Este documento compara los tratamientos endoscópicos y quirúrgicos para la acalasia. La dilatación neumática y la miotomía de Heller son los tratamientos más efectivos para reducir los síntomas al disminuir la presión del esófago inferior. Aunque ambos tratamientos son igualmente efectivos, los pacientes menores de 40 años podrían beneficiarse más de la miotomía de Heller. La dilatación neumática debe realizarse de forma estandarizada para ser segura y eficaz. Ningún tratamiento es curativo.

1. AcalasiaTratamiento endoscópico vs quirúrgico Dr. Alejandro Chávez Ayala Departamento de Endoscopia. INCMNSZ

3. Incidencia de 1 caso/100 mil hab

4. Sin predilección por género o edad- 7ª. Decada de la vida? Mayberry JF y cols. GastrointestEndoscClin N Am 2001;11:235-48

5. Fisiologia normal Efecto inhibitorio RELAJACION EEI Efecto excitatorio PERISTALSIS

6. Acalasia: Pérdida cel ganglionares del plexo mienterico

8. Relajación incompleta del EEI: Presión residual >8-10 mmHg

9. Aumento de presión basal del EEI (60%): >45 mmHgAfdhaly cols Am J Gastroenterol2004;99:1160-1174

11. Tipo II: Acalasia con compresion

12. Tipo III: Acalasia vigorosaPandolfino JE y cols. Gastroenterology 2008;135: 1523-33

14. Tipo II: Acalasia con compresion

15. Tipo III: Acalasia vigorosaPandolfino JE y cols. Gastroenterology 2008;135: 1523-33

17. Tipo II: Acalasia con compresion

18. Tipo III: Acalasia vigorosaPandolfino JE y cols. Gastroenterology 2008;135: 1523-33

20. Objetivo: Reducción de síntomas (disfagia y regurgitación)

21. Reducción de presión basal del EEICheatham JG y cols. CurrGastroenterolRep 2011; in press

23. Toxina Botulínica

24. Dilatación pneumática

25. Miotomíatipo Heller

26. Miotomía endoscópica

27. Prótesis metálicas

29. Bloq Ca Ca++: Disminuye ca intracelular

30. Sildenafil: Efecto indirecto sobre ON

31. Varios inconvenientes… - Acción corta (menor de 1 hr) - Efectos adversos: cefalea, hipotensión, edema Disminución de la presión basal del EEI Cheatham JG y cols. CurrGastroenterolRep 2011; in press

33. Nifedipino sublingual: 10-20 mg

34. DinitratoIsosorbide: 5 mgCheatham JG y cols. CurrGastroenterolRep 2011; in press

36. Segura y eficaz en la reducción a corto plazo de la disfagia, regurgitación y dolor torácico.

37. Inhibe la liberación de Acetilcolina.Cheatham JG y cols. CurrGastroenterolRep 2011; in press

39. Especialmente en ptes con Acalasia vigorosa y edad mayor de 50 años.Pasricha P y cols. Gastroenterology; 1996: 1410-5

41. Recaída del 50% a los 6 meses

42. Nueva aplicación: Respuesta clinica 60-85% a los 24m.Pasricha P y cols. Gastroenterology; 1996: 1410-5

44. No incrementa riesgo ni resultado de miotomialaparóscopica tipo Heller

45. Complicaciones raras: gastroparesia, retención urinaria y bloqueos cardiacosCheatham JG y cols. CurrGastroenterolRep 2011; in press

47. Baja comorbilidad y costo efectiva

48. Empleo de balones rigidos que ofrecen un diametro dado para determinada presión

49. Sistema mas empleado: Rigiflex® (Boston Scientific)

50. Tamaños: 3.0 cm, 3.5 cm y 4 cm.Cheatham JG y cols. CurrGastroenterolRep 2011; in press

52. Variable de acuerdo a protocolo empleado.Campos A y cols. Ann Surg 2009; 249: 45-57.

54. Variable de acuerdo a protocolo empleado.Campos A y cols. Ann Surg 2009; 249: 45-57.

56. Dilatación neumática: Eficacia (EEI) Hulselmans M y cols. ClinGastroenterolHepatol 2010; 8.30-5

57. Dilatación neumática: Eficacia (Edad) Hulselmans M y cols. ClinGastroenterolHepatol 2010; 8.30-5

59. Retratamiento de estos pacientes con resultados similares a aquellos virgenes a tratamiento.

60. Recomendación: Fallas a dilatación neumatica (sx < 2ª )  HellerHulselmans M y cols. ClinGastroenterolHepatol 2010; 8.30-5

62. 3.5 cm en dilataciones previas.

