Manejo de Heridas en la institución

3. PROPOSITO
Establecer las pautas que permitan al personal de
enfermería guiar el procedimiento de curaciones,
determinando el tipo de herida, desarrollando y
realizando la técnica adecuada basada en los
principios de asepsia y antisepsia para evitar
complicaciones como la infección y cronicidad de
una herida que pone en peligro la salud del paciente
ALCANCE
Inicia con la identificación de lesiones en la piel o
necesidades de cuidados de enfermería en
pacientes con heridas y finaliza con el egreso
hospitalario del paciente por alta de la herida o
remisión a manejo en clínica de heridas.

4. NORMATIVIDAD
resolución
2003
de 2014
resolución
2680
de 2007
decreto
1011
del 2006
resolución
412
del 2000
ley 23
de 1981
ley 911
del 2004
ley 266
de 1996
resolución
13437
de 1991

6. 1. IDENTIFICACION DE PACIENTES QUE REQUIEREN
MANEJO DE HERIDAS
Un examen físico completo es esencial
para la evaluación del paciente
•Descripción de cómo ocurrió la herida
•Antecedentes familiares de heridas crónicas
y/o curaciones deficientes
•Afecciones dermatológicas que predisponen a
la ulceración.
•Hospitalizaciones y cirugías anteriores
•Edemas.
•Presencia o ausencia de dolor
•Descartar la presencia de condiciones
sistémicas que pueden predisponer al desarrollo
de heridas y de mala cicatrización

7. 2. VALORACIÓN DEL PACIENTE
•Estado general
del paciente
•Características de
la herida
•Localización anatómica
de la herida
•Antecedentes
personales

8. 3. IDENTIFICAR LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CURACIÓN
DE LAS HERIDAS
Condición de la
herida:
 Tipo de herida
 Profundidad
 Localización
 Grado de
contaminación
 Condición de tejidoEdad del paciente
 La actividad de los
fibroblastos y la síntesis
del colágeno se reducen
 La cicatrización de la
herida y la Epitelización
se desarrollan más
lentamente
 Diabetes o
Arteriosclerosis
involucran hipoxia que
deteriora la curación
Condición
nutricional
del paciente: es
necesario un
adecuado aporte de
proteínas, minerales,
grasas, carbohidratos,
vitaminas
Cigarrillos,
drogas,
Narcóticos etc.:
provoca
perturbaciones de la
circulación
sanguínea periférica,
que pueden
comprometer el
suministro adecuado
de sangre al área de
la herida

9. 4 VALORACIÓN DE LA HERIDA
LOCALIZACIÓN DE LA
LESIÓN:
 Derecho, izquierdo
 Proximal, distal
 Medial, lateral
 Anterior posterior
 Plantar, dorsal
ETIOLOGÍA:
Identificar la causa de
la lesión (ej.:
 quirúrgica,
 traumática,
 vasculares
 por presión
 por enfermedades
crónicas
DIMENSIONES:
 Largo
 Ancho
 Profundidad (Con un
hisopo estéril)
 diámetro mayor en
centímetros.
SIGNOS LOCALES Y
SISTÉMICOS DE INFECCIÓN:
 Dolor, calor, edema,
eritema.
 Cicatrización retardada.
 Exudado purulento fétido.
 Bordes inflamados.
 Fiebre.
 Recuento leucocitario alto.
TIPOS DE TEJIDO
PRESENTES EN EL LECHO
DE LA LESIÓN:
 Tejido necrótico
 Tejido esfacelo y
fibrinoide
 Tejido granular
 Tejido de epitelización
ESTADO DE LA PIEL
PERILESIONAL:
 Integra
 Lacerada
 Macerada
 Celulitis

10. EXUDADO:
Característica del Exudado
 SEROSO: Claro, acuoso,
delgado.
 SANGUINOLENTO: Rojo
rutilante, sangrado activo.
 SEROSANGUINOLENTO:
Acuoso, rojo pálido- rosado.
 PURULENTO FÉTIDO: Espeso,
amarillo oscuro- verde con
mal olor.
Cantidad del Exudado:
 Sin exudado
 Escaso o poco exudado
 Moderado exudado
 Abundante exudado
SEGÚN LA PROFUNDIDAD
 Superficiales: Aquellas
que comprometen la
epidermis y la dermis.
 De todo el espesor de la
piel: Aquellas que
comprometen hasta el
tejido celular
subcutáneo.
 Profundas: Aquellas que
comprometen los tejidos
subyacentes a la piel
(músculos, vasos
sanguíneos, huesos,
tendones, etc.).
SEGÚN EL TIEMPO DE
EVOLUCIÓN
AGUDAS: Aquellas que
se pueden curar en un
proceso de reparación
ordenado y oportuno.
Se clasifican en:
 Tempranas: menores
de 24 horas de
evolución y
 Tardías: mayores de
24 horas de evolución
CRONICAS: Aquellas que
no han podido seguir un
proceso de cicatrización
oportunamente.

