El diagnóstico de las lesiones ulcerativas de la mucosa oral puede ser muy difícil. Tras una compilación de datos relevantes de diferentes estudios, las lesiones ulcerativas orales se clasificaron en tres grupos principales: úlceras agudas, crónicas y recurrentes; y en cinco subgrupos: ulceras agudas únicas, agudas múltiples, crónicas únicas, crónicas múltiples y recurrentes únicas/múltiples, según la duración y número de las lesiones. En total, 29 entidades se organizaron en forma de un árbol de decisiones para ayudar a los médicos a establecer un diagnóstico lógico por progresión gradual.

1. CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS DE LESIONES ULCERATIVAS DE LA
MUCOSA ORAL: ACTUALIZACION DEL ARBOL DE DECISIONES
Hamed Mortazavi,1 Yaser Safi,2 Maryam Baharvand,1 *y Somayeh Rahmani.1
1 Departamento de Medicina Oral, Facultad de Odontología, Universidad de Ciencias Médicas Shahid
Beheshti, Teherán, Irán
2 Departamento de Radiología Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad de Ciencias
Médicas Shahid Beheshti, Teherán, Irán
* Maryam Baharvand: ri.ca.umbs@dnavrahab-m
Editor Académico: Giuseppina Campisi
Resumen
El diagnóstico de las lesiones ulcerativas de la mucosa oral puede ser muy difícil. Tras
una compilación de datos relevantes de diferentes estudios, las lesiones ulcerativas
orales se clasificaron en tres grupos principales: úlceras agudas, crónicas y recurrentes;
y en cinco subgrupos: ulceras agudas únicas, agudas múltiples, crónicas únicas, crónicas
múltiples y recurrentes únicas/múltiples, según la duración y número de las lesiones. En
total, 29 entidades se organizaron en forma de un árbol de decisiones para ayudar a los
médicos a establecer un diagnóstico lógico por progresión gradual.
1. Introducción
Las ulceraciones se caracterizan por defectos en el epitelio, el tejido conectivo
subyacente o ambos. Debido a la diversidad de factores causales y características de
presentación, el diagnóstico de las lesiones ulcerativas de la mucosa oral puede ser muy
difícil [1–4]. Sin embargo, este artículo de revisión narrativa se centra en la duración y el
número de lesiones para construir un árbol de decisiones diagnóstica.
Para el propósito de este artículo, se considera crónica si una lesión ulcerada dura dos
semanas o más; de lo contrario, se considera una úlcera aguda [1, 2]. Las úlceras
recurrentes, por otro lado, presentan antecedentes de episodios similares con curación
intermitente [3]. El término único indica la presencia de una sola lesión ulcerada, y el
término múltiple describe la presencia de varias lesiones ulceradas [5]. Para llegar a un
diagnóstico definitivo, es imperativo considerar diagnósticos diferenciales. Este es el
proceso cognitivo de integrar la lógica y el conocimiento en una serie de decisiones paso
a paso. Todas las lesiones que no pueden excluirse inicialmente deben incluirse en el
diagnóstico diferencial, seguidas de pruebas de laboratorio e investigaciones adicionales
para establecer el diagnóstico. Según la literatura, muchos casos de ulceraciones
malignas orales se diagnosticaron erróneamente como lesiones no neoplásicas varios
meses antes de que se estableciera el diagnóstico definitivo [6–8]. Valente y col. reporto
un caso de carcinoma epidermoide diagnosticado erróneamente como una úlcera
traumática relacionada con una prótesis dental [6]. Mientras que, de Sant' Ana dos
Santos et al. reporto un diagnóstico erróneo de carcinoma epidermoide de labio como
queilitis actínica [7]. Kumari et al. también informaron un caso de carcinoma epidermoide
gingival enmascarado como una úlcera aftosa. [8] Este lapso de tiempo podría poner en
peligro el pronóstico general de los pacientes; por tanto, se deben hacer intentos para
llegar a un diagnóstico oportuno a través de rutas más lógicas, como árbol de decisiones,
en lugar de métodos de ensayo y error. Un árbol de decisiones es un diagrama de flujo
que organiza las características de las lesiones para que el médico pueda tomar una
serie de decisiones ordenadas para llegar a una conclusión lógica. Para usar el árbol de

2. decisiones, el clínico comienza desde el lado izquierdo del árbol, toma la primera decisión
y continúa hacia el extremo derecho del árbol, donde se enumeran los nombres de las
entidades [9, 10]. Este artículo de revisión narrativo tiene como objetivo introducir un
árbol de decisiones actualizado para diagnosticar lesiones ulcerativas de la mucosa oral
en función de sus características diagnósticas.
Figura 2. Árbol de decisiones de las lesiones ulcerativas de la mucosa oral.
2.1. Características clínicas de las lesiones ulcerativas de la mucosa
oral
2.1.1. Ulceras agudas únicas
Ulcera traumática. Las lesiones traumáticas de la mucosa oral son bastante comunes.
Son causadas por daños mecánicos (contacto con alimentos afilados; mordeduras
accidentales durante la masticación, conversación o incluso sueño) y quemaduras
térmicas, eléctricas o químicas [11]. Las úlceras traumáticas son más comunes en la
lengua, labios y mucosa yugal [5]. Según Chen et al., las lesiones traumáticas de la
cavidad oral se observaron principalmente en la mucosa yugal (42%), seguidas de
lengua (25%) y labio inferior (9%) [12]. Cabe destacar que las úlceras traumáticas son
más comunes en hombres que en mujeres (relación hombre: mujer de 2.7:1) [12]. Estas
lesiones pueden persistir durante algunos días o incluso varias semanas, especialmente
en el caso de las úlceras de la lengua debido a agresiones repetidas [5, 33]. Los bordes
de las úlceras traumáticas generalmente están ligeramente elevados y rojizos, con una
pseudomembrana necrótica de color blanco-amarillento que se puede limpiar fácilmente
(Figura 3). Las úlceras en el bermellón del labio generalmente tienen una superficie
costrosa [5]. Las úlceras traumáticas normalmente se vuelven indoloras a los tres días
posteriores de la eliminación de la agresión y, en la mayoría de los casos, curan en 10
días [5].

