TRAUMA DE TORAX

1. Trauma de Tórax
Abraham Giraldo
Residente Cirugía General
FUSM

2. Generalidades
• Causa importante de morbimortalidad
– 140.000 muertes/ano
– Ppal causa de muerte en <40 anos
• Factor primario o contribuyente de muerte
por trauma en hasta 75%
– 10-15% de los traumas de tórax penetrante (TxPT)
requiere manejo quirúrgico.
– <10% de los traumas no penetrantes de Tórax
(TxNPT) requiere de manejo quirúrgico.

3. Intervención
• Inmediato (toracotomía de sala de urgencias).
• Urgente – 1-4hrs del ingreso (Salas Cx).
• Diferido – posterior a las 1ras 24hrs de
ingreso.
• Todo depende del lugar y naturaleza de la
lesión

4. Heridas toracoabdominales
• Incidencia de 11-19%
• Incremento a 30% en HACP, 60% HPAF.
– Difícil dx dado por abdomen sin dolor 31%, 40%
placa de tórax normal.
– Riesgo de herida diafragmática oculta 7%
• Lugares anatómicos de referencia
– Tetillas (5-6ECI) hasta reborde costal (anterior)
– Angulo inferior de la escapula (7-8EIC) hasta 10
(posterior)

5. Valoración Inicial y Manejo
• Vía aérea: IOT es por lo general el primer paso
que se realiza
– Puede empeorar el neumotórax o colapso
cardiovascular en pacientes con taponamiento
• Ventilación: debe observarse, auscultar y tocar
el tórax en busca de asimetría,
hipoventilación, crepitos o debilidades.

6. Valoración Inicial y Manejo
• Circulación: resucitación con fluidos debe
realizarse 3:1 con soluciones Isotónicas en
hipotensión <90mmHg.
– Hipotensión controlada: controversial, se prefiere
usar en ptes jóvenes sin TCE, su fin es evitar la
hemodilución de fact de coagulación, hipotermia y
disrupción de trombos.

7. Valoración Inicial y Manejo – E-FAST
• Extended Focused Assement with Sonography
in Trauma
• Detecta en manos entrenadas:
hemopericardio, neumotórax, hemotorax,
liquido libre intraabdominal.
– Dirige las prioridades de manejo
– Primero siempre se evalúa el pericardio
– Falsos negativos: hemotorax, neumotórax,
hemomediastino.

8. Valoración Inicial y Manejo
• Si hay indicación de TDC debe colocarse antes
del transporte y realización de Rx de Tórax
posterior para confirmar lugar del tubo.
• En caso de documentarse taponamiento se
puede realizar pericardiocentesis.
• No se recomienda toracotomía en sala de
urgencias si no hay equipo Qx disponible.

9. Toracotomía en el servicio de
Urgencias
• Metas:
• Control de hemorragia
• Compresiones cardiacas efectivas
• Clampeo del hilio pulmonar – embolia aérea
• Descompresión del taponamiento cardiaco
• Clampeo de la aorta descendente para control
de sagrado abdominal
• Posteriormente transportar el paciente a Cx

10. Toracotomía en el servicio de
Urgencias
• Supervivencia 7%
– Tx penetrante supervivencia 8-10%
• HACP 18-24%
• HPAF 4-5%
– Tx cerrado supervivencia 1%
• Tomar en cuenta 3 factores
– Mecanismo de lesión
– Localización de la mayor lesión
– Signos de vida

11. Toracotomía en el servicio de
Urgencias
• Indicación
• Ptes que llegan con signos de vida y los
pierden en los 1ros 10min
• No se debe hacer en ptes que llegan sin Sx de
vida secundario a Tx cerrado
• ACS y ATLS aprueban para ptes con Tx
penetrante con actividad eléctrica presente.

