Este documento discute los determinantes sociales y las desigualdades en salud. Explica que los determinantes sociales, como las condiciones de empleo, vivienda y factores ambientales, afectan significativamente la salud de la población. Estos determinantes crean inequidades en salud, es decir, diferencias injustas y evitables en la situación sanitaria entre países y grupos sociales. También señala que las desigualdades sociales, como las brechas en ingresos y riqueza, han aumentado a nivel mundial y están

1. DETERMINANTESSOCIALES Y
DESIGUALDAD EN SALUD
EPIDEMIOLOGÍA
EDUARDO MARINO SANLLEHI
ORTHOCONSULT

2. EDUARDO MARINOSANLLEHI 1
Determinantes sociales y desigualdades en la salud
Los determinantessocialesde lasaludsonlas
circunstanciasenque laspersonas nacen,crecen,viven,
trabajany envejecen,incluidoel sistemade salud.Esas
circunstanciassonel resultadode ladistribucióndel
dinero,el poderylosrecursosa nivel mundial,nacional
y local,que depende asuvezde las políticasadoptadas.
Los determinantessocialesde lasaludexplicanlamayorparte de las inequidadessanitarias,
estoes,de las diferenciasinjustasyevitablesobservadasenyentre lospaísesenloque
respectaa la situaciónsanitaria.
Los ‘determinantessociales’conformanun amplioconjuntode factoressociales(porejemplo,
lascondicionesde empleoytrabajo,lacalidadde la viviendaolosfactoresmedioambientales)
y de políticas(porejemplo,laausenciade políticassocialespúblicasolaimplantaciónde
políticaseconómicasylaborales) que afectandecisivamente alasaludde la población.Son
causas de gran importanciaporque aumentanlaprobabilidadcolectivade enfermarymorir
segúnladesigual formaenque vivimos,trabajamos,nosalimentamos,somosonoexplotados,
sufrimosono discriminación,si existenonopolíticassocialesque nosprotegenoayudan,osi
tenemosel conocimientoypoderpolíticoypersonal necesariosparaparticiparenlas
decisionesmásimportantesque afectananuestrasvidas.Endefinitiva,debemosversi las
políticasque la sociedadeligeproveenlascondicionesymediosadecuadosparaque cadaser
humanopuedavivircondignidadydesarrolle suscapacidades.
Esas causas sociales -ylasrelacionesde poderpolíticasque lasproducenycondicionan-
determinanqué clasesyqué grupossocialestendránmásomenosprobabilidades,recursosy
oportunidadesde vivircondignidad,asícomode poderelegirun‘estilode vidasaludable’.Yes
que hay que entenderque notodaslaspersonasycolectivos(segúncual seasuclase,género,
etnia,situaciónmigratoria,oedad) tienenlasmismasposibilidadesde escogerconductas
sanas.En realidad,podemosdecirque ‘noelige quienquiere sinoquienpuede’.Porejemplo,
una mujersola,conhijospequeños yconescasaprotecciónsocial yayuda familiar,escasi
seguroque no puedaelegirunestilode vidasanoyaque habitualmente esanoesuna
prioridadimportante ensuvida.Otrocaso sería el verque enaquellassociedadesdondenose
permite comerciarconel tabaco,las personasdejande “elegir”
Inequidadnoessinónimode desigualdadesensalud,¿porquealgunasdiferencias?
Por ejemplo:Ladesigualdaden lasbrechasenexpectativade vidaentre mujeresyhombres,
no sonnecesariamenteinjustasoevitables.
Inequidadencambiollevaimplícitalaideade injusticiayde nohaberactuado para evitar
diferenciasprevenibles.