3. Figura 3. Úlcera traumática recubierta con pseudomembrana y rodeada de halo inflamatorio.
Sialometaplasia necrotizante (SN). Es una enfermedad inflamatoria benigna
autolimitada de las glándulas salivales que se observa con mayor frecuencia en hombres
de mediana edad. Aunque la etiología principal no está clara, muchos autores creen que
el infarto local debido a la isquemia del tejido salival es el factor causal. Mientras tanto,
se han sugerido una serie de posibles factores predisponentes, como traumatismo local
directo agudo (anestesia local, intubación y procedimientos quirúrgicos), uso de prótesis
dentales mal adaptadas, vómitos violentos o provocados (en pacientes con bulimia),
infección de las vías respiratorias superiores, y radioterapia [11, 34]. La SN aparece
como una úlcera en forma de cráter con bordes indurados y bien delineados [34]. Más
del 75% de todos los casos ocurren en la parte posterior del paladar, seguidos del labio
inferior, almohadilla retromolar, región sublingual, lengua y laringe [11, 34]. El tamaño de
la lesión varía de menos de 1 cm a más de 5 cm [11]. El tiempo de curación de SN
también varía. Chen y col. mostró una mejora considerable en el proceso de curación
después de 10 días [12]. Sin embargo, la curación completa generalmente se observa
solo después de 5 a 7 semanas [11, 34].
2.1.2. Ulceras agudas múltiples
Gingivoestomatitis herpética primaria. Es el patrón más común de infección
sintomática por el virus del herpes simple (VHS). Más del 90% de los casos son causados
por VHS tipo 1, y el resto son causados por VHS tipo 2 [12]. Puede ser asintomático o
muy leve en pacientes jóvenes, pero se asocia con síntomas generales más graves en
ancianos [1]. La mayoría de los casos ocurren entre las edades de 6 meses y 5 años,
con una prevalencia máxima entre 2 y 3 años [11]. La fiebre, náuseas, anorexia e
irritabilidad son síntomas iniciales. Las manifestaciones orales consisten en una gingivitis
generalizada seguida, después de 2-3 días, de vesículas con “cabeza de alfiler” que se
rompen fácilmente y dan lugar a úlceras dolorosas cubiertas por una pseudomembrana
amarillenta. A menudo se unen formando úlceras más grandes. Puede verse afectada la
mucosa queratinizada y no queratinizada, y el número de lesiones es bastante variable
[13]. En muchos casos, se han reportado erosiones en sacabocados a lo largo del
margen gingival libre [11]. En la mayoría de casos se observan linfadenitis
submandibular, halitosis y odinofagia [13, 35]. Cabe destacar que algunos pacientes

4. adultos pueden presentar faringoamigdalitis. Además, la afectación de la mucosa oral
anterior al anillo de Waldeyer se encuentra en aproximadamente el 10% de pacientes
[11]. Las úlceras generalmente curan espontáneamente después de 5 a 7 días, sin
cicatrices, pero pueden persistir durante 2 semanas en casos graves [13, 35, 36].
Infección por herpes zoster (culebrilla) (IHZ). Es una infección viral menos común
provocada por la reactivación del virus varicela-zoster (VVZ) [14, 37, 38], que puede
ocurrir espontáneamente o como resultado de una deficiencia del sistema inmunitario.
Son factores contribuyentes para la reactivación del VVZ, la edad avanzada, trauma (por
procedimientos dentales), estrés psicológico, neoplasia maligna, radioterapia y
afecciones con inmunocompromiso como trasplante de órganos, terapia
inmunosupresora e infección por VIH. La incidencia de IHZ es de 1.5 a 3 casos por cada
1,000 personas, lo que aumenta a 10 por cada 1,000 en personas mayores de 75 años
[15, 37]. La mayoría de las IHZ involucran los dermatomas torácicos y lumbares, pero
casi el 13% de los pacientes presentan afectación de la rama del nervio trigémino, más
comúnmente la rama oftálmica. La afección es muy dolorosa y los pacientes con
afectación de la rama maxilar experimentan una fase prodrómica de dolor unilateral,
ardor y sensibilidad, generalmente en el paladar (Figura 4). Después de varios días,
aparecen úlceras dolorosas y agrupadas de 1–5 mm de diámetro en el paladar duro o
las encías bucales en un patrón unilateral característico. Las úlceras tienden a curar en
10 a 14 días. El desarrollo de ampollas y úlceras en la encía mandibular y la lengua es
indicativo de afectación de la rama mandibular. Esta entidad es autolimitada, y el
tratamiento de las lesiones orales se dirige hacia el control del dolor, atención de apoyo
e hidratación. El uso de aciclovir, valaciclovir o famciclovir también es efectivo para tratar
la IHZ cuando se inicia dentro de las 72 horas posteriores al inicio de la enfermedad [3,
13].
Figura 4. Herpes zoster que se presenta como úlceras pequeñas y fusionadas con bordes festoneados,
patrón unilateral y zosteriforme.
Herpangina. Se presenta como exantema vesicular múltiple y úlceras en orofaringe,
paladar blando y pilares amigdalinos [16, 17] (Figura 5). Se ven afectados generalmente
los niños menores de 10 años, y los brotes se producen en epidemias en verano. Son
identificados como factores etiológicos genotipos del virus Coxsackie A 1–10 (CAV1–
10), A12, A16 y A22 y genotipos del virus B Coxsackie (CBV2–5) y Echovirus 18 y
Enterovirus 71 [16]. Es una enfermedad autolimitada y el manejo va dirigido hacia el
control del dolor oral y fiebre. Los medicamentos antivirales eficaces para las infecciones
por el virus Coxsackie aún no están disponibles [17].