12. Toracotomía en el servicio de
Urgencias - TALI
• Incisión en 5 espacio intercostal desde 1cms
del esternón hasta la línea axilar posterior
• Introducir la mano para proteger el pulmón
• Clampeo de aorta descendente
• Clampeo de hilio pulmonar si hay embolia
aérea
• Manejo de la lesión

13. Toracotomía de Urgencia
• Toracotomía que se realiza en las primeras
horas del ingreso
• Lesiones cardiacas compensadas
• Lesiones no exanguinantes de los grandes
vasos
• Lesiones traqueobronquiales
– Taponamiento cardiaco, drenaje alto por TDC,
fistula aérea persistente, embolia aérea

14. Toracotomía de Urgencia
• Drenaje por tubo
– Al paso 1000-1500
– >200-300 cc/hr. por 3hrs.
– Taponamiento cardiaco
– Fuga aérea masiva y/o embolia aérea masiva
• Indicaciones de Exploración post tubo
– Sangrado de parénquima pulmonar
– Trauma cerrado con presentación tardía
– Coagulopatia

15. Toracotomía de Urgencia
• Recordar que la circulacion pulmonar es de
presión negativa
– Expansión completa del pulmón, por lo general
logra un taponamiento del sangrado
• En los pacientes que presentan trauma
cerrado con hemotorax acumulado, en quien
se pasa TDC, se debe considerar realización de
toracotomía si el paciente sigue con drenaje
alto, en vez del drenaje inicial.

21. Mejor abordaje
• HPAF para esternal izquierda – TPLI
• HPAF para esternal derecha o esternal –
estereotomía.
• Heridas laterales – abordaje por toracotomía
posterior es el mejor.
– Permite visualizar mejor grandes vasos como
subclavios o aorta.
– TPLI es incisión de elección en casos de fuga aérea
o embolia aérea.

22. Mejor abordaje
• TALD – abordaje ideal para estructuras derechas y
lesiones proximales de bronquio fuente
izquierdo. También para esófago medio.
• Incisión de Clam Shell – útil en lesiones anteriores
bilaterales. Requiere cuchillo de lebske.
– No es útil en lesiones de cavidades cardiacas
derechas.
– Recordar siempre buscar y ligar las art mamarias
internas.

23. Toracotomía Exploratoria de Urgencia
• Si hay dudas en el Dx la indicación es la TPL
del lado afectado.
• Tratar de proteger el M. Latisimo dorso.
• Siempre tener la mejor exposición.
– No importa si requiere ampliar la incisión o
realizar otra incisión.
• En caso de requerirse en Damage Control el
empaquetamiento del tórax es una buena
opción quirúrgica, poco usada

24. Toracotomía Exploratoria de Urgencia
• El orden se debe mantener
• Siempre preferir el abordaje posterior en caso
de duda dx por el 5EIC
1. Evacuar la cavidad torácica de coágulos
2. Empaquetamiento del pulmón fuera del campo
1. Permitiendo liberar el ligamento pulmonar
3. Evaluar el mediastino y el pericardio
4. Control de hemorragia proximal y distal
1. Clampeo del hilio pulmonar

25. Lesiones cardiacas

26. Lesiones cardiacas
• 10-70% de mortalidad
• Causan taponamiento o Shock hemorrágico
• Taponamiento se da desde 50cc
– Triada de Beck
• Ptes inestables – colocación de TDC bilateral,
si no mejora llevar a toracotomía anterolateral
(TAL)
• Ptes estables – ventana y si es (+)
estereotomía

27. Lesiones cardiacas
• Lesiones que requiere manejo inmediato
– Lesión de pared, de coronarias, y de grandes vasos
• Lesiones que se pueden reparar de forma diferida
con circulacion extracorporea
– Lesiones intracardiacas, aneurismas ventriculares,
defectos del septum, reemplazos valvulares
• Lesiones atriales
– Manejo con presión digital y/o colocación de clamp
sobre lesión para mejor corrección del defecto.

