta Cuando aparece
de entrada se Piel. Esta lesión Después, esta se
la invasión
encuentran primaria o hace persistente y
visceral, la fiebre
las lesiones leishmanioma, i ondulante. Se palpa
es elevada y
iniciales, ndurada sin hepatoesplenomega
progresiva, remit
caracterizadas ulcerar, es vista lia, que es más
ente e
por en muy pocos intensa y notoria en
intermitente, alte
inflamación e casos, y casi niños y en
rna con períodos
hiperpigmenta siempre es pacientes
afebriles y dura
ción. inadvertida. caquécticos.
semanas.
Ganglios
Puede llegar a la
linfáticos. Hay
Algunos muestran emaciación con edema
Bazo. En los linfadenopatía
lesiones en la nariz en los miembros
niños, la infección sobre todo de
y los labios. Puede inferiores, palidez de la
se sospecha los ganglios
haber estomatitis piel y las
primeramente por mesentéricos.
por agranulocitosis mucosas, anemia, leucop
la fiebre y la La piel se
y por infección enia y
esplenomegalia. encuentra
medular. trombocitopenia., hiperga
hiperpigmentada
maglobulinemia.
.
Son
Muchos niños no tratados
Están alterados los frecuentes las Muchos de los
mueren pocos meses
mecanismos de la infecciones pacientes mueren
después de comenzada
coagulación que secundarias, después de 1 ó 2 años
la enfermedad, y se
provocan responsables de enfermos, por
considera que los
hemorragias de la muerte infecciones
pacientes curados de una
gingivales, petequi de los intercurrentes o
leishmaniosis visceral son
as, etc. pacientes no complicaciones.
inmunes a la infección.
tratados.

45. LEISHMANIASIS VISCERAL

46. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Pueden existir Puede presentarse
linfoadenopatías enfermedades
generalizadas asociadas como
especialmente de disentería bacilar,
ganglios paludismos, nefritis,
mesentéricos. septicemia y otros.
Puede presentarse la
leishmaniasis
Después de uno a
dérmica
dos años de
postkalazar, con
tratamiento
aparición de nódulos
insuficiente.
semejantes a la lepra
lepromatosa.
Aparecen
especialmente en la
cara, extremidades, y
región púbica.

47. DIAGNÓSTICO
Cultivos. En medio
Se debe medir el
NNN o el medio de
Búsqueda del tiempo de
Schneider, sembrar a
parásito. Por punción protrombina no debe
temperatura
esplénica se pueden ser más de 5
ambiente después de
distinguir los segundos y tener un
6 días. No se
amastigotes. recuento de
descartan hasta 4
40000/mm3.
semanas.
Examenes
Pruebas serológicas.
complementarios.
Test de Elisa 90%, Prueba del PCR. Éxito
Hemograma con
IFI(inmunofluorescenci del 100 % para hacer
3000 leucocitos,
a indirecta, seguimiento al
anemia normocítica y
hemaglutinación tratamiento.
normocrómica,
indirecta.
trombocitopenia.

48. TIPOS DE LEISHMANIASIS

49. TRATAMIENTO
Glucantime.
Efectos secundarios.
20mg/kg/día /28 Presentación.
Mareos, anorexia,
días, intravenososo Ampollas de 5ml
mialgias, fiebre,
o intramuscular, (1,5 ml de sal, cada
artralgias, vómitos,
mejores resultados 1ml tiene 85 mg de
hepatotóxico, y
40 días. No pasar de antimonio)
cardiotóxico.
850 mg
Efectos secundarios.
Mitelfosina. 2,5
Malestar
mg/kg/día/20 a 30
gastrointestinal, Presentación.
días, vía oral. No
vómitos, diarreas, Cápsulas de 50 mg.
pasar de 100 a 150
anorexia . daño
mg/día.
hepático y renal.
Anfotericina B. 1
Presentación.
mg/kg/interdiaria/8
Ampollas de 50 mg Efectos secundarios.
semanas. Vía
para diluir en Daño hepático,
endovenosa en
solución glucosada cardíaco y renal.
goteo lento. No
al 5%.
pasar los 50 mg.