5. Figura 5. Úlceras pequeñas y simétricas de herpangina en el paladar blando y la almohadilla retromolar.
Enfermedad de manos, pies y boca (MPB). Es una de las causas comunes de
morbilidad entre los niños menores de 10 años [16, 39]. Todos los pacientes tienen
erupción cutánea, especialmente en las manos y los pies y 30% en las nalgas. Las
úlceras orales generalmente se localizan en la lengua, el paladar duro y blando y la
mucosa yugal. El manejo es similar a la herpangina [3].
Eritema multiforme (EM). Es una reacción de hipersensibilidad mucocutánea con
diferentes etiologías. Se caracteriza por máculas, pápulas y vesículas rojas irregulares
que se unen entre sí para crecer y formar placas en la piel llamadas lesiones en diana
[40]. Las lesiones orales generalmente aparecen como máculas eritematosas en labios
y mucosa yugal, seguidas de ampollas y ulceraciones con bordes irregulares y halo
inflamatorio. Se pueden observar erosiones y costras en los labios, que es una
característica diagnóstica [18, 41]. El EM puede ser provocada por medicamentos como
sulfonamida, penicilina, cefalosporinas, quinolonas, analgésicos y medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o varias infecciones (virus del herpes simple,
virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la varicela-zoster, agentes fúngicos y
parásitos) [40]. La EM generalmente afecta a adultos jóvenes (20–40 años) y
adolescentes, pero el inicio puede ser tan tardío como de 50 años o más [41]. Hay una
predilección masculina con una relación hombre/mujer de 3:2 [42]. Según evidencia
reciente, el EM se ha categorizado como menor, mayor, síndrome de Steven-Johnson o
necrólisis epidérmica tóxica. El primero es el tipo más leve y el segundo es el más grave
[40]. Se pueden observar signos prodrómicos como fiebre, linfadenopatía, cefalea,
malestar general, tos y odinofagia una semana antes del inicio del eritema mucocutáneo
o ampollas [18, 40, 41]. El tratamiento depende principalmente de la gravedad de las
presentaciones clínicas. En las formas leves, la curación se lleva a cabo dentro de 10 a
20 días; por lo tanto, los pacientes solo necesitan atención local de heridas, dieta líquida
y analgésicos o anestésicos tópicos para controlar el dolor [40, 41].
Gingivitis ulcerosa necrotizante aguda (GUNA). Es una enfermedad infecciosa aguda
de las encías. Se caracteriza por ulceraciones en sacabocados y necrosis en las encías

6. papilares y marginales (Figura 6), así como dolor y sangrado gingival severo [19, 43].
Hay algunos factores predisponentes como fumar, mala higiene bucal, gingivitis
preexistente, desnutrición, estrés psicológico e infección por VIH. Los factores antes
mencionados generalmente conducen a una inmunodisregulación que incluye depleción
de leucocitos polimorfonucleares, de respuesta de anticuerpos y de mitogénesis de
linfocitos [43]. La GUNA generalmente afecta a adultos jóvenes (18–20 años de edad), y
se estima que se observa en 0.5% a 11% de la población [19, 43]. El diagnóstico de
GUNA se basa en tres síntomas esenciales: dolor de encías, sangrado de encías y, el
criterio diagnostico mayor: ulceración y necrosis de las papilas interdentales [19]. El
tratamiento se basa en la eliminación mecánica del sarro con administración de agentes
antimicrobianos local (clorhexidina, 0,12% dos veces al día) y sistémica (amoxicilina 250
mg y metronidazol 250 mg, tres veces al día durante 7 días). El tratamiento adecuado
generalmente previene la progresión de las lesiones. Se espera la curación en unos
pocos días, mientras que un tratamiento inadecuado puede conducir al deterioro de las
lesiones en forma de periodontitis ulcero-necrotizante aguda (PUNA) [19, 43].
Figura 6. Úlceras necróticas perforadas de NUG en las papilas gingivales.
Reacciones de hipersensibilidad oral (RHO). Tienen una variedad de
manifestaciones: apariciónaguda de úlceras tipo EM, lesiones reticulares rojas y blancas
como reacciones liquenoides, erupción farmacológica fija (generalmente visto como
úlceras en el bermellón del labio bermellón de la exposición a medicamentos con
resolución al retiro y recurrencia en su reinicio), tumefacción de los labios y síndrome de
alergia oral (picazón con o sin inflamación de las estructuras orales y orofaringe) [3, 44,
45].
Estomatitis de células plasmáticas (ECP). Se describió por primera vez a fines de los
años 60 y principios de los 70 como una reacción de hipersensibilidad y probablemente
una estomatitis de contacto a un componente de la goma de mascar. Esta entidad
generalmente ocurre pocos días después de la exposición y se presenta como áreas
maculares eritematosas en la cavidad oral. También se puede observar ulceración,
desprendimiento epitelial y descamación. Las encías son el sitio más afectado. Se ha
encontrado queilitis angular con fisuras y labios atróficos secos en pacientes con ECP
[3]. Las RHO y ECP suelen ser autolimitados. Sin embargo, el control del dolor y los
agentes antiinflamatorios pueden ayudar a disminuir el tiempo de curación [3, 44, 45].
Ulceras relacionadas con la quimioterapia. Los agentes quimioterapéuticos pueden
causar úlceras a través de mecanismos directos o indirectos. La supresión de la médula
ósea y la respuesta inmune de la mucosa oral, que conduce a infecciones bacterianas,
fúngicas o virales, ocurren durante el efecto indirecto de los agentes quimioterapéuticos.