La enfermedadylasaluddebentenerunlugardestacadoencualquierdiscusiónsobre la
equidadyla justiciasocial.Tomandocomo puntode partidaestaubicuidadde lasaludcomo
consideraciónsocial,empiezarporadvertirque laequidadensaludnopuede dejarde seruna
característica central de la justiciade losacuerdossocialesengeneral.El alcance de laequidad
enel campo de la saludesinmenso.Perohayenestarelaciónotracaracterística a la que

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tambiéndebemosprestaratención.Laequidadensaludnoconcierne únicamentealasalud,
vistaaisladamente,sinoque debeabordarse desdeel ámbitomásampliode laimparcialidady
la justiciade losacuerdossociales,incluidaladistribucióneconómica,yprestandoladebida
atenciónal papel de lasaluden laviday la libertadhumanas.Ciertamente,laequidadensalud
no trata solode la distribuciónde lasalud,pornohablardel campo todavía máslimitadode la
distribuciónde laasistenciasanitaria.Enefecto,laequidadensaludtiene unalcance yuna
relevanciaenormemente amplios.
¿Cuálessonentonceslasdistintasconsideraciones?
Primero
La saludesuna de lascondicionesmásimportantesde lavidahumanayun componente
fundamental de lasposibilidadeshumanasque tenemosmotivosparavalorar.Ninguna
concepciónde lajusticiasocial que acepte lanecesidadde unadistribuciónequitativayde una
formacióneficiente de lasposibilidadeshumanaspuede ignorarel papel de lasaludenlavida
humanay en lasoportunidadesde laspersonasparaalcanzaruna vidasana,sinenfermedades
y sufrimientosevitablesni mortalidadprematura.Laequidadenlarealizaciónydistribuciónde
la saludquedaasí incorporaday formandoparte integral de unconceptomásampliode la
justicia.
Lo que es particularmentegrave comoinjusticiaesque algunospuedennotenerla
oportunidadde alcanzarunabuenasaluddebidoaacuerdossociales yno,digamos,a una
decisiónpersonalde nopreocuparse particularmenteporsusalud.En este sentido,una
enfermedadque noesprevenidani tratadapormotivossociales(digamosporlapobrezao por
la fuerzaaplastante de unaepidemia),ynoporuna elecciónpersonal(comoel tabaquismoy
otros comportamientosde riesgode losadultos),tieneunarepercusiónparticularmente
negativaenlajusticiasocial.Estorequiere unadistinciónadicional entreel logrode lasaludy
la posibilidadde alcanzarunabuenasalud,que se puede ejercerono.Esta distinciónes
importante enalgunoscasos,peroenlamayoría de lassituacionesel logrode lasaludtiende a
seruna buenaguía de lasposibilidadessubyacentes,dadoque tendemosadarle prioridadala
buenasaludcuandorealmente tenemoslaoportunidadde elegir(enefecto,hastael
tabaquismoyotros comportamientosadictivospuedenservistoscomouna"faltade libertad"
para oponerse al hábito,locual trae a colaciónel problemade lainfluenciapsicológica.
Segundo
En la medidaenque losprocesosyla justiciaprocesal tienenunaimportanciaineludiblepara
la justiciasocial,tenemosque irmásalláde loslogrosde lasaludy de la posibilidadde lograr
la salud.
Hay pruebasde que,engran medidapormotivosbiológicos,lasmujerestiendenatener
mayoresprobabilidadesde supervivenciaymenorincidenciade algunasenfermedadesalo
largode la vida;de hecho,hastalosfetosdel sexofemeninotienenmenorprobabilidadde ser
abortadosespontáneamente.Enefecto,estaeslaprincipal razónde que enlassociedadescon
escasoso nulossesgosde géneroenlaatenciónsanitaria(comolasde EuropaOccidental y
Norteamérica) predominenlasmujeres,apesarde que nazcanmás niñosque niñasentodoel
mundoy de que se concibauna proporcióntodavíamayorde fetosmasculinos.Si se juzga
únicamente entérminosde logrosde saludylongevidad,estorepresentaunadesigualdad
relacionadaconel géneroque soloestáausente enaquellassociedadesdonde lossesgos
antifemeninosde laatenciónsanitaria,yavecestambiénde lanutrición,hacenque la
esperanzade vidade lasmujeresnoseasuperiora lade loshombres.Peroseríamoralmente

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inaceptable proponerque lasmujeresdeberíanrecibirpeoratenciónsanitariaque los
hombresconel finde hacerdesaparecerladesigualdadenel logrode lasaludyla longevidad.