28. Lesiones cardiacas
• Lesiones ventriculares
– Control de sangrado con presión digital
– Sutura con prolene 3-0 o 4-0 colchonero lateral y
refuerzo con sutura simple encima.
– VI se recomienda siempre suturar con Pledgeted
• Permite adecuada compresión sin desgarrar miocardio.
– Siempre visualizar EKG durante reparo para evitar
comprimir art coronarias.

29. Tipos de Sutura VI
• A- cierre en bolsa de tabaco
• B- cierre en colchonero
• C- cierre en forma linear
J Thorac Dis 2015;7(9):1548-1555

30. Lesiones cardiacas
• Se debe revisar que no presente lesiones
intracardiacas coexistentes
– Presencia de thrill en salida de art pulmonares
• Defecto ventricular septal o insuficiencia aortica
– Palpación de aurículas para detectar insuficiencias
valvulares
– Uso de ECO Trans Esofágico intraQx ayuda a
diagnosticar lesiones intracardiacas
– POP se debe buscar soplos. Si están presentes se
requiere de realizar ECO cardiograma

31. Lesiones de Grandes Vasos

32. Lesiones de Grandes Vasos
• Grandes vasos de la Aorta son el tronco
innominado, la art carótida primitiva izquierda y
la subclavia izquierda.
• Incidencia del 4% intra Qx- mayoría mueren antes
de llegar al quirófano.
• Sospechar en heridas transmediastinales o en la
base del cuello.
• Sx: hemotorax masivo, taponamiento cardiaco,
sangrado ext en jet, déficit de pulso, lesión de
plejo braquial, ACV o coma.

33. Lesiones de Grandes Vasos
• Rx de tórax – ensanchamiento mediastinal
>8cms u opacidad apical
• TAC con hemotorax masivo o
hemomediastino.

34. Lesiones de Grandes Vasos
• Lesiones de subclavia o paraesternales derechas
• Estereotomía mediana con extensión al cuello o
supraclavicular
– Exposición adecuada de Aorta ascendente con el
cayado y sus ramas.
• TALI – exposición de Aorta Descendente, arterias
subclavia y carótida izquierdas
• Incisión supraclavicular o cervical – usadas para
control distal de subclavia y carótidas

35. Incisión de “Trap Door”
• Esta incisión se puede
usar para conectar las
3, pero debe ser muy
bien escogida.

36. Incisión de “Trap Door”
• Tiene alta morbilidad.
• Presenta pobre exposición vascular.
• Se debe usar solo cuando es necesario.
• Tener conocimiento anatómico amplio para
evitar lesionar nervio vago y frénico.

37. Lesiones de Grandes Vasos – Subclavia
izquierda
• TALI para control proximal
• Incisión supraclavicular para control distal
• Recomendación
– En heridas con alta sospecha de esta lesión se
debe preparar el tórax, el cuello y el MSI.
– Realizar TPLI con MSI extendido. Una vez realizado
el control proximal, se recoge el brazo hacia el
costado y se reacomoda el paciente y la cama para
realizar incisión supraclavicular para control distal.

39. Lesiones de Grandes Vasos
• Se pueden usar prótesis de Dacron o PTFE
• Se recomiendan en especial para vasos subclavios
por pobre elasticidad que favorece al fallo de
anastomosis T-T vascular
• Lesiones venosas se deben realizar reparos
laterales o con parches.
– Vena yugular interna o de la innominada pueden
ligarse – excepto en ptes con lesiones de cabeza
cerradas.
– Lesiones de vena cava se puede colocar Shunt o
ligarse, solo como medida de salvamento.