7. Otros medicamentos causan lesiones ulcerativas orales a través del impacto directo en
la replicación y el crecimiento de las células epiteliales orales [3, 46]. Kolbinson y col.
demostró que los primeros cambios en la mucosa oral, como el eritema y la ulceración,
aparecen entre 5 y 7 días después del inicio de la quimioterapia [47]. También se observa
que estas lesiones se consideran factores de riesgo de infecciones sistémicas [48].
Además, Dreizen et al. señaló que del 30% al 50% de los pacientes sometidos a
quimioterapia desarrollan lesiones orales [49]. Después de completar la quimioterapia,
las lesiones se resuelven espontáneamente; sin embargo, los medicamentos
antiinflamatorios pueden ser útiles para minimizar las úlceras relacionadas con la
quimioterapia [3, 46].
2.1.3. Ulceras crónicas únicas
Ulceras traumáticas crónicas. Las lesiones crónicas de la mucosa oral pueden
conducir a lesiones ulcerativas solitarias de larga duración; por lo tanto, la úlcera
traumática también se puede clasificar como una úlcera crónica solitaria. Esta entidad ha
sido reportada por Pattison como una lesión gingival autoinfligida en pacientes que
buscaban recetas para narcóticos [50]. Las ulceraciones traumáticas crónicas
generalmente ocurren en lengua, labios y mucosa yugal [11] como áreas ulcerativas que
rodean una membrana fibrino-purulenta amarilla central removible. En muchos casos, la
lesión desarrolla un borde elevado y enrollado de hiperqueratosis inmediatamente
adyacente al área de ulceración [11, 51, 52]. La mayoría de las úlceras traumáticas se
vuelven indoloras y curan en 10 días. Sin embargo, algunas lesiones persisten durante
varias semanas debido a agresiones traumáticas continuas, irritación por los líquidos
orales o infección secundaria. Existen diferentes modalidades de tratamiento, pero
recubrir la superficie ulcerada con acetónido de fluocinolona o de triamcinolona en una
base emoliente después de las comidas y antes de acostarse generalmente alivia el dolor
y disminuye la duración de la curación [5].
Sialometaplasia necrotizante. Aunque esta lesión generalmente ocurre en el paladar,
se puede ver en cualquier parte de la mucosa oral, que contiene glándulas salivales,
incluido el trigón retromolar y los labios. La SN inicialmente se presenta como un nódulo
eritematoso sensible, seguido de una úlcera profunda con una base amarillenta [3]. La
edad promedio de los pacientes es de 46 años y es más común en hombres. Se parece
mucho al carcinoma epidermoide y al carcinoma mucoepidermoide ulcerados en gran
medida durante su fase ulcerada [5]. La SN es principalmente una lesión autolimitada, y
el tiempo de curación puede variar de 2 a 12 semanas según la gravedad de la lesión [5,
11, 34]. Por lo tanto, la SN puede clasificarse como una úlcera única aguda o crónica.
Ulcera eosinofílica (UE) o granuloma ulcerativo traumático con eosinofilia estromal
(TUGSE) es una úlcera crónica solitaria de la mucosa oral, que se observa con mayor
frecuencia en pacientes de 40 a 60 años [21], pero también ocurre en pacientes jóvenes
y ancianos [ 53]. La relación hombre/mujer es 1:1, o un poco más frecuente en mujeres
[53]. El sitio afectado con mayor frecuencia es la lengua (aproximadamente el 60% de
los casos), seguido de la mucosa yugal, región retromolar, piso de boca y labios [3, 21].
La úlcera eosinofílica se manifiesta como una úlcera de curación lenta con un borde
enrollado o elevado que imita un carcinoma epidermoide (Figura 7). Oscilan entre 0,5 y
varios cms de tamaño. En dos tercios de los casos, la lesión puede ser asintomática y
persistir durante meses. La etiología principal no está clara, pero el trauma ha sido
relacionado en 20% a 50% de los casos [21]. La duración del tiempo de curación varía