La exigenciade lajusticiade procesorequiere que ningúngrupoeneste casolasmujeres sea
discriminadode estaforma;peroparadefenderestaconclusióntenemosque alejarnos,de
una formau otra, de una dependenciaexclusivade loslogrosde salud.
Tercero
La equidadensaludnopuede preocuparseúnicamente de ladesigualdadenlasaludoenla
atenciónsanitaria,ydebe tomarenconsideracióncómose relacionalasaludconotras
características a travésde la asignaciónde recursosyde losacuerdossociales.
Por ejemplo,supongan que laspersonasA yB tienenexactamente lasmismas
predisposicionesdesde el puntode vistade lasalud,entre ellaslamismapropensiónauna
enfermedadparticularmente dolorosa.PeroA esmuyricoy consigue curar o suprimir
completamentesudolenciaconalgúntratamientomédicocaro,mientrasque Bespobre y no
puede pagarse ese tratamiento,porloque sufre muchoconla enfermedad.Aquíhayunaclara
desigualdadenlasalud.Además,si desde el puntode vistamoral noaceptamosque el rico
recibaun tratamientoprivilegiado,se puede argumentarque tambiénhayunaviolaciónde la
equidadensalud.Concretamente,losrecursosusadosparacuraral rico A podríanhaberse
usadopara proporcionarle algúnalivioaamboso,encaso de indivisibilidad,para
proporcionarle aambosla mismaprobabilidadde obtenerlacuracióna travésde algún
mecanismoprobabilístico.Noesdifícil defenderestaargumentación.
En respuestaala creciente preocupaciónsuscitadaporesasinequidadespersistentesycada
vezmayores,laOrganizaciónMundial de laSaludestablecióen2005 la Comisiónsobre
DeterminantesSocialesde laSalud,paraque ofrecieraasesoramientorespectoalamanerade
mitigarlas.Enel informe final de laComisión,publicadoenagostode 2008, se proponentres
recomendacionesgenerales:
 Mejorar lascondicionesde vidacotidianas
 Luchar contra la distribucióndesigualdel poder,el dineroylosrecursos
 Mediciónyanálisisdel problema
La relaciónentre lascondicionesde vidade laspersonasysuestadode saludse estableció
desde lasprimerasdécadasdel sigloXIX,cuandose evidencióque lasenfermedadesestaban
asociadascon lasinadecuadascondicioneseconómicas,ambientalesyde alimentaciónde los
pobresque trabajabanenlas grandesfábricasurbanaseuropeas.Eneste periodosurgieronla
saludpúblicayla epidemiología,impulsadasporlanecesidadde controlarlasenfermedades
infecciosascausantesde altastasasde mortalidadentre laclase obrera.
El conceptoha adquiridounsignificadodual refiriéndose porunaparte a losfactoressociales
que promuevenodeterioranla saludde losindividuosylosgrupossocialesy,porotra, a los
procesos que subyacena ladistribución inequitativade esos factores entre grupos que
ocupan posiciones desigualesen lasociedad. Algunas vecesel conceptoestratadode
maneraambigua como losde- terminantesde lasaludylosdeterminantesde lasinequidades
ensalud.
Resolverlaambigüedadseñaladaesfundamentalparaque laperspectivade losdeterminantes
cumplaun papel realmentetransformador,puesde loque se trata esdel estudiode los
determinantessocialesde lasinequidadesensalud

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Lo que se buscaes estableceraquelloselementosde laestructurasocial que condicionanla
posiciónque laspersonasalcanzanenlasociedadyque tienenunefectodirectoenla
distribuciónde losproblemasode losfactores protectoresde lasalud
Por lotanto, esun conceptodiferente alatradicional perspectivade factores de riesgo y
está anclado en el análisis de lasinequidadesentre grupossociales.
Por centrar su interés en lasdiferenciasen condicionesde salud entre losestratossociales,
el campo de conocimientode losdeterminantessociales yeconómicostiene como
fundamentoel análisisde lasinequidades,entendidascomoaquellasdiferenciasen el estado
de salud de las personasque sonevitables ypor lotanto injustas.Sucentro de atenciónes
la necesidadde esclarecer cómolasdesigualdadesinjustas enladistribuciónde losbienes
sociales:ingreso,riqueza, empleo estable, alimentaciónsaludable, hábitos de vida
saludables,accesoaservicios de salud, educación,recreaciónentre otros, se manifiestan
generandodiferenciasinjustasenel estado de saludde losgrupossociales.