11. PRESENCIA DE DOLOR:
evaluar dolor rutinariamente con escala de Dolor. (EVA)
Para ejecutar la escala usted deberá: Solicitar al paciente marcar en la línea el
punto que mejor describe la intensidad de su dolor. Una vez el paciente marca la
línea se interpreta la medida y se registra:
0 – Muy contento sin dolor
1 - 2 Siente solo un poquito de dolor
3 - 4 Siente un poco más de dolor
5 - 6 Siente solo aún más dolor
7 - 8 Siente mucho dolor
9- 10 El dolor es el peor que puede imaginarse ( no tiene que estar llorando
para sentir este dolor tan fuerte)

12. Carro de curación con:
 Solución Salina Normal Estéril y/o alcohol.
 Jabón quirúrgico (Gluconato de Clorexidina al 4%)
 Guantes estériles.
 Guantes limpios.
 Gasas Estériles.
 Bata protectora.
 Tapabocas.
 Tijeras, esparadrapos y/o micorpore
 Apósitos, hidrogel, etc.
 Hoja de bisturí (Según necesidad).
 Recipiente estéril para toma de cultivo (Según
necesidad).
5. MATERIAL Y EQUIPO

13. 6. PROCEDIMIENTO PARA HERIDAS LIMPIAS
 Prepare el material de curación
 Colocar al paciente en la posición adecuada (dependerá de la
localización de la herida).
 Realice lavado de manos antiséptico previo al inicio de la
curación.
 Colóquese guantes limpios
 Si hay riesgo de exposición a fluidos o sangre utilice bata
desechable
 Retire el material de curación en recipiente de riesgo biológico.
 Realice cambio de guantes por guantes estériles
 Proceda a la limpieza y/o lavado de la herida.
 Irrigue la herida con SSN estéril, evite frotar con la gasa el lecho
de la herida, preferible hacerlo con la yema de los dedos
enguantados.
 Valorar el aspecto, extensión y forma de la herida.

14.  Valorar el exudado, esfácelos, zonas de necrosis. Realice la
curación utilizando la técnica de lo más limpio a lo contaminado
o dentro de la superficie de la herida del centro a la periferia.
 Cuando el paciente presenta varias heridas igualmente se inicia
con la herida más limpia y finaliza con la herida infectada.
Utilizando material diferente para cada una de ellas.
 Según los requerimientos y el tipo de tejido de la herida
seleccione un apósito semioclusivo que mantenga las
condiciones de humedad, absorba exudado, y cumpla con la
función de barrera bacteriana, impermeable.
 Así mismo se protege la integridad de la piel circundante a la
herida con un protector cutáneo.
 Recoja el material de curación y ropas húmedas o impregnadas
con fluidos o sangre en BOLSA ROJA.
 Deje cómodo al paciente
 Retírese los guantes y desechos
 Lavado de manos al terminar cada curación con pacientes

15. MANEJO DE HERIDAS INFECTADAS
 Prepare el material de curación
 Colocar al paciente en la posición adecuada (dependerá de la
localización de la herida).
 Administre analgésicos ordenados previos a la curación.
 Haga lavado antiséptico de manos.
 Colóquese tapabocas, bata desechable, guantes limpios.
 Retire los apósitos o vendajes encontrados con guantes limpios y
deseche este material de curación en recipiente de riesgo
biológico (bolsa roja).
 Realice cambio de guante por guantes estériles.
 Irrigue la herida con SSN estéril sin frotar, preferiblemente con
presión controlada.
 Valore la cantidad y características del exudado. En caso de
presentarse exudado seropurulento con olor fétido. Limpie la
herida y tome muestra.

16.  Retire cuerpos extraños y/o tejido necrótico o esfacelado
usando técnica de desbridamiento conservador.
 Coloque un Protector cutáneo en la piel circundante a la
herida
 Coloque un apósito antimicrobiano que controle el olor y
maneje la infección local. (Las heridas infectadas no se
deben manejar por ningún motivo con apósitos oclusivos)
 Cubra con un apósito secundario altamente Semioclusivos o
en su defecto apósito absorbente de algodón.
 Si esta herida se encuentras en unas de las extremidades hay
que bendarla.
 Deje cómodo al paciente
 Retire los guantes y desechos.
 Retire la blusa y mascarilla y deséchelas en bolsa plástica roja
 Realice lavado de manos nuevamente

17.  Despida al paciente amablemente.
7. DESPUES DELPROCEDIMIENTO
 Explique al paciente signos de
alarma, infórmele como va su
proceso de curación de la
herida y nueva fecha de
curación.
 Realice los registros en la historia
clínica del paciente, registrando
tipo de herida, estadio, hallazgos
encontrados y fecha de la próxima
curación
 Dele recomendaciones de
cuidados al paciente.

18.  Valorar el nivel de conciencia del
paciente.
 Pedir su colaboración.
 Recomendar al paciente mantener su
higiene personal.
 Preparación de todo el material
necesario.
 Colocar al paciente en la posición
adecuada (dependiendo de la
localización de la herida).
 Lavado aséptico de manos
8. PRECAUCIONES

19. 9. RECOMENDACIONES GENERALES
No levantar la cura
antes de la fecha
recomendada para
cada tratamiento