8. de 1 semana a 1 año [21]. La escisión quirúrgica es el método de tratamiento aceptado,
y la recurrencia es rara. Además, también se han sugerido corticosteroides
intralesionales, corticosteroides orales, antibióticos tópicos y crioterapia [53].
Figura 7. Úlcera eosinofílica perforada en la superficie dorsal de la lengua con un borde queratósico
elevado.
Carcinoma epidermoide ulcerativo (CEU). Representa aproximadamente el 95% de
todas las neoplasias malignas orales [22, 54]. Se presenta como una lesión roja, blanca,
rojiblanca, exofítica o ulcerosa. El CEU es una úlcera persistente en la cavidad oral, que
es de gran importancia especialmente en los labios. El CEU es a menudo asintomático;
por lo tanto, los pacientes generalmente no se dan cuenta hasta que se ha vuelto
relativamente progresivo. El CE ulcerativo clásico se describe como una lesión en forma
de cráter que tiene un borde enrollado, endurecido y una base aterciopelada (Figura 8).
Se puede cubrir con una costra cuando se produce en el bermellón [5, 22]. Los sitios
más afectados en la cavidad oral son el labio inferior, piso de boca y cara ventral y bordes
laterales de la lengua. Las lesiones suelen ser solitarias, pero en raras ocasiones son
multifocales [5]. Según Wood y Goaz, una lesión es probablemente un CEU si el paciente
es hombre, mayor de 40 años, fuma o bebe mucho, no existe evidencia de trauma o
enfermedad sistémica, los hallazgos serológicos son negativos y la lesión no se localiza
en la región posterolateral del paladar duro [5]. La forma ulcerosa del CE es localmente
destructiva; por lo tanto, el diagnóstico oportuno y correcto del CE oral juega un papel
clave en la mejora del pronóstico y la tasa de supervivencia de los pacientes [3, 55]. No
existe un tratamiento único para el CE oral; sin embargo, se han introducido varias
modalidades terapéuticas, desde cirugía, radioterapia y quimioterapia hasta diferentes
métodos combinados [54].

9. Figura 8. CE ulcerativo de la lengua con bordes enrollados.
Ulceración asociada a citomegalovirus. El citomegalovirus (CMV) es miembro del
grupo del virus del herpes. Alrededor del 80% de los adultos tienen evidencia serológica
de infección por CMV sin resultado clínico. Las úlceras relacionadas con el
citomegalovirus ocurren con mayor frecuencia en condiciones de inmunodeficiencia
significativa, especialmente la enfermedad grave por VIH [3, 55]. Las úlceras orales
generalmente son únicas, dolorosas, grandes y necróticas, con bordes mínimamente
enrollados, que afectan la mucosa queratinizada y no queratinizada. En raras ocasiones,
se observan ulceraciones múltiples [3, 20]. Las úlceras por CMV pueden durar varias
semanas o meses. El tratamiento se puede lograr con valganciclovir, ganciclovir o
cidofovir. La anestesia tópica o los analgésicos sistémicos pueden ser útiles para aliviar
el dolor. La buena hidratación y la modificación de la dieta también deben considerarse
[3].
Ulcera tuberculosa. Algunas enfermedades granulomatosas como la tuberculosis y la
lepra pueden causar lesiones ulcerativas en la cavidad oral [23, 56, 57]. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) ha estimado 9,4 millones de casos incidentes y 11,1 millones
de casos prevalentes de tuberculosis en todo el mundo [23, 57]. La tuberculosis rara vez
afecta a la mucosa oral, aproximadamente el 1,4% de todos los casos de tuberculosis
con una relación hombre a mujer de 4:1 [23]. La lesión oral clásica se presenta como una
úlcera solitaria, generalmente con un borde socavado más comúnmente en la lengua,
seguido de encías, piso de boca, paladar, labios y mucosa yugal. Pero también puede
ser irregular e indurada y a menudo dolorosa [24, 25]. El diagnóstico diferencial de la
úlcera tuberculosa incluye úlcera traumática, úlcera sifilítica y CE oral [24].
Ulceración sifilítica (chancro). La ulceración sifilítica primaria generalmente ocurre
como resultado del contacto orogenital u oroanal con una lesión infecciosa. Raramente
afecta la cavidad oral y, a menudo, permanece sin diagnosticar debido a su duración
temporal. Casi 1 a 3 semanas después de la adquisición, se desarrolla un chancro como
una úlcera solitaria, generalmente en los labios o raramente en la lengua, faringe o
amígdalas. El labio superior se ve más comúnmente afectado en los hombres y el labio
inferior en las mujeres, probablemente debido a la anatomía relacionada con la felación
y el cunnilingus. La ulceración suele ser profunda, con un borde enrollado irregular de
base rojo-púrpura o marrón, y generalmente una linfadenopatía cervical acompañante.
La ulceración traumática y el carcinoma epidermoide pueden ser bastante similares al