Dos aspectoshancontribuidoaacrecentarla preocupaciónporlasinequidadesensalud.El
primerotiene que verconel aumentoen lasdesigualdadessocialesentrepaíses,regionesyal
interiorde lospaíses,entre gruposyestratossociales.Segúnel Informe sobreel Desarrollo
Humanode lasNacionesUnidas“ladiferenciade larenta de la quinta parte más rica de la
poblaciónmundial respectoal quinto máspobre pasóde serde 30 a 1 en 1960, a ser 60 a 1
en1990 y 74 a 1 en1997”. Para el año 2006 el estudiorealizadoporlaUniversidadde
Naciones Unidas señalaque el 10% más rico tiene el 85% del capital mundial, ylamitadde
toda lapoblacióndel planetatienesóloel 1%.
El aumentode lasdesigualdadessocialesentre regiones, países yestratostiene su
expresiónenlascondicionesde salud.Porejemplo, laexpectativade vidaal nacer enSierra
Leona esde 34 años, y enJapón es de 81,9; la probabilidadde que unapersonamuera entre
lasedades de 15 y 60 añosesde 8,3 % en Suecia,46,4% enRusia y 90,2% en Lesotho,yla
expectativade vidaenlospaísesdesarrolladosvaríaentre cincoy diezaños dependiendode
lasdiferenciasen salario, educaciónycondicionesde trabajo.
Un segundo elementoque ha puesto el asunto de las inequidadesensaludenprimer
plano es lapersistenciadel gradientede salud. Se trata de la constataciónde que las
condicionesde salud no sólo son diferentesentre losgruposmáspobres y el resto de la
sociedad, sinotambiénque entodas lassociedadeslasalud,ysobre todola prevalenciade
todas lasenfermedadescrónicas yagudas, tiene lamisma forma que laestructurasocial;es
decir,a medidaque se baja un peldañoenlaescalera social,aumentalaprevalenciade casi
todaslas enfermedadesyproblemasde salud:lainequidadnosafecta a todos.
La evidenciademuestraentoncesque si bienenpromediolascondicionesde salud han
mejoradoencasi todoslospaíses del mundoyal interiorde cada unode ellos,las
desigualdades ensaludaumentaroncualquieraque seael indicadorde evaluaciónescogido.
Dos grandes preguntasrondanal gradiente de salud:¿Qué originalasinequidadesensaludy
cómo,cuálesson lasvías por lascualesel contexto social yeconómicose convierte en
enfermedad?
La explicacióndel origende lasinequidadesensaludentre losgrupossocialesusualmente se
fundamentaentresperspectivasteóricas.Se trata de acercamientosdivergentes,que nopor

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ellosonmutuamente excluyentes, yse diferencianenlasesferasde lacalidadde vidaa las
que le dan mayorpesopara explicarel origendel fenómeno:
1.- La teoría psico-social.
Propone que laautopercepciónde laspersonasdel lugarque ocupanenlajerarquía,en
sociedadesprofundamente desiguales,causaseriosdañosalasalud.La discriminaciónsentida
por aquellosubicados enloslugaresmenosprivilegiadosde laestructuracausa estrés yéste
llevaarespuestasfisiológicas de larga duraciónque hacen a laspersonassusceptiblesalas
enfermedades.
De acuerdocon estateoría,la experienciade vivirensociedadesaltamentedesigualesfuerza
a las personasa comparar suestatus, posesionesyotros bienes, generandoen algunos
grupos sociales sentimientosde minusvalía yautodesprecioque tienenconsecuencias
comprobadasen su sistemaneuroendocrino.Al mismo tiempo, estassociedadesdesiguales
rompenlosvínculosy redessociales,loque conllevaunfactormás de deterioroparala salud.