40. Lesiones pulmonares

41. Lesiones pulmonares
• Mayoría se manejan con TDC
• Requieren de algún tipo de resección
pulmonar en Toracotomía de urgencia
– 20-40% de Trauma penetrante
– 15-20% de Trauma cerrado
– Tractotomías o resecciones en cuna con sutura
mecánica lineal

42. Lesiones pulmonares
• Principio de la tractotomia
– Explorar trayecto del proyectil para evaluar
lesiones bronquiales o vasculares que requieran
de ligadura individual.
– Prolene 3-0
– Se debe desincentivar la practica de solo suturar.
• Para el sangrado a la pleural pero no el
intraparenquimatoso
• Incrementa morbilidad: SDRS, sangrado endobronquial,
infección, empeoramiento de lesión pulmonar.

43. Tractotomia

44. Lesiones pulmonares - Trauma cerrado
• Peor pronostico que el penetrante.
• Presenta mas dificultad en manejo Qx.
• Se presentan como lesiones difusas
parenquimatosas o profundas.
• Requiere de resecciones anatómicas como
lobectomías o neumonectomias.

45. Lesiones pulmonares - Trauma cerrado
• En caso de tener pulmón sangrando
profusamente, realizar control del hilio, o
liberar lig. pulmonar y girar pulmón sobe hilio.
• En caso de presentar lesión proximal de la art
o vena pulmonar se debe realizar
neumonectomia.
– Sutura mecánica lineal o con sutura absorbible.
– Mortalidad del 50-100% - falla derecha

46. Lesiones traqueobronquiales

47. Lesiones traqueobronquiales
• Mas frecuente por trauma cerrado
• Incidencia 0.2-8%
• Resulta de traumas cerrados al cuello
• HACP por lo general solo compromete
Tráquea cervical.
• Mayoría ocurren <2.5cms de la Carina
– 86% bronquio principal proximal
– 9.3% Bronquio distal
– 8% lesiones complejas

48. Lesiones traqueobronquiales - Sx
• Cervicales – Estridor, hemoptisis, enfisema
subcutáneo, disnea, disfonía.
• Torácicas – neumotórax, fuga aérea continua,
signos del “pulmón caído”, neumomediastino
sin neumotórax.
• Mayoría en ptes estables pasan
desapercibidas en las primeras 24hrs.
– 10% se presentan después de semanas de la
lesión

50. Lesiones traqueobronquiales
• Mayoría se Dx por Rx de tórax o TAC.
• Se confirman con fibrobroncoscopia (FBC).
• Se recomienda evitar ITO en lo posible, pero
ser necesario se recomienda realizar bajo FBC.
– Se debe sobrepasar la lesión
– Algunas resuelven en 48-72hrs.

51. Lesiones traqueobronquiales - Manejo
Quirúrgico
• TALD en lesiones <2cms de la carina (mayoría).
• TPLI en lesiones >3cms de la carina.
• Monofilamento interrumpido, con nudo por fuera
de la luz – evitar granuloma y estenosis.
• Se puede realizar resección de hasta 2cms de
tráquea sin problema con anastomosis T/T
– Liberación de pericardio y flexión del cuello ayuda a
soltar la tráquea
– Parche de tej. local – Flap 5EIC intercostal, pericardio,
omento o de latísimo o M. romboideo.
– Extubación temprana, analgesia adecuada, IBP

52. Lesiones traqueobronquiales - Manejo
no Quirúrgico
• Se debe reservar para pacientes muy
seleccionados
– Lesión de <1/3 pared, bordes alienados y mínima
perdida de tejido.
– Requieren de A/B, aire humidificado, FBC seriadas,
succión fte y monitoreo de sepsis obstrucción
bronquial.

53. Lesiones del esófago

54. Lesiones del esófago
• Incidencia de 1% HPAF de carga múltiple.
• Lesiones son mas frecuentes a nivel cervical.
• Trauma cerrado favorece a estallido.
• Por lo general se Dx al buscar otras lesiones.
• Sx 60-80%: odinofagia, disfagia, hematemesis,
enfisema mediastino, derrame pleural, dolor
torácico o dorsal.