10. chancro sifilítico. La historia detallada del estilo de vida sexual y social ayuda a abordar
el diagnóstico de sífilis primaria [26, 58, 59].
Ulceración fúngica profunda (histoplasmosis, blastomicosis y mucormicosis). La
lesión de la mucosa oral en la histoplasmosis suele ser secundaria a afectación pulmonar
y ocurre en un porcentaje significativo de pacientes con histoplasmosis diseminada.
Comienza como un área de eritema que se convierte en una úlcera granulomatosa.
La característica más frecuente de la blastomicosis oral es una úlcera no específica,
indolora y verrugosa con bordes indurados, a menudo confundida con CE oral.
El signo oral más común de mucormicosis es la ulceración del paladar, que resulta de la
necrosis debido a la invasión de un vaso palatino. También se ha observado lesión en
encías, labios y cresta alveolar [3].
2.1.4. Ulceras crónicas múltiples
Enfermedades vesiculobullosas. Algunas enfermedades vesiculobullosas como el
pénfigo vulgar (PV), el penfigoide de las membranas mucosas (PMM) y el penfigoide
ampolloso (PA) se presentan como lesiones ulcerativas orales múltiples y crónicas [3].
El pénfigo vulgar (PV) es una enfermedad autoinmune mucocutánea vesiculobullosa
crónica caracterizada por la pérdida de adhesión celular (acantólisis) y la formación de
ampollas [60]. Alrededor del 90% de los pacientes con PV desarrollan lesiones orales, y
en más del 50% de los casos son el primer signo de enfermedad. Las lesiones orales
comienzan como ampollas con una base no inflamada. Con mayor frecuencia, los
médicos notan úlceras irregulares poco profundas, porque las ampollas se rompen
rápidamente. El borde de las lesiones continúa extendiéndose durante un período de
semanas hasta que involucran grandes áreas de la cavidad oral. Las lesiones
generalmente comienzan en la mucosa yugal; sin embargo, el paladar y encías son otros
sitios comúnmente afectados. La afectación gingival puede ser en forma de gingivitis
descamativa, que es un rasgo característico de PV [3]. Las lesiones orales aparecen
varios meses antes de las lesiones cutáneas [3, 27]. El diagnóstico final a menudo lleva
más de 5 meses desde el inicio de la enfermedad. Mientras tanto, la candidiasis
coexistente puede enmascarar las características típicas de las lesiones del PV. Hay un
pequeño grupo de pacientes con PV cuya enfermedad permanece limitada a la cavidad
oral. Estos pacientes a menudo tienen resultados negativos en las pruebas de
inmunofluorescencia directa e indirecta [3]. El diagnóstico temprano es un aspecto
importante del manejo del paciente cuando se pueden usar dosis más bajas de
medicamentos por períodos más cortos para controlar la enfermedad. La base del
tratamiento sigue siendo las altas dosis de corticosteroides sistémicos, generalmente
administrados en dosis de 1 a 2 mg/kg/día [3, 60].
El penfigoide de las membranas mucosas (PMM), se conoce con diferentes nombres,
incluido el penfigoide benigno de las membranas mucosas, el penfigoide cicatricial
(cicatrizante) y el penfigoide cicatricial ocular [61]. El PMM es una enfermedad ampollar
subepitelial mediada por el sistema inmune que afecta principalmente a la mucosa oral
(más del 90%); sin embargo, las lesiones cutáneas también están presentes en 20% a
30% de los casos. El sitio más afectado en la cavidad oral son las encías, seguidas de
la mucosa yugal y paladar. Ocurre dos veces más frecuentemente en mujeres y
generalmente se observa en pacientes de más de 50 años [3, 5, 62, 63]. La gingivitis
descamativa es la presentación más común de la enfermedad, que puede ser la única
característica del PMM. Las ampollas hemorrágicas (que resultan del sangrado en las
ampollas) son una característica diagnóstica del PMM en la cavidad oral. El uso de

11. corticosteroides tópicos o sistémicos se considera un tratamiento aceptable para el PMM.
Además, cuando hay compromiso ocular, se recomienda la terapia con dapsona [3].
El penfigoide ampolloso (PA) es la enfermedad ampollar subepitelial más común, que
ocurre principalmente en pacientes mayores de 60 años [3]. En esta entidad, la
afectación de la mucosa oral no es común. Según Budimir et al., las lesiones de la
mucosa oral se encuentran en solo el 16.6% de los casos [64], que son similares al PV
pero más pequeñas y menos dolorosas. Mientras tanto, la participación labial extensa
que es común en PV no está presente en PA. La gingivitis descamativa se ha
mencionado como la manifestación oral más frecuente del PA y las encías pueden ser
el único sitio afectado [3]. Clínicamente, las lesiones orales no son distinguibles de PV o
PMM, pero la remisión temprana de PA es más común [64, 65]. Cabe destacar que se
ha reportado de PA junto con otras enfermedades como la esclerosis múltiple, tumores
malignos o medicamentos, particularmente diuréticos [3]. El penfigoide ampolloso es
autolimitado y puede durar desde unos pocos meses hasta 5 años. Se ha sugerido el
uso de clobetasol o betametasona tópica en el tratamiento de lesiones orales localizadas,
mientras que, en enfermedades más extensas, se recomienda el uso de corticosteroides
sistémicos solos o en combinación con fármacos inmunosupresores [3, 64].
Liquen plano (LP). Es una enfermedad mucocutánea, autoinmune y crónica. La mayoría
de los pacientes con LP son de mediana edad y es poco frecuente en niños. La
enfermedad ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres con una relación
mujer/hombre de aproximadamente 2:1. La prevalencia reportada de LP es de hasta 5%,
y la prevalencia de LP oral (LPO) es de 0.1% a 2.2% [28 66]. El LPO puede ocurrir solo
o en combinación con afectación de la piel u otra mucosa [28]. Existen diferentes subtipos
de LPO con diferentes presentaciones clínicas: reticular (configuración de la mucosa
queratósica similar a un cordón, estrías de Wickham), atrófica (cambios queratósicos
combinados con eritema de la mucosa), erosivo/ulcerativo (ulceraciones cubiertas de
pseudomembranas combinadas con queratosis y eritema), ampollosas (presentación
vesiculobullosa combinada con patrones reticulares o erosivos), y forma de placa
(cambios queratósicos con elevación adyacente a la mucosa normal) (Figura 9). Las
lesiones reticulares y en forma de placa generalmente son asintomáticas, mientras que
las formas ampollosas, erosivas y ulcerativas generalmente se asocian con dolor. El LP
atrófico o erosivo que involucra las encías resulta en gingivitis descamativa. Esta
condición también se ha encontrado en PMM y PV [3]. El sitio afectado con mayor
frecuencia en la cavidad oral es la mucosa yugal, seguido de la lengua, encías, paladar
y borde bermellón [66]. El LPO se considera una lesión premaligna. Se ha estimado que
el riesgo de malignidad es del 0,4% al 3,7%, que a menudo se desarrolla después de 10
años. Por lo tanto, el LPO debe seguirse durante mucho tiempo. Los corticosteroides
tópicos o sistémicos generalmente se recomiendan en el tratamiento del LPO [66].