Aportesa laevidenciaempíricade estateoríaloconstituyenlamenor esperanzade vidaylas
mayores tasas de mortalidadengrupos que tienensatisfechassusnecesidadesbásicas yque
inclusocuentanconingresossuperiores al promedionacional ensuspaíses,peroque vivenen
sociedadesaltamente desiguales como,porejemplo,lapoblaciónafrodescendiente de los
EstadosUnidos y de Inglaterra.
2.- La teoría de la producción social de la enfermedad
Fundamentadaen el materialismo-estructuralista,sostieneque el escasoingreso de algunas
personasygrupos sociales lasllevaalafaltade recursospara superarlosfactores que
afectan su salud y producenenfermedad.Afirmaque las prioridadesdel capitalismo:la
acumulaciónde prestigio,riquezaypoder se logransacrificandoel bienestaryestado de
saludde losmenos aventajadosde lasociedad. Esta perspectivanoniegaque losfactores
psicosocialesoperenensociedadesdesiguales, perodemandaunanálisismásestructural de
lascondicionesmateriales.
Esta perspectivaanalizacómoel contexto,nosóloel social,sinotambiénel medioambiente
físico,interactúaconla biología y cómo losindividuos“encarnan”,esdecir,expresanensu
cuerpoaspectos del contexto enque vivenytrabajan.Ese proceso configura los“estilosde
vidacolectivos”,entendiendoque losestilosde vidanosondecisiones individuales,sino
conductasinfluenciadasporlasoportunidadesdefinidasporel mediosocial enque las
personasviven.
La segunda preguntaen relación con el gradiente de salud es:¿A través de qué vías las
inequidadessociales producenlasenfermedades?
De lamismamaneraen que existendiferentesteoríasparaexplicarcómose distribuyenlas
enfermedadesatravésde losdiferentesestratossociales,losinvestigadoreshanhechoun
esfuerzo considerable paratratar de explicar cómolasdesigualdadessociales se convierten
enenfermedadesyproblemasde salud.Este intentoesquizásel de mayoresretosparala
ciencia,puesse trata de establecerlosmecanismosatravésde loscualeslosindividuos
“encarnan”las desigualdadesde lasociedad que habitan.Estas perspectivastampocoson
excluyentes, por el contrario,se parte de considerarque enbuenamedidason
complementarias.

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En general hayacuerdoentre los investigadoresenque el contexto social yeconómico
cumple unrol central enel estado de saludde las personas,aunque lohace a travésde
factores intermediarios.Los estudioslongitudinalesmuestran que cuando se mide el
estatus socioeconómicode ungrupode personasyse hace seguimientoparaevaluarla
apariciónde problemasde salud,lasenfermedadesse presentanen mayornúmeroen
aquellas personasubicadas enlosestratosmásbajos.Peroesascausassocialesactúan de
maneraindirecta,atravésde determinantesespecíficosintermediariosque son distribuidos
de maneradesigual en lasociedad. Se han identificadocomofactores intermediarioslos
bienesmateria- les,el comportamientoensalud, osealoshábitos de vida,losfactores
psicosociales ylosbiológicos.
Cuál es el pesode cada unode esosfactoresenla generaciónde inequidadesensaludesalgo
desconocido.Losdefensoresde laperspectiva teórica psicosocial, anteriormente
mencionada,planteanque el problemase originaenladistribucióndesigual de losfactores
psicosociales, enparticularde lafaltade redesde apoyoy loseventostraumáticosenlavida,
enambos casosen detrimentode losgruposmáspobres.Apoyansutesisenel hechoque las
sociedadesmáscohesionadassocialmente, con mayores niveles de participación social y
política, con estructurasestatalesyredessocialesde apoyopresentanunosmejoresniveles
de salud,independientede suingresopercápita.
Los que partende laperspectivamaterial-estructuralista,igualmenteexpuesta, sostienen
que lascondicionesmaterialesprecarias:alimentacióninsuficiente,viviendaprecaria,
ambiente laboral inseguro, generanriesgosdiferencialesparalosdiferentesestratossociales
y estosriesgosse expresanen formade inequidadesensalud.Igualmente,sostienenque las
personascon mejores condicionesmaterialesde vidatiendenatener mayoresrecursos
económicosycognitivosparaprevenirdañosensusaludya utilizarde maneramáseficientela
informacióndisponible sobreprevenciónde lasenfermedades.