55. Lesiones del esófago
• Dx se realiza por lo general por EVDA,
esofagograma o Qx.
– El estudio ideal seria TAC y esofagograma con bario
por mejor sensibilidad, mejor imagen y menor
incidencia de neumonitis causado por aspiración.
• Se deben tratar de forma temprana y agresiva
dado que tiene gran impacto en la mortalidad.
• Abordaje del torácico es por TPLD 4-5EIC, el
abdominal por TPLI 6EIC.

56. Lesiones del esófago – manejo Qx
• Primeras 24 hrs
– Sutura primaria con monofilamento absorbible en 1
plano.
• > 24hrs
– Exclusión esofágica, resección, drenaje con tubo en T
y posterior reparo definitivo
– Si el pte esta inestable, drenaje de absceso, lavado y
tubo
– Todos los reparos esofágicos deben tener adecuado
drenaje y ser reconstruidos con tejido viable.

57. Ruptura traumática de Aorta
Torácica

58. Ruptura traumática de Aorta Torácica
• 80-90% mueren en lugar de los hechos
• Si llegan al hospital, 50% muere <24hrs, y 90%
al mes si la lesión no es reparada.
• Se con cualquier forma de lesión por
desaceleración.
• La mayoría es en el istmo aórtico – distal al
origen de la art subclavia.
• No existe sintomatología especifica.

59. Ruptura traumática de Aorta Torácica
• Rx de tórax: opacidad apical, ensanchamiento
mediastinal, opacidad del botón aórtico,
desviación de SNG a la derecha.
• Dx se confirma por angiotac o angiografia.
• Manejo es con Bbloq, antihipertensivos
– Disminuye la fuerza de ejecución del VI
• Abordaje Qx es mejor por TPLI
– Mayoría requiere de injerto de interposición, 115-20%
se puede realizar anastomosis primaria.
– Se recomienda uso de bypass cardiopulmonar.
• Se puede realizar manejo endovascular con Stent

60. Toracotomía Diferida

61. Toracotomía Diferida
• Indicaciones – lesiones traqueobronquiales no
Dx, ruptura traumática Aortica, lesiones
intracardiacas, hemotorax retenido, empiema
postraumático.
• Uso ppal es para permitir el manejo de
lesiones de tipo vital ser manejadas de forma
temprana y evitar heparinizacion sistémica en
el pte politraumatizado.

62. Toracotomía Diferida – hemotorax
retenido
• Hemotorax drenado incompleto tiene 3 vías
– Resolución
– Infección (empiema post traumático)
– Fibrotorax con atrapamiento pulmonar
• A/B profilácticos no disminuyen el riesgo de
infección.
• Colocación adecuada de TDC, si no es posible
se debe realizar tempranamente una
Toracoscopia o toracotomía de limpieza.

63. Toracotomía Diferida – hemotorax
retenido
• Las Rx de tórax no son útiles, se requiere de TAC.
– Brinda información pre Qx útil.
• Conversión a toracotomía es 20%
– Por lo general por adherencias duras que no permiten
adecuada limpieza.
– TPL
– Se realiza énfasis en retirar las membranas de la
pleura visceral para permitir una mejor expansión
pulmonar y evitar el atrapamiento pulmonar.

64. Resumen

65. Bibliografía
• JW Meredith, JJ Hoth; Thoracic Trauma: When and how to
treat; Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118.
• JA Ziegelmueller, R Lange, S Bleiziffer; Access and closure of
the left ventricular apex: state of play; J Thorac Dis
2015;7(9):1548-1555.
• E Legome, ME Moreira, J Grayzel; Initial evaluation and
management of blunt thoracic trauma in adults; uptodate
jul 2016.
• E Legome, JM Hammel, ME Moreira, J Grayzel; Initial
evaluation and management of chest wall trauma in adults;
uptodate jul 2016.
• J Mayglothling, E Legome, ME Moreira, J Grayzel; Initial
evaluation and management of penetrating thoracic
trauma in adults; uptodate jul 2016.