12. Figura 9. Liquen plano ulcerativo en la mucosa bucal que se presenta como una úlcera central con
pseudomembranas y placas queratósicas en la periferia.
Enfermedad por depósitos lineales de IgA. (ELA) o dermatitis de IgA lineal es una
enfermedad mucocutánea subepitelial autoinmune. La ELA afecta tanto a adultos como
a niños. El pico de incidencia es entre la 6ª y 7ª décadas de la vida en pacientes adultos,
con una doble predilección por las mujeres. La variante pediátrica se llama dermatitis
ampollosa crónica de la infancia o dermatitis juvenil herpetiforme [67]. Se estima que la
afectación oral en ELA es de entre 5% y 70% en forma de vesículas, ulceraciones o
erosiones dolorosas y gingivitis/queilitis erosiva. El sitio afectado más común en la
cavidad oral es el paladar duro y blando, seguido de los pilares amigdalinos, mucosa
yugal, lengua y encías [68]. En un reporte de caso de Chan et al., las lesiones orales
fueron la única presentación de ELA durante 5 años [69]. Las lesiones orales
generalmente se manejan con el uso de esteroides tópicos, pero se recomienda la
terapia con dapsona para casos más graves. Los casos resistentes pueden requerir
corticosteroides sistémicos [3].
2.1.5. Ulceras recurrentes (únicas/múltiples)
Estomatitis aftosa recurrente (EAR). Es la enfermedad inflamatoria más común de la
mucosa oral con una prevalencia global de 0,5% a 75% y predilección femenina [70]. El
primer episodio de EAR comienza con mayor frecuencia en la 2ª década de vida. Las
lesiones generalmente comienzan con sensación de ardor prodrómico de 2 a 48 horas
antes de que aparezca una úlcera [3]. Las úlceras aftosas orales generalmente ocurren
como defectos mucosos cubiertos de fibrina, simétricamente redondos y dolorosos, con
un borde eritematoso y más comúnmente en la mucosa no queratinizada en pacientes
sanos (Figura 10). Sin embargo, se puede ver en la mucosa queratinizada,
especialmente en pacientes con inmunodeficiencia. Se han identificado tres tipos clínicos
de EAR: el tipo menor (Mikulicz) tiene menos de 1 cm de diámetro (generalmente 2-3
mm) y cura espontáneamente en dos semanas. Este tipo constituye el 80-90% de todas
las úlceras aftosas. El tipo mayor (úlcera de Sutton) suele tener un tamaño de 1 a 3 cm
y dura de 10 días a 6 semanas o incluso más. Más del 60% de las úlceras de Sutton
curan con cicatrices. El tipo mayor representa aproximadamente el 10% de EAR. Las
aftas herpetiformes aparecen como úlceras muy pequeñas (1-2 mm), extremadamente

13. dolorosas y numerosas (hasta 100 lesiones). Alrededor del 32% de las lesiones curan
con cicatrices [70, 71]. El diagnóstico se basa en el historial del paciente y el patrón de
las úlceras. La evaluación de laboratorio es obligatoria cuando (a) los episodios de
lesiones se vuelven más graves, (b) las lesiones comienzan después de los 25 años y
(c) los síntomas generales van acompañados de lesiones [3]. La EAR es autolimitada,
pero en casos graves se recomiendan corticosteroides tópicos o sistémicos [70, 71].
Figura 10. Estomatitis aftosa recurrente como una úlcera simétrica con pseudomembrana y halo
inflamatorio.
Estomatitis recurrente por herpes. El virus del herpes simple puede establecer latencia
en los ganglios del trigémino y reactivarse periódicamente para causar estomatitis
herpética recurrente (EHR). Hay dos subgrupos: herpes simple labial recurrente (HSL)
(Figura 11), que se observa con mayor frecuencia en sujetos sanos. Comienza como
vesículas que se rompen pronto, que dejan úlceras con costras superficiales y curan sin
dejar cicatrices. El herpes intraoral recurrente (HIR) es más común en pacientes
inmunocomprometidos. Sin embargo, el HIR en pacientes inmunocompetentes se limita
a la mucosa queratinizada, especialmente en el paladar duro, generalmente como
vesículas agrupadas y unilaterales. Los desencadenantes comunes de la EHR son estrés
físico/emocional, luz ultravioleta, clima frío, cambios hormonales, enfermedades del
tracto respiratorio superior y traumatismos labiales/bucales [3, 72]. Aunque las lesiones
son autolimitadas, se recomienda el tratamiento sintomático con hielo o lanolina.
También se ha sugerido aplicar ungüento de aciclovir al 5% cada 2 horas desde la fase
prodrómica hasta que las lesiones desaparezcan. Los tratamientos dentales electivos
deben diferirse en pacientes con lesiones activas para evitar la aerosolización del virus
[71].