63. Bajo Fluoroscopia, observación de cintura del balón.

64. Una vez que desaparece la cintura del balón, mantener durante 60 segindep de la presión empleada.Richter J y cols. Gut 2011; in press

66. 3.5 cm en dilataciones previas.

67. Bajo Fluoroscopia, observación de cintura del balón.

69. 3.5 cm en dilataciones previas.

70. Bajo Fluoroscopia, observación de cintura del balón.

71. Una vez que desaparece la cintura del balón, mantener durante 60 segindep de la presión empleada.

72. Otros autores: Psi 7-15Richter J y cols. Gut 2011; in press

74. Mayoria durante la dilatación inicial

75. Relación con diámetro empleado:

76. En casos con perforación pequeña, edad avanzada o múltiples comorbilidades: tx conservador (antibióticos, control del dolor y colocación de stents) con buena respuesta.Richter J y cols. Gut 2011; in press

78. SangradoRichter J y cols. Gut 2011; in press

80. Se recomienda emplear manometria pos dilatación (presión EEI < 15 mmHg)

81. Pacientes jovenes tienen menor respuesta

82. Satisfacción del paciente bastante alta: 90% de ptes se volveria a realizar el procedimientoRichter J y cols. Gut 2011; in press

84. Actualmente abordaje abdominal

85. ERGE en 5-55%%  funduplicatura tipo Dor (anterior 180°) o Toupet (posterior 270°). Nissen no recomendado.Richter J y cols. Gut 2011; in press

88. Buena respuesta a dilatacion neumática: 97% de respuesta al tx combinado a largo plazo.

89. Complicaciones: Muerte (0.1%), perforación esofagica (7-15%) y ERGE.Richter J y cols. Gut 2011; in press

91. Asociacion con falla a tratamiento controversial

92. Disfagia persistente en 55% tras miotomia.

93. Alivio de sintomas importante hasta en el 89% con miotomia, con o sin dilatación subsecuente

94. Tx inicial con miotomiaHeller aunque 2-5% de ptes con megaesofagorequeriranesofagectomiaRichter J y cols. Gut 2011; in press

96. Enfermedad rara, pocos estudios aleatorizadosRichter J y cols. Gut 2011; in press

97. Rigiflex 3-4 cm(n=106) vs Heller (n=73) Éxito del procedimiento: 96 vs 98% a 6 m y 44 vs 57% a 6 a. Vela M y cols. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1029-36

100. Dos dilataciones minimas (3 y 3.5cm) y otra (4cm) de acuerdo a sintomas.

101. Media seguimiento: 43 meses

104. 4/95 ptes con perforación en estudio final

105. No diferencias en presion del EEI, vaciamiento esofágico y calidad de vida

107. Protesismetalicas

108. Protesismetalicas

109. Protesismetalicas

111. Requiere la creación de un tunel submucoso y se diseca la capa muscular circunferencial

112. Efectiva en reducir disfagia y presión del EEI y sin complicaciones importantes en serie inicial.Inoue H y cols,. Endoscopy 2010; 42: 265-71

113. Miotomiaendoscopicaperoral (POEM) Inoue H y cols,. Endoscopy 2010; 42: 265-71

114. Miotomiaendoscopicaperoral (POEM)

116. Cel tallo obtenidas de medula osea, tejido adiposo, cordon umbilical y recientemente de biopsias de mucosa.Richter J y cols. Gut 2011; in press

118. Txs enfocados a la disminución de sintomas mediante la disminución de la presión basal del EEI

119. Dilatación neumatica y MiotomiaHeller igualmente efectivas, aunque menores de 40 años pudieran beneficiarse de miotomia.

120. La dilatación neumatica debe realizarse de una manera estandarizada.