Otros sostienenque loque realmente se distribuyede maneradesigual enlasociedadson
loshábitos de vidaque atentancontra lasalud, y que éstosson másprevalentesamedida
que decrece enel estatus socioeconómico. Esta teoría está respaldadaconun volumen
considerable de evidencia que muestracómo enlamayorparte de las sociedades
occidentaleslaspersonasmáspobresasumenconductasde riesgo para susaluden mayor
proporciónque lasde estratossuperiores.
Esta últimaperspectiva,aunque conlacarga de evidencia mencionada,tiene múltiples
contradictores.Loshábitos de vidano saludables como lamala calidad de ladieta, fumar y
el sedentarismoexplican menos del 50% de lasdiferenciasentre estratosyporlo tanto,
como algunos sostienen,debehaber factores que inducen auna susceptibilidadmásgeneral
a las enfermedades
3.-Por último,lateoría del curso de la vida
Destaca laimportanciade considerarel factortiempo para entenderlosvínculoscausales
entre la exposición aun riesgocomola pobreza ola desnutriciónylosresultadosenmateria
de salud, ya seaen lavidade unapersona,a través de variasgeneracionesoen tendenciasde
lasenfermedadesen laspoblaciones.Estateoría enfatiza que losdeterminantessociales
operande maneradiferenciadaenlasdiferentesetapas de lavidade las personas:infancia,
adolescenciayadultez, ypuedenllegaraafectar la saludinmediatamenteo enmomentos
posteriores.Unejemplode aplicaciónde estateoríaeslaconocidahipótesisde Barkersobre la

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asociaciónentre carenciade nutrientesenlaetapafetal yel padecimientode enfermedades
cardiovascularesenlaedadadulta
Lograr la equidad ensaludesundesafíoéticoa nivel mundial.Si biense sabe que lasalud
depende de diversosfactores,labioéticase hacentradoenla equidadenlosserviciosde
salud.
Las desigualdadessocialesenlascondicioneseconómicas,socialesypolíticastienenun
importante valorexplicativoenlasdiferenciasenel estadode saludyenlosfactoresque lo
determinan.
La situaciónsocioeconómicade laspersonas,medidasentornoa variablescomolosnivelesde
ingresosyeducaciónode laposiciónsocio-ocupacional,generamásdesigualdadenel estado
de saludque cualquierotrofactor de riesgoconocido,oque el impactode losserviciosde
salud.La desigualdadsocial es,porsímisma,unfactor que afectamás el estadopromediode
saludy susdiferenciales, que variablescomoel ingresomedio
La equidadensaludse define comolasituacióndonde todoindividuotengaoportunidades
equitativasparalograrsu plenapotencialidadensaludydonde,enformamásconcreta, no
esté encondiciónde desventajaodiscriminaciónparaalcanzarese potencial.
¿Son todas las desigualdades inequidades?
 Los jóvenessonmássanosque los
viejos
 Las niñaspesanmenosque los
varones
 Los esquiadorestienenmayor
probabilidadde romperseuna
piernaque losque no esquían
 Las mujerestienenproblemas
obstétricos,loshombresno
 Sololoshombrestienenpróstata
 Mayor probabilidadde que lasniñas
 No seanvacunadas
 Esténdesnutridas
 Mueran antesde los5 años
de edad
 En muchospaíses,el gasto
públicoensaludesmayoren
losgruposde mayornivel
socioeconómico
 Menor probabilidadde analgesia
para el dolorde fracturas,enciertos
grupossociales(ajustadopor
preferenciasylenguaje)
 Diagnósticomáslento y menos
probabilidad de recibirterapiapara
lasmujeresque paralos hombres.
La equidadensaludse define comolasituacióndonde todoindividuotengaoportunidades
equitativasparalograrsu plenapotencialidadensaludydonde,enformamásconcreta, no
esté encondiciónde desventajaodiscriminaciónpara alcanzarese potencial.
“Aquellasdiferenciasensaludque nosolosoninnecesariasyevitablessinoque,además,se
consideranincorrectase injustas”