14. Figura 11. Herpes labial recurrente presentado como múltiples vesículas y erosiones de borde festoneado
recubiertas de costra.
Eritema multiforme asociado a herpes virus. El eritema multiforme (EM) puede ser
inducido por varios agentes infecciosos, en particular VHS [73, 74]. Según Ng et al., el
ADN del VHS se detectó en el 50% de los pacientes con EM idiopática recurrente [74]
que generalmente afecta a adultos jóvenes (20–40 años) y es más común en hombres
con una proporción de 3:2 [73]. Se puede encontrar varios días o semanas después de
un episodio de VHS, y los labios están principalmente afectados [73]. El diagnóstico se
basa en las características clínicas y es más directo cuando se presentan lesiones en
blanco de tiro o “diana” con infección por VHS anterior o coexistente. Se han encontrado
antecedentes de recurrencia en el 25% de todos los casos de EM. Los pacientes
generalmente experimentan de 2 a 24 episodios en un año. La duración de la
enfermedad varía de 2 a 36 años (media de 10 años). Se recomienda el aciclovir (200
mg, 5 veces al día, durante 5 días) para el tratamiento de las lesiones [73].
Neutropenia cíclica (NC). Es un síndrome de inmunodeficiencia, que se caracteriza por
oscilaciones periódicas regulares en el recuento de neutrófilos circulantes desde niveles
normales a neutropénicos cada 21 días, y que dura de 3 a 6 días. Los pacientes con
neutropenia cíclica suelen ser asintomáticos, pero durante los episodios neutropénicos
sufren fiebre de origen desconocido, gingivitis, estomatitis, ulceración aftosa, celulitis,
absceso perirrectal e infecciones piógenas sistémicas graves [75]. La gravedad y la
recurrencia de las úlceras orales en NC son similares a las de las úlceras en EAR mayor;
Además, la destrucción periodontal en la NC es tan grave como lo que se ve en la
periodontitis agresiva [29].
Enfermedad de Behçet (EB). Es una vasculitis sistémica inmunomediada caracterizada
por la presencia de úlceras orales y genitales (dolorosas, múltiples y recurrentes),
inflamación ocular y lesiones cutáneas. La etiología y la patogénesis de EB son
desconocidas. La EB puede afectar a cualquier grupo de edad, pero es relativamente
raro antes de la pubertad y después de la 6ª década de vida. La edad de presentación
más común es alrededor de la 3ª década de vida, con una relación hombre/mujer por
igual. Las úlceras orales dolorosas y recurrentes están presentes en 90% a 100% de los
pacientes con EB. El diagnóstico de EB se basa en criterios clínicos. El diagnostico se
establece con la presencia de úlceras aftosas orales recurrentes (úlceras menores,
mayores o herpetiformes, que se repiten al menos tres veces en un período de 12 meses)
junto con dos de los siguientes criterios: úlceras genitales, lesiones oculares (uveítis
anterior, uveítis posterior, celularidad vítrea o vasculitis retiniana) y lesiones cutáneas

15. (eritema nodoso, pseudofoliculitis o lesiones papulopustulares, o papulas acneiformes
en pacientes postadolescentes sin ningún tratamiento con esteroides y prueba de
patergia positiva) [30-32]. Se recomiendan para el tratamiento glucocorticoides,
colchicina, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, anti-TNF-alfa (infliximab y etanercept),
talidomida y rituximab. Los corticosteroides tópicos no son muy efectivos con las lesiones
orales. El tratamiento con infliximab causa la resolución completa de las úlceras orales
recurrentes [30].
3. Discusión
Las lesiones ulcerativas de la mucosa oral se clasifican en lesiones únicas agudas,
agudas múltiples, únicas crónicas, múltiples y recurrentes crónicas.
Las ulceraciones orales agudas son el resultado de lesiones traumáticas, infecciones
virales o bacterianas, alergias o quimioterapia contra el cáncer. Las úlceras traumáticas
agudas generalmente se presentan como lesiones únicas de formas clínicas
inespecíficas (Figura 3) [11, 12], y la estomatitis viral aparece como múltiples úlceras
simétricas pequeñas, que a veces se unen para formar lesiones más grandes con bordes
festoneados (Figura 4) [11, 13 ] La estomatitis alérgica compromete cualquier
localización intraoral con diversas características clínicas, generalmente con
antecedentes de exposición sincrónica a alérgenos contactantes o sistémicos [3, 44].
Aunque la estomatitis inducida por quimioterapia puede ser bastante difusa, su comienzo
está cronológicamente relacionado con los agentes terapéuticos, que lo diferencian de
otras ulceraciones orales agudas [46, 47]. Algunas estomatitis bacterianas se presentan
como úlceras necróticas múltiples agudas (p. ej., GUNA y PUNA) (Figura 6) en pacientes
con desnutrición o estado inmunocomprometido [19, 43], o úlceras únicas crónicas cuya
úlcera tuberculosa se presenta como una lesión socavada. [24] Cuando se enfrenta a
una única úlcera crónica, parecería prudente descartar primero el carcinoma
epidermoide oral (Figura 8) debido a su mal pronóstico y morbilidad grave [5, 22].
Además, en la categoría de úlceras únicas crónicas, los antecedentes de enfermedad
pulmonar o el trato con animales sugieren histoplasmosis o blastomicosis, y la presencia
de enfermedades debilitantes como la diabetes mellitus sugiere mucormicosis [3]. Por
otro lado, las ulceraciones múltiples similares a mapas o asimétricas sugieren la
presencia de enfermedades vesiculobullosas mucocutáneas; entre ellos, el pénfigo es
de alto potencial de extensión, lo que podría conducir a la muerte [3, 27]. A pesar de que
las lesiones crónicas tengan una progresión continua o características clínicas
sostenidas, una historia de resolución continua y recurrente hace que el médico las
clasifique como ulceraciones orales recurrentes en el diagnóstico diferencial. La
estomatitis aftosa recurrente (Figura 10) y el herpes recurrente son dos entidades
comunes en esta categoría, siendo la primera más frecuente en la mucosa no
queratinizada y la segunda en la mucosa queratinizada [3, 27].
4. Conclusión
El árbol de decisiones, recientemente actualizado, incluye 29 lesiones ulcerativas de la
mucosa oral basadas en la duración y número de lesiones, lo que ayuda a los médicos
a establecer un método gradual para descartar condiciones improbables y arribar a un
diagnóstico lógico.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5066016/